Tdah libros 1 y 2

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Tdah libros 1 y 2

  1. 1. Dra. Isabel Orjales VillarProfesora del Departamento de PsicologíaEvolutiva y de la Educación.Facultad de Psicología (UNED) TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN / HIPERACTIVIDAD (TDAH) NIÑOS HIPERACTIVOS, IMPULSIVOS Y DESATENTOS: ¿CUÁNDO SE PUEDE HABLAR DE UN TRASTORNO? (I)En nuestras aulas han existido siempre niños díscolos, distraídos, olvidadizos,inconstantes en el trabajo, impulsivos, habladores e inquietos. ¿Tienen todosestos niños una “patología” o se trata de “niños vagos y maleducados”?¿Existen realmente los niños y niñas llamados “hiperactivos” o se reduce todosimplemente a una nueva moda? En los últimos años, la expresión “niños hiperactivos” se ha estado utilizandocomo una mala y confusa reducción de un término que pretende referirse a unostrastornos específicos: “los trastornos por déficit de atención con hiperactividad” oTDAH. De los dos grupos de síntomas que caracterizan este trastorno (lahiperactividad/impulsividad y el déficit de atención) ha sido la hiperactividad, es decir,el exceso de actividad motriz sin objetivo definido, el síntoma más fácil de identificar yel más desadaptativo. De ahí la generalización del calificativo “hiperactivo”. A pesar de que, incluso entre los profesionales, se haya extendido la utilizaciónde esta expresión, el término “hiperactivo” aplicado a los niños no refleja otra cosa queun exceso de actividad motriz, lo que podría darse en niños: normalmente inquietos,ansiosos, aquellos que se encuentran puntualmente ante una situación emocional queles desborda o en otros poco acostumbrados a adaptar su comportamiento a lasnormas sociales convencionales. Este es el caso, por ejemplo, de niños de desarrollonormal recién adoptados que se esfuerzan por incorporarse a una nueva forma de vidao a muchos niños con falta de límites educativos adecuados. Por lo tanto, utilizar el término “niño hiperactivo” como sinónimo de niño con untrastorno, el TDAH, es un error que confunde a padres y educadores. Para aclarar la terminología, a lo largo de los próximos capítulos utilizaremos eltérmino TDAH para designar a aquellos niños y niñas cuyo comportamiento yfuncionamiento cognitivo puede considerarse patológico debido a la elevadaintensidad de una sintomatología que puede generar problemas de adaptación social,escolar y/o familiar. Por otra parte, utilizaremos el término “hiperactividad” para describir el excesode actividad motora, síntoma que puede ser parte del TDAH, del desarrollo normal ode otros muchos trastornos (la ansiedad, la depresión, el autismo o el hipertiroidismopor poner algunos ejemplos, pueden cursar con síntomas de hiperactividad sin ser enrealidad TDAH).
  2. 2. ¿QUÉ SON EN REALIDAD LOS TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CONHIPERACTIVIDAD? La Asociación Americana de Psiquiatría incluye Los trastornos por déficit deatención con hiperactividad (TDAH) entre los trastornos del comportamiento que sedan en la infancia o adolescencia. Se trata de un cuadro con síntomas patológicos queafecta a un 3 hasta un 6% de los niños en edad escolar, lo que supone que,estadísticamente hablando, en un aula ordinaria podríamos encontrar confacilidad de uno a tres niños con TDÁH. A pesar de que en los últimos cinco años se ha prestado una inusual atención aeste trastorno, el TDAH dista mucho de ser un “trastorno de moda pasajero”. La altaincidencia y el elevado riesgo de desarrollo de trastornos asociados y de gravesproblemas de adaptación social bien merecen la atención que hasta ahora no se le hadispensado. Existen todavía muchas familias y muchos profesionales de la educacióndesorientados por la falta de información y formación sobre este trastorno. Como hemos mencionado antes, dos son los grupos de síntomasfundamentales que se valoran para el diagnóstico de los TDAH: (1) el déficit de atención; (2) la hiperactividad/ impulsividad. Para el diagnóstico de los trastornos por déficit de atención conhiperactividad (TDAH) la Asociación Americana de Psiquiatría, en su Manual deDiagnóstico Estadístico (DSM-IV TR; APA, 2002), recomienda observar con quéintensidad se presentan los síntomas que se describen en el cuadro 1. 1. Si el niño cumple 6 o más de los síntomas de desatención que se observan en este cuadro, pero ninguno de hiperactividad/impulsividad, PODRÍA tratarse de un niño con TDAH subtipo predominio déficit de atención. 2. Si cumple 6 o más de los síntomas de hiperactividad/impulsividad, pero no de déficit de atención, PODRÍA tratarse de un TDAH subtipo predominio hiperactivo impulsivo. 3. Si cumple 6 o más síntomas de desatención y de hiperactividad/impulsividad PODRÍA tratarse de un TDAH de tipo combinado. Subrayamos la palabra “podría” porque el diagnóstico de TDAH es mucho másque la simple observación de una serie de síntomas de falta de atención y dehiperactividad. Si sólo aplicáramos esta lista de síntomas como criterio diagnósticofácilmente podríamos incluir, en uno y otro subtipo, a por lo menos el 20% de los niñosen edad escolar. Por lo tanto y, dado que todos los niños presentan en alguna medida falta deatención, hiperactividad motriz e impulsividad y que estos síntomas pueden deberse amuchos problemas diferentes, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 2002)considera que para poder diagnosticar a un niño con TDAH se deben cumplir,además de los síntomas anteriores, las siguientes condiciones: 1. Los síntomas de hiperactividad/impulsividad y/o los síntomas de déficit de atención se deben manifestar por encima de lo que se esperaría del niño o niña dada su edad cronológica, su edad mental y la educación recibida. 2. Se deben presentar en dos o más ambientes (por ejemplo, en el colegio y en casa), aunque puedan manifestarse de forma más moderada en un lugar que en otro. 3. Estos síntomas deben crear dificultades en su adaptación escolar, social, personal o familiar. 4. El problema tiene un carácter crónico, es decir, algunos de los síntomas ya
  3. 3. se observaban en el niño o la niña antes de los 7 años. No son de observación reciente, ni tienen una duración de unas semanas o meses. 5. Se descarta que los síntomas que presenta puedan deberse o explicarse mejor por la presencia de otro tipo de trastorno como un trastorno generalizado del desarrollo, un trastorno mental, del estado de ánimo o un problema médico específico. Cuadro 1: Síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) según el DSM-IV TR (APA; 2002). SÍNTOMAS DE DESATENCIÓNSe consideraría que el niño/a manifiesta síntomas de desatención significativos simuestra 6 o más de 6 de los siguientes síntomas:• A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores pordescuido en las tareas escolares, en su trabajo y en otras actividades.• A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividadeslúdicas.• A menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente.• A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos uobligaciones en el centro de trabajo (sin que se deba a comportamiento negativista o aincapacidad para comprender las instrucciones).• A menudo tiene dificultades para organizarse en tareas y actividades.• A menudo evita, le disgusta o es reacio a dedicarse a tareas que requieren unesfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos).• A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p.ej., juguetes,ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas).• A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.• A menudo es descuidado en las actividades diarias. SÍNTOMAS DE HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDADSe consideraría que el niño/a manifiesta síntomas de hiperactividad/impulsividadsignificativos si muestra 6 o más de 6 de los siguientes síntomas:• A menudo mueve en exceso manos o pies o se “remueve” en el asiento.• A menudo abandona su asiento en clase o en otras situaciones en las que se esperaque permanezca sentado.• A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiadohacerlo (¡cuidado!, en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientossubjetivos de inquietud).• A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades deocio.• A menudo está en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.• A menudo habla en exceso.• A menudo precipita respuestas antes de haber terminado las preguntas.• A menudo tiene dificultades para guardar turno.• A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se entrometeen conversaciones o juegos).SUBTIPOS DE NIÑOS CON TDAH Bajo la denominación común de trastornos por déficit de atención conhiperactividad, el DSM-IV TR describe tres subtipos:
  4. 4. 1. Niños con TDAH subtipo predominio déficit de atención. Estos niños manifiestan conductas significativas de falta de atención pero sin superar los 6 síntomas requeridos de hiperactividad/impulsividad. 2. Niños con TDAH subtipo predominio hiperactividad/impulsividad que no presentan o no alcanzan los 6 síntomas de déficit de atención. 3. Niños con TDAH de subtipo combinado, es decir, con la presencia significativa de ambos grupos de síntomas. Esta subclasificación nos permite detectar niños y, especialmente niñas, quecumplen todos los criterios antes expuestos, pero que su sintomatología se centraúnica y exclusivamente en la falta de atención, sin rastro o con muy escasamanifestación de conducta hiperactiva e impulsiva. ¿Por qué incluir a estos niños bajoel término trastorno por déficit de atención con hiperactividad en su subtipo“predominio déficit de atención” si algunos de ellos se muestran, incluso, hipoactivos?Cierto es que no parece tener mucho sentido y quizá esta situación se deba a la raízhistórica del término. En el DSM-III, una versión antigua del actualizado DSM-IV, el TDAH incluía lostres síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad pero su diagnósticoexigía que los niños cumplieran obligatoriamente mínimo de síntomas de cada grupo(la hiperactividad y la impulsividad eran valorados entonces por separado). Por lotanto, hasta hace unos años, el TDAH sólo incluía niños y niñas que tuvieran unmínimo de hiperactividad motriz e impulsividad. Aquellos cuyo comportamiento erasimilar pero que no presentaban más que falta de atención quedaban excluidos delcuadro y en situación de tierra de nadie. Dado que algunos niños con déficit de atención parecían mostrar síntomas queentroncaban del mismo modo con aquellos que tenían también hiperactividad eimpulsividad y que los tratamientos también son efectivos para ellos, el DSM-IV(versión previa al DSM-IV texto revisado) incluyó el subtipo predominio déficit deatención. Aun así, no parece que tenga sentido incluir a los tres subtipos bajo eltérmino “trastornos por déficit de atención con hiperactividad”, suponemos que unarevisión de dicha terminología se realizará en las próximas versiones del DSM. De todo lo expuesto hasta ahora, ¿qué tenemos que tener en cuenta losprofesores?Que en nuestras aulas debemos identificar:1. Niños y niñas de subtipo combinado que presentan síntomas significativos (más de6) tanto de hiperactividad/impulsividad como de déficit de atención. Es el grupo másnumeroso y claro de todos.2. Niños y niñas que muestran hiperactividad motriz e impulsividad por encima de losniños de su edad y de forma “crónica” (no algo puntual de unas semanas o un par demeses) pero que, por el momento, no dan señales de tener déficit de atención. En este punto debemos hacer alguna salvedad. Algunos del subtipo“predominio hiperactivo/impulsivo” pueden tener dificultades para mantener la atencióny no ser detectadas por el profesor porque su rendimiento académico es adecuadodebido a que: (a) se encuentra en los primeros cursos escolares donde la exigencia de atención y organización es menor, (b) su buena dotación intelectual le ayuda a compensar la falta de atención, (c) recibe un importante apoyo de la familia. Este último subtipo parece ser el menos frecuente de todos y exige que sedescarte que los síntomas se deban a una ansiedad generalizada o a otro tipo de
