El Paciente Pluripatologico

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El Paciente Pluripatologico

  1. 1. El paciente anciano Dr. Carlos Sandoval Cáceres Médico Geriatra UNMSM Sociedad Peruana de Geriatras
  2. 2. Envejecimiento <ul><li>Serie de modificaciones morfológicas, psicológicas, funcionales y bioquímicas que origina el paso del tiempo sobre los seres vivos </li></ul>
  3. 3. Envejecimiento <ul><li>Se caracteriza por la pérdida progresiva a través del tiempo de la capacidad de adaptación y de la capacidad de reserva del organismo ante los cambios </li></ul>
  4. 4. Envejecimiento <ul><li>Los mecanismos homeostáticos del anciano, responsables de mantener el equilibrio en el medio interno ante cualquier cambio, se enlentecen, disminuyendo progresivamente, produciendo respuestas mas recortadas hasta llegar a un punto de desestructuración completa en el que su acción es imposible, produciendose la muerte. </li></ul>
  5. 5. <ul><li>El control de la hemostasia requiere que se mantenga intacta la función integrada de órganos y sistemas para una correcta actuación biológica del organismo. </li></ul><ul><li>Conforme se va envejeciendo esta capacidad de adaptación se va perdiendo, se pierde esa capacidad de reserva. </li></ul>
  6. 6. <ul><li>En situaciones en que se exige mayor demanda fisiológica se pone en evidencia la disminución de la reserva entre jóvenes y ancianos. </li></ul><ul><li>Es decir el anciano tiene disminuida la capacidad de reacción al estress. </li></ul>
  7. 7. <ul><li>Los procesos que modulan principalmente la homeostasia son los sistemas inmunológico y sistema neuroendocrino. </li></ul><ul><li>Pero el organismo humano se comporta como un TODO engranado. </li></ul>
  8. 8. Sistema inmunológico <ul><li>Es imprescindible para la integridad del organismo reconocer lo propio de lo ajeno o extraño. </li></ul><ul><li>Con la edad involuciona el timo, disminuyen la cantidad y calidad de linfocitos. </li></ul><ul><li>La respuesta inmunohumoral que tiene que ver con los anticuerpos disminuye, la inmunidad celular también disminuye. </li></ul>
  9. 9. <ul><li>Aparecen autoanticuerpos, complejos inmuno circulantes no reconocidos. </li></ul><ul><li>Se produce inmuno deficiencia </li></ul><ul><li>Mayor susceptibilidad a infecciones, enfermedades autoinmunes y cánceres. </li></ul>
  10. 10. Sistema neuroendocrino <ul><li>Modula el metabolismo del organismo </li></ul><ul><li>Sistema hipotalamo hipofisis, glandula diana (tiroides, suprarenal, gónadas). </li></ul><ul><li>Disminución de la sensibilidad de las hormonas y neurotransmisores.. </li></ul><ul><li>Se altera el sistema de retroalimentación (feedback) </li></ul>
  11. 11. Sistema Nervioso Autónomo <ul><li>Ayuda a mantener la homeostasis modulando la intensidad de las respuestas vegetativas. </li></ul><ul><li>Enlentecimiento o disminución de los relfejos. </li></ul><ul><li>Alteración de reflejos simpáticos (adrenalina) </li></ul><ul><li>Alteración de reflejos parasimpáticos, (sudoración, salivació) </li></ul><ul><li>Alteración de reflejos vasomotores, hipotensión ortostática </li></ul><ul><li>Disminución de respuestas reflejas. </li></ul>
  12. 12. Sistema termoregulador <ul><li>Debido al debilitamiento del Sistema Nervioso Autónomo, se puede presentar cuadros de hipo e hiper termia </li></ul>
  13. 13. Sistema Sensorial <ul><li>Disminución de la pérdida táctil </li></ul><ul><li>Disminución de la visión </li></ul><ul><li>Disminución de la audición </li></ul><ul><li>Disminución del olfato </li></ul>
  14. 14. Otros <ul><li>Disminución de la fuerza muscular por disminución de la masa muscular </li></ul><ul><li>Pérdida de la memoria </li></ul><ul><li>Hipertrofia prostática </li></ul><ul><li>Reducción de la capacidad vesical </li></ul><ul><li>Trastornos del sueño y la vigilia </li></ul>
