Tesis: Escala SOFA en pancreatitis aguda severa.

1. “CORRELACION ENTRE LA ESCALA SOFA (SEQUENCIAL ORGAN
FAILURE ASSESSMENT) Y LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON
PANCREATITIS AGUDA SEVERA (PAS). UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS DEL HOSPITAL NACIONAL “ALMANZOR AGUINAGA
ASENJO – CHICLAYO. FEBRERO 2005 – ENERO 2006”
TESIS
PRESENTADA PARA OPTAR EL GRADO ACADEMICO DE MAESTRO EN
MEDICINA CON MENCION MEDICINA.
PRESENTADA POR:
Autor: Alvitez Izquierdo Jaime Francisco
Asesora: Mg. Nelly Maritza Lam Figueroa
LAMBAYEQUE - PERU
2006

2. 2
DEDICATORIAS
A Delci, mi esposa, por su
comprensión y paciencia
para con mis ideales.
A mis hijas: Karen, Carol y Saraí.
por ser fuente de mi inspiración.
A la Mg. Nelly Lam F.
por su asesoramiento
y sus consejos.

3. 3
INDICE
Pág.
I. INTRODUCCIÓN………………………………………. 6
II. MARCO TEORICO…………………………………… 11
III. MATERIALES Y METODOS………………………….. 15
IV. RESULTADOS……………………..………………….. 18
V. DISCUSION……………………………………………. 41
VI. CONCLUSIONES…………………………….……….. 49
VII. RECOMENDACIONES………………………………… 50
VIII. BIBLIOGRAFIA………………………………………… 51
IX. ANEXOS………………………………………………… 59

4. 4
RESUMEN
Se realiza un estudio con el objetivo de determinar la correlación de la escala
SOFA (Sequential organ Failure Assessment) y la mortalidad de pacientes con
diagnostico de pancreatitis aguda severa (PAS).
Se diseña un estudio Correlacional, no experimental, longitudinal en 21
pacientes con diagnostico de PAS en los que se computa el puntaje SOFA
(Sequential Organ Failure Assessment) diario durante los 7 primeros días de
admisión.
La tasa de mortalidad fue 33.33%. La edad promedio en los fallecidos fue 58.28
y 34.28 años, en los sobrevivientes. Los que tuvieron tiempo de enfermedad
menor a 24 horas al ingreso tuvieron menor mortalidad, los que tuvieron mas
de 48 horas ninguno sobrevivió. Predominó la etiología biliar (57.4%). Hubo
diferencias significativas en los puntajes SOFA diario entre los sobrevivientes
y los no sobrevivientes: 5 (±2.4) y 10(±4.8) respectivamente. Los que
fallecieron tuvieron disfunción y/o falla mayor o igual a 4 órganos, los
sobrevivientes menor o igual a 3 órganos. Los que fallecieron tuvieron elevado
porcentaje de falla respiratoria, cardiovascular y hepática. La falla
hematológica y neurológica fue escasa.
Entre los componentes del SOFA hubo diferencias significativas en los días de
observación respecto al sistema respiratorio, y cardiovascular. No hubo
diferencia significativa respecto a sistema hematológico ni neurológico. No es
concluyente respecto a sistema renal y hepático.
En cuanto a las variables derivadas del SOFA hubo diferencia significativa
entre ambos grupos para TMS, y max SOFA.
Se concluye que hay una correlación directa no lineal entre el puntaje SOFA
diario y la mortalidad de pacientes con diagnostico de PAS.
PALABRAS CLAVE: Pancreatitis aguda severa, disfunción orgánica múltiple,
puntajes en disfunción orgánica múltiple. Mortalidad.

5. 5
SUMMARY
Is carried out a study with the objective of determining the correlation of the
scale SOFA (Sequential organ Failure Assessment) and the mortality of patient
with I diagnose of severe acute Pancreatitis (PAS).
A study Correlacional is designed, not experimental longitudinal in 21 patients
with I diagnose of PAS in those that the score daily SOFA (Sequential Organ
Failure Assessment) is computed during the first 7 days of admission.
The rate of mortality was 33.33%. The age average in the decease’s was 58.28
and 34.28 in the survivors. Those that had time of illness < 24 hours to the
entrance had smaller mortality, those that had> 48 hours none survived. The
aetiology biliary prevailed (57.4%). there were differences significant in scores
daily SOFA between the survivors and the non survivors: 5 (±2.4) and 10(±4.8).
Those that died had dysfunction / it fails of ≥ 4 organs, the survivors ≤ 3. Those
that died had high percentage of breathing, cardiovascular flaw and liverwort.
The flaw haematological and neurological it was scarce.
Among the components of the SOFA there were significant differences in the
days of observation regarding the breathing, and cardiovascular system. There
was not significant difference regarding system haematological neither
neurological. It is not conclusive regarding renal and hepatic system.
As for the derived variables of the SOFA there was significant difference
between both groups for TMS, and max SOFA.
Conclusions: That there is a nonlinear direct correlation between the score
daily SOFA and the mortality of patient with diagnostic of Acute Severe
Pancreatitis.
KEY WORDS: severe acute pancreatitis, multiple organ dysfunction, Multiple
Organ Dysfunction Score, Mortality.

6. 6
I. INTRODUCCIÓN
La pancreatitis aguda severa (PAS), es una enfermedad inflamatoria
caracterizada por dos etapas bien delimitadas: la primera consiste en una
reacción inflamatoria clínicamente similar al síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS), que evoluciona con disfunción y / o falla
multiorgánica, cuyo manejo depende exclusivamente de medidas de soporte
en las unidades de cuidados intensivos (UCI); la segunda se inicia
generalmente en la segunda semana, se caracteriza por el desarrollo de
complicaciones infecciosas pancreáticas y extrapancreaticas (1)(2)(3)(4).
La disfunción orgánica múltiple, también conocido como síndrome de falla
orgánica multisistemica ha sido descrita como un deterioro secuencial y
progresivo que muchas veces es responsable de la muerte en los pacientes
críticamente enfermos en las unidades de cuidados intensivos (3).
El diagnostico temprano de la disfunción y/o falla multiorgánica es un
importante pero difícil objetivo dada la complicada y variable respuesta del
paciente críticamente enfermo; sin embargo su conocimiento posibilita
intervenciones de soporte oportunas, y efectivas que pueden mejoran el
pronóstico y disminuir la morbimortalidad (5) (6) (7). En este contexto, el
uso de escalas que permitan evaluar el curso de la disfunción orgánica ha
ido incrementándose en las ultimas dos décadas, particularmente en
Medicina intensiva (5).
El presente trabajo esta orientado al estudio de la disfunción orgánica, su
cuantificación mediante la escala Sequential Organ Failure Assessment
(SOFA) en pacientes con PAS y su correlación con la mortalidad,
planteando el siguiente problema:
¿Cual es la correlación de la escala SOFA y la mortalidad en pacientes
con diagnóstico de Pancreatitis Aguda Severa en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo?

7. 7
Justificación:
Uno de los más importantes determinantes de mal pronóstico en PAS es el
desarrollo temprano y persistencia de disfunción orgánica (8). Aunque una
variedad de sistemas de puntajes (INRIE, APACHE II, RANSON etc.),
biomarcadores y hallazgos radiológicos pueden ayudar a identificar a los
pacientes con PAS y por tanto, riesgo de disfunción orgánica, éstos no evalúan
los cambios diferenciales diariamente, en la dinámica fisiopatologica de los
pacientes gravemente enfermos (8) (9) (10).
El monitoreo estrecho de las manifestaciones tempranas de disfunción es tan
fundamental como las mediadas de soporte; ello implica la evaluación
frecuente de los signos vitales y parámetros funcionales de determinados
órganos específicos, para determinar el estado de volumen intravascular, el
gasto urinario, detección de hipoxemia, trastornos de conciencia, disfunción
hepática y alteraciones en el sistema de coagulación (8) (11) (12).
Marshall et al (13) en 1995 realizan un metaanálisis y proponen el uso de un
predictor de la disfunción orgánica en pacientes críticamente enfermos;
recomiendan que un predictor ideal debería reunir los criterios de validez,
reproductividad y sensibilidad; además en el contexto de cuidado critico ser
simple, reproducible rutinariamente, y evaluable con prontitud. La escala de
SOFA se aproxima al predictor ideal, y ha sido usado para evaluar la disfunción
en los pacientes críticamente enfermos en las unidades de cuidados intensivos.
Así Ferreira et al (14), en el años 2001, en un estudio prospectivo,
observacional con 352 pacientes evalúa las tendencias en la disfunción
orgánica a través del SOFA, determinando que es un buen indicador de
predicción de mortalidad, independientemente del diagnostico.
El SOFA, es una escala que evalúa el curso de la disfunción y / o falla
orgánica, e incluye el monitoreo de seis sistemas orgánicos : pulmonar,
hematológico, hepático, cardiovascular, sistema nervioso central y renal; La
importancia de la escala es que permite evaluar el curso de la disfunción del
órgano individual a lo largo del tiempo (7).
Como se ha referido , la escala SOFA ha sido diseñada para reportar la
morbilidad y cuantificar objetivamente el grado de disfunción y / o falla
orgánica en paciente críticamente enfermos en general (15 )(16)(17)(18)(19) y