  5. 5. trastorno (recuerdo un niño cuyo exceso de actividad se debía, simplemente, a quellevaba mes y medio con “lombrices”).3. Niños y niñas que muestran falta de atención (despistes frecuentes, trabajoinconstante, lentitud exagerada...) con menos de 6 o ningún síntoma dehiperactividad/impulsividad. Dentro de este grupo podremos distinguir:- Niños y niñas claramente desatentos y nada hiperactivos. Estos niños confunden alos profesores, quienes normalmente no los identifican como niños con TDAH en elsubtipo inatento, puesto que muchos de ellos no sólo no presentan una actividadmotriz excesiva, sino que parecen más bien hipoactivos. Trabajan lentamente, comenlentamente, viven lentamente. No es infrecuente encontrar niñas con TDAH inatentoque los adultos confunden, erróneamente, como niñas “cortitas intelectualmente quese esfuerzan mucho”. Muchas de estas niñas sorprenden en una evaluación intelectualindividual con un nivel por encima de la media.- Niños y niñas que habiendo sido en el pasado niños de tipo combinado (es decir,presentaban síntomas de falta de atención e hiperactividad/impulsividad significativos),en el momento actual, su sistema nervioso ha madurado y la hiperactividad eimpulsividad ha reducido su intensidad (no cumple ahora los 6 criterios establecidos).Es frecuente en niños con TDHA que tienen ahora 12-13 años. Desde el punto de vista educativo tenemos que pensar en este grupo de niñoscomo niños de tipo combinado puesto que, normalmente, los síntomas de impulsividadpermanecen, pero quizá más presentes en el plano cognitivo y, más discretamente, enel comportamental (por ejemplo, responden impulsivamente, no se organizan en eltrabajo, se disparan emocionalmente con facilidad, les cuesta censurar susemociones…)EL DIAGNÓSTICO DE LOS TDAH El diagnóstico del TDAH se basa en el estudio del comportamiento. Sólo puededeterminarse de forma fiable si se valora la intensidad de la conducta hiperactiva-impulsiva y/o el déficit de atención, se confirma que estos síntomas no son propios dela edad y producen un nivel de desadaptación significativa. Por este motivo y porque eltrastorno debe manifestarse en más de un ambiente (aunque sea con diverso nivel deintensidad), el especialista que realice el diagnóstico debe recoger informaciónde los padres y de los profesores. Aunque nos gustaría, no disponemos, actualmente, de marcadores biológicos(tests genéticos, análisis bioquímicos, pruebas de neuroimagen, etc.) que puedandeterminar si un niño tiene o no tiene TDAH. Es cierto que si comparamos un grupo importante de personas con y sin TDAH,se encuentran diferencias entre ellos en algunas pruebas neurobiológicas. Porejemplo, estudios recientes revelan: diferencias anatómicas en el lóbulo prefrontal, losganglios basales y el cerebelo y evidencias en estudios bioquímicos y genéticos dealteraciones en los neurotransmisores que actúan en estas zonas (dopamina ynorepinefrina). Sin embargo, no parece existir una única alteración que sea medible, así que,hoy por hoy, no podemos utilizar ninguna de estas pruebas (PET, SPECT ó EEG) másque como información complementaria. Para que un test o prueba pueda ser utilizadacomo elemento único de diagnóstico debería ser capaz de diferenciar, sin ningún tipode duda, entre los niños con TDAH y los niños que padecen otro tipo de problema.Lamentablemente, hoy por hoy, no disponemos de pruebas tan concluyentes. El diagnóstico del TDAH requiere un estudio clínico de la conducta en distintosambientes, de los antecedentes familiares, de la evolución, etc. En la valoración de la
  6. 6. conducta, la utilización de los criterios del DSM-IV TR para el TDAH supone una ayudapero no está exento de problemas. Revisaremos algunos de ellos:• A pesar de que se actualizan con frecuencia estos criterios, están, hoy por hoy,pensados para la valoración de niños desde los 6 años hasta la adolescencia. Noexiste una adaptación de los criterios para niños en edad preescolar o parajóvenes y adultos pero se están realizando muchos estudios al respecto. En Educación Infantil, por ejemplo, investigaciones recientes apuntan a laaplicación de los criterios pero con una corrección menos exigente (tomando comosignificativos 4 de falta de atención y 4 de hiperactividad/impulsividad, en lugar de 6 decada). Respecto a los estudios con adultos, las investigaciones son muy recientes.Debemos pensar que hasta hace 10 años, en EEUU el país más avanzado en suestudio, no se comenzó a considerar el TDAH como un trastorno de carácter crónicoque podría tener manifestaciones en la edad adulta. Lógicamente, el nivel de actividado la capacidad de atención de una persona normal de 30 años no es el mismo que unapersona de 50 ó 60. Por lo tanto, los estudios parecen revelar que el número síntomasdel DSM necesarios para el diagnóstico disminuye con la edad.• El DSM-IV TR plantea que se debe valorar la intensidad con la que se manifiestan lossíntomas de falta de atención y/o de hiperactividad/impulsividad. Sin embargo, estossíntomas los tienen todos los niños y dependen de la maduración general del sistemanervioso modificándose por lo tanto con la edad. Cualquier niño corriente depreescolar es más impulsivo movido y disperso que uno de 4º de Primaria, y éste, queuno de 6º. Nos encontramos con la dificultad de carecer de estudios evolutivos claros quedelimiten dónde termina, para esta sintomatología, lo normal y dónde comienza lopatológico en cada una de las edades. Esto podría hacernos pensar que el diagnóstico del TDAH tiene bastante de“relativo” y en cierto modo es así. La forma de subsanar este problema esfamiliarizarse a fondo con el niño y pedir la valoración de quienes más tiempo convivencon él. Un profesor que lleva unos meses con un grupo de 25 niños durante variashoras al día y viendo cómo realizan actividades que requieren planificación, atenciónen un espacio reducido y que exige estar mucho tiempo sentado y quieto, puedevalorar cuáles de sus alumnos se apartan más claramente de la norma, cuáles sonmás movidos, más dispersos y más impulsivos de lo que se esperaría para su grupode edad. Si sólo utilizamos la información de los padres, tendremos una informaciónparcial, no, como se piensa muchas veces, porque los padres sobreprotejan a sushijos y los valoren subjetivamente, sino porque los valoran en una situación diferente:normalmente en situaciones de trato más individualizado (especialmente en el caso dehijos únicos) y con una exigencia cognitiva menor (tan sólo el momento de losdeberes).• Por otra parte, no debemos olvidar el efecto que la educación tiene sobre lasintomatología del TDAH. Como explicaremos más adelante, este trastorno tiene unabase biológica, pero nunca debemos olvidar que el autocontrol y las estrategiascognitivas se educan. Por lo tanto, el modo en que educamos a un niño con unperfil de TDAH puede contribuir a moderar la intensidad de la manifestación desus síntomas hasta que, con la maduración, se suavicen como para poder considerarque se trata más bien de un “rasgo de personalidad” que una patología. Del mismo modo, una mala actuación escolar y familiar, junto con la falta delapoyo social, puede potenciar los síntomas hacia una patología más severa quepuede generar la aparición de otros trastornos (cuadros de ansiedad, depresión o
  7. 7. trastornos de conducta entre otros). De ahí que muchos profesores confundan, enocasiones, a niño con TDAH con un niño malcriado. Educar a un niño con TDAH es muy difícil. Son niños agotadores, quenecesitan una supervisión constante a edades que tendrían que ser más autónomos,que parecen no responder a los castigos ni a los premios como los demás niños, quedespistan porque son una mezcla de gran inmadurez, muchas veces con una muybuena capacidad intelectual. La duda eterna para muchos padres y profesores es: ¿lo hace porque quiere ono lo puede controlar?, ¿hasta dónde le debo permitir y hasta dónde le debo exigir?Por este motivo, es muy frecuente que muchos niños con TDAH especialmente de tipocombinado sean niños mal llevados por sus padres y profesores. Pero no podemosjustificar todo su comportamiento por estos fallos educativos. Los niños con TDAHpueden estar “malcriados” pero no dejan de tener TDAH.• Por otra parte, el DSM-IV TR exige para el diagnóstico que la sintomatología estégenerando cierto grado de desadaptación. Este es otro de los problemas de lautilización de estos criterios. ¿Cuándo consideramos que un niño muestra un gradosuficiente de desadaptación como para considerar que tiene un TDAH? En el TDAH la prevención es muy importante, tanto, que si esperamos pararealizar un diagnóstico a que el deterioro sea muy evidente (por ejemplo, a que el niñohaya suspendido de forma reiterada varios cursos, tenga problemas severos en casa yen el colegio o muestre un deterioro grave de la autoestima), estamos actuando tarde. En el diagnóstico debemos valorar “la interferencia potencial” que tienen lossíntomas en el desarrollo del niño y actuar si consideramos que de no hacerloafectaría en breve y de forma importante a su adaptación personal, familiar, social oescolar. En la literatura americana se ha comenzado a utilizar un término que podríatraducirse como “niños de difícil manejo” para designar a niños en edad preescolar quetienen un perfil de TDAH a los que no se atreven todavía a catalogar como tales. Ladetección de este grupo de niños en los que se prevé que, de no cambiar suevolución, desarrollarán problemas escolares, personales o familiares debidos a suconducta, es fundamental. Quizá no sea el momento de iniciar todo un programa deintervención completo, pero sí, y de forma urgente, un programa de intervencióneducativa con los padres y un programa pedagógico de apoyo si es necesario. En la evaluación de niños de Primaria no debemos tomar el rendimientoacadémico como único baremo de “adaptación”. Muchos niños con TDAH noempiezan a tener suspensos reiterados hasta 5º, 6º de Primaria o incluso hastaSecundaria, debido al gran esfuerzo que realizan los padres para compensar la faltade autonomía, la desorganización y los despistes del niño. No suspender asignaturasno es garantía de no tener un TDÁH, aunque, claro está, es una excelente noticia parasu evolución. La ausencia de fracaso escolar favorece un mejor desarrollo personalsiempre y cuando no sea a costa del agotamiento de los padres y el deterioro de lasrelaciones padres/hijo.• El grado de desadaptación que producen los síntomas del TDAH depende de laexigencia del entorno. Existen factores culturales y sociales que determinan cuándo seconsidera una conducta como desadaptativa. Por lo tanto, la valoración de la conductade un niño depende en gran medida de la exigencia del entorno y del nivel detolerancia de padres y profesores. Por ese motivo, no es de extrañar que encontremosdiferencias en la valoración de un mismo niño por diferentes profesores o entre éstos ysus padres. Existen muchos factores que inciden en el comportamiento del niño. El TDAH desfavorece el buen rendimiento escolar, pero el niño puede alcanzarun buen rendimiento si le entusiasma la asignatura que imparte un profesor, tieneespeciales cualidades para poderla cursar (por ejemplo, una buena memoria pararetener datos o muy buena capacidad lógica para las matemáticas) o se siente bienentendido, afectivamente arropado y bien exigido por su profesor (el niño con TDAH
  8. 8. suele mostrar mayor dependencia emocional que los niños de su edad). Su actitud conun profesor u otro puede variar, aunque lo normal es que ambos profesores detecten,en mayor o menor número, síntomas de falta de atención, hiperactividad oimpulsividad. La evaluación de la conducta de un niño que está siendo diagnosticado debeser realizada por un profesor o profesora que sea lo más objetivo posible y que loconozca suficientemente. Se recomienda añadir al cuestionario que suelen entregar alos profesores para la evaluación de la conducta del niño comentarios, ejemplos,fotocopias de ejercicios y anotaciones que el profesor crea que pueden ser de utilidadpara el especialista que va a evaluar al niño.• La intensidad y el modo en que un niño manifiesta los síntomas del TDAH dependetambién de otras características de su personalidad/temperamento. Será más probableque un niño reservado, y con un gran miedo a ser regañado, se esfuerce más enfrenar su conducta hiperactiva/impulsiva en el colegio que en casa, donde se sientemás seguro. Por el contrario, un niño extrovertido, temperamental e independiente,probablemente muestre más problemas de conducta cuando trate de adaptarse a unentorno más rígido como es el escolar. Del mismo modo sucede con factores que actúan sobre el aprendizaje. Esposible que un niño bien dotado intelectualmente o un niño extraordinariamentemotivado compense el esfuerzo que su cerebro debe realizar para mantener laatención en determinado tipo de tareas logrando un buen rendimiento. No olvidemosque el déficit de atención no impide que el niño sea capaz de concentrarse biendurante un tiempo breve. El problema reside en que el esfuerzo que debe realizar sucerebro para mantener esa concentración básica en una tarea prolongada es tal, quegenera abandono de la tarea por cansancio, mayor número de errores o tiempos derespuesta más lentos. Por lo tanto, el niño mantendrá la atención si estáextraordinariamente motivado (por la tarea o el profesor), la tarea es fácil y noexcesivamente monótona, o sea muy corta. Los niños con TDAH muestran una mayor dificultad para mantener la atenciónante tareas monótonas, largas y aburridas. Debemos pensar en estos niños como enalumnos que tienen más dificultad que el resto para resistir la frustración, el esfuerzoque suponen para todos los niños realizar este tipo de actividades. Como hemos visto, el diagnóstico del TDAH exige un estudio a fondo delcomportamiento del niño en casa y en el colegio, bucear en su historia clínica, en losantecedentes familiares y completar la exploración con pruebas neurológicas,cognitivas, de aprendizajes y emocionales, para trazar un perfil de la situación del niñoen el momento actual y para descartar que los síntomas puedan explicarse mejor porla presencia de otro tipo de problema (Amen, Paldi y Thisted, 1993). El diagnóstico del TDAH implica un estudio psicológico, pedagógico y médicocon el fin de realizar un diagnóstico diferencial adecuado y poder afirmar que lossíntomas que parece cumplir de falta de atención, hiperactividad e impulsividad sedeben a un TDAH y no a otro problema. A pesar de que es relativamente sencillo detectar sintomatología hiperactiva,impulsiva o desatenta, el diagnóstico del TDAH requiere una exploración exhaustiva yde la colaboración de por los menos dos tipos de especialistas: uno del áreapsicopedagógica y otro del área médica.EL TDAH NO ES SINÓNIMO DE TRASTORNO GRAVE DE LA CONDUCTA Los niños con TDAH presentan los problemas de comportamiento lógicosderivados de su impulsividad, hiperactividad y falta de autocontrol.
