envejecimiento

1. CAMBIOS FISICOS
Y FISIOLOGICOS EN EL
ENVEJECIMIENTO
Carlos Julio Borboa Ruiz.

2. Envejecimiento
 El envejecimiento es una situación biológica
normal que se produce dentro de un proceso
dinámico, progresivo, irreversible, complejo y
variado.
 Difiere en la forma en cómo afecta a las
distintas personas e incluso a los diferentes
órganos.
 Comienza después de la madurez, y conlleva un
descenso gradual de las distintas funciones
biológicas y termina con el fallecimiento.

3. •Proceso heterogéneo e irreversible que se inicia
a partir del momento que el organismo alcanza la
capacidad funcional máxima.
•Proceso heterogéneo que transforma al individuo
sano en un individuo frágil
•Cursa con disminución progresiva de la reserva
fisiológica en la mayoría de órganos y sistemas

4. Geriatría
 La geriatría nace a partir de la falta de interés
por los problemas de los pacientes ancianos.
 Por edad avanzada, eran con frecuencia
falsamente etiquetados de incurables.

5. Por paciente geriátrico entendemos
 aquel que cumple tres o más de los
siguientes criterios:
 Edad superior a 75 años.
 Presencia de pluripatología relevante.
 El proceso o enfermedad principal posee
carácter incapacitante.
 Existencia de patología mental acompañante
o predominante.
 Hay problemática social en relación con su
estado de salud.

6. Percepción social
POSITIVO NEUTRAL NEGATIVO
ACTIVO ADAPTABLE ANTICUADO
EXPERIMENTADO DEMENCIA DIFICIL
INDEPENDIENTE EXCENTRICO MORIBUNDO
MADURO ENVEJECIMIENTO DAÑADO
PODEROSO AVANZADO EN AÑOS SENIL
GRAN MAESTRO VIEJO INUTIL
SABIO ENTRADO EN AÑOS FRAGIL
UTIL RETIRADO VEGESTORIO
VENERABLE VULNERABLE INFANTIL
VETERANO CALIDO MARCHITO

8. Conceptos
 Gerontología: estudio científico de los fenómenos
biológicos, psicológicos, y sociológicos asociados con el
envejecimiento.
 Geriatría: estudio de las enfermedades crónicas
asociadas con el envejecimiento.
 Adultos mayores jóvenes: entre 65 y 74 años
 Adultos mayores: entre 75 y 84 años
 Adultos mayores viejos: > 85 años
 En México adultos mayores: > 60 años
 Polifarmacia: consumo de más de 5 medicamentos.

9. Teorías del Envejecimiento
 La regla del 1%: al envejecer se pierde
eficiencia cuando las células no se
regeneran.
 Después de los 30 años, los órganos pierden
1% de su masa después de los 30 años.

10. Teorías del Envejecimiento
 Predeterminación: mecanismos inherentes
del organismo determinan cuando el inicia el
envejecimiento y la muerte.
 La teoría del ritmo de vida
 Teoría genética

11. Teorías del Envejecimiento
 Teorías de daño acumulado: ruptura
sistemática a lo largo de la vida.
 Teoría de radicales libres

12. Epidemiología
 Aumento de la esperanza de vida:
 Transición enfermedades infecciosas a crónicas
 Métodos diagnósticos
 Nueva farmacoterapia
 Prevención de enfermedades
 Acceso a los servicios de salud
 La pirámide poblacional cambia de posición.
 Para el 2050 se estima que el 28% de la población
estará conformada por adultos mayores.

13. Epidemiología
 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012:
 26.9% dificultad para realizar actividades de la
vida diaria.
 24.6% dificultad para realizar actividades
instrumentales.

14. Epidemiología
 Caídas:
 1 de cada 3 sufrió caídas en los últimos 12
meses
 Frecuencia de caídas de 2.5 al año.
 Deterioro visual y auditivo
 9.5% deterioro auditivo
 11.5% deterioro visual
 3.7% ambos
 Demencia y deterioro cognitivo, prevalencia:
 Demencia de 7.9%
 Deterioro cognitivo de 7.3%

15. Epidemiología
 Obesidad y sobrepeso, distribución
porcentual
sobrepeso obesidad
Grupo
de edad
Hombres Mujeres Hombres Mujeres
60 a 69
años
49.8 36.2 23.6 43.7
70 a 79
años
43.4 35 20.5 35.1
> 80
años
39.2 28.8 9.3 20.9

