“CORRELACION ENTRE LA ESCALA SOFA (SEQUENCIAL ORGAN
   FAILURE ASSESSMENT) Y LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON
     PANCREATI...
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                             DEDICATORIAS




A Delci, mi esposa, por su
comprensión y paciencia
para con mis ideales.
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I.      INTRODUCCIÓN………………………………………. ...
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                                  RESUMEN


Se realiza un estudio con el objetivo de determinar la correlación de la...
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Is carried out a study with the objective of determining the correlatio...
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I.       INTRODUCCIÓN
     La pancreatitis aguda severa (PAS), es una enfermedad inflamatoria
     caracterizada por...
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Justificación:
Uno de los más importantes determinantes de mal pronóstico en PAS es el
desarrollo temprano y persistenc...
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en entidades especificas como sepsis y post operados de cirugía cardiaca,
trauma (17)(20)(21)(22). Seria importante    ...
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Identificación de variables

                     DEF.           DEFINICIÓN         INDICADO                        ...
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OBJETIVOS
Objetivos generales

   Determinar la correlación de la escala SOFA y mortalidad en pacientes
   con diagnós...
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II. MARCO TEÓRICO:
La pancreatitis aguda (PA), es una enfermedad inflamatoria resultante de la
activación inapropiada ...
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con acumulo de radicales libres, que en horas, los macrófagos           producen
liberación de Citoquinas que amplific...
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disfunción y / o falla orgánica         esta determinada tanto por la infección
bacteriana como la extensión de la nec...
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aunque el objetivo primario del SOFA no era predecir la mortalidad, se observó
una relación entre ésta y la puntuación...
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III.   MATERIAL Y METODOS
Área de estudio – Ubicación:

Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Hospital Nacional “Almanz...
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Evaluación de la escala SOFA (Ver anexo 2):

La evaluación del puntaje de cada sistema o parámetros del SOFA, se hizo ...
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IV. RESULTADOS


CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS

                                         TABLA 1:

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Como se observa en el cuadro Nº 1, hubo similar número de pacientes
correspondiente a ambos sexos, tanto en los sob...
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                                            TABLA 2:

PROMEDIO DE PUNTAJE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN PACIENTES CON
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FIGURA Nº 1
                      PROMEDIO DE ESCALA SOFA DEL DIA 1 AL 7 Y SOBREVIVENCIA EN
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NUMERO DE ORGANOS DISFUNCIONANTES SEGÚN SOFA.

En relación al número de órganos o sistemas con disfunción y/o falla...
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                                          TABLA Nº 3:

    PROMEDIO DE NUMERO DE ÓRGANOS DISFUNCIONANTES SEGÚN
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                                  TABLA Nº 4

    ORGANOS CON DISFUNCION O FALLA ORGANICA SEGÚN ESCALA
     SOFA Y ...
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                                       TABLA 5:

 PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES
   Y ...
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FIGURA Nº 2


                      PROMEDIO DE PUNTAJES SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN
                         SISTEMA...
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                                          TABLA 6:

 PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES
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FIGURA Nº 3




                       PROMEDIO PUNTAJE SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN SISTEMA
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                                      TABLA 7:
 PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES
       ...
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FIGURA Nº 4


                       PROMEDIO PUNTAJES SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN SISTEMA
                       HEP...
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En relación al componente cardiovascular del SOFA, hay diferencias
significativas durante los 7 días de evaluación,...
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                                      TABLA 8:

PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES Y
  NO ...
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FIGURA Nº 5


                       PROMEDIO PUNTAJE SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN SISTEMA
                       CARD...
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                                      TABLA 9:

 PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES
Y NO S...
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FIGURA Nº 6




                           PROMEDIO DE PUNTAJE SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN SISTENA
                  ...
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                                       TABLA 10:

 PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES
Y NO...
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FIGURA: Nº 7
                        PROMEDIO DE PUNTAJE SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN SISTEMA RENAL Y
                ...
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                                       TABLA 11:

   VARIABLES DERIVADAS DEL SCORE SOFA PARA LOS 6 SISTEMAS
  ORGAN...
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                            TABLA Nº 12

VALORES PROMEDIOS DE SOFA Y PROBABILIDAD DE MORIR ESTIMADOS SEGÚN
FERREIRA...
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FIGURA Nº 8.