  9. 9. Por ejemplo, un niño o niña con TDAH de tipo combinado a menudo: pierdecosas, actúa de forma atolondrada y puede provocar accidentes, se levanta confrecuencia o no para quieto en el asiento, no escucha opiniones e interrumpe a losdemás, cambia de tema en las conversaciones, olvida dar recados, pierde material,trata de llamar la atención, no obedece (a veces porque olvida las consignas), nocensura sus emociones como debería (muestra genio o se ríe e situacionesinapropiadas) y se comporta de forma inmadura. Algunos niños, presionados por el entorno y saturados de cometer errores deforma constante, comienzan a mostrar baja autoestima, irritabilidad, hipersensibilidadante situaciones que suponen un riesgo de fracaso, fobia al esfuerzo, rebeldía, etc. A pesar de ello, debe quedar claro que existe una diferencia entre el TDAH yotros dos trastornos del comportamiento que el DSM-IV TR denomina: • El trastorno negativista desafiante que incluye a los niños con conductaabiertamente oposicionista. • El trastorno disocial, que lo manifiestan niños con conductas consideradas“pre-delincuentes” como agresiones a personas y animales, destrucción depropiedades, fugas de casa y otros abusos conscientes y planificados. En algunos niños con TDAH se dan también conductas claramenteoposicionistas. Antes de diagnosticar al niño como TDAH + trastorno negativistadesafiante, debemos hacer un estudio a fondo para determinar si la conducta espuramente oposicionista o si existen síntomas depresivos. Los niños deprimidos, al contrario que los adultos, suelen mostrar, entre otrossíntomas más claramente asociados a depresión, dos síntomas que no aparecen enlos mayores afectados del mismo problema: irritabilidad y problemas de conducta. Unniño o adolescente con síntomas de depresión leve puede mostrarse como un niñocon trastorno negativista desafiante. En el caso de que, efectivamente, se observe sintomatología depresiva, elsiguiente paso es determinar si ésta es consecuencia lógica de las dificultades de vivircon TDAH o si existe con una intensidad que sugiera que se trata de dos trastornosque evolucionan de forma paralela. Es posible que un niño pueda recibir más de un diagnóstico conjuntamente, porejemplo “TDAH + trastorno negativista desafiante” o “TDAH + depresión”. Al margen de lo anterior, si un niño con TDAH no recibe el tratamientoindividual adecuado, carece de ayuda escolar, no es comprendido por los profesores yrecibe una mala influencia social, aumenta considerablemente la probabilidad de queun niño con TDAH acabe derivando hacia un trastorno comportamental más gravecomo es el trastorno disocial, cuadros de adicción al alcohol y otras drogas, problemascon la justicia, accidentes de trafico, embarazos no deseados, etc. Sin embargo,debemos insistir que TDAH no es sinónimo de trastorno de conducta.BASES BIOLÓGICAS DEL TDAH El TDAH es un trastorno que se manifiesta en la conducta del individuo y quese produce por una afectación de origen neurológico que se ve modulada por el efectopotenciador o moderador de la educación. No se trata de una lesión propiamentedicha, sino de un peor funcionamiento cerebral relacionado con el área frontal delcerebro. Dicha afectación neurológica puede variar de unas personas a otras ymanifestarse, desde un nivel que se puede intuir (porque no se puede medir de formaaislada separándola del efecto del ambiente) “leve”, hasta una afectación muyincapacitante y desadaptativa. Un niño con TDAH, tenga la afectación neurológica que tenga, se ve favorecidopor dos procesos:(1) el proceso de maduración de su sistema nervioso que puede suavizar los síntomasiniciales con la edad (en la mayoría de los casos siempre estarán presentes pero noserán tan incapacitantes);
  10. 10. (2) el efecto modulador de la educación que reciben (no olvidemos que la atención, lasestrategias de pensamiento y el autocontrol también se educan). Por este motivo, cuando observamos y evaluamos la conducta de un niño oniña con TDAH, no estamos valorando directamente su afectación neurológica, sino elproducto de ésta unido al efecto que la educación está teniendo sobre lasintomatología que provoca. No debe parecernos extraño, pues, que en nuestra clase podamos encontrarniños muy diferentes. Por ejemplo, un niño con TDAH que parece tener una afectaciónbiológica importante ya que los problemas de atención y las dificultades de autocontrolparecen serios, pero cuyo comportamiento y adaptación son estupendos debido a querecibe el tratamiento adecuado, tiene la suerte de tener un profesor que le sabe exigiry valorar, y una familia, ordenada, estructurada y contenedora que le transmiteestabilidad y compensa con organización, algunos de sus déficit. También podemos encontrar el caso contrario, aquel niño con TDAH cuyaafectación biológica se intuye leve pero cuyo cuadro sintomatológico, es decir, lamanifestación comportamental del trastorno, es muy escandaloso debido a que le faltael tratamiento, la estabilidad emocional, la contención y los límites educativosadecuados que le permitan canalizar su conducta. Estos niños viven en un entornoescolar o familiar que, en muchas ocasiones sin intención, potencia la conductaimpulsiva y explosiva, favorece la inestabilidad emocional y con ella agrava losproblemas de conducta. Este tipo de niños son los que confunden a muchos maestrosque tienden a pensar que el problema es sólo educativo y que no existe, además, untrastorno como el TDAH, de fondo. Pero ¿qué sabemos hoy sobre la afectación biológica del TDAH? Estudiosneuropsicológicos recientes sugieren en el TDAH un mal funcionamiento del:1. Cortex prefrontal que interviene en la activación de las conductas de las personas,en la resistencia a la distracción y en el desarrollo de la conciencia del tiempo.2. Nucleus caudatus y el Globus pallidus, que ayudan en la inhibición de respuestasautomáticas facilitando las actitudes reflexivas y el autocontrol.3. Vermis cerebeloso, cuya función parece estar asociada a la regulación de lamotivación. En los últimos años se han multiplicado investigaciones que tratan deprofundizar en este funcionamiento cerebral atípico de las personas con TDAH. Seestán realizando estudios, por ejemplo, que tratan de demostrar mediante tomografíapor emisión de positrones (PET) que existe, respecto a los sujetos sin este trastorno,una disminución en el metabolismo en la zona frontal del cerebro en los adultos yadolescentes con TDAH o la existencia de menor riego sanguíneo en el núcleoestriado y en las regiones prefrontales del cerebro. Los resultados son todavía poco específicos y difíciles de generalizar entreotras razones porque, bajo el diagnóstico de TDAH, se incluyen una variabilidad muygrande de personas y porque, en muchos casos, el diagnóstico de TDAH no sepresenta de forma aislada, sino que coexiste con otros problemas como: trastornos deconducta específicos, trastornos del estado de ánimo, epilepsia, tics, cefaleas, fobias odificultades de aprendizaje, entre otros. No obstante, los múltiples estudiosneuroanatómicos del TDAH han reactivado las investigaciones sobre las hipótesisbioquímicas de este trastorno. Estos estudios parecen sugerir una inmadurez oalteración en la transmisión neuronal debido a un mal funcionamiento de determinadostransmisores cerebrales. Se denominan transmisores o neurotransmisores a aquellassustancias que permiten que la información pueda ser transmitida de una neurona aotra salvando el espacio sinóptico que existe entre ellas. Un desequilibrio en laproducción o en la captación de estas sustancias puede suponer un funcionamientoirregular, lento o alterado del cerebro. Se han formulado hipótesis diferentes basadas en el efecto positivo quealgunos fármacos, especialmente estimulantes, tienen sobre el TDAH. Las hipótesismás aceptadas parecen centrarse en el papel de transmisores como la dopamina (que
  11. 11. parece influir en la regulación del comportamiento motor) o la noradrenalina (comomodulador de la atención, la vigilancia y las funciones ejecutivas), pero también sobrela serotonina (implicada en la regulación del estado de ánimo), e incluso en el papeldel ácido gamma-aminobutírico (GABA). El procesamiento de la información en los niños con TDAH podría describirsede forma sencilla como un procesamiento más lento, fatigoso y peor organizado que elde otro niño de su misma edad. Dado que la afectación, como hemos visto, parececentrarse en una alteración en los mecanismos de regulación de algunos transmisorescerebrales, el tratamiento farmacológico complementario al entrenamiento cognitivo-comportamental y el asesoramiento educativo escolar y familiar, resulta, en la mayoríade los casos, muy efectivo: reduce la hiperactividad motriz, aumenta el autocontrol ymejora la capacidad de atención.¿POR QUÉ SE PRODUCE EL TDAH? En la aparición del TDAH influyen factores muy variados como: • la prematuridad; • la toxicidad con altos niveles de plomo; • alteraciones durante el embarazo o el parto; • algunas alergias alimentarias y factores hereditarios. En el momento actual se considera el TDAH como un trastorno poligénico encuya manifestación intervienen conjuntamente varios genes relacionados con larecepción y transporte de algunos transmisores cerebrales. La concordancia de estetrastorno en gemelos idénticos (gemelos monocigotos) es del 51 % respecto a mellizos(gemelos dicigotos), que es del 33%. Un niño con un padre o madre con TDAH tiene entre 5 veces más riesgo depadecer también este trastorno que un niño cuyos padres están sanos. En la“transmisión del TDAH” no debemos olvidar que no influyen únicamente mecanismoshereditarios, sino también ambientales y aprendidos. Pensemos que un padre o unamadre con TDAH, tendrán más dificultades para ofrecer a sus hijos un modelo deconducta reflexivo, les costará más organizarse, mantener la constancia de lasnormas, la exigencia y las medidas disciplinarias e, incluso probablemente, laserenidad que requiere la educación de un hijo mucho más si, como se plantea eneste caso, el niño o los niños tienen, también, TDAH. Desde la escuela debemoscomprender y ayudar especialmente a estas familias.DETECCIÓN DE LOS PRIMEROS SÍNTOMAS Por lo general, muchos de los niños hiperactivos, especialmente los que tienenhiperactividad/impulsividad asociada a problemas de conducta, son detectados enEducación Infantil. Otro segundo grupo se detecta en primero de Primaria, especialmente cuandolos problemas de atención afectan al rendimiento escolar, y un tercer grupo se detectaen 4º ó 5º de Primaria, cuando la labor de apoyo de los padres durante los cursosanteriores comienza a ser insuficiente y el currículo escolar exige mayor tiempo deconcentración y una forma más reflexiva y planificada de manejar la información. En España, dado que el conocimiento y difusión del trastorno se ha realizadomás tarde que en otros países, es frecuente encontrar adolescentes y jóvenes consíntomas de TDAH no diagnosticados. En estos casos la evaluación debe incidir en unfiel diagnóstico diferencial, puesto que en estas edades es muy posible que el TDAHsea un trastorno menor que acompañe a otros más severos que deben ser tambiéndiagnosticados, por ejemplo: trastornos emocionales, de conducta, adicción asustancias, trastorno obsesivo-compulsivo, etc.