16. CAMBIOS CON EL
ENVEJECIMIENTO
DECLINAR FISIOLOGICO
DE LOS ORGANOS Y SISTEMAS
DISMINUCION DE LA RESERVA
FUNCIONAL
PRESENCIA DE
ENFERMEDADES CRONICAS
MAYOR FRAGIBILIDAD
Y VULNERABILIDAD
MAYOR RIESGO DE
PRESENTAR COMPLICACIONES
MUERTE

17. Cambios en la figura corporal
 El tejido graso tiende a perderse en la periferia.
 Con disminución de la grasa subcutánea, y a
acumularse en el interior, como en las regiones
peri orgánicas, fundamentalmente abdominales.
 Los músculos, el hígado, los riñones y otros órganos
pierden algunas de sus células.

18.  Los huesos pierden algunos de sus minerales y se
vuelven menos densos.
 La disminución de peso se debe a la reducción del
tejido muscular y del depósito de grasa subcutánea,
menor masa ósea y menor cuantía de agua.

19. sistema cardiovascular
y sanguíneo
 Cambios normales: Degeneración leve de las
células del músculo cardiaco, engrosamiento
y rigidez de las válvulas del corazón.
 El nódulo sinusal puede perder algunas de
sus células o verse afectado por fibrosis o
depósito de grasa.

20. …
 Es frecuente observar enfermedad cardiaca
que puede producir arritmias, tales como la
fibrilación auricular.
 Es común que se dé un leve incremento del
tamaño del corazón a expensas del
ventrículo izquierdo.
Efectos de los cambios
Disminución de la capacidad de reserva del corazón ante situaciones como:
enfermedad, infecciones, estrés emocional, lesiones, esfuerzo físico extremo
y ciertos medicamentos.
Mayor incidencia de hipertensión arterial, Incremento de problemas
aterotrombóticos, Aparición de diferentes tipos de arritmias.
Efectos de los cambios
Disminución de la capacidad de reserva del corazón ante situaciones como:
enfermedad, infecciones, estrés emocional, lesiones, esfuerzo físico extremo
y ciertos medicamentos.
Mayor incidencia de hipertensión arterial, Incremento de problemas
aterotrombóticos, Aparición de diferentes tipos de arritmias.

21. Cambios en el aparato
gastrointestinal
 Se ve reducida la cantidad de saliva.
 La sensación del gusto disminuye por pérdida de las
papilas gustativas.
 Es frecuente observar en los ancianos una mala
dentición.
 La principal función del tubo gastrointestinal que más
se va a ver afectada en el envejecimiento es la
motora.
Alteración de los mecanismos
neurogénicos
Alteración de los mecanismos
neurogénicos

22. …
 que más se va a ver afectada en el
envejecimiento es la motora.
 Se debe a la alteración de la regulación de los
mecanismos neurogénicos.
 Estas modificaciones van a suponer
trastornos funcionales y orgánicos en el
anciano, y, consecuentemente, cambios en la
función absortiva y secretora.

23. Los principales cambios
funcionales en el aparato GI
 Degeneración neuronal
 Cambios degenerativos en el tejido conectivo
 Isquemia
 Modificaciones de la flora intestinal
 Cambios en los hábitos y comportamientos
del individuo.

24. …
 En el estómago, los principales cambios son:
 Trastornos de la motilidad, que produce
retraso en el vaciamiento de los alimentos
líquidos
 Disminución de la secreción gástrica
 Atrofia de la mucosa
 Disminución de la cuantía de ácido
clorhídrico y pepsina.

25. Efectos de los cambios
 En la boca:
 Dificultad para identificar los alimentos por el
sabor.
 Defectos en la masticación y, por lo tanto,
reducción de la ingesta calórica.

26. …
 En el esófago:
 Reflujo gastroesofágico.
 Mayor incidencia de hernia hiatal.
 Aumento del número de lesiones gástricas por
fármacos.
 Mayor riesgo de esofagitis por comprimidos
debido al retraso en el tránsito.

27.  En el estómago:
 Mayor riesgo de enfermedades ulcerosas
pépticas.
 Debido al enlentecimiento gástrico
 Predisposición a la anorexia y pérdida de peso
 Distensión gástrica y aumentar la sensación de
plenitud y saciedad.