8. 8
en entidades especificas como sepsis y post operados de cirugía cardiaca,
trauma (17)(20)(21)(22). Seria importante evaluar prospectivamente la
correlación que hay entre esta escala y la mortalidad de pacientes que
desarrollan pancreatitis aguda severa (PAS).
Según estudios internacionales la presencia de disfunción orgánica múltiple en
PAS oscila entre 27% - 47%, siendo mayor en los pacientes que no
sobrevivieron (17) (20) (23). La mortalidad varía según el número y tipo de
órganos disfuncionantes. Halonen et al (24), en un estudio retrospectivo en
un total de 113 pacientes, encuentra que la mortalidad oscila entre 50% - 91%
según se combinen las fallas orgánicas. En este mismo estudio se reporta la
mortalidad según el tipo de órgano que falla: así cuando falla el sistema
hepático la mortalidad alcanza 83%, siendo la más baja 43%, cuando falla el
sistema respiratorio; las limitaciones de este estudio son su carácter
retrospectivo y la posibilidad de perdida de datos.
El diagnóstico inicial y oportuno de la disfunción orgánica en PAS permitiría
un manejo temprano de las complicaciones y brindar un soporte medico más
eficaz lo que redundaría en mejor pronostico del paciente así como
disminución de costos intrahospitalarios (1). En nuestro País y en la localidad
particularmente no existen estudios que evalúen la disfunción orgánica en
pancreatitis aguda severa.
Por lo anteriormente expuesto se realizó el presente trabajo para determinar la
correlación que existe en las puntuaciones la escala SOFA y la mortalidad en
pacientes con diagnóstico de PAS en la Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo; planteando la siguiente
hipótesis:
Existe una correlación directa entre la escala del SOFA y la mortalidad en
pacientes con diagnóstico de PAS.

9. 9
Identificación de variables
DEF. DEFINICIÓN INDICADO CRIT. O
VARIABLE NIVELES ESCAL.
CONCEPT. OPERACIONAL RES MEDIC.
V.
Evento final o Determinación
Mortalidad categórica: Nominal Tasa.
fallecimiento del fallecimiento
Cualitativa
Hipoxia que <400 = 1
V:
precisa Disfunción :punt <300 = 2
Disfunción Cuantitativ
oxigenoterapi aje de SOFA <3 <200 = 3
y/o falla a ordinal unidades
a o apoyo Falla : puntaje <100 = 4
respiratoria PaO2 /
ventilación de SOFA ≥3
FiO2
mecánica.
V. <150 = 1
Disfunción
Disminución Disfunción :punt Cuantitativ <100 = 2
y/o falla
del recuento aje de SOFA <3 a <50 = 3 Ordinal unidades
Hematológic
plaquetario Falla : puntaje Plaquetas <20 = 4
a
de SOFA ≥3 x 1000/µL
1.2 – 1.9 =1
V.
Incremento Disfunción :punt 2.0 – 5.9 =2
Disfunción cuantitativa
de aje de SOFA <3 6.0 – 11.9 =3
y/o falla Bilirrubina Ordinal unidades
bilirrubinas o Falla : puntaje <12.0 =4
Hepática serica
ictericia de SOFA ≥3
mg/dl
clínica
PAM<70
Disminución = 1
de Dopamina ≤5 ó
contractilidad dobutamina
cardiaca o Disfunción :punt V. cualquier dosis
Disfunción
respuesta aje de SOFA <3 Cualitativ =2 Unidades
y/o falla Nominal
hipodinamica Falla : puntaje Dopamina >5 ó Dosis
Cardiovascul
pese al de SOFA ≥3 Hipotens. epinefrina ≤0.1
ar
soporte =3
inotropico. Dopamina >15
ó epinefrina >
0.1 = 4
Disfunción :punt V. 13 – 14 =1
Disfunción
aje de SOFA <3 cuantitativa 10 – 12 =2
y/o falla Trastorno de Ordinal Escala
Falla : puntaje Escala de 6–9 =3
neurológica conciencia
de SOFA ≥3 Glasgow <6 =4
V.
Cuantitativ 1.2 – 1.9 =1
Diuresis < Disfunción :punt
Disfunción y a 2.0 – 3.4 =2
500 cc/dia o aje de SOFA <3 Ordinal unidades
/ o falla renal Creatinina 3.5 – 4.9 =3
incremento Falla : puntaje
serica >5 =4
de creatinina. de SOFA ≥3
mg/dl
V. Masculino
Sexo Genero Nominal
cualitativa femenino
Tiempo
desde el
nacimiento V.
Edad Interval. años
hasta el día cuantitativa
del último
cumpleaños

10. 10
OBJETIVOS
Objetivos generales
Determinar la correlación de la escala SOFA y mortalidad en pacientes
con diagnóstico de Pancreatitis Aguda Severa en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo.
Objetivos específicos
1. Determinar las características demográficas de los pacientes con
PAS.
2. Determinar los puntajes del SOFA diariamente durante los
primeros 07 días de estancia en UCI en los pacientes de PAS.
3. Determinar la tasa de mortalidad en la PAS.
4. Determinar el número de órganos disfuncionantes en los
pacientes con PAS.
5. Determinar las variables derivadas del SOFA: SOFA total
máximo (TMS), ∆ SOFA, SOFA máximo (max SOFA), y ∆ max
SOFA en pacientes con PAS.
6. Correlacionar la escala SOFA y la mortalidad en los pacientes con
PAS.

11. 11
II. MARCO TEÓRICO:
La pancreatitis aguda (PA), es una enfermedad inflamatoria resultante de la
activación inapropiada de las enzimas pancreáticas, que superan los
mecanismos de autoprotección local y sistémica, desencadenando desde
formas leves (pancreatitis edematosa o intersticial) hasta formas severas o
graves (pancreatitis necrotizante o necrohemorragica) (15) (25) (26). La
clasificación de la PA quedó definida en 1992 en el simposium de Atlanta (23).
La forma leve abarca el 80% - 85% de los casos con una mortalidad menor al
1 %, mientras que la forma severa o grave (PAS) se asocia con falla orgánica
y complicaciones locales, con una mortalidad de 27% - 45% e incluso mayor
(19) (20) (27). Las diferencias entres ambas formas se hacen a través de
diversos criterios: clínicos, de scores, bioquímicas o tomograficos (28) (29) (30)
(31) (32)( 33) (34) (35).
Muchos factores pueden estar involucrados en el desarrollo de pancreatitis
severa a partir de un pancreatitis leve, numerosos estudios experimentales
han demostrado que la vasoconstricticion puede jugar un rol en la evolución
hacia una PAS. Takeda et al (36), realizan un estudio para investigar el rol del
vasoespasmo en la isquemia pancreática y necrosis en la fase temprana de la
PAS humana; evaluando las anormalidades angiograficas y el estado de
perfusion del páncreas por tomografía contrastada en 102 pacientes.
Encuentran cambios isquemicos con vasoespasmo en las angiografías de las
arterias pancreáticas y extrapancreaticas y que se corresponden con áreas
pobremente prefundidas del páncreas. La extensión de los cambios isquemicos
fue correlacionado la extensión del area pobremente prefundida y la
mortalidad. Dichos resultados sugieren que el vasoespasmo esta involucrado
en el desarrollo de la isquemia pancreática y necrosis en la primeras fases de
PAS necrotizante.
La PA tiene numerosas causas en la que involucran factores congénitos,
hereditarios, adquiridos e inflamatorios; los agentes más comunes son, los
cálculos biliares y el alcohol (18). El evento patológico fundamental es la
injuria en la célula acinar del páncreas, donde hay una inapropiada activación
de proteasas, activando la tripsina capaz de producir auto-digestión y
destrucción local; esto induce una reacción inflamatoria en el sitio de la injuria ,