  12. 12. BibliografíaAMEN, D.G., PALDI, J.H., y THISTED, RA. (1993), Brain SPECT imaging. Journal ofAmerican Academy of Child ond Adolescent Psychiatry, 32, 1080-1081.AMERICAN PSIQUIATRIC ASSOCIATION (2002) DSM-IVTR Tr.: Breviario. Criteriosdiagnósticos. Barcelona: Masson.BARKLEY, RA.. (1 990a). Attention deficit hyperactivity disorder: A hondbook fordiognosis ond treatment. New York: Guildford Press.BARKIEY, R.A. (1 990b). A critique of current diagnostic criterio for ottention deficitdisorder : Clíniccil and research implications. journol of Developmental and BehavioralPediatrics, 11, 343-352.BARKLEY, R.A. (1991). Attention-deFicit hyperactivity disorder. A clinicol workbook.New York: Guildíord Press.BARKLE RA. (1 997o(. ADHD and the Nature of Self-Control. New York: GuildfordPress.BARKLE RA. (1 997b). Defiani Children o clinician manual for assessment and ParentTraining. New York: Guilford Press.BARKLEY, R.A. (1 999o). Defiant Teens a clinicol manual for assessment and fomilyintervention. New York, NY: Guilford Press.BARKLEY, RA. (1 999b). Niños hiperactivos. Cómo comprender y atender susnecesidades especiales. Buenos Aires: Paidós.BIEDERMAN, J.; FARAONE, 5V.; KEENAN, K.; BENJAMIN, J.; KRIFCHER, B.;MOORE, C.; SPRINCH,S.; UGAGLIA, K.; JELLINEK, M.S.; STEINGARD, R.;SPENCER., T.; NORMAN, D.; KOLODNR.; KRAUS, 1.; PERRIN, J.; KEL[ER, M.B.;TSUANG, M.T. (1992). Further evidence for fomily-genetic risk factors in aftentiondeficit hyperactivity disorder (ADHD): Patterns of comorbidity in probands and relotivesin psychiatrically and pediatrícally referred samples, Archives of General Psychiatry,49, 728-738.CASTELLANOS, F.X. (1997). Toward a patholphysiology of attention-deficit/hyperactiviiy disorder. Clinicol Pediatrics, 36, 388-393.FUNDACIÓN ADANA (2004). Comportamiento y TDAH. Barcelona: Adana Fundación.LOU, H.C.; HENRIKSEN, L., y BRUHN, P. (1990). Focal cerebral dysfunction indevelopmental learning disabilities. Loncet, 335, 8-1 1MULAS, F.; TÉLLEZ DE MENESES, M.; HERNÁNDEZ-MUELA, 5.; MAHOS, L.;PITARCH, 1. (2004). Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y epilepsia,Revista de Neurología, 39(2), 192-1 95.MURPH K., y BARKLEY R.A. (1996). Updated adult norms for the ADHD BehaviorChecklíst for adults. The ADHD Report, 4, 12-16.ORJALES, I., y POLAINO-LORENTE, A. (1988). “Evaluación pediátrica de la eficaciaterapéutica diferencial en el frotamiento de la hiperactividad infantil”. Acta PediátricaEspañola, 46 (1), 39-54.ORJALES, I. (1991). Eficacia diferencial en técnicos de intervención en el síndromehiperacinético, Tesis Doctoral, Universidad Complutense de Madrid.ORJALES, I. (1997). Adaptación familiar desarrollo intelectual y trastornospsicopatológicos en los niños de Adopción Internacional. Psicología Educativa, 3 (2),189-201.ORJALES, I. (1999). Déficit de Atención con Hiperactividad. Manual para padres yeducadores. Ed. CEPE. Madrid.ORJALES, 1(1999). Las autoinstrucciones de Meichenbaum: una modificación para eltratamiento de niños con déficit de atención con hiperactividad. Comunicaciónpresentada en el III Congreso Internacional de Psicología y Educación. Santiago deCompostela, septiembre.ORJALES, I. (2000). Programa de entrenamiento para descifrar instrucciones escritas.Indicado para niños y niñas impulsivos y con déficit de atención con hiperactividad/DDAH. Ed. Cepe. Madrid.
  13. 13. ORJALES, I., y POLAINO-LORENTE, A. (2001). Programas de intervención cognitivo-conductual para niños con déficit de atención con hiperactividad. Ed. CEPE. Madrid.POLAINO-LORENTE, A., y ÁVILA DE ENCÍO, C. (1993). ¿Cómo vivir con un niñohiperactivo? Ed. A.C. Madrid.POLAINO-LORENTE, A.; ÁVILA DE ENCÍO, C; CABANYES, J.; GARCÍAVILLAMISAR, D.A; ORJALES, I., y MORENO, C. (1997). Manual de Hiperactividadinfantil. Unión Editorial. Madrid.ZAMETKIN, A.J.; LIEBENAUER, L.L., FITZGERALD, G.A., y col. (1993). Brainmetabolism in teenagers with attentiondeficit hyperactivity disorder. Archives ofGeneral Psychiatry, 50, 333-340.
  14. 14. Dra. Isabel Orjales VillarProfesora del Departamento de PsicologíaEvolutiva y de la Educación.Facultad de Psicología (UNED) TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN / HIPERACTIVIDAD (TDAH) NIÑOS HIPERACTIVOS, IMPULSIVOS Y DESATENTOS: ¿CUÁNDO SE PUEDE HABLAR DE UN TRASTORNO? (II) En el capítulo anterior distinguíamos entre dos conceptos confusos:1. La hiperactividad que se refiere a un exceso de actividad motriz sin objetivodefinido y que puede ser síntoma de muchos trastornos o caracterizar a un individuoen un momento determinado de su desarrollo normal.2. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad o TDAH, un trastorno delcomportamiento que puede cursar con o sin hiperactividad motriz. Para evitar confusiones terminológicas, decidimos utilizar las siglas TDAH parareferirnos al trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Dicho trastorno,que afecta de un 3 a un 6% de los niños en edad escolar, se detecta en muchasocasiones ya en la etapa infantil y su sintomatología, con ciertas mejoras debido a lamaduración neurológica, se mantiene hasta la edad adulta y se caracteriza por lapresencia de uno de estos dos grupos de síntomas: falta de atención ehiperactividad/impulsividad. Dada la incidencia de este trastorno, es posible encontrar,en un aula escolar corriente, a por lo menos uno o dos niños con TDAH de alguno delos subtipos que se describen:a) niños con síntomas sólo de falta de atención pero con pocos o ningún síntoma dehiperactividad motriz (TDAH subtipo predominio inatento);b) niños con hiperactividad/impulsividad pero sin problemas evidentes o graves deatención (TDAH subtipo predominio hiperactivo/impulsivo);c) niños con ambos grupos de síntomas (TDAH subtipo combinado). Constatábamos que para el diagnóstico de este trastorno, los síntomas debíandarse con una intensidad superior a la esperada en un niño, adolescente o adulto sitenemos en cuenta su edad cronológica, su edad mental y la educación recibida; quealgunos de estos síntomas debían estar presentes antes de los 7 años dando alcuadro ciertas connotaciones de cronicidad; debían crear problemas de desadaptacióny no se explicaban mejor por la presencia de otro trastorno orgánico, emocional o deldesarrollo. En el presente capítulo trataremos de comprender más a fondo el TDAHdibujando un perfil cognitivo, social y emocional de las personas que crecen, y tratande adaptarse a las exigencias del entorno con esta sintomatología. Ello nos permitiráentender la urgencia de una detección temprana y la necesidad de diseñar programasde intervención, que se aborden desde una perspectiva médica y psicopedagógica y,que se dirijan tanto a la familia como a la escuela además de al individuo con TDAH,adaptándose siempre de forma individual a sus características cognitivas,comportamentales, sociales y emocionales.