28.  En el intestino:
 Desnutrición y diarrea por la proliferación
bacteriana que produce malabsorción.
 Pérdida de masa ósea ante la menor absorción de
calcio debido a la resistencia intestinal frente a la
acción de la 1,25-dihidroxivitamina D.
 Estreñimiento.
 Incremento de divertículos y cáncer de colon.

29.  En el páncreas:
 Mayor intolerancia a la glucosa.
Disminución de peso, hiperplasia ductual y fibrosis
lobar, también depósitos de lipofuscina y amiloide,
sobre todo en la zona perivascular y en los islotes de
Langerhans
Disminución de peso, hiperplasia ductual y fibrosis
lobar, también depósitos de lipofuscina y amiloide,
sobre todo en la zona perivascular y en los islotes de
Langerhans

30.  En el hígado:
 Acumulación de los metabolitos activos de
algunos fármacos.
 Mayor lesión de los fármacos hepatológicos.
 Menor respuesta de los hepatocitos a los
factores de crecimiento y, por tanto, un retraso
en la regeneración hepática.

31.  Cambios en el sistema endocrino:
 Los cambios hormonales que se producen
durante el proceso de envejecimiento son
difíciles de cuantificar de forma específica,
debido a distintos factores.

32. Efectos de los cambios
 Variación de los valores séricos de las
hormonas:
 Disminuyen: aldosterona, T3, renina,
estrógenos, andrógenos y calcitonina.
 Normal o con ligera disminución: T4, TSH,
cortisol, adrenalina, PTH.
 Aumentan: noradrenalina, ADH, insulina, FSH,
LDH.

33. …
 Menor respuesta renal a la ADH.
 Elevación de la TSH en el 6% de los
ancianos.
 La secreción y excreción de cortisol disminuye
hasta un 30%.
 Menor sensibilidad a la insulina y mayor
resistencia a la misma en los tejidos
periféricos.

34. Cambios en el sistema
musculoesquelético.
 El envejecimiento afecta por igual aunque de
forma heterocronica a:
 Huesos
 Articulaciones
 Musculo

35. Efectos de los cambios
 Disminución de estatura.
 Los huesos se vuelven más porosos y con
mayor incidencia de osteoporosis y fracturas.
 Problemas inflamatorios en las articulaciones
con deformidades de las mismas.
 La marcha puede volverse inestable con
pobre balanceo de los brazos.
 La fuerza y resistencia cambian.

36. FRAGILIDAD
MALNUTRICION
FALTA DE
EJERCICIO
COMORBILIDAD
GENETICA
FACTORES
AMBIENTALES
EDAD
AVANZADA

38. Condiciones médicas en
adultos mayores
CARLOS JULIO BORBOA RUIZ.

39. Alzheimer y otras demencias
 La demencia describe un conjunto de
síntomas.
 Pérdida de memoria
 Disminución de razonamiento cognitivo
 Conciencia de su entorno
 Pensamiento abstracto
 La pérdida de la habilidad para poder realizar
tareas diarias

40. Alzheimer y otras demencias
 La demencia puede ser difícil de diagnosticar por
que se puede confundir con otros diagnósticos y
por su variabilidad de síntomas.
 Alzheimer
 Enfermedad de Parkinson
 Demencia vascular
 Demencia por hipotiroidismo
 Enfermedad de Hungtinton
 Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
 Demencia por SIDA

41. Alzheimer y otras demencias
 La forma más común de demencia es el
Alzheimer.
 Su progresión es variable y los síntomas se
presentan de manera variable en cada
individuo.
 Cuenta del 50 al 70% de las demencias.
 La edad es un factor de riesgo. (> 65 años).

42. Alzheimer y otras demencias
 En algunos estudios se ha observado que
dietas ricas en antioxidantes, ácidos grasos
poliinsaturados, vino, disminuye el tiempo de
aparición del Alzheimer(Ramesh, 2010).
 Otros estudios muestran que personas con
un mayor consumo de frutas, verduras,
oleaginosas, pescado, y hojas verdes tienen
un menor riesgo de padecer esta
enfermedad.