12. 12
con acumulo de radicales libres, que en horas, los macrófagos producen
liberación de Citoquinas que amplifican la respuesta inflamatoria; los
citoquinas ( entre ellas Interleukina 2, 6 y 8 ) producen muchas efectos
similares a la sepsis: fiebre, hipotensión, acidosis metabólica y disfunción
respiratoria (2) (4 )( 37 )( 38 )(39)(40).
En el curso evolutivo de la PAS , hay dos fases : a) una inflamatoria de
duración de 7 – 14 días, clínicamente similar al síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS), con complicaciones sistémicas siendo la mas
grave la falla orgánica múltiple (FOM)(41). El factor más importante asociado a
estos eventos es la necrosis glandular que generalmente se inicia a los 3 – 4
días de evolución (42). Si la necrosis se perpetua o se infecta la disfunción
orgánica se acelera o intensifica tornándose el pronostico sombrío (25)(43)
(44) (45).
Una segunda fase que se inicia a la segunda semana, se caracteriza
generalmente por el desarrollo de complicaciones infecciosas pancreáticas y
extrapancreaticas, como abscesos, pseudoquistes, fístulas (16) (17) (19) (20)
(46) (47) (48) (49) (50)
El síndrome de disfunción orgánica múltiple fue descrito inicialmente en 1973,
como una forma de falla secuencial en el contexto de enfermedades graves,
como sepsis, politraumatizados, gran quemados entre otras, con tasa de
mortalidad global de 20% al 100%, dependiendo del numero de órganos,
severidad, duración, tipo y combinación de órganos que fallan (24)(51)(52) (53).
A diferencia del adulto, en los niños las diversas insuficiencias orgánicas
pueden aparecer en forma concomitante o simultánea. Aunque las
manifestaciones clínicas aparecen en el transcurso de los días las alteraciones
moleculares desencadenantes son de aparición temprana y dependen del
evento que desencadena el Síndrome de falla orgánica múltiple, así como del
grado de lesión tisular, shock o intensidad de la Respuesta Inflamatoria
Sistémica. El niño que va a presentar Síndrome de falla orgánica múltiple lo
manifiesta en las primeras 24 a 48 horas posterior al evento (54)
Según estudios internacionales la presencia de disfunción orgánica múltiple en
PAS oscila entre 27% - 47%, siendo mayor en los pacientes que no
sobrevivieron (4) (24) (50) (54) (55) (56) (57) (58) (59). La incidencia de

13. 13
disfunción y / o falla orgánica esta determinada tanto por la infección
bacteriana como la extensión de la necrosis (60).
En nuestro País, Barreda y col (16), en un estudio retrospectivo en el Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins en un lapso de dos años encuentra 20
pacientes con PAS, y una mortalidad de 25%, de los cuales 98% presentaron
falla orgánica múltiple. Sin embargo también dada la naturaleza del estudio
pude haber un subregistro de casos .En nuestra localidad no hay estudios
respecto a la disfunción orgánica en PAS.
Los sistemas de puntaje o escalas usados en unidades de cuidados intensivos
son básicamente de dos tipos: las escalas pronosticas que se calculan en las
primeras 24 horas de admisión del paciente, basadas en parámetros
fisiológicos, que están diseñadas para pronosticar mortalidad global;
corresponden a este tipo de escalas : Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation (APACHE) I, II , III y IV (4)(56)(61)(62) , Simplified Acute
Physiology Score (SAPS) y Mortality Probability Model (MPM); Por otro lado
hay escalas que miden disfunción orgánica, que tratan de registrar el curso
clínico en el tiempo y pueden determinarse en cualquier momento durante la
estancia en UCI, se basan en mediciones de la respuesta fisiológica y
terapéutica y están diseñadas para descripción, corresponde a tales escalas :
Sequential Organ Dysfunction Assessment ( SOFA), Multiple Organ
Dysfunction (MOD) y Logistic Organ Dysfunction (LOD) (2) (17) (51).
.La escala SOFA fue desarrollado por auspicio de la Sociedad Europea De
cuidado Intensivo en 1994, para generar un puntaje o escala que evalúe la
falla orgánica relacionada a sepsis (llamado inicialmente Sepsis – related
Organ Failure Assessment); los objetivos de este escala incluyeron: la habilidad
para cuantificar y objetivar descriptivamente la disfunción y / o falla en el
tiempo en grupos de pacientes e individualmente, conocer mejor la historia
natural de la disfunción orgánica y su interdependencia de los diferentes
sistemas así como medir el efecto de nuevas intervenciones sobre la
progresión de la falla orgánica (23).
En trabajos posteriores se observó que este sistema no era exclusivo para la
sepsis, pudiendo aplicarse también a pacientes no sépticos. Se adoptó la
nueva y actual denominación: “Sequential Organ Failure Assessment”, y

14. 14
aunque el objetivo primario del SOFA no era predecir la mortalidad, se observó
una relación entre ésta y la puntuación SOFA. Para una puntuación de SOFA
total mayor de 15, la mortalidad fue del 90%. Además la mortalidad fue del 9%
para aquellos pacientes sin fracaso de orgánico al ingreso (definido éste como
puntuación SOFA mayor o igual a 3), y del 82,6% para los pacientes con
fracaso de cuatro o más órganos. También se observó que según aumentaba
la puntuación SOFA durante la estancia en la UCI, la mortalidad también
aumentaba (63).
Para cuantificar el SOFA se registra el peor valor cada día y usa una escala
que va de cero (normal) a cuatro (más anormal). La fuerza de la escala es
que permite evaluar la disfunción del órgano individual en el tiempo (24).
Posteriormente dos determinaciones derivadas del SOFA han mostrado una
buena correlación con el resultado: el SOFA total máximo (obtenido de la suma
de las peores puntuaciones de cada uno de los componentes durante la
estancia en UCI) y el delta SOFA (resultado de la diferencia entre el SOFA total
máximo y el SOFA total al ingreso en la UCI) (24) (55) (64).
Definición de términos
• PaO2: Presión parcial de oxigeno arterial, valor normal > 70 mmHg
respirando aire ambiental.
• FiO2: Fracción inspirada de oxigeno. Valor normal 0.21 a nivel del mar.
• TMS: obtenido de la suma de las peores puntuaciones de cada uno de
los componentes durante la estancia.
• ∆SOFA: Resultado de la diferencia entre el SOFA total máximo y el
SOFA total al ingreso en la UCI
• max SOFA: puntaje total máximo de SOFA registrado en un único día
durante su estancia en UCI.
• ∆ max SOFA: Resultado de la diferencia de max SOFA y SOFA total
del día 1.

15. 15
III. MATERIAL Y METODOS
Área de estudio – Ubicación:
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga
Asenjo- EsSalud - Chiclayo.
Se realizó una evaluación de las disfunciones y/o falla de órganos en los
pacientes con pancreatitis aguda severa, a través de la escala SOFA,
diariamente durante 7 días, luego se correlacionó con la sobreviviencia o
mortalidad.
Diseño de contrastación de hipótesis:
El presente estudio es de tipo Correlacional, no experimental, longitudinal.
Población muestra de estudio:
Universo:
El universo estuvo constituido por todos los pacientes con criterios de
diagnostico de pancreatitis aguda severa, asegurados de la macro región Nor-
oriental.
Tamaño Muestral:
La muestra estuvo constituida por todos los pacientes que reunieron los
criterios diagnóstico de Pancreatitis aguda Severa (PAS) (Anexo 1), y que
cumplieron los criterio de inclusión y exclusión, que ingresaron a la unidad de
cuidados Intensivos del HNAAA. 2005 - 2006.
Calculo del tamaño de la muestra:
Considerando que la mortalidad es una variable a medir, pero el estudio
requiere para tomar decisiones adecuadas, conocer la falla orgánica, entonces
para sensibilizar el calculo de la muestra, se tomó esta variable como
referencia, con los siguientes parámetro: nivel de confianza 95% (Z = 1.96),
proporción de falla orgánica múltiple p = 0.98, según reporte nacional de
Barreda y col (16), error de medición e = 0.05.
Para calcular el tamaño de la muestra se utilizó la ecuación de muestra por
proporciones:

16. 16
p (1 − p )
2
n= z
e2
Sustituyendo los valores numéricos en la ecuación anterior, se obtiene que n =
21 pacientes.
Criterios de exclusión:
Que tengan > de 96 horas de tiempo de enfermedad al ingreso a UCI.
Que tengan < de 12 años de edad.
Que tengan un proceso infeccioso severo previo o de instalación
concomitante con la PAS.
Que tengan disfunción cardiaca, pulmonar, hematológica, hepática, renal o
neurológica, crónicas o severas concomitante.
Criterios de inclusión:
Que tengan > de 12 años.
Que tengan el diagnóstico de pancreatitis aguda severa (PAS).
Metodología: Instrumentos y técnicas de recolección de datos.
El estudio se realizó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (que posee 10
camas), del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo EsSalud – Chiclayo.
Ingresaron al estudio los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda
severa (PAS), procedentes de Emergencia o de algún otro servicio de
hospitalización. En UCI recibieron monitoreo y manejo de soporte respectivo.
A todos los pacientes se les realizó al menos los siguientes exámenes
auxiliares y evaluación los 7 primeros días de estancia, para la evaluación del
puntaje de SOFA. La evaluación del sistema respiratorio se realizó con la
relación PaO2 / FiO2 (presión parcial de Oxigeno arterial y Fracción inspirada de
oxigeno), sistema hematológico según recuento de plaquetas; sistema
hepático según niveles de bilirrubina serica , Sistema cardiovascular, según
presión arterial media (PAM), o uso de inotrópicos (dopamina , dobutamina o
epinefrina), sistema nervioso central con la escala de coma de Glasgow ; la
función renal se evaluó midiendo el nivel de Creatinina serica. Se contó con el
consentimiento informado del paciente o sus familiares directos para la toma de
datos para el presente estudio (Anexo Nº 4).