                                   VARIACION DE LA PROBABILIDAD DE MORIR EN RELACION AL SOFA
      ...
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V. DISCUSION

Pancreatitis aguda es más común en varones que en mujeres, y esta
generalmente en relación a la etiol...
42

La pancreatitis aguda es un desorden que tiene numerosas causas siendo las
principales cálculos en el conducto biliar ...
43

protección órgano-especifica, soporte nutricional precoz y las modernas
técnicas endoscopicas y quirúrgicas para casos...
44

de pancreatitis aguda como proceso inflamatorio localizado hacia un proceso
multiorgánico progresivo (38) (67) (71) (7...
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diferencias significativas entre los puntajes del SOFA en ambos grupos a lo
largo de los siete días de evolución (tabl...
46

un estudio de SOFA en pacientes con PAS de etiología diferente a la biliar para
discernir sobre la presencia e implica...
47

en la patogénesis de la encefalopatía y su interpretación puede ser
controversial.

Casi los dos tercios    de los pac...
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haciendo los análisis de correlación y regresión entre los promedios de SOFA
y la probabilidad de mortalidad de los 21...
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   VI.      CONCLUSIONES


Se realizan las siguientes conclusiones:
   1. De los 21 pacientes con diagnostico de Pa...
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VII.     RECOMENDACIONES
Se realizan las siguientes recomendaciones:


 1. Incluir la escala SOFA en la evaluación ...
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VIII.   REFERENCIAS BIBLIOGRAFIA
    1. Buter CW, Imrie CR, Carter S and C.J. McKay. Dynamic nature of early
      ...
52

11. Le Mee J, Sauvanet A, O’Toole D Hammel P, Marty J. Ruszniewski, et
   al. Incidence and Reversibility of organ fai...
53

24. Halonen KI,     Pettila V, Leppaniemi AK, Kemppainen EA, Piolakkainen.
   et al. Multiple organ dysfunction associ...
54

35. Tenner   S. Initial Management of Acute Pancreatitis: Critical Issues
   During the First 72 hours. American journ...
55

46. Axelsson JW. Review: Novel Understanding of Pathophysiology and
   Potential Intervention in Acute Pancreatitis Ba...
56

58. Pettilä V and Sarnaesppa M. Comparison of multiple organ dysfunction
   scoring in the prediction of hospital mort...
Informe Final Tesis Maestria Escala Sofa En Pancreatitis Aguda Severa
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Informe Final Tesis Maestria Escala Sofa En Pancreatitis Aguda Severa