  15. 15. Agua Corporal Total <ul><li>Disminuye el volumen de agua corporal total. </li></ul><ul><li>Principalmente a nivel del líquido intracelular. </li></ul><ul><li>Disminuye el reflejo de la sed, por tanto los ancianos son mas susceptibles de deshidratación y alteraciones hidroelectrolítica. </li></ul>
  16. 16. Riñon <ul><li>Disminuye de tamaño, de 250 gr en los jóvenes a 200 en el anciano. </li></ul><ul><li>A predominio de la corteza (donde se encuentran los glomérulos) </li></ul><ul><li>Disminuye la función renal, el filtrado glomerular disminuye 10 ml por min en cada década a partir de los 30 – 40 años ) </li></ul>
  17. 17. Aspecto Corporal <ul><li>Variación del peso </li></ul><ul><li>Disminución de la masa celular </li></ul><ul><li>Disminución del agua corporal total </li></ul><ul><li>Aumento de la grasa corporal </li></ul><ul><li>Disminución de la estatura </li></ul><ul><li>Disminución del grosor de los discos intervertebrales </li></ul><ul><li>Aumento de la cifosis y lordosis </li></ul>
  18. 18. <ul><li>Aparición de canas </li></ul><ul><li>Piel laxa </li></ul><ul><li>Arrugas </li></ul><ul><li>Pecas </li></ul><ul><li>Disminución de la velocidad de la marcha </li></ul><ul><li>Disminución del balanceo al caminar </li></ul><ul><li>Aumento de la base de sustentación </li></ul>
  19. 19. No confundir lo normal de lo patológico <ul><li>El hecho de que una enfermedad o problema sea muy frecuente en el anciano no debemos de asumirlo como algo normal. Ejem la Hipertensión Arterial, la Artrosis, la Diabetes, la Dislipidemia, osteoporosis, etc. </li></ul><ul><li>Siempre ver los aspectos Físicos, Mentales y Sociales </li></ul>
  20. 20. Regla de los “tres tercios” <ul><li>Puede explicar el declinar de la función con la senescencia </li></ul><ul><li>Primer tercio: decadencia funcional </li></ul><ul><li>Segundo tercio: Falta de actividad o desuso </li></ul><ul><li>Tercer tercio: Proceso propio del envejecimiento. </li></ul>
  21. 21. Características fisiológicas del envejecimiento <ul><li>Envejecimiento </li></ul><ul><li>Capacidad de disminución de la adaptación </li></ul><ul><li>Capacidad de disminución de la reserva </li></ul><ul><li>Enfermedad </li></ul><ul><li>Muerte </li></ul>
  22. 22. El paciente anciano <ul><li>Diferencias entre el envejecimiento normal y el envejecimiento patológico </li></ul><ul><li>Muchas veces se confunden entre si </li></ul><ul><li>Se consideran a veces lo normal como patológico y lo patológico como normal </li></ul>
  23. 23. FORMAS DE ENVEJECER ENVEJECIMIENTO SATISFACTORIO Anciano sano, sin enfermedades ni discapacidades ENVEJECIMIENTO PATOLOGICO Anciano con enfermedad crónica progresiva y discapacitante ENVEJECIMIENTO USUAL Ancianos con mayor o menor grado de fragilidad y vulnerabilidad, afectos de enfermedades crónicas sin o con moderada repercusión funcional (mayoría).
  24. 24. CAMBIOS CON EL ENVEJECIMIENTO DECLINAR FISIOLOGICO DE LOS ORGANOS Y SISTEMAS DISMINUCION DE LA RESERVA FUNCIONAL PRESENCIA DE ENFERMEDADES CRONICAS MAYOR FRAGIBILIDAD Y VULNERABILIDAD MAYOR RIESGO DE PRESENTAR COMPLICACIONES
  25. 25. Fragilidad <ul><li>Aquellas personas con el riesgo más elevado de presentar reacciones adversas. </li></ul><ul><li>Personas con alto riesgo de dependencia e institucionalización, caídas, accidentes, enfermedad aguda, hospitalizaciones, </li></ul><ul><li>Situación de equilibrio inestable fácilmente alterado por causas ambientales (infecciones traumatismos) </li></ul>
  26. 26. Fragilidad <ul><li>Los ancianos frágiles son los más necesitados en atención sanitaria, atención comunitaria formal e informal </li></ul><ul><li>Existe una estrecha relación entre fragilidad y edad </li></ul><ul><li>Los cuidados geriátricos especializados con la valoración y tratamiento geriátrico van dirigidos a los ancianos frágiles. </li></ul>
  27. 27. FRAGILIDAD MALNUTRICION FALTA DE EJERCICIO COMORBILIDAD GENETICA APO E4 FACTORES AMBIENTALES EDAD AVANZADA HORMONAS SEXUALES GH?
