1. SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
TRASTORNOS DE LA PERCEPCION
Definición:
Una vez que llega al cerebro la transmisión nerviosa desde el receptor (que se manifiesta en el cerebro
como un potencial evocado), este registro se somete a una serie de elaboracione1psíquicas hasta
convertirse en una percepción. Elaboraciones de las cuales habitualmente no estamos conscientes y
que nos llevan a llamar a las percepciones como "sensaciones". Es sólo a través de la percepción que el
dato se nos aparece con carácter de objeto. Es lo que Jaspers llamó "conciencia de objeto" y que
consideró la función que más caracteriza a la percepción. Henri Pierón define la percepción como "la
aprenhensión del conocimiento sensorial de acontecimientos exteriores que han dado lugar a
sensaciones numerosas y complejas. Toda percepción es una gnosis. Proporciona lo percibido, que
frecuentemente es llamado también percepción".
La percepción es el acto de toma de conocimientos de datos sensoriales del mundo que nos rodea. Ésta
constituye un mecanismo a través del cual el hombre adquiere el conocimiento del mundo exterior, o
de su propio mundo interior .
Leyes de la Percepción:
1. El todo es más gue la suma de las partes.El conjunto percibido, es más que la suma de las
percepciones elementales. La percepción de un paisaje en su conjunto, es cualitativamente distinto a si
se percibieran separadamente cada uno de los árboles, cerros y praderas. La totalidad le da un sello a
la percepción que la hace incluir las percepciones elementales y agregar la propia del conjunto.
Si observamos sucesivamente las rectas A y B con un intervalo de 1/20 seg. percibiremos un solo
segmento de recta en movimiento (identidad fenoménica); desplazándose de A a B, ocupando
sucesivamente todas las posiciones intermedias (relleno del campo). El conjunto (percepción del
movimiento) es más que la suma de las percepciones elementales (segmentos de recta A y B que le han
dado lugar).
2. La mitad derecha parece más larga que la izquierda, siendo iguales.
2. Tendencia a la estructuración: Los elementos perceptivos aislados tienen una tendencia
espontánea a la organización de formas o Gestalten. Si miramos puntos aislados, por ejemplo las
estrellas del cielo, tendemos a estructurarlas en constelaciones. Si miramos una nube detenidamente,
los detalles perceptivos se van organizando y llegamos a tener la percepción de una cara, un perfil o un
objeto cualquiera.
En esta estructuración, la figura estructurada en la percepción sobresale al fondo que constituye los
elementos no integrados en ésta. La percepción estructurada se denomina figura, los elementos no
integrados a ella constituyen el fondo.
3. Tendencia a la generalización perceptiva: Cuando percibimos una forma, percibimos
simultáneamente un significado. Si percibimos una cruz, posteriormente seremos capaces de
reconocerla independiente del tamaño, del contexto o de la ubicación en que esté. Una vez captado el
signo, podemos generalizar la percepción.
4. Tendencia a la pregnancia:La pregnancia es la facilidad con que un objeto es percibido como
figura en relación al fondo. Las figuras simétricas y completas tienen más pregnancia que las
asimétricas e incompletas.
5. Principio de constancia: Las figuras tienden a ser percibidas como simétricas y completas
aunque no lo sean. Una melodía tiende a escucharse como armoniosa. Si se modifican algunas notas se
percibe como otra melodía, en cambio si solamente se cambia de tono, es percibida como idéntica.
6. Evolución de preformas a forma pregnantes diferenciadas: En los estados primitivos la
percepción está condicionada significativamente por preformas. Con el desarrollo la percepción
actualiza formas pregnantes diferenciadas, más determinadas por los objetos que por
condicionamiento perceptivo a priori.
3. TIPOS DE TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN
�Tenemos las Cuantitativas:
a) Aceleración de la percepción: cuando existe un aumento del número de unidades de
percepción por unidad de tiempo. Si bien se captan mayor número de estímulos, hay menor fijación
mnémica y mayor riesgo de error perceptivo (habitualmente ilusión).
Ejemplo: Una paciente en fase maniacal reaccionaba frente al auditorio localizando rápidamente
cualquier movimiento de las personas presentes, que para cualquiera hubiera pasado desapercibido.
Atenta a todos los gestos, percibiendo todos los detalles en las expresiones y en las vestimentas para
hacer algún comentario irónico. Mantenía el diálogo con el entrevistador y al mismo tiempo daba la
impresión que registraba los comentarios que hacían en voz baja los asistentes. Entendía rápidamente
las preguntas y contestaba sin vacilación.
b) Retardo de la percepción: cuando existe una disminución del número de unidades de
percepción por unidad de tiempo. Es frecuente que se le agregue menor fijación mnémica, con mayor
riesgo de error perceptivo (habitualmente ilusiones), ya que no se logra una buena percepción de
conjunto. Recordamos algo en cuanto a su relación témporo-espacial con otras cosas percibidas. La
pérdida de la "visión de conjunto" induce a error.
Ejemplo: Una paciente deprimida refiere espontáneamente "me siento muy lenta, me cuesta
entender lo que me preguntaban. Cuando han terminado la pregunta yo todavía estoy captando la
primera frase" "antes era más rápida para entender, si hasta las películas de la tele no las puedo
seguir".
c) Intensificación de la percepción: también llamada hiperestesia, los sonidos son vivamente
oídos, los colores luminosamente vistos. Una teja roja parece una llama, el acto de cerrar una puerta
retumba como cañonazo, el sonido del viento es tempestuoso.
Ejemplo: Un paciente bipolar, de actividad pintor, refiere que los cuadros que realiza estando
exaltado "son de tonos muchos más ricos y variados. Cuando estoy deprimido distingo 4 ó 5 variedades
de color amarillo. Cuando me pongo maniaco uso como veinte tonalida des que las percibo muy
distintas unas de otras".
d) Debilitamiento de la percepción: la intensidad de la percepción está reducida. Los colores se
ven más parejos, el mundo circundante parece más obscuro y apagado, la música se escucha
monótona, las comidas sin sabor.
Ejemplo: Una paciente deprimida señala que su vida ha perdido el atractivo "antes me gustaba salir a
caminar por el parque cerca de mi casa, me relajaba, lo encontraba hermoso. Ahora me parece sin
gracia, como si siempre estuviera nublado".
� Tenemos las Cualitativas:
a) Ilusiones: es la percepción falseada o distorsionada de un objeto real. Esta deformación se da en
relación a la atención, afectividad y a la conciencia. Por ello, Jaspers las clasificó en:
�Ilusiones por inatención: el debilitamiento de la atención dificulta la captación nítida de las cosas y
favorece el error perceptivo.
4. Ejemplos: Cuando nos acercamos a una persona extraña pensando que era un amigo. Cuando leemos
una palabra que no estaba impresa en el texto, deformando la percepción de la verdadera.
�Ilusiones catatímicas: pese a que la captación sensorial es perfecta, la carga afectiva predispone a
una falsa percepción mediante el agregado de particularidades y atributos que no pertenecen a la
sensación real, y que tienen relación con el estado afectivo predominante. Se observa en todos aquellos
estados en que hay un compromiso afectivo intenso, particularmente miedo, éxtasis o rabia. En
estados de miedo se confunden formas y objetos con personas al acecho y dispuestas al ataque; oye
voces donde sólo hay ruidos, el sabor y olor de los alimentos se hacen extraños y desagradables. En
estados de éxtasis, la actitud de conmovida contemplación hace ver que las imágenes religiosas
sonríen, los ruidos próximos son palabras de la imagen, una corriente de aire es un efluvio emanado de
la imagen venerada.
Ejemplos: Ilusión catatímica por un estado de rabia, son los gigantes que cree ver el Quijote en los
molinos de viento.
Si un lugar conocido lo recorrimos en la obscuridad con el temor de ser asaltados, de pronto al mirar la
rama de un árbol podemos "ver" el brazo de una persona, o al escuchar el ruido de las hojas "oír" pasos
que se acercan.
�Ilusiones oníricas: la captación sensorial del objeto es perfecta, sin embargo el compromiso de
conciencia predispone a una falsa percepción, frente a la cual el paciente reacciona
contradictoriamente ya que a ratos logra percibir que se trata de una deformación que él hace de
objetos inofensivos que lo rodean.