  1. 1. “CORRELACION ENTRE LA ESCALA SOFA (SEQUENCIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT) Y LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA SEVERA (PAS). UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL NACIONAL “ALMANZOR AGUINAGA ASENJO – CHICLAYO. FEBRERO 2005 – ENERO 2006” TESIS PRESENTADA PARA OPTAR EL GRADO ACADEMICO DE MAESTRO EN MEDICINA CON MENCION MEDICINA. PRESENTADA POR: Autor: Alvitez Izquierdo Jaime Francisco Asesora: Mg. Nelly Maritza Lam Figueroa LAMBAYEQUE - PERU 2006
  2. 2. 2 DEDICATORIAS A Delci, mi esposa, por su comprensión y paciencia para con mis ideales. A mis hijas: Karen, Carol y Saraí. por ser fuente de mi inspiración. A la Mg. Nelly Lam F. por su asesoramiento y sus consejos.
  3. 3. 3 INDICE Pág. I. INTRODUCCIÓN………………………………………. 6 II. MARCO TEORICO…………………………………… 11 III. MATERIALES Y METODOS………………………….. 15 IV. RESULTADOS……………………..………………….. 18 V. DISCUSION……………………………………………. 41 VI. CONCLUSIONES…………………………….……….. 49 VII. RECOMENDACIONES………………………………… 50 VIII. BIBLIOGRAFIA………………………………………… 51 IX. ANEXOS………………………………………………… 59
  4. 4. 4 RESUMEN Se realiza un estudio con el objetivo de determinar la correlación de la escala SOFA (Sequential organ Failure Assessment) y la mortalidad de pacientes con diagnostico de pancreatitis aguda severa (PAS). Se diseña un estudio Correlacional, no experimental, longitudinal en 21 pacientes con diagnostico de PAS en los que se computa el puntaje SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) diario durante los 7 primeros días de admisión. La tasa de mortalidad fue 33.33%. La edad promedio en los fallecidos fue 58.28 y 34.28 años, en los sobrevivientes. Los que tuvieron tiempo de enfermedad menor a 24 horas al ingreso tuvieron menor mortalidad, los que tuvieron mas de 48 horas ninguno sobrevivió. Predominó la etiología biliar (57.4%). Hubo diferencias significativas en los puntajes SOFA diario entre los sobrevivientes y los no sobrevivientes: 5 (±2.4) y 10(±4.8) respectivamente. Los que fallecieron tuvieron disfunción y/o falla mayor o igual a 4 órganos, los sobrevivientes menor o igual a 3 órganos. Los que fallecieron tuvieron elevado porcentaje de falla respiratoria, cardiovascular y hepática. La falla hematológica y neurológica fue escasa. Entre los componentes del SOFA hubo diferencias significativas en los días de observación respecto al sistema respiratorio, y cardiovascular. No hubo diferencia significativa respecto a sistema hematológico ni neurológico. No es concluyente respecto a sistema renal y hepático. En cuanto a las variables derivadas del SOFA hubo diferencia significativa entre ambos grupos para TMS, y max SOFA. Se concluye que hay una correlación directa no lineal entre el puntaje SOFA diario y la mortalidad de pacientes con diagnostico de PAS. PALABRAS CLAVE: Pancreatitis aguda severa, disfunción orgánica múltiple, puntajes en disfunción orgánica múltiple. Mortalidad.
  5. 5. 5 SUMMARY Is carried out a study with the objective of determining the correlation of the scale SOFA (Sequential organ Failure Assessment) and the mortality of patient with I diagnose of severe acute Pancreatitis (PAS). A study Correlacional is designed, not experimental longitudinal in 21 patients with I diagnose of PAS in those that the score daily SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) is computed during the first 7 days of admission. The rate of mortality was 33.33%. The age average in the decease’s was 58.28 and 34.28 in the survivors. Those that had time of illness < 24 hours to the entrance had smaller mortality, those that had> 48 hours none survived. The aetiology biliary prevailed (57.4%). there were differences significant in scores daily SOFA between the survivors and the non survivors: 5 (±2.4) and 10(±4.8). Those that died had dysfunction / it fails of ≥ 4 organs, the survivors ≤ 3. Those that died had high percentage of breathing, cardiovascular flaw and liverwort. The flaw haematological and neurological it was scarce. Among the components of the SOFA there were significant differences in the days of observation regarding the breathing, and cardiovascular system. There was not significant difference regarding system haematological neither neurological. It is not conclusive regarding renal and hepatic system. As for the derived variables of the SOFA there was significant difference between both groups for TMS, and max SOFA. Conclusions: That there is a nonlinear direct correlation between the score daily SOFA and the mortality of patient with diagnostic of Acute Severe Pancreatitis. KEY WORDS: severe acute pancreatitis, multiple organ dysfunction, Multiple Organ Dysfunction Score, Mortality.