  28. 28. INDICADORES DE FRAGILIDAD <ul><li>EDAD = 85 </li></ul><ul><li>COMORBILIDAD = 3+ </li></ul><ul><li>SINDROMES GERIATRICOS = 1+ </li></ul><ul><li>PÉRDIDA FUNCIONAL = 1+ </li></ul>
  29. 29. SINDROMES GERIATRICOS <ul><li>Malnutrición </li></ul><ul><li>Inestabilidad y caídas </li></ul><ul><li>Inmovilidad </li></ul><ul><li>Deterioro cognitivo </li></ul><ul><li>Estreñimiento e incontinencia </li></ul><ul><li>Depresión y ansiedad </li></ul><ul><li>Trastornos del sueño </li></ul>
  30. 30. SINDROMES GERIATRICOS <ul><li>Aislamiento </li></ul><ul><li>Dolor </li></ul><ul><li>Escaras </li></ul><ul><li>Polifarmacia y iatrogenia </li></ul><ul><li>Déficit sensorial </li></ul><ul><li>Disfunción sexual </li></ul><ul><li>Problemas en la comunicación </li></ul>
  31. 31. Deficiencia, discapacidad y minusvalia <ul><li>Deficiencia : Es cualquier pérdida o anormalidad de la estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. Representa una alteración de la función de un órgano o tejido, o de la estructura o aspecto corporal. </li></ul><ul><ul><li>Ejem El glaucoma </li></ul></ul>
  32. 32. Deficiencia, discapacidad y minusvalía <ul><li>Discapacidad: Refleja la consecuencia de una deficiencia en la realización de las AVD es una alteración a nivel del individuo. </li></ul><ul><li>Es la objetivación de la deficiencia sobre el plano funcional. </li></ul><ul><li>Ejem: Hemiplejía </li></ul>
  33. 33. Deficiencia, discapacidad y minusvalía <ul><li>Minusvalía: Es una desventaja que le impone a una persona una deficiencia o discapacidad para mantener su rol normal (de acuerdo con la edad, sexo, y factores sociales y culturales). </li></ul><ul><li>Refleja la interacción y adaptación de la persona con su entorno </li></ul>
  34. 34. Formas de presentación atípica de las enfermedades en los ancianos <ul><li>Depresión sin tristeza </li></ul><ul><li>Enfermedad infecciosa sin leucocitosis, fiebre ni taquipnea </li></ul><ul><li>Abdomen agudo silente </li></ul><ul><li>Enfermedad maligna silente </li></ul><ul><li>Infarto miocardio sin dolor toráxico </li></ul><ul><li>Edema pulmonar sin disnea </li></ul><ul><li>Tirotoxicosis apática </li></ul>
  35. 35. El envejecimiento patológico <ul><li>Presentación inespecífica </li></ul><ul><li>A menudo la sintomatología y la signología son vagos e inespecíficos o aparentemente triviales. </li></ul><ul><li>En general la enfermedad se manifiesta en un órgano alejado del foco afectado (de preferencia el cerebro) porque es más vulnerable </li></ul>
  36. 36. Presentación inespecífica <ul><li>Por tal motivo entre los síntomas inespecíficos aparecen confusión, caídas, incontinencia, fatiga etc </li></ul><ul><li>Caídas premonitorias, en casos de pacientes que debutan enfermedad aguda </li></ul>
  37. 37. Síntomas inespecíficos que pueden representar una enfermedad <ul><li>Confusión </li></ul><ul><li>Falta de estima </li></ul><ul><li>Caídas </li></ul><ul><li>Incontinencia </li></ul><ul><li>Apatía </li></ul><ul><li>Anorexia </li></ul><ul><li>Disnea </li></ul><ul><li>Cansancio </li></ul>
  38. 38. Otras características <ul><li>Polimedicación y farmacocinética </li></ul><ul><li>Fragilidad </li></ul><ul><li>Falta de entrenamiento y dismovilidad </li></ul><ul><li>Pluripatología </li></ul><ul><li>Enfermedad sin ningún tipo de presentación clínica </li></ul>
  39. 39. Enfermedades ocultas en el anciano <ul><li>En muchas ocasiones algunas patologías son consideradas como normales o como consecuencia normal del envejecimiento tanto por los pacientes incluso por algunos médicos. </li></ul>
  40. 40. Enfermedades ocultas en el anciano <ul><li>Depresión </li></ul><ul><li>Incontinencia </li></ul><ul><li>Rigidez osteomuscular </li></ul><ul><li>Caídas </li></ul><ul><li>Alcoholismo </li></ul><ul><li>Sordera </li></ul><ul><li>Demencia </li></ul><ul><li>Problemas dentales </li></ul><ul><li>Malnutrición </li></ul><ul><li>Disfunción sexual </li></ul>