43. Alzheimer y otras demencias
 Algunas formas de demencia se pueden
revertir con un adecuado tratamiento como:
 Alteraciones por efectos adversos de
medicamentos
 Tumores que se pueden remover
 Deficiencia de vitamina B12, B6, tiamina,
niacina, ácido fólico
 Hipotiroidismo
 Hipoglucemia

44. Alzheimer y otras demencias
 Los factores de riesgo para demencia
incluyen:
 Diabetes
 Enfermedades Cardiovasculares
 Infartos
 Hipertensión
 Trauma craneal
 Edad
 Depresión
 Historia Familiar

45. Enfermedades Cardiovasculares
 Enfermedad cardiovascular incluye:
 El desarrollo de placa dentro de las paredes de las
arterias.
 Que pueden provocar infarto al miocardio o accidente
cerebrovascular.
 En adultos mayores sanos el enfoque es de
prevención.
 Se ha observado que altas concentraciones de
colesterol en sangre en adultos mayores se ha
asociado con una disminución de la mortalidad.

46. Enfermedades Cardiovasculares
 El síndrome metabólico esta definido por la
presencia de 3 de cualquiera de los siguientes:
 Obesidad abdominal (circunferencia de cintura)
 hombres > 102 cm
 mujeres > 88cm
 Trigliceridos > 150 mg/dl
 HDL colesterol
 hombres < 40 mg/dl
 mujeres < 50 mg/dl
 Presión arterial >130/ >85 mm Hg
 Glucosa en ayuno > 100mg/dL

47. Enfermedades Cardiovasculares
 Personas mayores de los 55 años
usualmente tienen este síndrome.
 Sus síntomas estas altamente asociados con
el riesgo de enfermedades cardiovasculares
y diabetes mellitus tipo 2.
 Adulto mayor + obesidad = mayor riesgo!!

48. Enfermedad renal crónica
 Es la pérdida irreversible de la función
renal.
 Causas principales: hipertensión y
diabetes.

49. Enfermedad renal crónica
 Medir niveles de creatinina sérica en adultos
mayores es una forma de hacer un
diagnóstico de manera temprana.
 Adultos mayores generalmente tienen un
filtrado glomerular (GFR) menor <20 mL/min.
 El GFR altera la excreción de medicamentos
solubles en agua y resultando en niveles
altos de otros.
 Se deben medir el GFR en todos los adultos
para poder ajustar medicamentos

50. Estreñimiento
 Estreñimiento es uno de los padecimientos más
comunes en adultos mayores.
 Esta asociado con la disminución de la calidad de
vida, costos elevado de atención de salud y es una
gran carga económica. (laxantes)
 El estreñimiento no es parte del proceso de
envejecimiento, pero si es parte de los cambios
fisiológicos de este proceso.
 Espina bífida,
 Esclerosis múltiple
 Polineuropatía por diabetes
 Enfermedad de Parkinson
 Infartos

51. Estreñimiento
 Causas que aumentan el estreñimiento:
 Pérdidas de líquidos
 Disminución de la ingesta de líquidos
 Insuficiente consumo de fibra
 Disminución de la actividad física
 Polifarmacia puede contribuir.

52. Estreñimiento
 Medicamentos
 Antidepresivos
 Antipsicóticos
 Antihistaminicos
 Medicamentos Anti-Parkinson
 Antiacids (especialmente aluminio o calcio)
 Suplementos de Calcio supplements y bloqueadores de canal de calcio
 Diureticos
 hierro
 AINES
 Opiaceos
 Metabólico
 Enfermedad Renal Crónica
 Diabetes
 Alteraciones Electrolíticas (calcio and magnesio)
 Hiperparatiroidismo
 Hipotiroidismo

53. Estreñimiento
 Mecánico
 Esteanosis anal
 Neoplasia en colon
 Neuropatía
 Accidenete cardiovascular
 Demencia
 Depresion
 Parkinson
 Esclerosis Multiple
 Otros
 Bajo consumo de fibra y lñiquidos
 Fiebre
 Inmovilidad
 Insuficiente acceso al baño

54. Depresión
 La depresión es un problema común en adultos mayores
 En general esta acompañada por otras comorbilidades.
 Se define como la pérdida del interes gusto por todas o la
mayoría de actividades por un periodo de más de 2
semanas, y con 4 o más de las siguientes (DSM-IV):
 Pérdida/ganancia significativa de peso involuntaria
 Insomnio
 Agitación psicomotora
 Fatiga o falta de energía
 Sentimiento de invalidez y culpa excesiva
 Falta de concentración
 Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

55. Depresión
 La depresión no tratada afecta seriamente la calidad
de vida del adulto mayor. Se pone en riesgo su
estado de nutrición y de salud.
 Falta de apetito o interés por consumir alimentos.
 Agentes psicotrópicos pueden
 alterar la regulación del apetito.
 Alteración cognitiva
 Delirio
 Boca seca
 Estreñimiento
 Se ha observado que patrones de alimentación altos
en verduras y frutas y bajos en comidas procesadas
disminuyen el riesgo de depresión.

56. Diabetes
 Es causa de sarcopenia, fragilidad, caídas y
fracturas de cadera.
 A pesar de que la hiperglucemia puede no
afectar los años de vida del adulto mayor, si
puede empeorar los síntomas y condiciones
existentes asociadas con la edad.

57. Diabetes
 Falta investigación para determinar los
beneficios de un control intensivo de glucosa,
presión arterial y control de lípidos en adultos
mayores.
 Para los pacientes que tienen funcionalidad
física y cognitiva las metas que se deben trazar
son las mismas que para los adultos jóvenes.
 Pacientes con pobre control glucémico pueden
estar en riesgo de complicaciones agudas:
deshidratación, pobre mejoría de heridas y coma
hiperglucémico hiperosmolar.

58. Diabetes
 La Sociedad Americana de Geriatría
recomienda una hemoglobina A1c menor al
7%.
 Si los pacientes tienen una expectativa de
vida menor de 5 años o que presentan
fragilidad y deterioro muscular severo se
recomienda el 8%. (riesgo de hipoglucemia).

59. Diabetes
 Complicaciones
 Debilidad
 Diuresis osmótica
 Alteraciones del sueño
 Deshidratación
 Posible incontinencia
 Alteración de la visión
 Problemas cardiacos
 Fragilidad
 Alteración en su movilización
 Depresión
 Complicaciones microvasculares y macrovasculares
 Pobre cicatrización
 Neuropatía diabética
 Movilidad limitada debido a neuropatía

60. Obesidad
 Asociado a alteraciones metabólicas y síndrome
metabólica
 Asociado a morbilidad y mortalidad
 Obesidad reduce la actividad física = fragilidad
 En mayores de 80 años es difícil su desarrollo
 Factores que aumentan riesgo:
 Inactividad
 Niveles bajos de hormona de crecimiento
 Niveles bajos de testosterona
 Alimentación inadecuada
 Hipotiroidismo

61. Obesidad
 La pérdida de estatura puede sesgar el cálculo
de IMC.
 Medir circunferencia de cintura que correlaciona
con obesidad visceral y sensibilidad a la insulina,
en adultos mayores.
 Para los pacientes que tienen adecuada
funcionalidad y tienen un buen estado de salud
en general se pueden dar técnicas para diminuir
de peso y aumentar actividad física.
 En pacientes hospitalizados o en asilos se
recomienda el mantenimiento de peso.

62. Salud dental
 Factores de riesgo
 Alteraciones de percepción de gusto
 Enfermedades autoinmunes
 Dieta inadecuada
 Infecciones orales
 Dificultad para masticar
 Infecciones orales
 Osteoporosis
 Polifarmacia
 Abuso de sustancias
 Pobreza
 Diabetes Mellitus 2
 Lesiones y úlceras en boca
 Pérdida involuntaria de peso
 Xerostomía
 Caries

63. Ulceras por presión y otras
condiciones en piel
 Con el envejecimiento la piel pierde su elasticidad y
se reseca.
 También se ve afectado el poder de regulación de la
temperatura, el dolor, y presión que afecta la
habilidad de recuperación de la piel.
 El sistema inmunológico alterado por el proceso de
envejecimiento aumenta el riesgo de infecciones en
la piel.
 Algunos medicamentos afectan la flora natural de la
piel alterando la respuesta inflamatoria
 Ejemplos: antibióticos, antihipertensivos,
analgésicos, antidepresivos tricíclicos,
antihistamínicos, diuréticos, agentes antineoplásicos,
antipsicóticos, corticosteroides e hipoglucemiantes.

64. Ulceras por presión y otras
condiciones en piel
 En pacientes con estrés metabólico (por
quemaduras, ulceras de presión, etc) se
sugiere:
 Estrés severo 40 kcal/kg/día
 Estrés moderado de 30 a 35 kcal/kg/día
 Proteínas 1.2 g/kg/día a 1.5 g/kg/día.
(aumentar el requerimiento más de esto no
podría aumentar la síntesis de proteínas).
 Líquidos: 1 mL por kcal al día.

65. Pérdida de peso involuntaria
 El tratamiento de esta condición es imperativo
para promover mejores resultados en el adulto
mayor.
 Esta pérdida de peso esta asociada a mayor
riesgo de mortalidad (pérdida de peso >5%
dentro de 30 días aumenta el riesgo 10 veces).
 Esta pérdida de peso promueve la pérdida de
masa magra y aumenta el riesgo de úlceras por
presión, infecciones, alteraciones en el sistema
inmunológico, anemia, caídas (por fragilidad), y
otras condiciones.

66. Pérdida de peso involuntaria
 En la población adulta es preferible el uso del
peso habitual en lugar del peso ideal.
 El objetivo de la intervención nutricia es
mantener o mejorar la masa magra y alcanzar
los requerimientos de energía y proteína.
 El aumento del requerimiento de energía es
esencial para la recuperación de la pérdida de
peso y proteína causado por el
hipermetabolismo.

67. Pérdida de peso involuntaria
 En escenarios en donde el adulto mayor esta
en fases terminales de enfermedad, es
importante proveer alimentos a complacencia
y que sean sus favoritos. No es necesario dar
una intervención tan agresiva.

68. Pérdida de peso involuntaria
 Complicaciones de la PPI:
 Fragilidad
 Depresión
 Debilidad
 Deshidratación
 Alteraciones del sistema inmunológico
 Cambios de la función cognitiva
 Alteraciones en la integridad de la piel
 Disminución en la recuperación de enfermedades
 Aumenta el riesgo de hospitalizaciones
 Aumenta el riesgo de mortalidad

69. Importante
Dado que la geriatría tiene que hacer frente a un tipo de
paciente con unas características especiales, la
especialidad dispone de su propia «tecnología», que la
hace diferente al resto de especialidades médicas.
Dado que la geriatría tiene que hacer frente a un tipo de
paciente con unas características especiales, la
especialidad dispone de su propia «tecnología», que la
hace diferente al resto de especialidades médicas.
Esta tecnología no se basa en instrumentaciones
mecánicas, sino en una sistemática propia de trabajo
que marca la diferenciación de la geriatría
con otras especialidades

70. Sistematica
 Tres ejes principales:
 La valoración geriátrica integral
 La interdisciplinariedad del equipo
 Los niveles asistenciales

71. La valoración geriátrica integral
 Proceso multidimensional e interdisciplinar
dirigido a identificar y cuantificar problemas
médicos, evaluar la función física, mental y
social, proponer planes globales de
tratamiento y optimizar la utilización de los
recursos asistenciales.
 Exige un muy profundo conocimiento de
los recursos e instrumentos que en cada
área deben ser utilizados y, por tanto, una
sólida formación al respecto.

72. La interdisciplinariedad
 Modo de acción conjunto, armónico y
estructurado de los diversos profesionales
implicados en un objetivo común.
 Geriatra
 Nutriólogo
 LTS
 Enfermera
 Psicólogo
 LTFyR

73. Niveles asistenciales
 En función de las diferentes necesidades,
sanitarias y sociales, que plantean los
ancianos, según la fase evolutiva de su
enfermedad y que garantizan el tipo y calidad
de los cuidados que son necesarios en cada
momento.

74. …

75. Recordemos.
 La malnutrición es uno de los grandes
síndromes geriátricos y factor de fragilidad.
 No sólo es signo de enfermedad,
 Su presencia aumenta la morbilidad, estancia
hospitalaria y mortalidad por enfermedades
concomitantes.
 Hasta 2/3 partes de los casos de malnutrición
se deben a causas reversibles.
La intervención nutricional es útil asociada al
tratamiento etológico para revertir
la situación de malnutrición.

76. Bibliografía
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2008.
 Brown J.E. Nutrition Now. 5 ed. Thomson Wadsworth. 2008.
 Sizer F, Whitney E. Nutrition Concepts and Controversies. 11 ed. Thomson Wadsworth.
2008.
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Bartlett Publishers. 2009.
 Vellas B, Albarede JL, Garry PJ. Diseases and aging: patterns of morbidity with age;
relationship between aging and age-associated diseases. Am J C/in Nuir 1992:55:1225S-
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 Morley J. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997;66:760-73.
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evaluating at-risk elderly medical patients. Am J Clin Nutr 2005;82:777–83.
 Nutrition Care Manual. Disponible en línea: http/: www.eatright.org

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