sistema pensionario

1. FORMATO DE ELECCIÓN DEL SISTEMA PENSIONARIO
I. DATOS DEL TRABAJADOR
1. APELLIDO PATERNO:
2. APELLIDO MATERNO:
3. NOMBRES:
4. TIPO DE DOCUMENTO: DNI N° :
Carné de Extranjería N° :
Pasaporte N° :
Otros N° :
5. SEXO Masculino Femenino
6. FECHA DE NACIMIENTO: Día : Mes : Año :
7. DOMICILIO AVENIDA CALLE JIRÓN OTROS
DISTRITO :
PROVINCIA :
DEPARTAMENTO :
II. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
1. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: SEGURO SOCIAL DE SALUD
2. N° DE RUC: 20131257750
3. DEPARTAMENTO DEL DOMICILIO FISCAL: LIMA
III. DATOS DEL VÍNCULO LABORAL
1. FECHA DE INICIO DE LA RELACIÓN LABORAL / /
2. REMUNERACIÓN S/.
IV. ELECCIÓN DEL SISTEMA PENSIONARIO
1. ESTOY ACTUALMENTE AFILIADO ( Marcar X en el que corresponda)
ONP PROFUTURO INTEGRA PRIMA HABITAT Ninguno
2. DESEO AFILIARME (Marcar X en el que corresponda) Sólo si indico [Ninguno] en 1.
Sistema Nacional de Pensiones (ONP) Sistema Privado de Pensiones (AFP)*
* Si deseas afiliarte al Sistema Privado de Pensiones, llenar los siguientes datos:
Correo electrónico :
Teléfono Fijo :
Teléfono Móvil :
Envío de estado de cuenta por correo electrónico: SI NO
DECLARO BAJO JURAMENTO HABER RECIBIDO EL BOLETIN INFORMATIVO ACERCA DE LAS
CARÁCTERISTICAS DEL SISTEMA PRIVADO DE PENSIONES (SPP) Y DEL SISTEMA NACIONAL DE
PENSIONES
SI
NO
Lugar : Huella Digital
Firma: