- Se define el Síndrome de Fragilidad como un estado asociado al envejecimiento caracterizado por la disminución de la reserva fisiológica que expone al anciano a mayor riesgo de discapacidad y muerte. - La incontinencia de orina es común en ancianos y puede ser de esfuerzo, urgencia, por rebosamiento o mixta. Su tratamiento depende del tipo identificado. - El abordaje diagnóstico incluye el interrogatorio detallado, examen físico y estudios complementarios mínimos

1. Síndrome de Fragilidad
Incontinencia de orina
Abril 2015, Martin Irigoyen
Clínica Medica

2. • Paciente de 85 años, DBT con hipoglucemiantes
orales, consulta por debilidad generalizada,
pérdida de peso de 5kg este ultimo año, hace
tiempo que se siente muy cansado. Al examen
físico presenta desnutrición leve y marcha lenta.
sin otras particularidades. Laboratorio con
función renal, ionograma normal. Alb:3,5 Hb:12
Hto:32 Glu:160..
• Signos vitales normales.
• Que impresiones dx tiene? Solicita algún
estudio? Cuales son sus sugerencias?

3. • Paciente varón de 70 años, refiere
síntomas prostáticos hace 2 años que
mejoraron luego que el urólogo le inicio
terazosina, refiere que hace 3 meses nota
que tiene perdidas de orina involuntaria
con dolor hipogástrico intermitente.
• Cual es el diagnostico mas probable?
• Como continuaría con el estudio del
paciente?
• Tratamiento recomendado?

4. • Paciente de mujer de 80 años con dificultad
para la movilización por ACV isquémico
secuelada, es traída por su hija porque esta
cansada de tener que cambiarla a cada rato
porque se orina. Refiere que le sucede
sobretodo cuando la tiene que levantar de la
cama. La paciente dice que solo le paso una
sola vez y niega tener incontinencia.
Como procedería a continuación?
Cual es el Dx mas probable?
Que opción terapéutica sugeriría?

5. • Riesgo de romperse
• Aumento del riesgo de morir
• Susceptibilidad inusual de enfermarse
• Pérdida de las fuerzas y la resistencia
• Riesgo potencial de caídas, fracturas,
infecciones, síndrome confusional
• Vulnerabilidad al abandono, maltrato,
aislamiento.
• Precursor fisiológico de discapacidad

6. Síndrome de Fragilidad
• Consenso de geriatras italianos y americanos
lo definen como compromiso de la movilidad,
equilibrio, fuerza, cognición, nutrición,
resistencia y actividad física.
• La combinación de inactividad y perdida de
peso es predictora de discapacidad y muerte.
• Debe haber 3 o mas: debilidad, pérdida de
peso, disminución de la velocidad de
marcha, fatiga (autoreportada), bajos
niveles de actividad. Criterios de Fried

7. • Estado asociado al envejecimiento por la
disminución de la reserva fisiológica que
expone al anciano a la vulnerabilidad de
eventos adversos. Capacidad reducida del
organismo a enfrentar el estrés.

9. Not the same….

10. • Cambios fisiologicos podrían originar el
Sme, caracterizado por un estado
proinflamatorio, disregulación
neuroendocrina y sarcopenia.
• Hay mayor riesgo del síndrome en
pacientes malnutridos, tanto bajo peso
como obesidad (obesidad sarcopénica).

11. Factores de Riesgo
• El mayor FR es la edad, sobretodo por
arriba de los 70 años, anemia, intolerancia
a la glucosa, desnutrición y trastornos de
la coagulación por endotelitis,
comorbilidades asociadas (HTA diastólica,
enf CV, DBT, cáncer, artrosis)
• Sociodemográficos: ser mujer, bajo nivel
cultural, depresión

12. Para que sirve saber si un anciano es Frágil?
• Permitiría identificar a un grupo de riesgo
para iniciar intervenciones y cuidados, de
esta forma evitando resultados adversos
generales, disabilidad, caídas,
internaciones, institucionalizaciones,
muerte.
• Conocer este grupo de pacientes hace que
se puede focalizar la atención en la
prevención con la finalidad de disminuir las
tasas de morbimortalidad a largo plazo

13. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
• No se recomienda el uso de hormona del
crecimiento, testosterona o tibolona.
• Vitamina D. Previene caídas y sarcopenia
(no demostró disminuir la mortalidad)

14. En una revisión sistemática de 31 estudios,
un programa de ejercicios, mejoró fuerza,
cap. aeróbica y flexibilidad de lòs ptes
frágiles. Se puede reducir el declive
funcional cuando viven en su domicilio a
través de un programa regular.
También el soporte social es importante
para disminuir la mortalidad en adultos
mayores frágiles.

17. • Se define la IO a la perdida involuntaria y
objetivable de orina a través de la uretra, lo
suficientemente severa como para producir
consecuencias higiénicas y sociales.
Deben ser 2 episodios o mas en el ultimo
mes o 3 o mas en el ultimo año.
• 15% de la población ambulatoria
• 30% de los internados
• 50% institucionalizados >65 a
• 90% dementes

18. • En argentina medio millón de personas la
padecen.
• El predominio general es femenino
• En un estudio del hospital italiano, solo el
7% de los médicos de cabecera conocían
dicha patología en sus pacientes

19. • En los ancianos es un proceso patológico, los
cambios que normalmente se asocian con el
envejecimiento pueden predisponer a ella, pero
de ningún modo justificar su presencia.
• Repercute sobre la calidad de vida individual y
en la relación con las otras personas.

20. Consecuencias
• Medicas
• Psicológicas
• Socioeconómicas

21. Fisiología de la micción y la
continencia
• Musculo Detrusor: recipiente muscular
contráctil
• Esfínter interno: Musculo liso en uretra
proximal
• Esfínter externo: musculo estriado
periuretral, interrumpe voluntariamente la
micción.
Se encuentra regulada por 4 niveles

23.  Nivel 1: SNC (corteza del LF y Tálamo) y CPC
(Centro Pontino de la Continencia) que inhiben al
detrusor, por lo que permanece relajado, cuando
desaparece este estimulo voluntariamente se produce
la contracción. T10 y L2: Núcleo Simpático que inerva
zona periuretral y esfínter uretral externo. S2 S4
Núcleo del pudendo y Núcleo parasimpático
 Nivel2: Axones desde vejiga se relacionan con CPC y
refuerzan contracción.
 Nivel 3: Fibras propioceptivas del detrusor, producen
inhibicion de impulsos motores de músculos pelvianos
(relajación de dichos músculos durante micción)
 Nivel 4: aferencias del esfínter uretral, anal y m.
pelvianos, van cordones posteriores medulares hacia
cerebelo-Talamo-LF- y luego bajan por haz
corticoespinal para control voluntario de la micción.

25. o El estimulo simpático favorece el llenado
vesical, produciendo relajación del
detrusor y contracción del esfínter uretral y
cuello vesical.
o El estimulo parasimpático favorece el
vaciado por contracción del detrusor e
inhibicion del simpático.
o A su vez ambos regulados por control
voluntario.

26. Cambios del sistema genitourinario
o Disminución de la capacidad vesical y la capac
de posponer el vaciado
o Disminución de la presión máxima de cierre del
esfínter uretral externo en las mujeres
o Aumento del residuo posicional
o Retardo de Sensación de vejiga llena.
o Cambio en el patrón miccional
o Aumento de las contracciones del detrusor.

27. Clasificación
Transitoria: episodio de IO ocurrido en
los últimos 6 meses en forma aguda y
con respuesta al tto. Relacionadas a algún
proceso agudo ITU, Vaginitis Atrófica,
Poliurea, Impactación Fecal, Movilidad
Reducida, Depresión, Confusión, Drogas.
Permanente: duración mas de 6 meses.