Ejemplo: Un conductor cansado maneja de noche. En el trayecto le cuesta mantener la vigilia, a ratos
mientras fija su mirada en la carretera ésta la "ve" como un amplio océano sin límites a los costados.
b) Alucinaciones: la alucinación es una percepción sin objeto real, sin el estímulo externo
correspondiente, y con juicio de realidad. Cumplen con las características descritas por Jaspers para la
percepción: son corpóreas, poseen carácter de objetividad, tienen un diseño determinado, es decir son
habitualmente nítidas y con frescura sensorial. Son constantes y pueden ser retenidas fácilmente. Por
último son independientes de la voluntad y admitidas pasivamente. Se las llama alucinaciones veras
para distinguirlas de las alucinaciones y de las pseudoalucinaciones. Sin embargo, debemos señalar
que si bien pueden ser percibidas con el carácter de una clara vivencia sensorial, pueden también
llegar a confundirse con una experiencia próxima a la representación (pseudoalucionaciones). Ejemplo
claro de esto son las alucinaciones auditivas: puede tratarse de algo que se oye claramente como "una
voz del que me persigue", hasta un "saber" acerca de voces, las cuales serían "extrasensoriales". La
intensidad varía desde ser similar a la percepción de la realidad hasta una pálida y descolorida
apariencia de objetos y personas.
Pueden ser desde muy simples y elementales, hasta muy complejas. La nitidez también es variable,
desde voces definidas y reconocibles, imágenes claras, sensaciones táctiles precisas, hasta murmullos
indefinidos, imágenes borrosas, sensaciones táctiles imprecisas. El juicio de realidad sobre la
alucinación puede oscilar desde la completa certeza (apodíctica) de una realidad, pasando por la duda,
hasta considerarlas irreales; en este último caso, preferimos emplear el término alucinosis.
La actitud tomada frente a ellas varía también desde la pasividad sometida hasta la realización de
medidas precautorias de defensa y evitación, o realización de actos pertinentes a su contenido. Puede o
no tener relación con el estado afectivo presente en el paciente, lo que la hace más o menos
comprensible en el sentido Jaspersiano del término.
5. Las alucinaciones visuales y táctiles son casi siempre experimentadas como procedentes desde fuera
del propio cuerpo. En las auditivas es más variable, pueden ser referidas como "desde dentro de la
cabeza" o "me suben del estómago". Es posible ordenar los fenómenos alucinatorios según el órgano
sensorial comprometido. Pero también se ha descrito un grupo de alucinaciones de características
peculiares, que les concede denominaciones psicopatológicas específicas.
�En relación al órgano sensorial comprometido.
- Alucinaciones auditivas: Seglás clasificó las alucinaciones del oído en elementales, comunes y
verbales. Las alucinaciones auditivas elementales corresponden a ruidos y sonidos sin significación
específica: silbidos, zumbidos, rozamientos, etc. Las alucinaciones auditivas comunes tienen referencia
a objetos conocidos: el movimiento de una cama, el claveteo de una tabla, pasos, etc.
Las alucinaciones auditivas verbales pueden ser murmullos, voces apagadas, conversaciones
inaudibles.
Pueden oír una o varias voces simultáneamente. Le dan órdenes, le inculcan ideas, le hacen
comentarios, lo insultan, reprochan y amenazan. Localizadas en el espacio externo, son enviadas o por
un "teléfono", un "altavoz" o por un aparato indefinido y misterioso. La claridad, intensidad y
objetividad de la alucinación verbal es variable.
Lo habitual es que la alucinación cause profundo desagrado, su contenido por lo general es insultante,
degradante y amenazador. Excepcionalmente puede ser grata, y el paciente señala disfrutar con
melodías o halagos.
Ejemplos: Un paciente esquizofrénico refiere "Todo el día oigo voces. Hablan unas veces en voz alta,
otras en voz baja y otras cuchicheando. Yo puedo entenderme con ellos. Hay como una transmisión de
pensamientos por el aire, desde fuera hasta aquí.
Dicen también cosas horribles, nada agradables, repiten muchas veces mi nombre".
Un paciente alcohólico confesaba que durante el episodio delirioso reciente no podía dormir porque
escuchaba chasquidos y crujidos intensos que provenían deL patio de su casa.
Una paciente prafrénica confiesa después de largas entrevistas, que ella habla con un espíritu bueno
que le da consejos y la critica cuando hace algo malo. "Incluso me hace chistes, yo me río y me alegra la
vida". Sus familiares confirman que a menudo habla sola, cuando nadie la observa.
- Alucinaciones visuales: pueden consistir en imágenes inmóviles o en movimiento, e incluso en
espectáculos animados, de una trasformación caleidoscópica. Las imágenes van desde un tamaño
natural a minúsculas (liliputienses) o gigantescas (gulliverianas). Objetos, personas, animales
(zoopsias), fantasías, constituyen estas alucinaciones. Pueden ser muy coloreadas y dotadas de gran
vivacidad, impregnadas de simbolismo y mística. A veces tienen un carácter artificial; pueden estar
aplicadas a la superficie de los objetos; sobre el techo o sobre las paredes. Otras veces por el contrario,
están en perspectiva.
Ejemplos: Citamos una paciente epiléptica descrita por Bumke "En el cielo se desplazaban siempre
figuras de mujeres, junto a mí varios perros me miraban fijamente. Pedro me había seguido por la
noche, ha venido y ha desaparecido en una grieta, pero lo he reconocido por el manto. Los animales
estaban continuamente ante mí y en mi cuerpo, he sido herida".
Un alcohólico en estado delirioso se levanta de la cama y corre por el pasillo asustado. "La pieza está
llena de ratones, ratones por todos lados, hasta en las paredes".
6. Una paciente psicótica histérica refiere "Cuando estoy en la cama se aparecen hombres que violan,
miran por la ventana y después quieren entrar a la pieza". Un adolescente nos relata que mientras
aspiraba neoprén: "tenía visiones en las que veía cómo las plantas se comían a mis amigos".
- Alucinaciones olfativas y gustativas: percepción olfativa y/o gustativa sin el estímulo externo
correspondiente. Pueden ser placenteras o desagradables. Son frecuentes los efluvios celestiales, los
olores putrefactos y los sabores a "venenos".
Ejemplos: Una paciente epiléptica refería oler incienso cuando al entrar en su pieza se encontraba
con Dios.
Un paranoico hacía una semana que no probaba la comida en su casa. Después de un largo
interrogatorio en que fue posible vencer su reticencia confesó que hacía un tiempo venía encontrando
un sabor extraño en las comidas, que suponía se debía al intento de envenenamiento por parte de su
esposa. Una paciente paranoica refiere "en mi casa de repente viene un olor malo, a podrido, son los
animales muertos y putrefactos que me tiran los vecinos".
- Alucinaciones táctiles (hápticas): percepción háptica o táctil, sin el estímulo externo correspondiente.
Los pacientes experimentan que les agarran, les sujetan, les soplan, les queman, les pinchan, les
atraviesan, les hacen cosquillas. También se incluyen las sensaciones de ser calentados o enfriados
(alucinaciones térmicas) o humedecidos (alucinaciones hídricas). En este grupo se encuentran las
alucinaciones de hormigueo o de perforación, que los pacientes creen producidas por pequeños
animales (gusanos, escarabajos, parásitos), en la piel, intestino y órganos genitales.
Ejemplos: Una paciente esquizofrénica refiere: "clavan en cualquier parte los brujos, son dolidas que
pegan cuando se les ocurre...", "maquillan clavadas, agujas entre las piernas...".
Un paciente demente se queja: "unos enanitos se me meten por los pantalones y me molestan, me
muerden y me sacan pedazos en las piernas".
Una paciente hebefrénica refiere: "me pongo contra la sábana y siento cómo HervéVilard me acaricia
el sexo y cómo me mete sus espermios".