  15. 15. PERFIL COGNITIVO, EMOCIONAL Y SOCIAL DEL TDAH En el capítulo anterior describimos las características comportamentales delTDAH e insistimos que este trastorno, aunque frecuentemente asociado a problemasde conducta, no debe confundirse con trastornos severos como el trastorno negativistadesafiante y el trastorno disocial. A continuación trataremos de esbozar el perfilcognitivo, social y emocional que se presenta en muchos sujetos con TDAH con lasconsiguientes variaciones debidas al temperamento, la personalidad y la educaciónrecibida por cada individuo.El perfil cognitivo A raíz de los estudios neurológicos del TDAH, el Dr. Barkley ha desarrollado,desde el año 1 997, un modelo de base neuropsicológica con el que trata de explicarel funcionamiento cognitivo de las personas con TDAH. Aunque este modelo no hablade la importancia de la influencia ambiental en la evolución del trastorno, y se centraúnicamente en tratar de explicar qué factores neurológicos y psicológicos pueden estarinterviniendo en el mismo, aporta información de gran utilidad para comprender mejorel TDAH. Barkley enfoca el TDAH como un trastorno que afecta a los procesos deinhibición o autocontrol entendiendo por autocontrol o autorregulación la capacidaddel individuo para frenar la primera respuesta que inició ante la aparición de undeterminado estímulo; proteger su pensamiento de distracciones externas o internas, yelaborar una nueva respuesta más adecuada que sustituya a la primera. Para poder realizar procesos de este tipo, el Dr. Barkley afirma que debemosponer en marcha una serie de funciones, que denomina funciones ejecutivas, queserán las que nos permitan conducirnos con éxito al objetivo. Las personas con TDAH tienen alteradas, en mayor o menor medida, estasfunciones ejecutivas (véase cuadro 1).CUADRO 1: FUNCIONES EJECUTIVAS ALTERADAS EN LAS PERSONAS CONTDAH (BARKLEY, 1997).Las funciones ejecutivas son actividades mentales dirigidas a uno mismo que nosayudan a:- frenar la primera respuesta que íbamos a emitir al percibir un estímulo- resistir la distracción mientras nos fijamos nuevas metas más adecuadas que larespuesta que íbamos a emitir- dar los pasos necesarios para poner esta nueva respuesta en marcha:1. Memoria de trabajo verbal.2. Memoria de trabajo no verbal. -3. El control de la motivación, las emociones y el estado de alerta.4. La función de reconstitución, que permite a partir de conductas aprendidas diseñaracciones nuevas más eficaces. La alteración de estas funciones varía en grado y cantidad de unos niños aotros y puede manifestarse de la siguiente manera:1. Los niños con TDAH pueden tener más dificultad en recuperar en su memoriaaquello aprendido con anterioridad para aplicarlo en el momento actual. Eso con-lleva una mayor dificultad para:• Consolidar los aprendizajes especialmente si la enseñanza es más teórica queexperimental y se abandona pronto la práctica.• Recordar con detalle lo que ha sucedido. Por tanto, tienden a ser más subjetivosal juzgar su comportamiento o el de los demás en función de lo sucedido. Pueden, por
  16. 16. ejemplo, mostrarse indignados cuando se les riñe por no haber realizado una tareaque no recuerdan que se les ordenó.• Aprender de sus errores, de los castigos o de los premios. Es frecuente quepadres y profesores se quejen de que el niño con TDAH comete una y otra vez losmismos errores y conductas por las que se vio sancionado. Eso desconcierta a losadultos, quienes tienen la sensación de que no responde a los castigos o a lospremios e incluso de que su conducta es deliberadamente desafiante.Este fracaso educativo se debe, en algunas ocasiones, a la necesidad que tiene elniño con TDAH de vivir más experiencias para asociar el castigo o el premio a unadeterminada conducta. En otras, el error es nuestro al no adaptarnos a suscaracterísticas y utilizar castigos para tratar de modificar conductas negativas que elniño todavía no ha aprendido a controlar y que necesitarían entrenamiento paciente yrefuerzo positivo. En otras ocasiones influye, además, que se trata de castigos opremios desproporcionados a la conducta, que el niño sabe que no se llegarán acumplir, o que sólo se recibirán, si se alcanzan unas condiciones imposibles para elloso si se espera un tiempo demasiado prolongado.• Guardar rencor. Dado que viven en el presente, los niños con TDAH puedenenfadarse de forma desmedida en un momento y, al cabo de muy poco tiempo, actuarcomo si nada hubiera sucedido.• Prever lo que va a suceder. Por este motivo, suelen fracasar en tareas que exijanplanificación, previsión de necesidades futuras o que exijan, simplemente, tener unamínima visión de futuro adelantándose a las consecuencias negativas de sucomportamiento.2. Muestran dificultades en la percepción y el control del tiempo.Los niños con TDAH tienen más dificultad para calcular el tiempo que les llevará hacerun examen, realizar un trabajo, llegar a tiempo a una cita, soportar las esperas conpaciencia o para tolerar la demora de los acontecimientos o los cambios de planes.3. Tienen pobres habilidades de organización de la conducta en el tiempo.Eso no afecta a la capacidad de hacer planes de forma general, pero sí a la dificultadde ponerse metas asequibles, establecer prioridades, organizarse en el tiempo y a laconstancia o la resistencia al esfuerzo que supone perseguir el objetivo hasta el final.4. Hacen menos referencias a hechos del pasado o del futuro, en ocasionesparecen mostrar alteraciones en la utilización de conceptos temporales.5. Muestran dificultades en tareas que requieren cooperación, participación,tener en cuenta las consecuencias para los demás, tener presente los efectos desus acciones en el futuro respecto a temas de salud, conciencia, etc.6. Muestran un retraso en la interiorización del lenguaje y en su utilización en elproceso de pensamiento.El niño con TDAH tiene más dificultad para pensar para sí mismo. Cuando lo hace,suele verbalizar en voz alta todo lo que pasa por su cabeza del mismo modo quemuchos niños de menor edad. Habla, canturrea, hace ruidos que acompañan a sutrabajo, sin ser consciente de que lo está haciendo y de que molesta a compañeros ointerrumpe la explicación del profesor.Por lo general, estas verbalizaciones externalizadas contienen más emociones queestrategias que le ayudarían a resolver con más eficacia la tarea.7. Muestran mayor dificultad para comportarse conforme a unas reglas ya seanimpuestas, acordadas por los compañeros o cuando se le da la posibilidad degenerarlas por sí mismo.
  17. 17. 8. Parecen menos objetivos al analizar los acontecimientos, muestran mayordependencia emocional del entorno, mayor dificultad para automotivarse, paraanalizar los propios sentimientos y tomar las medidas necesarias para salir deestados de ánimo negativos como la ansiedad, tristeza o la frustración. Antes de finalizar este apartado conviene recordar que, si bien estascaracterísticas son bastante generales en las personas con TDAH, no todos lossíntomas se manifiestan de la misma manera. Existen personas con TDAH tremendamente puntuales o que consiguen unexcelente nivel de organización desarrollando mecanismos de compensación comoanotar todo lo que concierne a su vida en una agenda electrónica. En este sentido,algunas personas con TDAH, al llegar a la edad adulta, eligen entornos de trabajo muyestructurados, mientras que otras son incapaces de funcionar con un “corsé ambiental”y deciden, por ejemplo, montar su propia empresa. La variabilidad de las personas conTDAH, especialmente al llegar a la edad adulta, es muy grande.El perfil emocional El diagnóstico del TDAH incluye un diagnóstico diferencial que nos permitaasegurar que la sintomatología considerada nuclear en este trastorno (inquietudmotora, dificultades para mantener la atención e impulsividad) no se debe a untrastorno emocional. No obstante, y especialmente en adolescentes y adultos, elTDAH se da, en muchas ocasiones, parejo a otras patologías como los trastornos delestado de ánimo. La comorbilidad entre depresión y TDAH es tan elevada que se hanplanteado diferentes hipótesis: en algunos casos el TDAH podría ser el primer cuadrodetectado antes del desarrollo de una sintomatología bipolar; en otros, podría existiruna tendencia hereditaria que relacione la depresión con el TDAH; mientras que, engran número de casos, las manifestaciones de ansiedad o depresión podrían sersecundarias a las dificultades que experimenta un individuo al tratar de adaptarse a lasexigencias ambientales con una sintomatología de TDAH. El niño con TDAH, por lo general y salvando diferencias individuales, suele serdescrito como un niño entusiasta, exultante, inconsciente, noble, sin malicia,transparente, inmaduro, poco rebuscado, optimista y aparentemente feliz. No obstante,crecer con TDAH puede suponer superar obstáculos que, en ocasiones, minan laautoestima y la moral de cualquiera de estos niños. El niño con TDAH, especialmenteel de subtipo combinado cuya sintomatología es ya intensa en edad preescolar se vesometido a lo largo del día a pequeñas e innumerables situaciones frustrantes: olvidael babi, pierde los bolígrafos, empuja en la fila, responde de forma impulsiva en lasinteracciones sociales, rompe objetos, contesta de malos modos a los adultos cuandoestá enfadado, resulta molesto por su exceso de movimiento constante, distorsiono laclase con sus comentarios y llamadas de atención, y un largo etcétera. Con el tiempo,esta situación puede generar algunos efectos negativos:1. El niño, saturado de críticas, castigos y reprimendas, tiene la sensación de que nohace nada bien y se vuelve muy sensible y reactivo ante cualquier situación frustrante(hipersensibilidad ante la frustración). Es posible que responda, entonces, de formaintensa: llorando, negándose a cooperar, volviéndose irritable o culpando a los demásen un intento de justificar su mal hacer.2. El niño se vuelve esquivo con las obligaciones, rehuyendo toda situación que creaque puede llevarle al fracaso, “tirando la toalla” incluso en aquellas tareas oactividades que se le dan bien (baja tolerancia al esfuerzo).3. Convive con una permanente sensación de falta de control sobre su conducta y surendimiento académico. El niño trata de esforzarse por cumplir las expectativas delentorno, pero se da cuenta de que falla sistemáticamente y se siente en permanentedesventaja respecto a los demás. Como tampoco le resulta fácil analizar de formaobjetiva su conducta y la de los demás, no puede identificar por sí mismo cuál es elmeollo del problema y hallar las soluciones debidas.