17. 17
Evaluación de la escala SOFA (Ver anexo 2):
La evaluación del puntaje de cada sistema o parámetros del SOFA, se hizo en
escala de 0 (cero) a 4 (cuatro). Falla orgánica se consideró si el puntaje fue ≥ 3
puntos. El SOFA se computó diariamente desde su ingreso hasta el día 7,
según lo descrito por Vincent et al (32). El peor valor cada 24 horas de cada
sistema orgánico fue registrado en la ficha de recolección de datos.
El SOFA máximo total (TMS), fue calculado al sumar el peor valor de cada
sistema orgánico. El SOFA máx., se definió como el score más alto registrado
durante el periodo de observación. Los valores derivados del SOFA, ∆ SOFA =
la diferencia entre TMS y SOFA max.; y ∆ max SOFA = diferencia entre SOFA
max y suma total en el día 1, también fueron calculados.
Técnica de recolección de datos:
Los datos fueron recogidos según una ficha (Anexo 3), la misma que contenía
datos generales de filiación, score APACHE II, enfermedad actual, y escala
del SOFA y condiciones alta. El llenado de la ficha lo realizó el investigador.
Análisis estadísticos.
Los datos demográficos son calculados y presentado en tablas de frecuencia,
porcentajes, según las variables se usaron promedios ± DE. Se evaluó la tasa
de mortalidad de la pancreatitis aguda severa. Para los datos categóricos se
empleó la prueba de t de student para muestras con varianzas desiguales.
Para calcular el coeficiente de correlación y, el coeficiente de determinación,
previamente se calculó los pronósticos de mortalidad según los promedios de
SOFA de cada paciente según las estimaciones estudios previos para
pacientes críticos según Ferreiros (14), Los pacientes, sus puntajes SOFA y
sus respectivas estimaciones se hicieron como se presenta en el Anexo Nº 5.

18. 18
IV. RESULTADOS
CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS
TABLA 1:
CARACTERÍSTICAS DEMOGRAFICAS DE LOS PACIENTES CON
PANCREATITIS AGUDA SEVERA SEGÚN SOBREVIVIENCIA. UNIDAD
CUIDADOS IINTENSIVOS – HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR
AGUINAGA. 2005 – 2006.
NO
CARACTERISTICAS SOBREVIVIENTES SOBREVIVIENTES
TOTAL
(n=14) (n=7)
Mujeres (%) 11 (52.38) 8 (38.09) 3 (14.2)
Varones (%) 10(47.69) 6 (28.57) 4 (19.0)
Edad promedio(años) 54.7(±18.1) 34.2(±18.1) 58.2 (±19.1)
Promedio Estancia UCI (días) 9 (±3.52) 9.5 (±2.6) 9.2 (±5.4)
Promedio APACHE II (rango) 15 (8 - 42) 12 21*
<24 hrs. (%) 10(47.61) 9 (42.85) 1 (4.76)
24 – 48 hrs.
Tiempo de 9 (42.85) 5 (23.80) 4 (19.0)
(%)
enfermedad.
48- 72 hrs. (%) 2 (9.52) 0 2 (9.5)
PAS Biliar (%) 12 (57.14) 10 (47.6) 2 (9.5)
PAS no
6 (28.57) 2 (9.5) 4(19.0)
precisada (%)
Diagnostico
PO
colecistectomia 3 (14.28) 2 (9.5) 1 (4.7)
(%)
Otro:
Condiciones
hipercalcemia, 2 (9.52) 1(4.7) 1 (4.7)
asociadas(%)
Obesidad.
Tasa mortalidad en UCI (%) 33.3
Tasa de mortalidad hospitalaria
33.3
(%)
± DS: desviación estándar. PO: postoperado *p =0.029

19. 19
Como se observa en el cuadro Nº 1, hubo similar número de pacientes
correspondiente a ambos sexos, tanto en los sobrevivientes como en los
fallecidos. La edad promedio fue mayor en los fallecidos que en los
sobrevivientes, 58.28 y 34.28 respectivamente. No hubo diferencia significativa
en cuanto a la estancia hospitalaria en UCI en ambos grupos. La tasa de
mortalidad en UCI y hospitalaria, durante el periodo de estudio fue de 33.33%
para los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda severa (PAS).
El promedio de APACHE II fue mayor en el grupo de pacientes fallecidos, que
en los sobrevivientes 21 y 12 respectivamente, lo que fue significativo.
Respecto al tiempo de enfermedad se observó que los pacientes que llegaron
antes de las 24 horas a UCI tuvieron baja mortalidad, en cambio se
incrementó conforme el tiempo de enfermedad aumentó; ningún paciente que
llegó después de 48 horas de tiempo de enfermedad a UCI sobrevivió.
En cuanto al diagnóstico etiológico de PAS, el 57.14 % correspondió a
pancreatitis biliar, en 28.57% no se logró precisar la etiología exacta de la
pancreatitis y en 14.28 la pancreatitis fue secundaria a intervención quirúrgica a
nivel de vías biliares. Los factores de riesgo asociados observados en el
presente estudio correspondieron a hipercalcemia y obesidad mórbida.
PUNTAJES DE SOFA DIARIO
El puntaje de SOFA medido diariamente en los pacientes y presentado como
promedio, muestra mayores puntajes en el grupo de no sobrevivientes y hay
diferencia estadísticamente significativa. En el grupo de sobrevivientes el
puntaje máximo fue de 5 (±2.40) para declinar ligeramente a partir del tercer
día. En cambio el puntaje mínimo en promedio en el grupo de no sobrevivientes
fue de 10 (± 4.38) que va incrementándose paulatinamente conforme avanza
el curso de la enfermedad (tabla 2 y fig. 1).
El desarrollo secuencial de los promedios de SOFA en los 21 pacientes con
PAS se muestra en la figura nº 1.

20. 20
TABLA 2:
PROMEDIO DE PUNTAJE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN PACIENTES CON
DIAGNÓSTICO DE PANCREATITIS AGUDA SEVERA SEGÚN
SOBREVIVENCIA UCI- HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR. 2005-2006.
DIAS DE PROMEDIO PUNTAJE SOFA (± DS)
p significancia
EVOLUCION Sobrevivientes No sobrevivientes
(N=14) (N=7)
1 5.00 (±2.40) 10.00 (±4.38) 0.0160 S
2 5.60 (±2.52) 10.50 (±4.11) 0.0100 S
3 5.20 (±2.01) 12.00 (±3.19) 0.0010 S
4 4.50 (±1.74) 12.80 (±3.62) 0.0003 S
5 4.00 (±1.38) 13.80 (±3.71) 0.0003 S
6 3.60 (±1.44) 14.20 (±4.27) 0.0080 S
7 3.60 (±1.44) 14.20 (±4.27) 0.0080 S
± DS: desviación estándar. S: estadísticamente significativo.

21. 21
FIGURA Nº 1
PROMEDIO DE ESCALA SOFA DEL DIA 1 AL 7 Y SOBREVIVENCIA EN
PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA SEVERA. UCI - HNAAA.
20
18
16
14
PROMEDIO SOFA
12
NO SOBREVIVIENTES
10
SOBREVIVIENTES
8
6
4
2
0
1 2 3 4 5 6 7
DIAS DE EVALUACION
Durante los 7 días de evaluación p < 0.05 entre ambos grupos.

22. 22
NUMERO DE ORGANOS DISFUNCIONANTES SEGÚN SOFA.
En relación al número de órganos o sistemas con disfunción y/o falla se
observó que a excepción del primer día, hay diferencias significativas en ambos
grupos. El grupo de pacientes sobrevivientes presentó en promedio
compromiso de tres órganos y se mantuvo durante el periodo de observación,
en cambio en el grupo de no sobrevivientes el número de órganos
comprometidos fue de 4 a 6 a lo largo del periodo de observación Tabla Nº 3.
De los órganos que disfuncionaron y evolucionaron a falla (SOFA ≥ 3), en el
grupo de no sobrevivientes la totalidad de paciente presento falla respiratoria,
seguida por la cardiovascular y la hepática, 74.42 % de los paciente de este
grupo presentaron solo disfunción neurológica y renal. En el grupo de
sobrevivientes solo el 42.85% presentaron falla respiratoria y 35.71 % falla
hepática. En este grupo no se observó falla hematológica, neurológica ni renal.
(Tabla Nº 4).
PUNTAJES DIARIO SEGUN LOS COMPONENTES DEL SOFA
En relación a los diferentes componentes del SOFA se observa que hubo
diferencia estadísticamente significativa en los puntajes de SOFA a lo largo del
periodo de estudio entre ambos grupos respecto al sistema respiratoria (Tabla
Nº 5 y Fig. 2) observándose puntajes mas altos en el grupo de no
sobrevivientes
En cuanto al sistema hematológico el puntaje fue mayor en los no
sobrevivientes pero sin diferencia significativa durante los siete días de
estudio (tabla 6 y Fig. 3).
Los datos respecto al sistema hepático evidenciado por las concentraciones de
bilirrubina serica, si bien son mas altos en los no sobrevivientes, no hay
diferencia significativa, a excepción de los días 4 y 5, donde hay diferencia
significativa (tabla 7 y Fig. 4).