- Alucinaciones cenestésicas: percepción propioceptiva y enteroceptiva, sin el estímulo externo
correspondiente. Son muy variables y muestran fluidas transiciones con respecto a las alucinaciones
táctiles. En estas últimas el énfasis alucinatorio está puesto en la sensibilidad cutaneotáctil; en cambio
en las cenestésicas en la propiocepción y enterocepción. Se trata de sensaciones de estar pretrificado,
desecado, reducido de tamaño, vacío, hueco. Que por dentro se es de oro, de piedra. Refieren animales
instalados en sus órganos o sienten que en su interior se realizan movimientos o bailoteos
extravagantes. Es frecuente que afecten los órganos genitales, con sensación de orgasmo,
estimulaciones eléctricas, o las propias de un coito.
Ejemplos: Una paciente hebefrénica refiere: "Me desespera tener ese pene metido siempre por
delante, pero es peor cuando se sale y se le mete a mi mamá. Yo siento que está ahí porque se mueve,
me da vergüenza, pero me gusta y es asqueroso".
Un paciente esquizofrénico nos dice: "Ella me jodió, después que tuvimos relaciones me quedé sin
cerebro. Yo siento puro hueco en mi cabeza, hace años perdí el cerebro".
- Alucinaciones cinéticas: percepción de movimiento sin el estímulo correspondiente sobre el
órgano propioceptor del músculo, es decir, con ausencia de movimiento. El paciente experimenta la
sensación de que se imprimen los más variados movimientos a sus miembros, o a todo su cuerpo.
Reciben empellones, son tirados lejos, se les mantiene suspendido en el aire, etc.
7. Ejemplo: Un adolescente bajo efecto de neoprén refiere: "estaba en el campo caminando y
bruscamente sentí que me levantaban en el aire y caía. Fue el demonio y sus brujos que hacen
hechicerías".
SEMIOLOGIA DE LA AFECTIVIDAD
Es el estudio de los afectos que entran en la experiencia sensible en forma de los que se denominan los
sentimientos vitales, el humor y las emociones. Son pues las perturbaciones de esta capa afectiva de la
experiencia vivida las que formas los síntomas.
El estado de ánimo es la manifestación afectiva prevalente y subjetiva que domina y colorea la
experiencia total de un individuo en un momento dado.
ALTERACIONES
a) ANGUSTIA O ANSIEDAD: Es una respuesta emocional lógica del organismo ante lo nuevo y
lo no estructurado, muchas veces necesarias como sucede durante el aprendizaje, tiene una
respuesta en relación al sistema nervioso autónomo que se traduce en tensión, aprensión,
temor, excitabilidad neuromuscular y sensitiva sensorial.
Pánico: grado severo de ansiedad, se presenta en forma de crisis
Fobia: es la selectividad limitada e intensa (miedo)
Ansiedad generalizada: expresa miedo, conciencia de peligro o amenaza inminente e
insoportable asociado a un sentimiento de desamparo o incertidumbre.
b) TRISTEZA: Es un sentimiento desagradable, penoso y aflictivo que se acompaña de relajación
con pobreza de los gestos y movimientos y de un tono monótono cansado , lento o
quejumbroso de la voz, puede o no existir llanto, el grado máximo de tristeza se denomina
melancolía y los intermedios distimia.
Es una de las emociones básicas (no natales) del ser humano, junto con el miedo, la ira, el asco,
la alegría y la sorpresa. Estado afectivo provocado por un decaimiento de la moral. Es la expresión del
dolor afectivo mediante el llanto, el rostro abatido, la falta de apetito, etc. A menudo nos sentimos
tristes cuando nuestras expectativas no se ven cumplidas o cuando las circunstancias de la vida son
más dolorosas que alegres. La alegría es la emoción contraria.
c) DEPRESION: es un trastorno del estado de ánimo, ya sea desde el punto de vista de la
psicología o desde el punto de vista de la psiquiatría, pero siempre dentro del ámbito de la
psicopatología. Según el modelo médico, la psiquiatría la describe como un trastorno del
estado de ánimo y su síntoma habitual es un estado de abatimiento e infelicidad que puede ser
transitorio o permanente. El término médico hace referencia a un síndrome o conjunto de
síntomas que afectan principalmente a la esfera afectiva: la tristeza patológica, el decaimiento,
la irritabilidad o un trastorno del humor que puede disminuir el rendimiento en el trabajo o
limitar la actividad vital habitual
d) ALEGRIA: Sentimiento agradable de bienestar y satisfacción que se acompaña de viveza y
variabilidad de gestos y movimientos y un tono de voz de sonoridad cambiante interrumpido
8. por sonrisas. El jubilo o euforia es el grado máximo de la alegría es uno de los signos obligados
del SD maniaco.
Es una de las emociones básicas del ser humano, junto con el miedo, la ira, el asco, la tristeza y
la sorpresa. Es un estado interior fresco y luminoso, generador de bienestar general, altos niveles de
energía y una poderosa disposición a la acción constructiva, que puede ser percibida en toda persona,
siendo así que quien la experimenta, la revela en su apariencia, lenguaje, decisiones y actos.
La tristeza es la emoción contraria.
e) MANIA O SD MANIACO: Tiene como síntomas cardinales a la manera de la depresión del
estado anímico de inestable euforia, puede llegar a la fuga de ideas y el aumento de la
actividad motora que puede ascender a una solemne agitación.
Se caracteriza por la presencia de los siguientes síntomas: euforia, fuga de ideas y agitación
psicomotora. El pensamiento es acelerado, versátil y superficial, su contenido mostrará ideas de
grandeza, megalómanas, eróticas y en ocasiones místicas. El ánimo es alegre, exultante, con
sentimientos de omnipotencia; por momentos se puede tornar irascible y hasta agresivo. Suelen
presentar conductas de desinhibición, con desbordes éticos y sexuales. El cuadro psíquico se
acompaña de un componente fisiológico, disminución de la necesidad de dormir, aumento del apetito
y de la ingesta de líquidos, sudoración, taquicardia, aceleración de los ritmos metabólicos. El tiempo
vivido es el presente que arrasa con el pasado y el futuro, no se contacta con la realidad y no posee
conciencia de su situación.
f) APATÍA: incapacidad mas o menos prolongada para experimentar sentimientos con
conservación de las funciones cognitivas, hay carencias de afecto o de su expresividad, no hay
capacidad de goce o de sufrimiento se presenta en neurosis grave, psicosis esquizofrénica,
estado demenciales y síntoma importante en el síndrome de estrés pos traumático.
Falta de emoción, motivación o entusiasmo. Es un término psicológico para un estado de indiferencia,
en el que un individuo no responde a aspectos de la vida emocional, social o física.
g) AMBITIMIA O AMBIVALENCIA AFECTIVA: son los sentimientos opuestos, aparentemente
irreconciliables sobre un mismo sujeto, objeto o situación en un mismo momento, se presenta
a veces cuando hay compromiso de la conciencia (confusión), en la esquizofrenia, en cuadros
psicóticos leve, neurosis.
h) PARATIMIA, DISCORDANCIA O INCONGRUENCIA IDEPAFECTIVA: falta de relación entre
lo expresado verbalmente y vivencial afectivo cuantitativo y cualitativamente, se presenta en la
esquizofrenia.
i) LABILIDAD EMOCIONAL: es la presencia de rápidos y a veces contradictorios cambios
emocionales, consiste en excesos de riza o de llanto de variable intensidad, por estímulos
estresantes, se presenta en los orgánicos cerebrales, psicosis, neurosis, personalidades
anormales y hasta en sujetos anormales.
j) IVERCION DE LOS AFECTOS: es una irrupción de sentimientos opuestos a lo que
anteriormente manifestaba el paciente hacia las personas, el cambio puede ser gradual y
compresible o súbito e incomprensible, se presenta en una psicosis.
k) ANHEDONIA: consiste en la mengua o incapacidad de goce, perdida de interés por las cosas
que le gustaban.
Incapacidad para experimentar placer, la pérdida de interés o satisfacción en casi todas las
actividades. Se considera una falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros.
9. Constituye uno de los síntomas o indicadores más claros de depresión, aunque puede estar presente en
otros trastornos, como por ejemplo, en algunos casos de demencias (Alzheimer).
La cultura tiene una gran influencia. Una conducta puede ser aceptada por un grupo cultural y no ser
bien vista por otro. Los factores biológicos son la causa principal donde se encuentran las
influencias perinatales y la salud física. Es el médico psiquiatra el que determinará si es normal o
anormal.