28. Incontinencia de orina de Esfuerzo (IOE)
• Se produce ante situaciones que aumentan la
PIA. Múltiples factores como atrofia del epitelio de
la uretra y del trígono vesical y perdida del tono
de músculos de la pelvis (E₂ y sarcopenia),
multiparidad, prolapsos (laxitud del diafragma
urogenital) lo que produce herniación de la uretra
que ante maniobras de valsalva se traduce
simultáneamente a la vejiga y al estar la uretra
herniada (extraabdominal) produce diferencias de
presión con posterior IO.

29. • Es mas común en mujeres y es la primer causa
de IO en ellas.
• Característicamente se produce ante maniobras
como toser, risa, estornudos, no hay pérdidas
nocturnas durante el sueño a medida que el
deterioro progresa son mas notorias las perdidas,
y el residuo posmiccional es pequeño.

31. Incontinencia de orina de urgencia (IOU)
• Se produce por aumento de la frecuencia e
intensidad de las contracciones del detrusor,
generalmente por pérdida de la inhibición del SNC
(ACV, demencias, Parkinson), el detrusor tiende a
contraerse de forma autónoma con aumentos
súbitos PIV y posterior IOU.
• También la producen drogas BDZ, antihistamínicos,
neurolépticos, e irritación local por cálculos, cáncer,
infecciones.
• Los pacientes no llegan a tiempo al baño, ya que la
aparición del deseo de orinar es súbita. La urgencia
por orinar es característico, las perdidas se
producen de día y noche en forma moderada. El
residuo post miccional es pequeño.

33. Incontinencia de orina por rebosamiento
(IOREBO)
• Es la menos prevalente, mas común en hombres.
• Se produce cuando la PIV supera los mecanismos de
contención esfinterianas, puede ser con atonía vesical
(la vejiga no se contrae y se acumula hasta que rebosa)
y sin atonía vesical (contracción vesical conservada
pero hay obstrucción de salida y se acumula hasta
rebosamiento)
• El caso mas común HPB donde inicialmente la
contracción vesical es normal, casos de atonía son
neuropatía DBT o etílica, ACV, lesión medular.
• Hay perdidas constantes, puede cursar con globo vesical
y el residuo posmiccional esta aumentado, hasta la
hidronefrosis e IR obstructiva.

35. Incontinencia de Orina Funcional
• Se produce por impedimentos en la
movilidad (demencia, ACV, parkinson),
problemas sociales, barreras
arquitectonicas, etc. Depende de
terceros para su solucion.

36. Incontinencia de orina Mixta
• Aquella en la q se combinan 2 tipos de
IO, es muy frecuente encontrar en
mujeres OIU asociada a IOE y encontrar
en hombres IOU asociada a IOREBO.

37. Abordaje Dx en el paciente
incontinente

38. Interrogatorio
Se recomienda preguntar a los ancianos debido a la
alta prevalencia por lo menos alguna vez. Muy
importante crear un ambiente para abordar el
problema (empatía, respeto e intimidad). Transitorio
o permanente y diferente tipos.
Tiene molestias como dolor a ardor para orinar?
Orina con frecuencia y en pequeñas cantidades?
Orina mas cantidad que habitualmente?
Ha comenzado con nuevo medicamento?
Tiene dificultades para acceder al baño en su
domicilio?
Esta constipado con frecuencia?

39. Interrogatorio
• Exhaustivo de los síntomas, las características de
los episodios y las circunstancias que lo provocan.
• Numero de embarazos, menopausia, Cx pelvianas
o irradiación.
• Antec prostáticos.
• Deterioro cognitivo.
Pierde orina cuando tose, ríe, levanta algo?
Moja su ropa o toallas intimas?
Cuando desea orinar puede retener por 10’ el
deseo?
Pierde orina cuando va al baño con urgencia?
Con que frecuencia vacía su vejiga?
• Uso de cartillas

40. Valoración funcional
Valoración mental y afectiva
Valoración socio-ambiental

41. Examen Físico
• Abdomen (diástasis de músculos rectos antec,
masas intrabdominales, ascitis, compresión
abdominal).
• Rectal y periné (bolo fecal, tono anal,
sensibilidad)
• Genitourinario (próstata, masas pelvianas,
atrofia mucosa vaginal, prolapso urogenital,
posición del meato y con valsalva, contracción
anal 5-10’’,reflejo bulbocavernoso).