  18. 18. 4. Su autoestima se deteriora, lo que puede reflejarse, en unos niños, en una evidentefalta de seguridad en si mismos, mientras que en otros, en el esfuerzo que hacen pormantener una imagen de excelencia, prepotencia y falso autodominio (una autoestimafalsamente inflada). El niño con TDAH tiene dificultades para analizar objetivamente larealidad y cuando ésta muestra su cara más dura y hostil, puede tratar de refugiarseen un mundo ideal donde a duras penas trata de mantener una buena imagen de simismo.5. No es de extrañar que aparezcan conductas como irritabilidad, sentimientos dedesesperanza, cambios de humor y problemas de conducta, cuyo trasfondo depresivoy ansioso, suele pasar desapercibido para los adultos que le rodean. Con el tiempo, el adolescente con una historia de fracaso escolar a susespaldas, que ha evolucionado conforme a los parámetros descritos antes, suele tratarde apuntalar su autoestima, convenciéndose y reforzando, con su actitud, una imagende tipo “soy inteligente pero vago” huyendo, de este modo, de la tan temida, “soy tontopero trabajador”. Es muy frecuente, encontrar adolescentes no demasiado bientratados, cuyos síntomas de hiperactividad, impulsividad y falta de atención, nojustifican ya el deterioro escolar y comportamental que reflejan en este momento. Susistema nervioso ha madurado lo suficiente como para facilitarles, en teoría, suadaptación a las demandas ambientales. Sin embargo, las secuelas escolares, emocionales y sociales de su fracaso enaños anteriores son tales, que ni su rendimiento ni su conducta reflejan el“debilitamiento de los síntomas del trastorno”. La mayoría de estos chicos temen, de forma inconsciente pero con granintensidad, el fracaso, así que evitan cualquier situación que pueda enfrentarles a él.El 25% de los niños con TDAH, especialmente aquellos que manifiestan conductasagresivas, alcanzan niveles clínicos de depresión. Uno de los objetivos del tratamiento del TDAH es evitar la aparición deeste deterioro emocional:1. regulando la exigencia;2. apoyando con tratamiento al niño;3. ayudándole a sobrellevar el esfuerzo y las dificultades durante los primeros años. De ese modo, cuando los síntomas se reduzcan por efecto de la maduraciónneurológica, el niño podrá compensar mejor los pequeños déficit que mantenga.El funcionamiento social Como todos los niños, aquellos que tienen déficit de atención conhiperactividad pueden relacionarse con los demás de muchas maneras diferentes. Porlo tanto, podemos encontrar niños con TDAH que pueden:• Estar integrados en un pequeño grupo de amigos de su clase.• Ser abiertamente rechazados y quedarse aislados por su comportamiento hiperactivoe impulsivo, especialmente si muestran reacciones agresivas (los niños sólo con déficitde atención tienen menos problemas de relación).• Ser considerados integrantes del aula de clase pero no ser excesivamente populares.• Pulular de grupo en grupo de niños intentando encalar en alguno y añorando tenerun amigo especial.• Tender a jugar solos, perdidos en sus propios juegos imaginativos sin echar demenos el contacto social en juegos organizados.• Preferir relacionarse con niños mayores o más pequeños evitando el contacto con losde su propia edad. La relación con niños pequeños les permite dominar mientras quela relación con los mayores suele ser más fácil y menos exigente que con los de sumisma edad. En muchas ocasiones se ha relacionado la agresividad con el TDAH cuando eltrastorno no tiene por qué conllevar un comportamiento agresivo. Para entender la
  19. 19. relación entre agresividad y TDAH, aclararemos antes los tres tipos decomportamiento agresivo:1. Comportamiento impulsivo que tiene como consecuencia una agresión. Sesuele dar en muchos niños con TDAH de 3-6 años que tienen una conductaexcesivamente impulsiva. En ocasiones, la conducta impulsiva tiene comoconsecuencia resultados graves y al entorno le cuesta entender que se trata de puraimpulsividad, sin una actitud deliberada y malintencionada.2. Los niños que muestran una agresividad proactiva agreden con la intención deconseguir un objeto, recuperar un territorio, controlar o dominar a los demás. Sucomportamiento parece más reflexivo, planificado y pícaro. Es lo que comúnmenteentendemos por conducta agresiva. No es un comportamiento propio de niños conTDAH dado que suele exigir demasiada planificación.3. Los niños que muestran una agresividad reactiva. Se trata de conductas agresivasque tienen un origen defensivo. Estos niños agreden para protegerse de lo queconsideran, muchas veces de forma poco objetiva, un ataque de los demás. Su actitudse acompaña normalmente de ira y rabia y suele ser motivo de inicio de peleas. Susreacciones son impulsivas, poco planificadas y, en muchas ocasiones, injustas pero nointencionadamente crueles. Este tipo de agresividad reactiva aparece en muchosniños con TDAH que muestran baja autoestima, que han vivido experiencias derechazo social, que se sienten irritables y muchas veces deprimidos. Sucomportamiento agresivo-reactivo puede ser puntualmente intenso pero no suelenguardar rencor o resentimiento. Puede parecer curioso que, a pesar de que desde nuestro punto de vista comoadultos nos parezca más reprobable la agresividad proactiva (intencionada), sea laagresividad reactiva (defensiva) la que peor correlaciona con un buen estatussociométrico. Los niños agresivos reactivos son peor aceptados por los demás que los quemuestran agresividad proactiva. Esto podría explicarse porque el niño que muestraagresividad proactiva, que intenta dominar a los demás o arremete para conseguir unbeneficio, puede tener cierto éxito social. Es un niño con iniciativa y fuerza que puedeatraer a los pequeños o a aquellos niños más débiles que se unen a él para sentirsefuertes o aprovecharse de los beneficios de sus conquistas. Los niños que muestranagresividad reactiva son niños impulsivos, inmaduros, difíciles de prever ydesconcertantes para sus compañeros, quienes valoran muchas veces su actitudcomo injusta, ilógica y desproporcionada. Por este motivo suelen ser más rechazadospor los compañeros de clase. Aunque los niños de 3 a 5 años pueden ser vengativos y malintencionados enalgunas ocasiones, la experiencia me ha demostrado que la mayoría de los niños conTDAH que agreden lo hacen más por impulsividad que por el deseo expreso deperjudicar al otro. En estos pequeños, el deseo de captar la atención de los otros, desentirse escuchados, de decir “¡eh!, ¡estoy aquí!, ¡hazme caso!”, se traduce, muchasveces, en un contacto físico brusco y desagradable que con frecuencia resultaagresivo. El rechazo lógico de los demás contribuye a acentuar este tipo de conductasque con el tiempo es posible que se vuelvan más conscientes e intencionadas. Suele coincidir que el niño más agresivo es el que menos pautas educativasclaras tiene en casa, en la mayoría de los casos porque su mal comportamientogenera en los padres tanta tensión y desconcierto que actúan de forma incoherente (lecontrolan en exceso en unos momentos y le toleran todo cuando ya no pueden más) orecurren a actitudes excesivamente controladoras y al castigo constante. Si esasituación se extiende también en el colegio, el niño puede sentirse permanentementeacosado y desarrollar problemas de conducta, irritabilidad y agresividad que muchasveces son una clara manifestación de un fondo depresivo.
  20. 20. ¿QUÉ FACTORES INFLUYEN EN LA EVOLUCIÓN POSITIVA DE LOS NIÑOS CONTDAH? Como ya hemos dicho y no nos cansaremos de insistir, a pesar del sustratoneurológico innegable ya del TDAH, la sintomatología inherente al cuadro (déficit deatención, hiperactividad motriz e impulsividad, ausencia de autocontrol emocional...) semoldea en función de la acción educativa de la familia y de la escuela. Por lo tanto, en la evolución y el pronóstico de los niños con TDAH influyenmúltiples factores tales como:1. El grado de afectación biológica de base con presencia o ausencia de signosneurológicos menores.2. La presencia asociada de trastornos como las dificultades de aprendizajes (dislexia,discalculia, disortografía...), los trastornos de la coordinación, etc.3. La presencia de otros trastornos graves del comportamiento y/o el consumo dedrogas.4. La presencia de otros trastornos emocionales asociados como cuadros depresivos(trastorno bipolar, trastorno distímico, depresión mayor, ansiedad generalizada, fobias,etc.).5. La adecuación de los programas de intervención al perfil cognitivo, comportamental,social y emocional del niño.6. La utilización o no de tratamiento farmacológico de apoyo (suficiente y controlado)en combinación con otro tipo de intervención.7. El nivel de competencia social.8. El éxito de los programas de control de conducta en casa y en la escuela.9. El éxito de las medidas de prevención del retraso académico.10. El grado en el que el niño con TDAH consigue potenciar otras habilidades,aquellas para las que sí está especialmente dotado con apoyo y reconocimiento social.11. Las características sociofamiliares del niño con TDAH.12. La presencia de TDAH en uno o ambos padres.13. La medida en que la escuela o el instituto puede ajustarse a las necesidades delniño.14. El modo en el que el programa de intervención consiga que la persona con TDAHse conozca y acepte de forma sana sus propias características.TRATAMIENTO DEL TDAH Cuando pensamos en el tratamiento idóneo para el TDAH, debemos tenerpresentes dos aspectos:- El primero se refiere a la sintomatología de base propiamente dicha: la presencia,con una intensidad excesiva para la edad mental, cronológica y el nivel educativo delniño, de falta de atención y/o hiperactividad/impulsividad;- El segundo y, quizá más importante, el “efecto de bola de nieve” que suele generardicha sintomatología básica y que puede provocar un deterioro muy importante de laconducto, de las relaciones sociales, del rendimiento académico o laboral y delequilibrio personal. Como ya hemos mencionado antes, el TDAH es un trastorno que afecta deforma crónica al individuo, cuyos síntomas nucleares se ven moderados en lo mayoríade los casos por la maduración neurológica (los niños pequeños suelen tener unasintomatología más acusada que los adolescentes y éstos que los adultos) y cuyopoder de deterioro personal, social, familiar y académico (es decir, su poder dedesembocar en un trastorno gravemente desadaptativo) depende de la influencia delentorno, de la detección precoz y de la intervención temprana y global (tanto en elámbito médico como psicológico y pedagógico). Podemos afirmar que, a pesar de tener una afectación crónica, un individuoque ha conseguido aprender estrategias de compensación, cuyo sistema nervioso ha
  21. 21. madurado, tratado de forma adecuada y entendido por el entorno, puede llegar, en lavida adulta a un nivel de adaptación normal, llegando a considerar sus característicastodavía presentes de impulsividad, hiperactividad o déficit de atención, más un “rasgode personalidad” que una sintomatología propia de un trastorno “patológico”. El niño con manifestaciones de TDAH de tipo combinado (aquel que manifiestacon juntamente síntomas de hiperactividad, impulsividad y déficit de atención), entrelos 2 y los 6 años se encuentra en el peor momento de su desarrollo. Su conducta, enlo que se refiere a la capacidad de adaptación, autocontrol, atención, etc., es por lomenos 1 ó 2 años más inmadura que la de sus compañeros, lo que en estas edadesles conviene en niños realmente difíciles de educar. Durante la primera etapa de Primaria, las dificultades se asocian al malrendimiento escolar y a los problemas que generan su hiperactividad o sus reaccionesimpulsivas. Su hiperactividad motriz es algo más moderada que en Educación Infantilpero sigue generando muchos problemas. Al llegar la adolescencia, muchos de estosniños muestran una hiperactividad motriz más sutil. No se levantan, pero se remuevenen el asiento, no paran de hablar, golpetean los lápices, juegan con algo en las manosy tienen dificultades para tolerar, sin distraerse, sesiones largas de clase oprolongadas esperas. La falta de atención, aunque presente, es, también en estas edades, másmoderada, y en la mayoría de los casos puede justificar un rendimiento insatisfactorio(aprueba pero no demuestra todo lo que por capacidad podría), pero no insuficiente(no llega al límite necesario para aprobar). En estos casos, el perfil sintomatológico delTDAH ha mejorado como para dotar al niño de capacidad suficiente para enfrentarse alas tareas escolares y a la demanda ambiental.¿Por qué suspende entonces?El fracaso académico resulta de la suma de:a) unas condiciones biológicas menos adecuadas para el estudio (impulsividad, faltade atención, dificultades para manejar información mentalmente sin equivocarse, fatigaen situaciones que requieren atención prolongada, ausencia de planificación,dificultades en la percepción del paso del tiempo, etc.),b) una historia de vivencia constante de pequeños o grandes fracasos (aunque nohaya suspendido desde hace mucho tiempo, su día a día está lleno de “meteduras depata” con los amigos, los padres y los profesores, lo que acaba generando unsentimiento de falta de control sobre su vida);c) las peculiaridades propias de cualquier etapa adolescente (inseguridad, actitudreivindicativa, rebeldía, egocentrismo, labilidad emocional, etc.). Si el niño con TDAH llega a terminar sus estudios (vía Bachillerato o porFormación Profesional) sin grandes fracasos, una autoestima más o menosapuntalada y unas relaciones sociales y familiares gratificantes, la mayor parte deltrabajo está ya realizado. El adulto con TDAH tiene más posibilidades que el niño deconseguir una adaptación social. Un adulto puede elegir estudios que se adapten asus otras habilidades mientras que el niño tiene un currículo cerrado. El joven puedeelegir estudiar en turno de noche, de tarde o de mañana y de forma intensiva, mientrasque el niño tiene horarios más prolongados y rígidos. El adulto puede elegir trabajar enel entorno muy estructurado de una empresa o tener la libertad de generar su propionegocio.¿CUÁL ES EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO DEL TDAH? Teniendo en cuenta lo dicho con anterioridad, el objetivo del tratamiento delTDAH debe dirigirse a:1. Optimizar la educación que recibe el niño con el fin de amortiguar la
  22. 22. intensidad con la que se manifiestan los síntomas del TDAH sea cual sea elgrado de afectación neurológica de fondo. En los primeros años, se dirigeprincipalmente a superar la escolaridad obligatoria evitando que, durante este tiempo,el niño acumule falta de base académica afianzando sus aprendizajes, solidificando laautoestima, estimulando el espíritu de lucha (que inicialmente tienen y van perdiendo),amortiguando los efectos de la impulsividad y la falta de autocontrol (por lo tanto,evitando el rechazo social), desarrollando estrategias que compensen los déficitpropios del trastorno y realizando una orientación universitaria o de formaciónprofesional acorde con toda su persona y no únicamente con sus rasgos de TDAH.2. Evitar el deterioro emocional y conductual que frecuentemente aparecesecundario a las dificultades que genera el TDAH en su intento de adaptarse alas exigencias escolares, familiares y sociales. Con el tiempo, muchos niños conTDAH muestran baja autoestima, baja tolerancia a la frustración (tendencia a tirar latoalla ante la mínima dificultad), baja tolerancia a situaciones que requieren esfuerzo,ausencia de espíritu de lucha (vaguería), sentimiento de indefensión (percepción deque las cosas no tienen solución), irritabilidad, sentimientos de culpa, agresividad, etc.En muchos casos el malestar puede desembocar en cuadros más severos deansiedad y/o depresión.3. Proporcionar al niño y la niña con TDAH estrategias que le permitanconocerse mejor, aceptarse a sí mismo, afrontar las dificultades de formapositiva, desarrollar estrategias de compensación y potenciar sus buenashabilidades con el fin de conseguir una vida plena, adaptada y feliz.4. Evitar el deterioro y la aparición de patologías específicas o comportamientoscon frecuencia secundarios al TDAH como: el trastorno negativista desafiante, eltrastorno disocial, las adicciones al alcohol y otras drogas, accidentes de tráfico,embarazos no deseados, trastornos depresivos, ansiedad, pérdida recurrente deempleos, fracaso en las relaciones de pareja, etc.UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN EN TRES VERTIENTESDado que el TDAH es un trastorno de base neurobiológica pero que depende en granmedida de la intervención educativa, el programa de intervención debe desarrollarseen tres vertientes: el niño, los padres y los profesores.1. Programa de intervención diseñado para el perfil específico de cada niño Dicho programa incluye compaginar el tratamiento cognitivo-conductual y elapoyo farmacológico, en el modo, tiempo y dosis que sea precisa en cada momento.1. El tratamiento cognitivo-conductual. Se refiere a la aplicación de una serie de técnicas cognitivas y conductualesdirigidas a las siguientes áreas (incidiendo en cada una de ellas con la intensidad y laprioridad que cada caso requiera):a) Entrenamiento en autocontrol de la conducta. La falta de autocontrol del niñocon TDAH hace que, en los primeros años, el peso de la regulación recaiga sobre elentorno tratando, a partir de ahí, de transferir al niño, poco a poco, cierta autonomía enel manejo de su propia conducta. Se podría decir que el niño con TDAH se comportoen tareas que requieren atención, planificación y reflexión, como un niño 1 ó 2 añosmás inmaduro, por lo el primer paso debe ser analizar el modo de adaptar la exigenciaeducativa a lo que puede dar en cada momento. La mayor parte de los problemas delos niños con TDAH en el colegio se generan porque los profesores y el entornoescolar esperan del niño un comportamiento que está fuera de su alcance. Cuando elniño no responde, los profesores, que desconocen el TDAH, no tratan el problema
  23. 23. como una falta de madurez entrenando y reforzando la práctica de ciertas habilidades,sino que lo perciben como una falta de voluntad y actúan como creen que semodificarían esas conductas si así fuera: utilizando el castigo como medida de cambio.Por supuesto que, aunque el castigo pueda parecer efectivo los primeros minutos, nomodifica las conductas a largo plazo que el niño no ha aprendido. Resulta de granayuda tratar al niño con TDAH como si fuera 2 años menor en todos aquellos aspectosque requieren atenci6n, auto-control, organización y planificación. Si pensamos enellos como niños más pequeños nos resultará fácil adelantarnos a sus dificultades y nonos desesperaremos tan rápido.b) Entrenamiento cognitivo mediante la utilización de estrategias de percepción,análisis y solución de problemas; del desarrollo de habilidades de planificación y deautoevaluación; del aprendizaje en el uso de la verbalización y las autoinstruccionespara ayudar en la consecución de todos esos procesos y del entrenamiento en realizaratribuciones adecuadas a los hechos negativos y positivos de su vida. El objetivo deeste entrenamiento cognitivo es sustituir el estilo de procesamiento impulsivo de losniños con TDAH por otro más reflexivo y eficaz. Este tipo de entrenamiento es máseficaz en niños desde 3º a 6º de Primaria y en niños mayores cuya situación no estétan deteriorada que nos permita dedicar tiempo a un entrenamiento de este tipo. Lamayor parte de los adolescentes con TDAH no diagnosticados en la primera infanciaacumula una historia de problemas emocionales, un gran fracaso escolar y problemasde conducta, lo que impide dedicar tiempo al entrenamiento específico de algunasestrategias cognitivas. La intervención persigue, entonces, objetivos más inmediatos ycomplejos: mejorar la relación con los padres, controlar la conducta en el colegio,favorecer la integración con los iguales, organizar una estructura de apoyo escolar quele permita recuperar las asignaturas suspensas u orientar sobre estudios futuros.c) Entrenamiento en habilidades sociales como: el reconocimiento de emociones ensí mismos y en los demás ante situaciones específicas, aumento y desarrollo de mayorvariedad de estrategias de solución de problemas de este tipo, aumento de laautonomía física y reducción de la dependencia emocional, desarrollo de conductasasertivas, desarrollo de un espíritu crítico sano y aceptación de la autoridad, entreotros.d) Entrenamiento emocional mediante el desarrollo de estrategias de afrontamientode situaciones críticas y de aumento de la tolerancia a la frustración. Ayudar al niño arecuperar el sentimiento de control sobre su rendimiento académico y su conducta,estimular el espíritu de lucha perdido, combatir la ansiedad y el estrés, etc.e) Apoyo escolar, refuerzo de los aprendizajes básicos y tratamiento de lasdificultades de aprendizaje, las dificultades de coordinación, de percepciónespacial u otras alteraciones asociadas si las hubiera. El niño con TDAH puedeser apoyado escolarmente por sus padres en casa, siempre y cuando dicha labor nodeteriore la relación padres-hijo. En ocasiones se necesita un profesor de apoyo y/oparticular para ayudarle a no perder el ritmo, conseguir todos los apuntes, mantenercierto orden en su material, supervisar la organización del tiempo, la entrega detrabajos o entrenar en la realización de diferentes tipos de exámenes (muchos niñoscon TDAH suspenden exámenes que realmente han estudiado).2. El apoyo farmacológico. El tratamiento farmacológico está dirigido a optimizar el funcionamientocerebral del niño, adolescente o adulto con TDAH. En el año 1937, una investigaciónrealizada por Bradley puso en evidencia la eficacia de los estimulantes como ladextroanfetamina sobre la sintomatología del TDAH. ¿Cómo es posible que un niñohiperactivo pueda beneficiarse de una mediación estimulante? El mecanismo exactode acción de los estimulantes sobre el sistema nervioso central de las personas conTDAH no está todavía claro, aunque se sabe que actúan sobre la acción detransmisores cerebrales como la dopamina y la noradrenalina. Estos transmisorescerebrales o neurotransmisores son sustancias químicas que permiten que la
  24. 24. información se transmita de una célula nerviosa a otra salvando el espacio que lassepara (espacio sinóptico). Cualquier problema en la regulación de la producción o dela captación de dichos transmisores cerebrales afecta a la velocidad de transmisión dela información. Aunque parezca paradójico, el funcionamiento cerebral de las personas conTDAH parece ser más lento y en ocasiones peor organizado que el de las personassin TDAH. La medicación no arregla el sistema, pero permite un funcionamientocerebral más óptimo y evita la fatiga en tareas que exigen autocontrol y concentración. Se ha demostrado que la utilización de estimulantes reporta unos beneficiosdirectos e inmediatos, por lo menos en el 70% de los casos:a) Mejora el estado de alerta. El niño realiza con mayor corrección tareas querequieren prestar atención.b) Reduce la fatiga cuando la tarea es prolongada.c) Mejora el rendimiento en las tareas puesto que favorece la acción de la memoria detrabajo, aquella que nos permite tener en mente la información mientras la utilizamoscon el fin de resolver problemas.d) Reduce la hiperactividad motriz.e) Reduce la impulsividad cognitiva (frenar y analizar pensamientos) y comportamental(frenar acciones). El tratamiento farmacológico, además, tiene un beneficio psicológicosecundario puesto que:• Posibilita que el niño obtenga éxito en un tiempo muy breve, lo que le hace sentir quesu esfuerzo por modificar su vida es productivo.• Potencia el efecto de los programas de tratamiento cognitivo-conductuales.• Favorecer que recupere el sentimiento de control sobre su ejecución y sucomportamiento.• Dado que aumenta la probabilidad de éxito académico y de control delcomportamiento, reduce el número de sanciones y castigos ayudando a evitar elprogresivo deterioro del nivel de tolerancia a la frustración que suele darse en niñosque se ven sometidos a pequeñas y constantes experiencias de fracaso (olvida losdeberes, rompe todo lo que cae en sus manos, empuja, habla demasiado alto, provocaaccidentes, etc.).• Reduce la posibilidad de fracaso en el rendimiento diario en el colegio: favorece elmantenimiento de la alerta durante las explicaciones de clase y la culminación atiempo de las tareas, y reduce la probabilidad de cometer fallos simples en losexámenes.• Fomenta, indirectamente, el sentido de autoeficacia y el aumento de la autoestima. Entre los fármacos empleados en el TDAH que se encuentran en España elMetilfenidato es el único fármaco comercializado en España hasta el año 2003 bajo elnombre de Rubifén (Ritalín o Ritalina en otros países) y, con el nombre de Concerta,en una nueva y reciente versión que permite la liberación progresiva de dos dosis conuna sola toma. En el año 2003 comienza a comercializarse en Estados Unidos y bajo elnombre de Strattera (en Argentina, Recyt), una alternativa a los estimulantes, laAtomoxetina. Este fármaco, basado en la inhibición selectiva de la recaptación de lanoradrenalina, no es un estimulante y parece tener un efecto similar a aquellosestimulantes utilizados hasta el momento. Para cualquier niño con TDAH, el tratamiento farmacológico es un tratamientode apoyo que no tiene sentido si no existe un programa de intervenciónpsicopedagógico que potencie las capacidades del niño, le entrene en elautoconocimiento, en la detección de situaciones problema, le ayude a desarrollarestrategias de compensación y le permita mantener un fuerte equilibrio psicológico quele ayude a enfrentarse de forma sana a las dificultades que la sintomatología del
  25. 25. TDAH pueda suponer para su desarrollo. El tratamiento farmacológico debe ser prescrito y controlado por un profesionalde la medicina familiarizado con el TDAH, tras un diagnóstico claro y exhaustivo delcaso. ¿Cuál es a postura más sensata ante la medicación? Siempre nos referiremosa la medicación de la misma manera. En todos los casos, debemos proceder delsiguiente modo:1. Realizar un diagnóstico fiable de TDAH incluyendo la exploración médica necesariapara que se descarte la existencia de otras patologías que pudieran contraindicar lamedicación y valore, con los datos de la exploración, del comportamiento en casa y delcomportamiento en el colegio, las dificultades de adaptación y, por lo tanto, lanecesidad o no de apoyar el tratamiento con medicación.2. Una vez determinada la medicación y la dosis por el médico, los padres puedeniniciar el tratamiento.3, Probar la medicación en casa durante un fin de semana para que los padres setranquilicen al no observar síntomas extraños y puedan valorar de primera mano suefecto.4. Aplicar la medicación en tiempo de colegio para que el profesor pueda valorar suefecto. Tratar de obtener datos lo más objetivos posibles, para lo cual seríaaconsejable la realización de un pequeño registro durante 3-5 días del nivel dehiperactividad, el grado que se observa falta de atención y el rendimiento en clase.Basta con apuntar en el mismo horario de clase, cada hora, los tres aspectos en unaescala de 0-10.5. Proporcionar al médico esta información objetiva de la evolución para determinar,en función del efecto observado, la adecuación de la dosis, el aumento o la retirada dela medicación.6. Utilizar la medicación para aquellas situaciones escolares o no escolares quesupongan una gran exigencia para el niño en ese momento.7. Si su uso es eficaz, valorar junto con el médico la posibilidad de reducir o retirar lamedicación una vez el programa de intervención cognitivo-comportamental comience aestar dando sus frutos. Desgraciadamente en muchos casos, la retirada no puederealizarse tan pronto como a todos nos gustaría.2. Programa de asesoramiento o entrenamiento educativo a los padres En muchas ocasiones los padres de niños con TDAH sufren injustamente lascríticas reiteradas de la familia, de los profesores, de vecinos y amigos por la falta decontrol de la conducta o el mal rendimiento escolar de sus hijos. Los niños con TDAH,especialmente los de tipo combinado, son niños cuyo comportamiento parecesemejante al de los niños maleducados. Son niños mucho más difíciles de educar yque requieren que los padres tengan una formación “casi profesional” en control deconducta. Por lo tanto, no es difícil que las familias no estén preparadas para manejarun niño de estas características. No podemos afirmar por ello, que el origen de laconducta de TDAH sea tan sólo un problema de disciplina. En este apartado del tratamiento incluimos el entrenamiento y formación paratodas las personas clave en la educación del niño con TDAH, incluidos, si esnecesario, los cuidadores o familiares más cercanos. El maestro que detecta en su aula un niño o una niña con sintomatologíahiperactiva, desatenta o impulsiva por encima de lo que considera lógico para el grupode edad, debe ponerse en contacto con los padres. A continuación recogemos algunosconsejos para realizar dicha entrevista:1. Tenga en cuenta que el niño es difícil de manejar en el colegio más que en casa, esposible que los padres no hayan detectado el problema o que, habiéndolo detectado,teman que si comentan cómo es su comportamiento, vayan a crearle más problemasque beneficios en el colegio.