Los criterios generales para diagnosticarla como un trastorno son ver el grado de insatisfacción con las
capacidades y logros del paciente, evaluar sus relaciones interpersonales y la forma en que afronta los
acontecimientos de su vida. Lo importante es que el paciente aprenda a aceptar los hechos como se
presentan; si su comportamiento le causa un daño a él y/o a los demás, entonces se transforma en una
patología que debe ser tratada.
l) ALEXITIMIA: es la dificultad o incapacidad de describir con palabras los estados afectivos, se
presenta en la depresión, en los trastornos psicosomáticos y en algunos síndromes mentales
orgánicos.
La alexitimia es el desorden neurológico que consiste en la incapacidad del sujeto para identificar
las emociones propias y, consecuentemente, la imposibilidad para darles expresión verbal.
Se trata de un trastorno muy extendido entre la población: afecta a una de cada siete personas. En
particular, la alexitimia se manifiesta en el 85% de los afectados por trastornos del espectro autista. 1 2
Los neurólogos han observado anomalías en una zona cerebral cuya función sería la de vincular el
crisol de las emociones con la zona que toma conocimiento de estas emociones, las analiza y las
formula. Los alexitímicos, en lugar de mostrar una actividad cerebral adaptada a la intensidad emotiva
de la situación, como es el caso normal, manifiestan una actividad o demasiado débil o demasiado
intensa, que perturba la apreciación justa de la experiencia emocional.
SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA DEL PENSAMIENTO
Definición de Pensamiento
Proceso complejo por el cual se aprehende un objeto o un aspecto de un objeto o situación. Así,
juzgar, abstraer, concebir, razonar y, en sentido amplio, imaginar, recordar y anticipar son formas
de pensar. Tener en cuenta que los procesos perceptivos antes que antagónicos son suplementarios
en un acto cognoscitivo dado. El pensamiento se reconoce a través del lenguaje oral, escrito o
mímico.
Para que se produzca el pensamiento deben darse unas fases, que son:
Ideación: es el aporte de ideas a nuestra conciencia.
Asociación ideativa: es cuando las ideas se asocian, siguen un orden y una lógica.
Juicio: actúa como un filtro, selecciona las ideas asociadas y así se emiten juicio.
Razonamiento: actúa como un filtro de los juicios, selecciona determinados juicios para
elaborar el pensamiento final del individuo.
10. El pensamiento va a estar alterado siempre que se alteren las fases previas y no se llegara al
pensamiento correctamente, sino al pensamiento alterado.
El pensamiento es el exponente de mayor jerarquía del ser humano. A través del pensamiento
expresamos nuestro conocimiento y su finalidad es la comprensión, entendimiento y facilitar las
relaciones humanas.
En todo pensamiento hay un contenido, un tema, además de un curso o discurrir. Estos son los 3
aspectos fundamentales del pensamiento. Lo que más interesa desde el punto de vista de las patologías
es el contenido y el curso.
ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO
Las alteraciones del pensamiento pueden ser en el contenido, en el curso o progresión y en lo formal o
intrínseco:
A. ALTERACIONES EN EL CONTENIDO
1. El Pensamiento delusional o delirante:
Por ejemplo, un sujeto piensa que tiene una misión divina que cumplir en el mundo porque un amigo le regaló una
Biblia; o sostiene que están tramando algo en su contra porque tres mujeres se sentaron delante de él en una clase.
Un paciente que tiene el delirio de que su comida está envenenada, persistirá en su creencia a pesar de que otras
personas prueben su comida sin problema.
Es aquel que se relaciona, especialmente, con la alteración del juicio, es decir, con la creencia o el saber
erróneo e inmodificable pese a los argumentos lógicos en contra. Cuando esta forma de pensamiento
se presenta sin antecedentes o precipitantes, inmediatamente reconocibles, se denomina delusión o
delirio y cuando deriva de una experiencia mórbida, perceptiva o afectiva frecuentemente se designa
como idea delusiva, delusión secundaria o delirio secundario.
Temas delirantes
A pesar de que puede haber un delirio sobre cualquier tema, que suelen vincularse a situaciones
públicas, políticas o privadas del paciente, hay temas que se repiten. Algunos temas tienden a aparecer
más con ciertos trastornos y pueden ser indicativos de estos.
Delirio de persecución. Consiste en una creencia de que alguien (sujetos u organizaciones,
detectives, la CIA, fuerzas malignas, etc.) intenta hacerle algún daño al paciente, sea a su honra,
prestigio, sanidad mental o a su vida. Los delirios de persecución son frecuentes en la esquizofrenia, y
también aparecen en estados orgánicos y en trastornos depresivos graves. El esquizofrénico se siente
ofendido por las acciones de sus perseguidores, pero el depresivo cree que se justifica por sus malas
acciones.
Delirio de autorreferencia: Acciones de otros, hechos u objetos, tienen un significado especial
para el paciente. Por ejemplo, al ver un programa de televisión, el paciente cree que han dicho algo
referido directamente a él, comentando su sexualidad o su patrimonio. Suele darse en la esquizofrenia
pero también en la depresión.
11. Delirio megalomaníaco o de grandeza: Creencia exagerada de la propia importancia: tener
poderes, dinero, fama. Frecuente en la manía.
Delirio de culpa o inutilidad: Creencia de haber hecho algo vergonzoso o pecaminoso.
Normalmente, se refiere a un error intrascendente que no causó sentimientos de culpa en el momento
(ej. un paciente puede haber cometido un pequeño error al declarar su edad en un formulario, y creer
que por ello podría ser detenido y encarcelado). Son frecuentes en los trastornos depresivos graves.
Delirio nihilista. El paciente cree que perdió todo su dinero, o bienes, o su carrera. Aparecen en los
trastornos depresivos graves.
Delirio hipocondríaco. Falsa creencia de enfermedad a pesar de todas las evidencias en contra. Son
frecuentes en ancianos dada la preocupación normal por su salud en esa época. Suelen buscar ayuda
médica (cirugía). Aparecen con frecuencia en trastornos depresivos y esquizofrenia.
Delirio celotípico. Tiene mayor incidencia en hombres y es una complicación frecuente del
alcoholismo tardío. Podría ser peligroso para la pareja. Hay que diferenciarlo de un celo normal,
aunque sea intenso. La celotipia alcohólica es un delirio y no una idea exagerada. Tiene por lo tanto
todas las características de los delirios.
Delirio erótico o sexual: Más frecuente entre la mujer, que cree ser amada por un hombre con el
que nunca ha hablado y habitualmente inaccesible. Por ejemplo, una figura pública importante.
Delirio de control: Es la creencia de que las acciones personales, los impulsos o los pensamientos
están controlados por algo externo. Los delirios de control sugieren en forma importante la existencia
de esquizofrenia.
Delirios religiosos: Hay delirios maníacos (como tener misiones que cumplir o poderes especiales);
delirios de culpabilidad (como castigos por pecados cometidos). En todos los casos se requiere
explorar si la idea es coherente con algún grupo religioso al que pertenezca el sujeto, por lo que no
sería entonces un tema delirante.
Delirios basados en la posesión de pensamientos: Un sujeto normal no tiene dudas de que lo
que piensa le pertenece, y que sus pensamientos son estrictamente privados. De hecho, esto ni siquiera
es un tema. Pero es frecuente que los pacientes crean que sus pensamientos no son propios, y se dan
habitualmente tres situaciones:
creen que han sido implantados por otros delirio de inserción de pensamientos
creen que han sido robados delirio de robo de pensamientos;
creen que son conocidos por los demás por telepatía, o radiación (como si fuera una
estación de radio) o de otras maneras delirio de emisión de pensamientos.
Esta forma de delirio es frecuente en la esquizofrenia.
2. Pensamiento obsesivo:
Se refiere a pensamientos, representaciones o grupos de pensamientos que ejercen un dominio sin
motivo sobre la mente y que, en reaparición constante e inoportuna, tienen tendencia a la repetición
infinita y a la incoercibilidad, a pesar del esfuerzo voluntario para desecharlos. La lid que se entabla
entre las representaciones o pensamientos y el normal fluir de éste provoca un tono afectivo altamente
angustioso.