  6. 6. 6 I. INTRODUCCIÓN La pancreatitis aguda severa (PAS), es una enfermedad inflamatoria caracterizada por dos etapas bien delimitadas: la primera consiste en una reacción inflamatoria clínicamente similar al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que evoluciona con disfunción y / o falla multiorgánica, cuyo manejo depende exclusivamente de medidas de soporte en las unidades de cuidados intensivos (UCI); la segunda se inicia generalmente en la segunda semana, se caracteriza por el desarrollo de complicaciones infecciosas pancreáticas y extrapancreaticas (1)(2)(3)(4). La disfunción orgánica múltiple, también conocido como síndrome de falla orgánica multisistemica ha sido descrita como un deterioro secuencial y progresivo que muchas veces es responsable de la muerte en los pacientes críticamente enfermos en las unidades de cuidados intensivos (3). El diagnostico temprano de la disfunción y/o falla multiorgánica es un importante pero difícil objetivo dada la complicada y variable respuesta del paciente críticamente enfermo; sin embargo su conocimiento posibilita intervenciones de soporte oportunas, y efectivas que pueden mejoran el pronóstico y disminuir la morbimortalidad (5) (6) (7). En este contexto, el uso de escalas que permitan evaluar el curso de la disfunción orgánica ha ido incrementándose en las ultimas dos décadas, particularmente en Medicina intensiva (5). El presente trabajo esta orientado al estudio de la disfunción orgánica, su cuantificación mediante la escala Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) en pacientes con PAS y su correlación con la mortalidad, planteando el siguiente problema: ¿Cual es la correlación de la escala SOFA y la mortalidad en pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda Severa en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo?
  7. 7. 7 Justificación: Uno de los más importantes determinantes de mal pronóstico en PAS es el desarrollo temprano y persistencia de disfunción orgánica (8). Aunque una variedad de sistemas de puntajes (INRIE, APACHE II, RANSON etc.), biomarcadores y hallazgos radiológicos pueden ayudar a identificar a los pacientes con PAS y por tanto, riesgo de disfunción orgánica, éstos no evalúan los cambios diferenciales diariamente, en la dinámica fisiopatologica de los pacientes gravemente enfermos (8) (9) (10). El monitoreo estrecho de las manifestaciones tempranas de disfunción es tan fundamental como las mediadas de soporte; ello implica la evaluación frecuente de los signos vitales y parámetros funcionales de determinados órganos específicos, para determinar el estado de volumen intravascular, el gasto urinario, detección de hipoxemia, trastornos de conciencia, disfunción hepática y alteraciones en el sistema de coagulación (8) (11) (12). Marshall et al (13) en 1995 realizan un metaanálisis y proponen el uso de un predictor de la disfunción orgánica en pacientes críticamente enfermos; recomiendan que un predictor ideal debería reunir los criterios de validez, reproductividad y sensibilidad; además en el contexto de cuidado critico ser simple, reproducible rutinariamente, y evaluable con prontitud. La escala de SOFA se aproxima al predictor ideal, y ha sido usado para evaluar la disfunción en los pacientes críticamente enfermos en las unidades de cuidados intensivos. Así Ferreira et al (14), en el años 2001, en un estudio prospectivo, observacional con 352 pacientes evalúa las tendencias en la disfunción orgánica a través del SOFA, determinando que es un buen indicador de predicción de mortalidad, independientemente del diagnostico. El SOFA, es una escala que evalúa el curso de la disfunción y / o falla orgánica, e incluye el monitoreo de seis sistemas orgánicos : pulmonar, hematológico, hepático, cardiovascular, sistema nervioso central y renal; La importancia de la escala es que permite evaluar el curso de la disfunción del órgano individual a lo largo del tiempo (7). Como se ha referido , la escala SOFA ha sido diseñada para reportar la morbilidad y cuantificar objetivamente el grado de disfunción y / o falla orgánica en paciente críticamente enfermos en general (15 )(16)(17)(18)(19) y