23. 23
TABLA Nº 3:
PROMEDIO DE NUMERO DE ÓRGANOS DISFUNCIONANTES SEGÚN
DÍAS DE EVOLUCIÓN Y SOBREVIVIENCIA EN PACIENTES CON
PANCREATITIS AGUDA SEVERA. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO. 2005 – 2006.
No
Sobrevivientes
DIA sobrevivientes p significancia
(n=14)
(n=7)
1 4 3 0.174 NS
2 4 3 0.0380 S
3 5 3 0.00060 S
4 5 3 0.00020 S
5 5 3 0.00020 S
6 6 3 0.0000204 S
7 6 3 0.0000253 S
NS: no significativo. S: significativo.

24. 24
TABLA Nº 4
ORGANOS CON DISFUNCION O FALLA ORGANICA SEGÚN ESCALA
SOFA Y MORTALIDAD. PACIENTES CON PANCREATITITIS AGUDA
SEVERA. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. HOSPITAL NACIONAL
ALMANZOR AGUINAGA. 2005-2006.
Disfunción o falla No sobrevivientes Sobrevivientes
Órgano o sistema
(SOFA ≥3 puntos) (n=7) (n=14)
<3 0 8 (57.14%)
Respiratorio
≥3 7 (100%) 6 (42.85%)
<3 7 (100%) 14 (100%)
Hematológico
≥3 0 0
<3 5 (71.42%) 14 (100%)
Neurológico
≥3 2 (28.57%) 0
<3 5 (71.42%) 14 (100%)
Renal
≥3 2 (28.57%) 0
<3 4 (57.14%) 9 (64.28%)
Hepático
≥3 3 (42.85%) 5 (35.71%)
<3 3 (42.85%) 13 (92.85%)
Cardiovascular
≥3 4 (57.14%) 1 (7.14%)
.

25. 25
TABLA 5:
PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES
Y NO SOBREVIVIENTES SEGÚN SISTEMA RESPIRATORIO. UNIDAD
CUIDADOS INTENSIVOS –HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR
AAGUINAGA. 2005- 2006
PROMEDIO SCORE SOFA (DS) SEGÚN
SISTEMA RESPIRATORIO
Día de
Sobrevivientes No p significancia
evaluación
(n=14) sobrevivientes
(n=7)
1 0.64 (±1.08) 2.42 (±1.28) 0.004 S
2 1.35 (±1.38) 2.10 (±0.78) 0.018 S
3 0.64 (±1.08) 2.42 (±1.26) 0.0004 S
4 1.14 (±1.09) 3.00 (±0.57) 0.0000206 S
5 0.85 (±0.86) 3.50 (±0.54) 0.0000307 S
6 0.90 (±0.91) 4.00 (±0.1) 0.0000619 S
7 0.90 (±0.91) 4.00 (±0.1) 0.0000619 S
± DS: desviación estándar.

26. 26
FIGURA Nº 2
PROMEDIO DE PUNTAJES SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN
SISTEMA RESPIRATORIO Y SOBREVIVENCIA EN
PACIENTES CON PAS. UCI - HNAAA.
6
5
PROMEDIO SOFA
4
No sobrevivientes
3
Sobrevivientes
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7
DIAS DE EVALUACION
Durante los 7 días de evaluación p < 0.05 entre ambos grupos.

27. 27
TABLA 6:
PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES
Y NO SOBREVIVIENTES SEGÚN SISTEMA HEMATOLÓGICO
(PLAQUETAS) UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS –HOSPITAL NACIONAL
ALMANZOR AGUINAGA. 2005-2006.
PROMEDIO SCORE SOFA (DS) SEGÚN
Día de SISTEMA HEMATOLOGICO
p significancia
evaluación Sobrevivientes No sobrevivientes
(n=14) (n=7)
1 0.60 (±0.74) 0.28 (±0.75) 0.162 NS
2 0.64 (±0.84) 0.42 (±0.78) 0.287 NS
3 0.71 (±0.82) 0.71 (±0.95) 0.500 NS
4 0.78 (±0.89) 0.71 (±0.95) 0.435 NS
5 0.78 (±0.89) 0.80 (±1.09) 0.489 NS
6 0.64 (±0.74) 0.80 (±1.09) 0.389 NS
7 0.64 (±0.74) 0.80 (±1.09) 0.389 NS
± DS: desviación estándar. NS: no significativo.

28. 28
FIGURA Nº 3
PROMEDIO PUNTAJE SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN SISTEMA
HEMATOLOGICO EN PACIENTES CON PAS. UCI-HNAAA
1.8
1.6
1.4
PROMEDIO SOFA
1.2
1 No sobrevivientes
0.8 Sobrevivientes
0.6
0.4
0.2
0
1 2 3 4 5 6 7
DIAS DE EVALUACION

29. 29
TABLA 7:
PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES
Y NO SOBREVIVIENTES SEGÚN SISTEMA HEPATICO
(BILIRRUBINA SERICA) UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS –HOSPITAL
NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA. 2005 - 2006.
PROMEDIO SCORE SOFA (DS) SEGÚN
Día de SISTEMA HEPATICO
p significancia
evaluación Sobrevivientes No sobrevivientes
(n=14) (n=7)
1 2.00 (±1.26) 2.42 (±1.39) 0.290 NS
2 2.00 (±1.26) 2.70 (±0.95) 0.105 NS
3 1.91 (±1.14) 2.70 (±0.95) 0.058 NS
4 1.57 (±1.12) 2.70 (±0.95) 0.014 S
5 1.50 (±1.09) 2.83 (±0.98) 0.010 S
6 1.10 (±0.80) 2.25 (±1.25) 0.097 NS
7 1.10 (±0.80) 2.25 (±1.25) 0.097 NS
± DS: desviación estándar. S: significativo. NS: no significativo

30. 30
FIGURA Nº 4
PROMEDIO PUNTAJES SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN SISTEMA
HEPATICO Y SOBREVIVENCIA EN PACIENTES CON PAS. UCI-
HNAAA.
5
4.5
4
PROMEDIO SOFA
3.5
3
No sobrevivientes
2.5
Sobrevivientes
2
1.5
1
0.5
0
1 2 3 4 5 6 7
DIAS DE EVALUACION

31. 31
En relación al componente cardiovascular del SOFA, hay diferencias
significativas durante los 7 días de evaluación, observándose mayores puntajes
en los no sobrevivientes. (Tabla Nº 8 y Fig. 5)
En cuanto al componente neurológico, evaluado por la escala del como de
Glasgow, no hubo diferencia significativa entre sobrevivientes y no
sobrevivientes (tabla Nº 9 y Fig. 6)
Referente al sistema renal durante los primeros tres días no hay diferencia
significativa, pero a partir del cuarto día hay incremento significativo del puntaje
en los no sobrevivientes (tabla 10 y Fig. 7).
VARIABLES DERIVADAS DEL SOFA
Hubo diferencias significativas en las variables derivadas de SOFA TMS (suma
de los peores puntajes de los seis componentes durante los días de estudio
en UCI), ∆ SOFA (TMS menos el SOFA total del día 1), max SOFA ( puntaje
total mas alto registrado en un día único durante el estudio) y ∆ max SOFA
( max SOFA menos SOFA total del día 1). Respecto a las variables derivadas
del SOFA por órganos solo hubo diferencia significativa para el sistema
cardiovascular y renal (tabla Nº 11).
CORRELACION PUNTAJES SOFA Y MORTALIDAD.
Finalmente al establecer el análisis de correlación entre el puntaje SOFA y la
probabilidad de mortalidad en los 21 pacientes se obtuvo un coeficiente de
determinación de R2 = 0.97 y un coeficiente de correlación r = 0.985, lo que
equivale a una alta correlación no lineal positiva (tabla Nº 12 y Fig. 8).