12. Por esto es que su característica central es la resistencia del sujeto y la sensación de lucha interna
contra ellas, a pesar de que siente que son producidas por su propia mente y no son ajenas, dándose
cuenta además que son ridículas, o absurdas. El sujeto siente vergüenza de contarlo a otras personas.
La resistencia del sujeto es un elemento que diferencia una obsesión de un delirio, dado que este se
acepta pasivamente. Las obsesiones por lo general son ideas que el sujeto encuentra angustiosas o
desagradables.
En las obsesiones que persisten por largo tiempo la resistencia podría debilitarse y volverla más
parecida a un delirio. Es raro, en todo caso, que se llegue a esta situación antes de haber hecho el
diagnóstico.
Las obsesiones deben distinguirse de:
Una preocupación normal de una persona sana.
Preocupaciones con carácter intrusivo en un paciente ansioso o depresivo.
Pensamientos e imágenes recurrentes asociadas a trastornos de preferencia sexual.
Pensamientos e imágenes recurrentes vinculadas con adicción a sustancias (son
frecuentes cuando el sujeto no tiene a mano la sustancia que suele consumir).
Delirios.
Sin embargo, los pacientes no sienten que estas ideas sean irracionales ni se resisten a ellas, a pesar de
ser desagradables o angustiosas. En general estos fenómenos son vivenciados como algo más o menos
normal por el individuo, y por eso se les llama egosintónicos. Los síntomas obsesivos, en cambio, son
egodistónicos. Aún cuando los síntomas obsesivos constituyen el núcleo del trastorno obsesivo
compulsivo, también pueden aparecer en otros trastornos, sobre todo en los cuadros ansiosos y
depresivos.
Tipos de síntomas obsesivos
Las obsesiones pueden aparecer de varias formas:
Pensamientos obsesivos: Son palabras o, incluso, frases enteras, de carácter obsceno o
blasfemias, o pensamientos acerca de hechos angustiosos, como la contaminación de
las manos.
Rumiaciones obsesivas: Es lo mismo sólo que se trata de temas enteros (ej., sobre
algún desastre natural).
Dudas obsesivas: El sujeto siente la incertidumbre acerca de si realizó o no una acción
previa (típicamente haber cerrado las llaves del gas o la electricidad y con esto
provocar algún desastre).
Impulsos obsesivos: El sujeto siente el impulso de realizar una acción peligrosa (saltar
desde una altura), o agresiva (apuñalar a un familiar) o vergonzosa (gritar alguna
obscenidad en una ceremonia). El sujeto se da cuenta de lo absurdo de su impulso y no
quiere realizarlo. También esto lo diferencia del delirio.
Contenido de los pensamientos obsesivos.
13. Por algún motivo no conocido los temas obsesivos se agrupan en seis categorías.
Suciedad Y Contaminación: por ejemplo, tener las manos contaminadas con bacterias.
Acciones Agresivas: por ejemplo, hacer daño a otro, o gritarle de modo agresivo.
Orden: por ejemplo, colocar las cosas de una determinada manera.
Enfermedad: por ejemplo, tener cáncer, o llegar a una enfermedad grave por
contaminación de las manos.
Sexo: pensamientos o imágenes de acciones que la persona encuentra desagradables.
Religión: por ejemplo, pensamientos blasfemos, o dudas sobre Dios o sobre las
prácticas de la propia religión.
Compulsiones: Las compulsiones son acciones repetitivas, estereotipadas y aparentemente
voluntarias que la persona se siente impulsada a llevar a cabo pero se resiste, reconociendo que son
irracionales. Las compulsiones también se conocen como rituales compulsivos. Las compulsiones se
consideran el componente conductual de las obsesiones y están asociados a ellas. A veces son bastante
lógicas, como lavarse las manos cuando se cree estar contaminado, pero otras veces no son tan lógicas.
Por lo general, la acción compulsiva genera alivio de la ansiedad de manera inmediata, aunque su
repetición sólo ayuda a mantener indefinidamente el problema a largo plazo. De hecho, un buen
tratamiento es precisamente privar a la persona de la repetición compulsiva. Es muy frecuente que la
acción compulsiva se acompañe luego de dudas obsesivas acerca de si se realizó o no la acción,
llevando al sujeto a repetir una y otra vez la misma acción, casi siempre con el mismo resultado,
prolongando con enorme angustia la situación incluso por horas. Por este motivo los pacientes pueden
llegar a tener una vida bastante limitada.
Hay cuatro temas compulsivos frecuentes:
Rituales de comprobación, que suelen ser por la seguridad (ej. comprobar de forma repetida
que se ha cerrado la llave del gas).
Rituales de lavado como lavarse las manos o limpiar la casa de forma repetida.
Rituales de cálculo como contar hasta un determinado número.
Rituales de vestido en los que las prendas de vestir deben ponerse o quitarse de una forma
determinada.
3. Pensamiento Fóbico.
Es aquel que está constituido por ideas que aparejan temores irracionales a objetos, situaciones o seres
vivientes cuya presencia real, y a veces imaginada, provoca angustia que puede llegar hasta el pánico.
El sujeto reconoce como anormal su respuesta. En la actualidad su clasificación se ha simplificado en
tres grupos:
a) Agorafobia: Es el temor de estar o sentirse solo en lugares públicos y donde podría tener
dificultades para escapar o ser auxiliado en caso de súbita incapacidad. Ello motiva una
14. conducta evitativa. Por lo tanto, las muchedumbres, los grandes almacenes, los cines, se
tornan objetos fóbicos. Además, el agorafóbico puede tener miedo de estar solo o de apartarse
de su fuente de seguridad y, por ello, sentirse indefenso o incapaz de huir.
b) Fobia Social: La característica fundamental es un miedo persistente e irracional a las
situaciones en que el sujeto puede verse expuesto a observación o evaluación por parte de los
demás, con un deseo apremiante de evitar tales situaciones. También existe miedo a
comportarse de una manera humillante o embarazosa. Los ejemplos incluyen hablar o actuar
en público, utilizar los urinarios o lavabos comunales, comer en público y escribir en presencia
de otras personas.
c) Las Fobias Simples: Constituyen una categoría residual una vez excluidas las dos
anteriores. Los objetos temidos son a menudo animales (insectos, reptiles, ratones) y
situaciones (claustrofobia o miedo a los espacios cerrados, aunándose una acrofobia o temor a
las alturas, por ejemplo).
Desde el punto de vista clínico las fobias son manifestaciones de los trastornos de ansiedad en las
clasificaciones actuales. La agorafobia es más frecuente en las mujeres. La fobia social suele empezar al
final de la infancia o al principio de la adolescencia. (Muchos individuos normales tienen dificultades
de hablar en público, pero sólo será fobia social a menos que la ansiedad y el miedo provocado se
consideren excesivos e irracionales, con conducta de evitación). Como síntoma puede estar presente en
la melancolía, en la esquizofrenia y constituir por si sola la llamada anteriormente neurosis fóbica y
ahora trastorno fóbico.
4. Ideas sobrevaloradas.
Por ejemplo, a varios amigos de un individuo se les diagnostica cáncer en un breve período de tiempo
y este desarrolla la idea de que el cáncer es contagioso y actúa en consecuencia. Y esto a pesar de que
su médico le asegura que es imposible.
Una idea sobrevalorada es una creencia aislada que el paciente sostiene con fuerza y que domina su
vida pudiendo llegar a condicionar sus acciones pero que (al contrario del delirio) deriva de un
proceso mental normal.
Son pensamientos en que el aspecto afectivo del convencimiento predomina sobre el racional, de
manera que éstos tienen un lugar privilegiado en la vida del sujeto llegando a orientar unilateralmente
su conducta. Normalmente este tipo de ideas se encuentra entre los políticos, artistas, religiosos o los
partidarios de un club deportivo ("hinchas"). Cuando estos contenidos ideicos se manifiestan como
una prolongación de la personalidad se constituye la llamada personalidad del fanático. Las ideas
sobrevaloradas de tipo hipocondriaco son las más comunes y acompañan con mucha frecuencia a los
estados depresivos, en oportunidades a la esquizofrenia, en su comienzo, y a la patología de la tercera
edad.