42. Estudios complementarios
• Sedimento-urocultivo
• Orina completa (glucosuria, hematuria,
hipercalciuria, etc)
• Ecografia renovesical y prostatica (con
residuo posmiccional) no siempre
necesaria.
• No se requiere habitualmente
citoscopias, tomografias o estudios
urodinamicos.

43. Tratamiento
• Transitoria: tratar la causa que la produce, x
ejemplo ITU: TMS/SMX 160/800mg cada
12hs x 3 días, Nitrofurantoína,
Fluorquinolonas.
• El 40% de los ancianos pueden tener
Bacteriuria asintomática por lo cual la
recomendación es no tratarla, pero si se
encuentra asociada a IO: tratarla!
• Vaginitis atrófica: estrógenos locales x 2-3
semanas y luego a demanda. CI CA de
mama o endometrio.
• Bolo Fecal, fármacos.

44. Tratamiento
• IOU: definir el umbral de llenado y realizar
evacuado programado antes que supere dicho
umbral. Cartilla.
• Tratamiento farmacológico local: Oxibutinina
(relajante del musc.) 2,5-5mg/d en 1-2 tomas,
dosis max 15mg. Tolterodiona (antag selectivo)
2-4mg/d
• Tratamiento Central (aumentan efecto
inhibitorio) Amitriptilina 10-25mg/d y imipramina
10-15mg/d

45. Tratamiento
• IOE: para casos leves ejercicio de Kegel.
Se logra una mejoría del 70% si se logra
regularidad. También sirve para prolapsos
urogenitales leves. Electroestimulación de
músculos perineales intraanal o
intravaginal.
• Qx: Uretropexia, Cintas Vaginales sin
Tensión (elección), Pesarios, Inyección de
Colágeno (no recomendado), Cx de
Prolapso (grados III-IV).

46. Tratamiento
• IOREBO obstructiva: depende la causa,
HPB drogas: Bloqueantes alfa-adrenérgicos
(relajan el musculo liso vesical y prostático)
Terazosina, se inicia con 2,5mg, dosis
nocturna. Finasteride bloquea la conversión
de testosterona a su forma mas activa.
• IOREBO No obstructiva: (atonía vesical)
tratamiento farmacológico o evacuación
instrumental de la vejiga, en ancianos esta
ultima opción por EA de los fármacos.
Cateterismo intermitente cada 3-4 veces/día
o talla vesical permanente. Evitar sonda
vesical!!

47. • Incontinencia de orina funcional
• Incontinencia de orina mixta

48. Recomendaciones generales
• En pacientes q no tienen obstrucción de salida del tracto
urinario, evitar la sonda.
• Uso de pañales debe restringirse (ultima opción), en caso
de su uso usarlos abiertos cdo el paciente esta en la cama.
• En pacientes con buena higiene y postrados, la IO no
constituye un FR para ulceras por decúbito.
• Dermatitis y micosis pueden requerir solo control local con
cremas antimicóticas, spray siliconados prevención de
escaras, ropa holgada, buena higiene.
• Evitar uso de sedantes nocturnos, reducir el consumo de
sustancias excitantes (café, alcohol), corregir estreñimiento,
actividad física regular, usar ropa cómoda (elásticos, cierres
velcro), limitar ingesta líquidos por la tarde y eliminar barreras
arquitectónicas.

49. Bibliografía
• Los grandes síndromes geriátricos. 2009. Kaplan-Jauregui-Rubi
• Síndrome de fragilidad en adultos mayores de la comunidad de
Lima Metropolitana 2008. Varela-Ortiz-Saavedra-Chávez.
• Fried L, Tangen C, Walston J, Newman A, Hirsch C, Gottdiener J, et
al. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. Journal of
Gerontology 2001; 56(3):146–156.
• Up to Date

50. Gracias por su atención!!