32. 32
TABLA 8:
PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES Y
NO SOBREVIVIENTES SEGÚN SISTEMA CARDIOVASCULAR. UNIDAD
CUIDADOS INTENSIVOS –HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA.
2005-2006.
PROMEDIO SCORE SOFA (DS) SEGÚN
Día de SISTEMA CARDIOVASCULAR
p significancia
evaluación Sobrevivientes No sobrevivientes
(n=14) (n=7)
1 0.64 (±0.83) 2.00 (±1.14) 0.023 S
2 0.57 (±8.85) 2.28(±1.11) 0.001 S
3 0.50 (±0.85) 2.28 (±1.10) 0.001 S
4 0.35 (±0.63) 2.57 (±1.267) 0.001 S
5 0.28 (±0.46) 2.26 (±1.20) 0.001 S
6 0.22 (±0.42) 2.25 (±1.25) 0.024 S
7 0.28 (±0.42) 2.25 (±1.25) 0.024 S
± DS: desviación estándar. S: significativo.

33. 33
FIGURA Nº 5
PROMEDIO PUNTAJE SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN SISTEMA
CARDIOVASCULAR Y SOBREVIVENCIA EN PACIENTES CON
PAS. UCI-HNAA.
3.5
3
PROMEDIO SOFA
2.5
2 No sobrevivientes
1.5 Sobrevivientes
1
0.5
0
1 2 3 4 5 6 7
DIAS DE EVALUACION

34. 34
TABLA 9:
PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES
Y NO SOBREVIVIENTES SEGÚN SISTEMA NEUROLOGICO (SCALA COMA
GLASGOW). UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS –HOSPITAL NACIONAL
ALMANZOR AGUINAGA. 2005-2006.
PROMEDIO SCORE SOFA (DS) SEGÚN
Día de SISTEMA NEUROLOGICO
p significancia
evaluación Sobrevivientes No sobrevivientes
(n=14) (n=7)
1 0.50 (±0.51) 1.28 (±1.38) 0.940 NS
2 0.64(±0.94) 0.42 (±0.78) 0.287 NS
3 0.71 (±0.82) 1.71 (±0.95) 0.500 NS
4 0.78 (0.98) 0.71 (±0.95) 0.435 NS
5 0.78(±0.89) 0.80 (±1.09) 0.489 NS
6 0.64 (±0.74) 0.80 (±1.09) 0.389 NS
7 0.64 (±0.74) 0.80 (±1.09) 0.389 NS
± DS: desviación estándar. NS: No significativo.

35. 35
FIGURA Nº 6
PROMEDIO DE PUNTAJE SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN SISTENA
NEUROLOGICO Y SOBREVIVENCIA EN PACIENTES CON PAS. UCI - HNAAA
3
2.5
PROMEDIO SOFA
2
No sobrevivientes
1.5
Sobrevivientes
1
0.5
0
1 2 3 4 5 6 7
DIAS DE EVALUACION

36. 36
TABLA 10:
PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES
Y NO SOBREVIVIENTES SEGÚN SISTEMA RENAL (CREATININA SERICA).
UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS – HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR
AGUINAGA. 2005-2006.
PROMEDIO SCORE SOFA (DS) SEGÚN
Día de SISTEMA RENAL
p significancia
evaluación Sobrevivientes No sobrevivientes
(n=14) (n=7)
1 0.61 (±0.63) 1.28 (±1.49) 0.174 NS
2 0.57 (±0.64) 1.42 (±1.51) 0.108 NS
3 0.28 (±0.46) 1.57 (±1.61) 0.039 NS
4 0.28 (±0.46 ) 1.85 (±1.46) 0.013 S
5 0.28 (±0.46) 2.16 (±1.62) 0.018 S
6 0.28 (±0.46) 2.75 (±1.50) 0.023 S
7 0.28 (±0.46) 2.75 (±1.50) 0.023 S
± DS: desviación estándar. NS: No significativo. S: significativo.

37. 37
FIGURA: Nº 7
PROMEDIO DE PUNTAJE SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN SISTEMA RENAL Y
SOBREVIVENCIA EN PACIENTES CON PAS. UCI-HNAAA.
3.5
3
2.5
PROMEDIO SOFA
2
No sobrevivientes
Sobrevivientes
1.5
1
0.5
0
1 2 3 4 5 6 7
DIAS DE EVALUACION

38. 38
TABLA 11:
VARIABLES DERIVADAS DEL SCORE SOFA PARA LOS 6 SISTEMAS
ORGANICOS EN SOBREVIVIENTES Y NO SOBREVIVIENTES. UNIDAD
CUIDADOS INTENSIVOS – HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA.
2005 - 2006.
NO
VARIABLES DERIVADAS SOBREVIVIENTES SOBREVIVIENTES P Valor significancia
DEL SOFA (N=14) (N=7)
TMS 6.92 (±2. 36) 14.14 (±3. 23) 0.0002 S
∆ SOFA 1.85 (±1. 61) 4.42 (±3. 69) 0.0600 NS
RESPIRATORIO 1.85 (±1. 23) 3.50 (±0. 53) 0.0001 S
∆ RESPIRATORIO 1.21 (±1. 31) 1.14 (±1. 46) 0.4570 NS
HEMATOLOGICO 0.92 (±0. 82) 0.85 (±1. 06) 0.4390 NS
∆ HEMATOLOGICO 0.28 (±0. 75) 0.57(±0. 97) 0.2550 NS
HEPATICO 2.07 (±1. 26) 2.71 (±0. 95) 0.1050 NS
∆ HEPATICO 0.00 0.85 (±1. 65) 0.0990 NS
CARDIOVASCULAR 0.64 (±0. 84) 2.71 (±1. 11) 0.0007 S
∆ CARDIOVASCULAR 0.071(±0. 26) 0.71 (±0. 75) 0.0320 S
NEUROLOGICO 0.78 (±0. 57) 2.14 (±1. 06) 0.0060 S
∆ NEUROLOGICO 0.35 (±0. 63) 0.85 (±1. 24) 0.1680 NS
RENAL 0.71 (±0. 61) 2.14 (±1.46) 0.0210 S
∆ RENAL 0.71(±0. 61) 1.14 (±1. 21) 0.0300 S
max SOFA 6.35 (±2.23) 14.14 (±3.23) 0.0001 S
∆ max SOFA 1.214 (±1.36) 3.00 (±3.04) 0.0919 NS
Los datos son presentados como promedios, ± Desviación estándar
NS: no significativo. S: significativo:

39. 39
TABLA Nº 12
VALORES PROMEDIOS DE SOFA Y PROBABILIDAD DE MORIR ESTIMADOS SEGÚN
FERREIRA Y COL (79) EN 21 PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS
AGUDA SEVERA. UCI- HNAAA
PROMEDIO SOFA PROMEDIO MORTALIDAD
11.00 25.00
10.85 25.75
9.00 18.14
11.75 32.75
16.00 50.00
10.14 24.28
17.85 76.85
5.42 2.85
3.28 1.42
4.42 1.85
3.71 2.08
7.71 1.90
3.14 1.47
4.00 2.00
4.14 1.77
3.00 0.95
4.14 1.92
3.00 1.15
5.42 2.48
4.85 2.17
7.57 2.90
Coeficiente de correlación = 0.985

40. 40
FIGURA Nº 8.
VARIACION DE LA PROBABILIDAD DE MORIR EN RELACION AL SOFA
EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE PAS. UCI- HNAAA.
100.00
90.00
80.00 2
Pm = 0.2937SOFA - 1.186SOFA + 1.4397
PROBABILIDAD DE MORIR
2
70.00 R = 0.97
R =0.985
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
1.00 3.00 5.00 7.00 9.00 11.00 13.00 15.00 17.00 19.00
PUNTAJE SOFA DIARIO.
Donde: Pm = probabilidad de morir, SOFA= puntaje SOFA. R2 = Coeficiente de
determinación, R = Coeficiente de relación no lineal.

41. 41
V. DISCUSION
Pancreatitis aguda es más común en varones que en mujeres, y esta
generalmente en relación a la etiología (66). En el presente estudio
encontramos mayor porcentaje en el sexo femenino aunque no significativo
(tabla Nº 1). Se encontró que en promedio el grupo de fallecidos presenta
mayor edad, lo cual esta en relación al literatura revisada (63).
La evaluación de la severidad de la pancreatitis aguda es un paso inicial en el
diagnostico y manejo, que predice pronostico; así se dispone de una variedad
de opciones incluyendo la evaluación clínica, topográfica y marcadores
bioquímicos (67). El sistema de puntaje APACHE II permite evaluar la
severidad y pronóstico de PAS, aunque aun permanece como herramienta
imperfecta (35). Actualmente el sistema de APACHE II constituye un score de
pronóstico de severidad al momento del diagnostico con una sensibilidad de
58% y especificidad de 78 % al punto de corte mayor o igual a 10 puntos (61)
(68). En el estudio si bien el promedio global de APACHE II fue de 15, hay
diferencia significativa entre los que sobreviven y los que fallecen 12 y. 20
respectivamente. Esto sugiere que si bien APACHE II puede discriminar en
cuanto a severidad al punto de corte mayor o igual a 10, no se puede decir
nada concluyente respecto a la probabilidad de mortalidad con la evaluación
de APACHE II de ingreso. Otros autores reportan que el uso de APACHE II por
si solo no es un sistema fiable de precocidad de gravedad en las primeras
horas del ingreso a UCI (69).
La estancia hospitalaria en los pacientes con PA S esta asociada básicamente
al desarrollo de disfunción orgánica. Así modestos grados de disfunción
orgánica se asocian a periodos cortos de estancia, por lo que es prioritario
identificar y cuantificar tempranamente la disfunción para brindar el soporte
adecuado y evitar acentuación de la disfunción con desenlace fatal (73). No
encontramos diferencia significativa en cuanta a la estancia intra UCI, sin
embargo esto puede ser debido a que entre los fallecidos tres fallecieron antes
los siete días de observación.