  41. 41. Problemas de comunicación <ul><li>Trastornos sensoriales </li></ul><ul><ul><li>Audición </li></ul></ul><ul><ul><li>Visión </li></ul></ul><ul><li>Deterioro cognitivo </li></ul><ul><li>Miedos a hospitalizaciones, institucionalización, procedimientos </li></ul><ul><li>Trastornos del lenguaje </li></ul>
  42. 42. Multiplicidad de distintos problemas <ul><li>El paciente anciano puede tener varios problemas crónicos y cursar recién con uno agudo nuevo. </li></ul><ul><li>Jerarquización de los problemas </li></ul><ul><li>Listado de problemas </li></ul><ul><li>Suspensión de algunos tratamientos </li></ul>
  43. 43. Polimedicación <ul><li>Es un término usado para describir el uso indiscriminado de muchos medicamentos en forma simultanea </li></ul><ul><li>Muchas veces es un “acto reflejo” de la prescripción. </li></ul><ul><li>Ausencia de seguimiento. </li></ul><ul><li>Vistos por varios médicos con criterios diferentes </li></ul>
  44. 44. Polimedicación <ul><li>No se debe de prescribir ningún medicamento sin revisar a fondo todos los tratamientos previos </li></ul><ul><li>Conocer la farmacodinámica y farmacocinética de cada medicamento </li></ul><ul><li>No usar los medicamentos “de última generación” o de moda </li></ul><ul><li>“ Star low, go Slow”, Comenzar bajo continuar lento </li></ul>
  45. 45. Yatrogenia <ul><li>“ Primun non nocere” ante todo no hacer daño (Hipócrates). </li></ul><ul><li>Medicación adecuada </li></ul><ul><li>Cambios de residencia </li></ul><ul><li>Hospitalización </li></ul><ul><li>Reposo absoluto innecesario </li></ul><ul><li>Medicación parenteral </li></ul><ul><li>Examen auxiliares innecesarios </li></ul>
  46. 46. Conservación de la función <ul><li>El cuerpo central de la geriatría es la Función, su pérdida, su mantenimiento, su promoción. </li></ul><ul><li>Los cambios de pequeña magnitud poseen una significación funcional mayor en los pacientes con cierta dependencia </li></ul><ul><li>Estado funcional : Valoración geriátrica </li></ul><ul><li>La edad nunca debe de ser criterio para la toma de decisiones médicas </li></ul>
  47. 47. Influencias ambientales <ul><li>Adaptación del ambiente </li></ul><ul><li>Uso de ayudas bien indicadas y adecuadas: </li></ul><ul><ul><li>Camas clínicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Muletas, bastones andadores </li></ul></ul><ul><ul><li>Pasamanos </li></ul></ul><ul><li>Modificar las barreras ambientales </li></ul><ul><ul><li>Iluminación, pisos, obstáculos que impidan el libre desplazamiento, </li></ul></ul>
  48. 48. Familia y cuidadores <ul><li>Cuidado informal : No remunerado, hecho por familiares, no entrenados </li></ul><ul><li>Cuidado formal: Remunerado, hecho por persona contratada, que ha estudiado </li></ul><ul><li>Sobre carga psicológica </li></ul><ul><li>Conocimiento de la enfermedad o patologías </li></ul>
  49. 49. Tratamiento multidisciplinario <ul><li>Médico </li></ul><ul><li>Enfermera </li></ul><ul><li>Asistenta social </li></ul><ul><li>Rehabilitadores </li></ul><ul><ul><li>Físicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Ocupacional </li></ul></ul><ul><ul><li>Lenguaje </li></ul></ul><ul><li>Nutricionista </li></ul><ul><li>Psicólogos </li></ul>
  50. 50. Problemas Eticos <ul><li>El fin y el objetivo del tratamiento es la persona humana, o sea el paciente </li></ul><ul><li>Conocimiento informado </li></ul><ul><li>No sufrir </li></ul><ul><li>Apoyo médico, psicológico, social </li></ul>
  51. 51. Y a la hora de partir …. ? <ul><li>Dejar partir </li></ul><ul><li>Evitar el ensañamiento terapeútico </li></ul><ul><li>Morir con dignidad </li></ul><ul><li>Morir de preferencia en su domicilio en el calor de su hogar </li></ul><ul><li>Respetar sus creencias religiosas </li></ul>
  52. 52. Muchas Gracias !!!!! Dr. Carlos Sandoval C. E-mail pachogeriatra@gmail.com

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