B. ALTERACIONES DEL CURSO O PROGRESIÓN
La disgregación del pensamiento consiste en la asociación laxa, distante o ilógica de pensamientos
entre sí que tornan incomprensible su sentido racional o emocional a pesar que el paciente elabore
frases que, siendo adecuadas por separado, no están relacionadas consecuentemente y, por lo tanto, el
razonamiento no llega a una conclusión veraz. Cuando la disgregación no es muy marcada puede pasar
inadvertida en el lenguaje hablado, pero fácilmente objetivable en el escrito. En otras oportunidades
15. puede ser tal que el discurso se componga de palabras aisladas o fragmentarias, condensaciones de
ellas, neologismos o solamente sílabas, constituyendo una ensalada de palabras, como llaman algunos
a esta alteración extrema.
Características similares se observan cuando hay trastornos de conciencia, especialmente cuando ésta
oscila entre el entorpecimiento y la lucidez, llamándose entonces pensamiento incoherente. La
disgregación está presente en la excitación psicomotora y en sujetos normales bajo gran tensión
emocional. En los procesos esquizofrénicos tienen valor diagnóstico cuando no hay alteración en el
nivel de la conciencia.
Pensamiento inhibido o lentificado.
Es manifestado por el paciente como una dificultad en su fluidez; las asociaciones son escasas y existe
una franca dificultad en la elaboración mental con una pobre variedad ideacional que, sin embargo,
con esfuerzo logra un pensamiento completivo. Este trastorno es frecuente en las llamadas
depresiones inhibidas y se presenta, también, en los compromisos de conciencia, en los síndromes
psicorgánicos y en algunos esquizofrénicos preocupados y afligidos. Aparece de forma característica en
los trastornos depresivos graves, pero también en la esquizofrenia.
Aceleración del pensamiento y fuga de ideas (pensamiento ideofugal)
Aquí la asociación y la facilidad de pasar de un tema a otro se oponen a la alteración anterior, y se
transforma en fuga de ideas cuando pierde la dirección hacia la meta inicial que lo originó, o se cambia
con frecuencia hacia otras, por intercurrencias externas o internas intercaladas, que la distraen
constantemente o por la superficialidad y fugacidad de las asociaciones, muchas veces sólo por
asonancia o contiguidad que no permiten la completividad del razonamiento. Esta alteración asociada
a la verborrea y el ánimo eufórico es muy característica de los episodios maníacos. Presente en cuantía
menor en los estados expansivos, hipomaníacos y en las diversas embriagueces de grado moderado. La
fuga de ideas extrema por un mecanismo inverso al pensamiento inhibido y exceso de asociaciones,
puede llegar, como éste, al mutismo.
Aparece de forma característica en la manía, pero también en la esquizofrenia.
Bloqueo o interceptación del pensamiento.
La fluidez se detiene bruscamente por la falta, en ese momento, de asociaciones consecuentes que le
permitan continuar el discurso que, pasado un breve lapso, puede ser reanudado con el mismo u otro
tema. A diferencia de la ausencia, este trastorno se produce con la conciencia clara y el sujeto se
percata y explica su dificultad. Presente, especialmente, en los esquizofrénicos catatónicos; también,
en los estados de perplejidad o de terror, y durante el sentimiento de vacío de los deprimidos y
esquizofrénicos en general.
Pensamiento prolijo, circunstancial o minuciosidad del pensamiento
Tiene como fundamento la mengua de la capacidad de síntesis y, por lo tanto, no distingue lo esencial
de lo accesorio, elaborando un discurso cargado de minuciosidades y detalles que intervienen en los
acontecimientos, pero que alargan innecesariamente el relato, aunque no se pierde el sentido
principal, llegando finalmente a conclusiones precisas y concordantes con la realidad. Presente en los
trastornos orgánicos cerebrales como las demencias y las epilepsias deteriorantes, y en las
personalidades con rasgos pedantes.
C. ALTERACIONES FORMALES O INTRÍNSECOS.
16. Pensamiento esquizofrénico
Se rige por una serie de características como que el sujeto "piensa mayormente en términos más
concretos, realistas y factuales y como consecuencia las cosas tienen un valor más personal que
simbólico" (Kassanin). De otro lado, el pensamiento no tiene una organización lógica normalmente
sindética y sí utilización de metónimos y expresiones idiosincráticas con interpenetración y
sobreinclusión de temas. De esta manera se puede tipificar, entre otras, las alteraciones siguientes:
- Pensamiento autístico o dereístico: en el que el mundo subjetivo (recuerdos, vivencias,
ensueños o producciones anormales como las alucinaciones) se impone sobre el objetivo,
haciendo caso omiso de la realidad presente aunque la percibe correctamente. Afines o
derivadas de esta alteración están el simbolismo primitivo, el poder mágico del pensamiento y
la palabra, la reificación o concretismo de lo mental y la participación en el alma ajena y en el
ser de las cosas.
- Enajenación del pensamiento: Implica que éste escapa al control del sujeto perdiendo su
autonomía y son sus variedades los pensamientos hechos o introducidos, la substracción
(robo), la publicación del pensamiento y el eco del pensamiento, entre otras.
- Ambivalencia: Consiste en referir juicios opuestos sobre un mismo sujeto, objeto o
situación en un mismo momento. Por ejemplo "José está vivo pero está muerto".
- Adjudicación de significaciones adventicias: Las palabras y conceptos adquieren
denotación distinta de la habitualmente aceptada.
Pensamiento deficitario u oligofrénico
Otra alteración intrínseca es el pensamiento deficitario u oligofrénico, caracterizado por una
estructura rudimentaria donde los conceptos son escasos, la abstracción y generalización, siempre
difíciles, lo son aún más cuando se trata de lo que está relacionado con sus propias y elementales
necesidades. Precaria tanto la comprensión cuanto la explicación de los hechos por la no distinción
entre causa y efecto, todo y partes, y realidad y fantasía.
Pensamiento demencial: Comparte muchas de las características del anterior, pero es adquirido.
No es homogéneo en su producción, pues al lado de fallas notorias se logran aciertos notables,
indicando que en algún momento el funcionamiento fue normal; sin embargo, estos aciertos no tienen
mayor continuidad. Asimismo, al lado de la pérdida de las capacidades mentales superiores se
comprueba un menoscabo de la memoria, atención y expresión verbal con una tendencia a la
repetición.
Neologismo: Consisten en la formación de nuevas palabras a base de uniones, de una parte de un
vocablo con una parte de otro, y las cuales adquieren un significado especial. Los neologismos son
propios de los esquizofrénicos, pero pueden presentarse en personalidades histriónicas o pedantes con
el objeto de llamar la atención por una supuesta originalidad; también en los deficientes mentales por
mal uso de las palabras.
OTRA CLASIFICACIÓN
17. 1. Fuga de ideas
En un nivel menos marcado se establecen asociaciones entre palabras que pueden ser por semántica,
en que una palabra evoca a otra (p. ej. profesor-alumno; jaula-pájaro); por contraste (p. ej. noche-día;
invierno-verano); por consonancia (p. ej. canción-sanción; alegría-simetría). Cuando el fenómeno es
más intenso y marcado los pensamientos y conversaciones varían rápidamente de un tema a otro, de
forma que no son completados antes de pasar a los siguientes, y esto constituye la fuga de ideas.
Debido a que los temas cambian tan rápidamente, es difícil seguir la asociación entre ellos pero siguen
siendo comprensibles. Los cambios de pensamiento pueden desencadenarse por cualquier cosa que
distraiga al paciente.
2. Falta de asociación.
Es una pérdida de la conexión lógica entre las partes de un pensamiento, no explicable por el proceso
descrito como fuga de ideas. También se le describe como una pérdida de la finalidad del discurso.
Normalmente, el entrevistador se da cuenta de la falta de asociación porque la conversación del
paciente es confusa y difícil de seguir. Este pensamiento confuso es diferente del que existe en la
ansiedad o en el retraso intelectual. Las personas ansiosas se vuelven más coherentes cuando se
tranquilizan, y los individuos con retraso intelectual cuando las preguntas son fáciles. Cuando existe
pérdida de la asociación de ideas, el pensamiento no puede hacerse más comprensible a pesar del
esfuerzo por tranquilizar al sujeto o de reformular de un modo comprensible las preguntas. Por el
contrario, cuanto más se intenta aclarar los pensamientos del paciente, menos comprensibles se hacen.
La falta de asociación de ideas suele aparecer en la esquizofrenia.
En este trastorno se han identificado varios tipos específicos de falta de asociación de ideas y otros
elementos que marcan el trastorno:
Metonimia (uso aproximadamente correcto pero idiosincrático de palabras y frases normales, p.ej.
“tengo mi vida seccionada” para referirse a contradicciones en la historia personal)
Neologismos (palabras novedosas inventadas por el paciente).
Ecolalia (repetición automática de una palabra que se oye).
Pensamientoasindético (falta de capacidad para escoger una respuesta precisa ante un problema,
por lo que se dan varias respuestas de escaso rigor lógico).
Pararrespuestas(frases ajenas a la pregunta).
Estereotipia verbal (repetición automática de palabras o frases absurdas, sin sentido, con rapidez).
La pérdida de los lazos de la oración, más la presencia de todos (o algunos) de estos fenómenos se
conoce como pensamiento disgregado. La disgregación del pensamiento es un signo valioso para
el diagnóstico de esquizofrenia. No siempre es fácil distinguir con claridad entre un pensamiento
disgregado y una fuga de ideas, pero ayuda la sensación de perplejidad que provoca el discurso
disgregado en el entrevistador.
3. Perseveración
Es la incapacidad de cambiar, en el discurso, una idea por otra.
El sujeto repite persistentemente un mismo pensamiento, lo que se expresa en su discurso o en
acciones repetitivas. Puede demostrarse haciendo al paciente una serie de preguntas; el paciente
18. responderá correctamente a la primera pregunta, pero continuará dando la misma respuesta a otras
preguntas diferentes. Es más frecuente en la demencia.
FORMAS DE EXPLORACIÓN
A través de la entrevista y de un ordenado, pero no incisivo interrogatorio, se logran los mejores
resultados. El discurso espontáneo permite valorar la riqueza asociativa y conceptual, la consistencia y
profundidad de los raciocinios o temas tratados, ordenados y congruentemente en relación a los
intereses, necesidades o el nivel cultural del sujeto. Asimismo, a pesar de la dificultad o la facilidad de
producción ideica, no hay que dejar pasar por alto la ideación paranoide en pacientes recelosos,
desconfiados o egocéntricos con preguntas acerca de sus relaciones con la gente en general o los
compañeros de trabajo y estudio. Preguntar si considera que alguien o algunos tienen interés en
perjudicarlos, burlarse, criticarlos o envidiarlos; si son dueños de su pensamiento, o si existen fuerzas
o personas que se apoderan, sustraen o publican su pensamiento (enajenación); asimismo, si se cree
que lo observan, acosan o persiguen o si hay personas que lo malquieren. No dejar de preguntar
tampoco, en sujetos de ánimo alegre o expansivo, acerca de la posesión de riquezas, abolengo,
proyectos a ejecutar, aumento de las capacidades intelectuales o físicas. Otro tanto hay que precisar en
alguien de humor triste, respecto a ideas de culpa, reproche, temor al castigo divino o de la justicia por
actos supuestamente deshonrosos o perjudiciales a terceros, por ejemplo. Tampoco dejar de formular
preguntas en relación a obsesiones y fobias en sujetos rígidos, ordenados y escrupulosos,
preguntándoles si hay ideas o pensamientos difíciles de erradicar de la mente, tendencia a repetir actos
para comprobar su exactitud o si existen temores infundados a objetos o situaciones que se reconocen
inofensivos.
La calidad final del pensamiento puede sopesarse a través de pruebas simples como hallar diferencias
y similitudes o dar el significado a refranes conocidos.
TRASTORNOS DE LA VOLUNTAD
DEFINICION
19. La voluntad viene a ser el proceso psíquico que va, a regular la actividad o conducta de la persona,
este proceso psíquico actúa de forma consciente y libre.
Acto voluntario. El acto voluntario viene a ser la conducta ejercida por la persona en la cual la
decisión la forma el propio "YO", de una forma que usa la conciencia, la libertad y la autonomía
dándonos cuenta de los fines que se persigue.
PROCESO DEL ACTO VOLUNTARIO.
La voluntad es un fenómeno complejo. W. James, entre otros, distinguió en este proceso complejo
cuatro partes:
Concepción de un objetivo que se desea lograr o alcanzar, o representación de los resultados que se
pudieran obtener; procede de concipiomenti, concebir por la mente. Es un momento importante,
porque para que algo sea querido deberá ser previamente conocido.
(«nihilvolitumnisipraecognitum»)
TENDENCIA. Antes del acto voluntario, manifiestan como una tendencia, una necesidad, un
interés e inclinación obscura hacia algo, cuyo fin no se conoce concientemente.
DESEO. Es la toma de conciencia de los objetivos propuestos y del fin que perseguimos. Es el
proyecto para la acción. Es la etapa en la que nos representamos previamente el acto, antes de que
este ha ocurrido, así como también representar en nuestro cerebro los resultados que traerá realizar
esta acción. Todo acto voluntario comienza con la representación mental que da motivos a lo que se
hará o dejara de hacer.
DELIBERACIÓN. El sujeto examina los diversos motivos que le llevan a actuar o a abstenerse.
Algunos psicólogos distinguen entre motivos: las razones, los factores intelectivos que nos llevan a
preferir un camino, un proyecto dado a otro cualquiera; y los móviles, que son factores afectivos:
deseos, sentimientos, creencias o costumbres que nos mueven a actuar en un sentido determinado.
Deliberare, significa sopesar, equilibrar los platillos de la balanza (libra) esto es, sopesar nuestro
proyecto, examinar la viabilidad de la acción.
DECISIÓN. Es el momento propio de la voluntad. Es la resolución de llevar a cabo el acto o
proyecto elegido tras la deliberación. Cuando ya no hay impedimento el sujeto pronuncia su
decreto, su Fiat (hágase) soberano.
EJECUCIÓN. La voluntad no está completa si el sujeto no realiza el acto. Si la voluntad no se
traduce en acción no pasa de ser un deseo. Por ello se precisa la realización, el poner en acto el
proyecto elegido. Esta ejecución puede ser inmediata o mediata, diferida.
TIPOS DE TRASTORNO DE LA VOLUNTAD
ACTIVIDAD PSICOMOTORA
Es un proceso en el que la voluntad actúa como generadora y propulsora de actos motores. Lo que
nosotros vemos es consecuencia de un proceso que cuenta esencialmente con dos momentos.
Los trastornos se presentan según ocurran: en la conación o acción implícita o en la acción explícita.
(Barlow& Durand, 2003).
20. A) ALTERACIONES DE LA CONACIÓN O ACCIÓN IMPLÍCITA:
Desde que se inicia la intención de llevar a cabo un acto, es decir desde que se pone en juego la
voluntad hasta la decisión de la ejecución:
ABULIA. Es la pérdida de voluntad absoluta que acarrea la liberación de actos
automatizados e instintivos. Hay sujetos que se muestran con abulia hacia la mayoría de los
hechos, son introvertidos, conformistas, de respuestas retardadas, se cansan con facilidad,
faltos de entusiasmo. Allí se ubican a los melancólicos, depresivos, esquizofrénicos, etc.
Dentro de la abulia, existen además distintas modalidades patológicas: la abulia
neurasténica, la abulia esquizofrénica, la abulia melancólica y la abulia catatónica. La abulia
neurasténica no tiene su origen en la falta de deseos sino en no poder tomar decisiones para
actuar.
ACTOS IMPULSIVOS.Cuando los procesos de la voluntad no se desarrollan
ordenadamente y pasan directamente a la ejecución, hablamos de un impulso. No existe
deliberación, se presenta en forma brusca e incontrolada y con actos violentos. Implican la
ejecución de actos sin un procesamiento previo.