42. 42
La pancreatitis aguda es un desorden que tiene numerosas causas siendo las
principales cálculos en el conducto biliar y el abuso de alcohol que juntos dan
cuenta de cerca del 80%; otras causas puede ser toxinas, drogas, causas
obstructivas (neoplasias, esfínter de oddi fibrótico), anormalidades
metabólicas; en 10% de pancreatitis aguda la causa no puede ser identificada
considerándose causa idiopatica, sin embargo en 2/3 de casos de pancreatitis
idiopatica, se debe a microlitiasis biliar oculta (65). En el presente estudio la
etiología biliar constituyó el 57% del total de casos; en 42% no se precisó la
causa, 3% de los casos estuvieron directamente relacionados a procedimiento
quirúrgicos a nivel de las vías biliares. En los casos en que no se logro precisar
la causa, probablemente haya una proporción de microlitiasis, no corroborado
por falta de estudios diagnósticos (70). A diferencia de otros estudios (29), no
reportamos el abuso de alcohol como una causa común. Estas diferencias
pueden estar en relación a hábitos particulares de cada región.
Meaux et al (71) en un estudio prospectivo de 279 pacientes, evalúa los
factores asociados a la morbi - mortalidad en pancreatitis aguda severa y
concluye que esta en relaciona la edad del paciente, etiología de la pancreatitis
y la presencia de falla orgánica. En el estudio reportamos como factores
asociados a la obesidad e hipercalcemia, hallazgos similares a lo reportado
por Pitchumomi (72).
El desarrollo de disfunción orgánica es el principal determinante de desenlace
en pancreatitis aguda, por lo que es una enfermedad potencialmente fatal (65).
En las ultimas dos décadas se describe una disminución de la tasa mortalidad
en PAS, pero aun sigue siendo de considerable importancia y oscila entre 14 –
30% (60); En el presente trabajo la tasa de mortalidad de PAS fue de 33.33%,
aun por encima de los estándares internacionales, lo que debería constituir
una preocupación, de los sistemas de atención de salud locales.
Al respecto Bank et al (7), realizan un meta - análisis y evalúan las causas de
disminución de la mortalidad en pancreatitis aguda severa en los últimos 20
años; encuentran que actualmente la mortalidad es en promedio 20% (rango
15% - 25%) siendo multifactorial las razones para este descenso, entre otras:
reconocimiento temprano de la severidad, implementación temprana de

43. 43
protección órgano-especifica, soporte nutricional precoz y las modernas
técnicas endoscopicas y quirúrgicas para casos de indicación quirúrgica ( 66).
En el curso evolutivo de la pancreatitis aguda, no todos los pacientes que
desarrollan disfunción y falla orgánica fallecen, algunos recuperan sin
complicaciones locales, en otros, la tasa de mortalidad puede llegar hasta 30%
o más, y se ha sugerido que la mitad de los pacientes con disfunción orgánica
progresiva temprana pueden fallecer (74). Johnson et al (75), evalúan
prospectivamente a 290 pacientes para determinar la tasa de de mortalidad
en pacientes con disfunción orgánica transitoria (menos de 48 horas de
evolución) y disfunción orgánica persistente (mayor de 48 horas de evolución);
encuentran diferencias significativas en cuanto a morbi-mortalidad entre ambos
grupos. Concluyen que la disfunción orgánica durante la primera semana del
curso evolutivo de PAS pronostica el riesgo de muerte o complicaciones
locales, y que la resolución de la disfunción orgánica dentro de las primeras
48 horas de ingreso sugiere un buen pronóstico. En el presente trabajo se
observa una diferencia significativa en los promedios de los puntajes de SOFA
entre los sobrevivientes y los no sobrevivientes; además es de notar un
cambio en el puntaje entre las 48 a 72 horas entre ambos grupos: una
disminución en los sobrevivientes y un incremento en el grupo de los no
sobrevivientes (Tabla Nº2 y Fig. Nº1), lo que estaría de acuerdo lo reportado
por Johnson, respecto a disfunción temprana y disfunción tardía. Por otro
lado Isenmann (60), en un estudio prospectivo de 47 pacientes encuentra
diferencias significativas entre un grupo de pacientes con PAS que desarrolla
falla orgánica mayor o igual a tres puntos antes de las 72 horas, respecto al
grupo que desarrolla falla luego de dicho periodo de tiempo, asociándose el
primero más morbi-mortalidad. Esto tiene implicancias de manejo ya que al
identificarse algún grado de disfunción orgánica en un paciente con PAS se
debería optimizar el soporte y tratar de revertir la disfunción antes de las 48
horas (76). Por otro lado puede constituir un indicador de calidad de atención
al tener como meta minimizar la disfunción en dicho lapso de tiempo (77).
Desde el punto de vista patogenetico actualmente se sabe que la participación
de la liberación de radicales libres y citoquinas (Interleucina 1, 6, 8 y factor de
necrosis tumoral alfa) son los principales mediadores de la y transformación

44. 44
de pancreatitis aguda como proceso inflamatorio localizado hacia un proceso
multiorgánico progresivo (38) (67) (71) (78).
El SOFA fue desarrollado por consenso basado en dos importantes y
potenciales aplicaciones: mejorar nuestro conocimiento de la historia de la
disfunción y/o falla orgánica y la interrelación entre los órganos
disfuncionantes, y así evaluar los efectos de las nuevas intervenciones
terapéuticas sobre el curso de la disfunción y/o falla. Así según la intensidad
de disfunción, el numero de órganos que disfuncionen se puede predecir
mortalidad (79). Como se describió al inicio se ha aplicado de modo general al
paciente critico independiente de su diagnostico (14) (59). La aplicación de
SOFA a entidades específicas se ha ido realizando paulatinamente (9). En el
estudio retrospectivo realizado por Halonen et al (24), estudian la disfunción
orgánica múltiple y su asociación con PAS y encuentran que la falla
concomitante de dos órganos conlleva un mortalidad entre 50% a 91%.
También reportan que la mas alta mortalidad se socia con falla hepática, el
órgano que mas disfuncional es el respiratorio, pero de menor mortalidad. En
el presente investigación encontramos una diferencia significativa entre el
numero de órganos disfuncionantes entre los sobrevivientes y no
sobrevivientes (tabla Nº 3), también encontramos que en el grupo de no
sobrevivientes el 100% de pacientes presenta falla respiratoria, el 57.14% falla
cardiovascular, seguido por la falla hepática (42.85%) (Tabla Nº 4). En cambio
en le grupo de los sobreviviente no presentaron falla hematológica,
neurológica ni renal. Esta discrepancia con los datos reportados por Halonen
(24), podrían estar en relación al carácter retrospectivo de su estudio lo que
pudiera conllevar perdida de datos.
La incidencia de complicaciones respiratorias en el contexto de la pancreatitis
aguda severa varia entre 15% - 55% y se caracteriza por grados variables de
hipoxemia , anormalidades radiográficas hasta síndrome de distress
respiratorio severo (ARDS); la tasa de mortalidad se correlaciona
significativamente con la presencia de hipoxemia e incrementa hasta 15
veces la probabilidad de morir (80). Aproximadamente un tercio de los
pacientes con pancreatitis aguda severa puede desarrollar ARDS o injuria
pulmonar aguda (IPA) de los cuales mueren hasta el 60% en la primera
semana de enfermedad (81). En la presente investigación se encuentra

45. 45
diferencias significativas entre los puntajes del SOFA en ambos grupos a lo
largo de los siete días de evolución (tabla Nº 5). Estos datos implican que en un
paciente con PAS, la optimización del soporte oxigenatorio y ventilatorios, son
indispensables para minimizar la disfunción o falla respiratoria.
Los desordenes hematológicos ocurren comúnmente en la PAS, están
asociados a severidad y pueden ir desde la trombosis intravascular hasta la
coagulación intravascular diseminada (CID). La mayor parte de estas
condiciones son el resultado de las alteraciones del factor tisular
(tromboplastina) liberado del tejido pancreático lesionado, creando situaciones
que favorecen la disminución de la trombina. Los patrones de diagnóstico de
estos desórdenes se han establecido como disminución en el recuento
plaquetario, nivel de fibrinogeno, antitrombina III y elevación de la actividad de
trombina – antitrombina III y dimero D (82). En la presente investigación no
encontramos diferencias en el puntaje SOFA entre los grupos de sobrevivientes
y no sobrevivientes (tabla Nº 6). Maeda et al (83) evaluando los parámetros de
coagulación y la severidad de pancreatitis aguda, reporta una sensibilidad de
75% y especificidad de 71% para un punto de corte de 92,000/ mm plaquetas,
para predecir pronóstico. Probablemente los parámetros planteados por el
escala de SOFA para evaluar la falla hematológica no sea los mas
convenientes al tomar como indicador el recuento de plaquetas, tal como lo
plantea Salomone et al (82), quienes evalúan el rol del dimero D como
marcador de expresión de severidad y extensión sistémica del compromiso
en pancreatitis aguda, y plantean a este como un vínculo prominente en la
cadena que lleve a detectar severidad de la pancreatitis.
La disfunción hepática en la pancreatitis aguda es variable, y en casos de PAS
de etiología biliar los niveles de bilirrubina serica de modo general pueden no
reflejar la disfunción o falla ya que esta puede estar incrementada por la
patología obstructiva de base (84). En la presente investigación no
encontramos diferencias significantes entre los puntajes de SOFA al comparar
sobrevivientes y no sobrevivientes (tabla Nº 7). Esto puede explicarse por que
el 57.14 % de los pacientes tuvieron como etiología demostrada litiasis biliar,
que no permitió discernir entre incremento de bilirrubina por la obstrucción
litiasica de la disfunción o falla hepática. Se podría plantear la realización de

46. 46
un estudio de SOFA en pacientes con PAS de etiología diferente a la biliar para
discernir sobre la presencia e implicancia de la disfunción o falla hepática.
El compromiso cardiovascular en la PAS es común e implica inestabilidad
hemodinámica con connotaciones similares a cualesquier enfermedad aguda
inflamatoria y es uno de los primeros parámetros a vigilar y corregir para evitar
hipoperfusión sistémica y así evitar acentuar otras disfunciones y su evolución
a fallas. Al evaluar los puntajes SOFA entre ambos grupos, se encuentra
diferencias significativas (tabla Nº 8) Además notamos que los pacientes que
sobreviven llegan solo hasta disfunción (92.85%). En cambio entre los
fallecidos predominó la falla cardiovascular. Actualmente se esta
incrementando el uso de protocolos de diagnóstico y soporte oportuno en
cuanto a la inestabilidad cardiovascular en pacientes críticamente enfermos
(85). El objetivo en estas situaciones es optimizar y aprovechar la ventana
terapéutica de reversibilidad de la disfunción orgánica, al tener parámetros u
objetivos de soporte y resucitación en el paciente critico, medidas que pueden
realizarse entre las primeras 6 horas de ingreso del paciente al ambiente
hospitalario( 86 )( 87).
Las anormalidades neurológicas son comunes en el paciente severamente
injuriado por múltiples razones. Siendo una causa principal los estados
confusionales agudos (delirio) a consecuencia de la reacción inflamatoria
sistémica, alteraciones en la perfusion cerebral por el estados de bajo flujo, o
shock (88). La escala del coma de Glasgow (SCG) se han usado y se usa para
cuantificar la alteración al sistema nervioso en lesiones traumáticas, y se aplica
para evaluar la disfunción orgánica, sin embargo esta escala puede tener
limitaciones, al no detectar alteraciones sutiles en el sistema nervioso de
vigilancia además de no poder realizarse la totalidad de la escala en pacientes
intubados, sedados o afásicos (89)(90)(91). En el presente estudio no
encontramos diferencias significativas entre los puntajes SOFA entre los
sobrevivientes y lo no sobrevivientes (tabla Nº 9). En ambos grupos hubo
disfunción. Estos datos concuerdan con la bajo nivel predictivo de pronostico
de mortalidad reportado por Halonen et al (24). Por otro lado las alteraciones
neurológicas pudieran ser a consecuencia de las fallas hepáticas o renales y no
precisamente debidas a la PAS. En otros casos puede haber heterogeneidad

47. 47
en la patogénesis de la encefalopatía y su interpretación puede ser
controversial.
Casi los dos tercios de los pacientes críticamente enfermos e injuriados
desarrollan evidencia clínica y de laboratorio de disfunción renal (azotemia,
oliguria). En la presente investigación entre los fallecidos 71.14% presentaron
disfunción y 28.57% falla renal, a diferencia de los pacientes sobrevivientes
quienes la totalidad presento solo disfunción (SOFA menor de tres puntos). En
el estudio de Halonen (24), se portan que la tasa de falla renal fué de 63%.
Cuando se observa los puntajes de SOFA diarios respecto a este sistema
encuentro que durante los primeras 72 horas no hay diferencia significativa,
pero si en el tiempo restante de observación.
Los pacientes quienes desarrollan disfunción renal tienen menos probabilidad
de sobrevivir al alta hospitalaria; pues conlleva una amplia serie de
anormalidades: de líquidos y electrolíticos, inmunológicos y de coagulación (75).
Cuando la disfunción es leve puede resolverse, de lo contrario puede
evolucionar a falla o insuficiencia renal establecida. En el contexto de la PAS la
disfunción y /o falla renal se desarrolla a consecuencia del proceso inflamatorio,
estados de bajo flujo por inestabilidad hemodinámica o por uso de sustancia de
contraste en la realización de tomografías diagnosticas (41).
Las variables derivadas del SOFA son también predictivas de mortalidad en
los pacientes que presentan disfunción orgánica (55). En el presente estudios
se observa puntajes significativamente diferentes entre los sobrevivientes y
los no sobrevivientes para TMS (p = 0.0002), y max SOFA (p=0.0001). Esto
implica que pueden también ser usados para evaluar la dinámica de la
disfunción, así el max SOFA indica el momento de máximo grado de disfunción
durante la estancia y su disminución traduce mejoría en respuesta a la
intervenciones terapéuticas (14).
Como se ha sostenido, tanto el grado de severidad inicial y la suma de
disfunción y/o falla de los órganos desarrollada en los primeros 7 días de
admisión en UCI puede jugar un rol importante sobre el desenlace en PAS.
En el presente estudio observando de modo global, a los 21 pacientes, sus
puntajes de SOFA diarios, sus promedios y su estimación de probabilidad de
mortalidad diaria según los estudios previos de Ferreira (14) (ver anexo Nº 5) y

48. 48
haciendo los análisis de correlación y regresión entre los promedios de SOFA
y la probabilidad de mortalidad de los 21 pacientes estudiados, se obtiene un
coeficiente de correlación de 0.985, los cual equivale a una alta correlación
positiva. Además observando la figura Nº 8, se observa que la correlación es
directa no lineal. Estos hallazgos están de acuerdo a las teorías de los
sistemas complejos no lineales, que explican las variaciones en la función y las
relaciones entre estas variaciones en la disfunción orgánica (92). En la práctica
un incremento diario en el puntaje SOFA acarrea una probabilidad
incrementada de muerte pero no lineal sino exponencial; y una disminución en
el puntaje predice disminución de mortalidad o mejoría pronostica.

49. 49
VI. CONCLUSIONES
Se realizan las siguientes conclusiones:
1. De los 21 pacientes con diagnostico de Pancreatitis Aguda Severa, no
hubo diferencias entre sexo, promedio de estancia. Los que fallecieron
tuvieron mayor edad en promedio, puntajes más altos de APACHE II y
llegaron a UCI con tiempo de enfermedad mayor de 48 horas.
Predominó la etiología biliar.
2. La tasa de mortalidad intra UCI y hospitalaria por pancreatitis aguda
severa, fué de 33%.
3. Existe diferencias significativas entre los puntajes SOFA entre los
pacientes fallecidos y los sobrevivientes con diagnostico de PAS, que
permiten predecir mortalidad.
4. En cuanto al cómputo de los puntajes SOFA por órganos o sistemas
componentes del SOFA hay diferencias significativas respecto al
sistema respiratorio y cardiovascular; no hay diferencias significativas en
cuanto al sistema hematológico y neurológico y no hay resultados
concluyentes en cuanto al sistema hepático y renal.
5. Hubo diferencias significativas entre sobrevivientes y no sobrevivientes
respecto a las variables derivadas del SOFA: TMS y max SOFA.
6. Existe de manera general una correlación directa no lineal entre los
puntajes SOFA y la probabilidad de muerte en los pacientes con
diagnostico de PAS en los siete primeros días de evolución

50. 50
VII. RECOMENDACIONES
Se realizan las siguientes recomendaciones:
1. Incluir la escala SOFA en la evaluación y seguimiento de pacientes
con diagnostico de PAS en la UCI – HNAAA.
2. La realización de futuros estudios multicentricos para corroborar los
datos de esta investigación.

51. 51
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