  26. 26. 2. Recuerde que los padres de niños con TDAH sufren mucho estrés y sonconstantemente recriminados en su papel de educadores por el entorno. Se lesresponsabiliza del comportamiento de su hijo incluso en situaciones en las que ellosno están presentes.3. Comience la entrevista relatando las virtudes del niño, transmita que su hijo le gustay que se preocupa por él.4. Dé información objetiva sobre aquellas conductas que le preocupan. Aunque estéconvencido de que se trata de TDAH, es mejor que no mencione el trastorno, sino lossíntomas que observa: impulsividad, falta de atención, fracaso al terminar las tareas,actividad motriz constante, conducta disruptiva, reacciones explosivas con loscompañeros, etc. Muestre trabajos y ponga ejemplos de situaciones concretas.5. No muestre al niño como culpable, recuerde que está hablando de dificultades deadaptación por conductas que al niño le cuesta controlar.6. No olvide comentar todas las medidas, productivas o no, que ha utilizado paramejorar todos estos aspectos. Muchos padres sienten que el profesor les transmite elsiguiente mensaje: “Su hijo no funciona en clase, ustedes son los responsables deello, espero que tomen medidas”. Los padres no tienen un mando a distancia, es elprofesional que está con él el que debe saber manejarlo. Si no puede, pida ayuda,pero no culpabilice a los padres.7. Recuerde transmitir hacer sentir que la preocupación y la responsabilidad sobre elproblema del niño es compartida, por usted, con los padres. El niño es de los padres,de acuerdo, pero la responsabilidad de conseguir enseñarle y educarle (no sólo deenseñarle) en el colegio es nuestra.8. Tranquilice a los padres si observa ansiedad. Recuerde que una actitud de defensaa ultranza del niño es una forma de transmitir que el padre tiene miedo de todo lo quese le está diciendo.9. Sea objetivo, pero no descorazonador. Anime a los padres.10. Pídales la ayuda de un profesional si lo cree necesario. Oriénteles sobre losprofesionales que puedan consultar.3. Un programa de asesoramiento educativo a los profesores con el desarrollode las adaptaciones metodológicas adecuadas El niño con TDAH no es un niño que necesite, salvo algunos casos concomorbilidad con otros trastornos, una adaptación curricular significativa, pero sídeterminadas adaptaciones metodológicas. Los objetivos del programa de asesoramiento educativo a los profesorespersigue ayudarles en la consecución de los siguientes objetivos que desarrollaremoscon más detenimiento en los dos capítulos siguientes:- Realizar las modificaciones ambientales que puedan favorecer el mejor manejo de laconducta del niño y faciliten su enseñanza.- Diseñar las modificaciones metodológicas que permitan un mejor control del procesoenseñanza-aprendizaje adaptándose a las características del nuevo grupo (no sólo alas del niño con TDAH).- Estructurar las actividades y diseñar medidas de apoyo para reducir el riesgo de queel alumno con TDAH pierda información.- Estar alerta a detectar otras dificultades específicas que pueden no haber sidodiagnosticadas hasta el momento (problemas de lectura, cálculo, alteraciones en elestado de ánimo, etc.).- Amortiguar el impacto del comportamiento impulsivo, de las llamadas de atención ydel mal comportamiento del niño con TDAH evitando o moderando, en la medida de loposible, el rechazo social.- Transmitir a los alumnos la importancia de valorar el progreso conforme a laevolución personal de cada uno evitando comparaciones entre los alumnos. Potenciarante él mismo, y ante los demás, sus otras cualidades.- Ayudar a él y a su familia en la “intendencia escolar”. Informar a los padres de las
  27. 27. fechas de exámenes, del tipo de ejercicios, ayudarles a buscar estrategias para evitarla pérdida de material, etc. Planificar un tiempo para que el niño pueda revisar sumaterial, ordenar su pupitre o recopilar apuntes perdidos.- Procurar feedback comportamental, del rendimiento y de la situación emocional ysocial del niño en el aula a los profesionales que trabajan con él.- Solicitar ayuda para situaciones concretas que no sepa cómo resolver.- Separar en la evaluación: procedimientos y conocimientos.- Facilitar que el niño recuerde que debe tomar su dosis de medicación cuando no hayquien supervise ese proceso en el colegio. Es cierto que controlar la medicación de unniño no es labor del profesor de aula, pero sin su ayuda el tratamiento no sería viableen muchos casos. Para comprometerse a apoyar al niño en esta parte del tratamiento,es lógico que el profesor solicite informes médicos que describan las características dela medicación y dosis. Para conseguir todos estos objetivos, el profesor, sin duda, necesita:1. Apoyo y reconocimiento institucional.2. Información y formación sobre el TDAH.3. Información sobre el niño con TDAH que está en su aula.4. Los recursos necesarios.5. Cooperación de la familia.6. Reconocimiento a su esfuerzo y dedicación por parte de los padres.7. Feedback de las mejoras y los avances del niño no sólo durante su curso escolar,sino, también, en años posteriores. Sabemos que en nuestro colegio la situación no siempre es ideal, pero, depuertas para adentro, nuestra aula es nuestro pequeño reino y nuestro reto deberíaser que nuestros niños salgan de nuestras aulas cada día un poco más serenos, unpoco más equilibrados, un poco más sabios y tan felices por lo menos como cuandoentraron.BIBLIOGRAFÍAAMERICAN PSIQUIATRIC ASSOCIATION (2002). DSM-IVTR Ir.: Breviario. Criteriosdiagnósticos. Barcelona. Masson.ARMSTRONG, T. (2000). Síndrome de Déficit de atención con o sin hiperactividad.Estrategias en el aula. Barcelona. Paidós.BARKLEY, R.A. (l99Oa). Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook fordiagnosis and treatment. New York. Guildford Press.BARKLEY, R.A. (1991). Attention-deficit hyperactivity disorder. A clinical workbook.New York. Guildford Press.BARKLEY, R.A. (1997b). D.efiant Children a clinician manual for assessment andParent Troining. New York. Guilford Press.BARKLE’ R.A. (1 999a). Defiantleens a clinical manual for assessment and familyintervention. New York, NY. Guilford Press.BARKLEY, R.A. (1999b). Niños hiperactivos. Cómo comprender y atender susnecesidades especiales. Buenos Aires. Paidós.FUNDACIÓN ADANA (2004). Comportamiento y TDAH. Barcelona. Adana Fundación.JOSELEVICH, E. (2000). Síndrome de déficit de atención con o sin hiperactividad.AD/HD en niños, adolescentes y adultos. Buenos Aires. Paidós.MULAS, F.; TÉLLEZ DE MENESES, M.; HERNANDEZ-MUELA, 5.; MATTOS, L.;PITARCH, I. (2004). Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y epilepsia,Revista de Neurología, 39(2), 192-195.MURPHY, K., y BARKLEY, R.A. (1996). Updated adult norms for the ADHD BehaviorChecklist for adults. The ADHD Report, 4, 1 2-1 6.ORJALES, I., y POLAINO-LORENTE, A. (1988). “Evaluación pediátrica de la eficacia
  28. 28. terapéutica diferencial en el tratamiento de la hiperactividad infantil”. Acta PediátricaEspañola, 46 (1), 39-54.O’REGAN, F. (2002). How to teach and manage children with ADHD. UK. LDA.ORJALES, I. (1991). Eficacia diferencial en técnicas de intervención en el síndromehipercinético, Tesis Doctoral, Universidad Complutense de Madrid.ORJALES, I. (1997). Adaptación familiar, desarrollo intelectual y trastornospsicopatológicos en los niños de Adopción Internacional. Psicología Educativa, 3 (2), 189-201.ORJALES, I. (1999). Déficit de Atención con Hiperactividad. Manual para padres yeducadores. Ed. CEPE. Madrid.ORJALES, I. (1999). Las autoinstrucciones de Meichenbaum: una modificación para eltratamiento de niños con déficit de atención con hiperactividad. Comunicaciónpresentada en el III Congreso Internacional de Psicología y Educación. Santiago deCompostela, septiembre.ORJALES, I. (2000). Programa de entrenamiento para descifrar instrucciones escritas.Indicado para niños y niñas impulsivos y con déficit de atención con hiperactividadTDAH. Ed. Cepe. Madrid.

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