ACTOS COMPULSIVOS.El individuo es arrastrado a la ejecución por una fuerza
incontenible, aún en contra de situaciones que representan verdaderos obstáculos. Es el
encuentro de dos fuerzas opuestas: por un lado el deseo de llevar a cabo una acción, y por
otro la resistencia que se opone a ello. Esto le genera en el paciente malestar y angustia, de
modo tal que lo lleva a ejecutar acciones diferentes a las de origen con el fin de acotar el
grado de angustia.
HIPERBULIA. Hay predominio de actos automatizados e instintivos. Se presenta en los
maníacos y delirantes. Es un aumento en la actividad; esto puede traducirse en conductas
aumentadas, en cuyo caso hablamos de Hiperbulia productiva. En caso contrario, a veces el
aumento de la actividad no se refleja en conductas eficaces; se observan actos motores
inconclusos y desordenados y hablamos entonces de Hiperbulia improductiva.
HIPOBULIA. Es la disminución de la voluntad a través de los procesos de inhibición de
una actividad, es un estadio de inactividad menor que la abulia.
NORMOBULIA.Es el estado de actividad normal, e implica la voluntad de llevar a cabo
una acción con conclusión eficaz de la misma.
B) ALTERACIONES DE LA EJECUCIÓN O ACCIÓN EXPLÍCITA:
Asimismo, la ejecución de un movimiento implica un ordenamiento secuencial de los pasos a seguir.
Son sus alteraciones:
ACINESIA.Es un estado de inmovilidad prolongado. Refiriéndose a la acinesia en las
psicosis de la motilidad Leonhard (1956) dice: "Los pacientes pueden estar completamente
inmóviles. Están echados y no reaccionan cuando se les llama; su cara es rígida. Al sentarles
o moverles de modo pasivo dejan caer las extremidades levantadas o muestran
contratensiones en sentido de oposición o tendencia a la inercia, en sentido de permanecer
en posición forzada. En los casos leves de acinesia se realizan todavía algunos movimientos;
21. sin embargo, la rigidez de la posición y de la mímica muestran a las claras la pobreza de
movimientos".
AMANERAMIENTO.El sujeto ejecuta actos o movimientos extravagantes, los mismos
que son repugnantes o inaceptables para los individuos normales.
ATAXIA .La ataxia (del griego ataxiā que significa "sin orden") es un síntoma o
enfermedad que se caracteriza por provocar la descoordinación en el movimiento de las
partes del cuerpo de cualquier animal, incluido el cuerpo humano. Esta descoordinación
puede afectar a los dedos y manos, a los brazos y piernas, al cuerpo, al habla, a los
movimientos oculares, al mecanismo de tragado, etc.
Esto es diferente a la influencia en el pensamiento, donde el paciente esquizofrénico cree que su
pensamiento es dirigido por alguien o algo, y es obligado a ejecutar actos en contra de su voluntad.
APRAXIA. La apraxia, también llamada dispraxia, es una enfermedad neurológica
caracterizada por la pérdida de la capacidad de llevar a cabo movimientos de propósito,
aprendidos y familiares, a pesar de tener la capacidad física (tono muscular y coordinación)
y el deseo de realizarlos. Es decir, existe una disociación entre la idea (el paciente sabe lo
que quiere hacer) y la ejecución motora (carece del control de acción). Incapacidad de llevar
a cabo un movimiento en una secuencia ordenada, por lo que los movimientos no concluyen
en un acto eficaz.
Clasificación: Se conocen distintos tipos de apraxia, dependiendo de su relación con la acción o
movimiento a realizar. Así, principalmente se encuentra:
Apraxia ideacional, la cual se manifiesta como una pérdida en la capacidad
para formular mentalmente y expresar verbalmente la secuencia de los distintos
procesos relacionados con la acción. De manera que, al pedírsele a la persona
(Semiología) que presenta este tipo de apraxia, que comunique en voz alta la
secuencia de movimientos para, por ejemplo, el llevar la cuchara a la boca, este
sujeto no logra realizar la tarea exitosamente.
La apraxia constitucional, en la que trastornos de la construcción en el
espacio les impide escribir y reproducir correctamente los dibujos sencillos,
CATALEPSIA. Es la pérdida súbita del tono muscular, quedando el paciente en total
relajación muscular. La Catalepsia es un estado biológico en el cual la persona yace inmóvil,
en aparente muerte y sin signos vitales, cuando en realidad se halla en un estado consciente,
el cual puede a su vez variar en intensidad: en ciertos casos el individuo se encuentra en un
vago estado de consciencia, mientras que en otros pueden ver y oír a la perfección todo lo
que sucede a su alrededor. Puede ser producida por el mal del Parkinson, epilepsia, por
efectos de la cocaína, esquizofrenia, entre otros.
Alternativamente, el individuo podría presentar signos vitales, pero es incapaz de controlar sus
extremidades.
Los síntomas pueden ser: rigidez corporal, el sujeto no responde a estímulos, la respiración y el
pulso se vuelven muy lentos, la piel se pone pálida. En gran número de casos, este estado lleva a
creer que la persona que padece un ataque de catalepsia ha fallecido. Este fenómeno llevó a muchas
personas a ser enterradas en vida.
22. ECOPRAXIA. Es la repetición o imitación de actos realizados por otros, de los
movimientos o gestos que observa en otra persona. En ocasiones, el paciente catatónico
repite como un espejo los movimientos que observa en otro individuo. También se la
describe en oligofrénicos, dementes. Tiene un carácter involuntario y automático,
incontrolable.
ESTEREOTIPIAS. Son conductas más o menos uniformes, que se repiten en el paciente
sin que éste pueda evitarlo, es la repetición constante del mismo, como si el movimiento se
"solidificara". Existen estereotipias de actitud, de movimiento y verbales.
FLEXIBILIDAD CÉREA. El paciente es capaz de mantener posturas de sus miembros
absolutamente incómodas por tiempos muy prolongados sin que medie oposición a las
mismas o sienta molestia alguna.
INTERCEPTACIÓN CINÉTICA. Es la interrupción brusca de un acto en ejecución, Está
haciendo un movimiento y lo interrumpe abruptamente, y luego lo continúa.
MANIERISMO. Implica la pérdida de espontaneidad y simplicidad en los movimientos,
adornándose los mismos con un exceso de movimientos innecesarios para el acto.
MUTISMO. El mutismo consiste en estar silencioso por propia voluntad o por imperativo
de un trastorno mental, con indemnidad de los centros del lenguaje y sus órganos de
expresión, se distinguen: mutismo voluntario, del simulador, histérico, en los tímidos, en el
estupor, en la demencia, en la esquizofrenia juvenil, en delirantes. (Porot, 1977).
En el Diagnóstico y Manual Estadístico de Desórdenes Mentales, el mutismo selectivo es descrito
como un infrecuente desorden psicológico en los niños. Niños (y adultos) con el desorden son
completamente capaces de hablar y comprender el lenguaje, pero no lo hacen en ciertas situaciones
sociales cuando es lo que se espera de ellos. Funcionan normalmente en otras áreas de
comportamiento y aprendizaje, aunque se privan severamente de participar en actividades de
grupo. Es como una forma extrema de timidez, pero la intensidad y duración la distingue. Como
ejemplo, un niño puede pasar completamente callado en la escuela, por años, pero habla libremente
o excesivamente en casa.
Al realizar el diagnóstico puede ser confundido fácilmente como un tipo selectivo de Autismo o
síndrome de Asperger, especialmente si el niño actúa de modo retraído con su psicólogo. Esto puede
llevar a un tratamiento incorrecto.
NEGATIVISMO. El paciente se resiste a cumplir las órdenes impartidas por el
investigador, o las cumple en sentido contrario o totalmente opuesto, se expresa como una
oposición a toda indicación que se sugiera. El negativismo puede ser pasivo o activo, según
no realice o realice alguna acción contraria a la que se le indica, respectivamente.
OBEDIENCIA AUTOMÁTICA. Es el cumplimiento exacto de las órdenes recibidas por el
paciente para realizarlas, a veces actos o movimientos de difícil ejecución, el paciente se
comporta como un autómata.
SUGESTIBILIDAD. Es la disposición que presenta el enfermo para acatar órdenes
impartidas por el examinador.