  8. 8. 8 en entidades especificas como sepsis y post operados de cirugía cardiaca, trauma (17)(20)(21)(22). Seria importante evaluar prospectivamente la correlación que hay entre esta escala y la mortalidad de pacientes que desarrollan pancreatitis aguda severa (PAS). Según estudios internacionales la presencia de disfunción orgánica múltiple en PAS oscila entre 27% - 47%, siendo mayor en los pacientes que no sobrevivieron (17) (20) (23). La mortalidad varía según el número y tipo de órganos disfuncionantes. Halonen et al (24), en un estudio retrospectivo en un total de 113 pacientes, encuentra que la mortalidad oscila entre 50% - 91% según se combinen las fallas orgánicas. En este mismo estudio se reporta la mortalidad según el tipo de órgano que falla: así cuando falla el sistema hepático la mortalidad alcanza 83%, siendo la más baja 43%, cuando falla el sistema respiratorio; las limitaciones de este estudio son su carácter retrospectivo y la posibilidad de perdida de datos. El diagnóstico inicial y oportuno de la disfunción orgánica en PAS permitiría un manejo temprano de las complicaciones y brindar un soporte medico más eficaz lo que redundaría en mejor pronostico del paciente así como disminución de costos intrahospitalarios (1). En nuestro País y en la localidad particularmente no existen estudios que evalúen la disfunción orgánica en pancreatitis aguda severa. Por lo anteriormente expuesto se realizó el presente trabajo para determinar la correlación que existe en las puntuaciones la escala SOFA y la mortalidad en pacientes con diagnóstico de PAS en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo; planteando la siguiente hipótesis: Existe una correlación directa entre la escala del SOFA y la mortalidad en pacientes con diagnóstico de PAS.
  9. 9. 9 Identificación de variables DEF. DEFINICIÓN INDICADO CRIT. O VARIABLE NIVELES ESCAL. CONCEPT. OPERACIONAL RES MEDIC. V. Evento final o Determinación Mortalidad categórica: Nominal Tasa. fallecimiento del fallecimiento Cualitativa Hipoxia que <400 = 1 V: precisa Disfunción :punt <300 = 2 Disfunción Cuantitativ oxigenoterapi aje de SOFA <3 <200 = 3 y/o falla a ordinal unidades a o apoyo Falla : puntaje <100 = 4 respiratoria PaO2 / ventilación de SOFA ≥3 FiO2 mecánica. V. <150 = 1 Disfunción Disminución Disfunción :punt Cuantitativ <100 = 2 y/o falla del recuento aje de SOFA <3 a <50 = 3 Ordinal unidades Hematológic plaquetario Falla : puntaje Plaquetas <20 = 4 a de SOFA ≥3 x 1000/µL 1.2 – 1.9 =1 V. Incremento Disfunción :punt 2.0 – 5.9 =2 Disfunción cuantitativa de aje de SOFA <3 6.0 – 11.9 =3 y/o falla Bilirrubina Ordinal unidades bilirrubinas o Falla : puntaje <12.0 =4 Hepática serica ictericia de SOFA ≥3 mg/dl clínica PAM<70 Disminución = 1 de Dopamina ≤5 ó contractilidad dobutamina cardiaca o Disfunción :punt V. cualquier dosis Disfunción respuesta aje de SOFA <3 Cualitativ =2 Unidades y/o falla Nominal hipodinamica Falla : puntaje Dopamina >5 ó Dosis Cardiovascul pese al de SOFA ≥3 Hipotens. epinefrina ≤0.1 ar soporte =3 inotropico. Dopamina >15 ó epinefrina > 0.1 = 4 Disfunción :punt V. 13 – 14 =1 Disfunción aje de SOFA <3 cuantitativa 10 – 12 =2 y/o falla Trastorno de Ordinal Escala Falla : puntaje Escala de 6–9 =3 neurológica conciencia de SOFA ≥3 Glasgow <6 =4 V. Cuantitativ 1.2 – 1.9 =1 Diuresis < Disfunción :punt Disfunción y a 2.0 – 3.4 =2 500 cc/dia o aje de SOFA <3 Ordinal unidades / o falla renal Creatinina 3.5 – 4.9 =3 incremento Falla : puntaje serica >5 =4 de creatinina. de SOFA ≥3 mg/dl V. Masculino Sexo Genero Nominal cualitativa femenino Tiempo desde el nacimiento V. Edad Interval. años hasta el día cuantitativa del último cumpleaños
  10. 10. 10 OBJETIVOS Objetivos generales Determinar la correlación de la escala SOFA y mortalidad en pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda Severa en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo. Objetivos específicos 1. Determinar las características demográficas de los pacientes con PAS. 2. Determinar los puntajes del SOFA diariamente durante los primeros 07 días de estancia en UCI en los pacientes de PAS. 3. Determinar la tasa de mortalidad en la PAS. 4. Determinar el número de órganos disfuncionantes en los pacientes con PAS. 5. Determinar las variables derivadas del SOFA: SOFA total máximo (TMS), ∆ SOFA, SOFA máximo (max SOFA), y ∆ max SOFA en pacientes con PAS. 6. Correlacionar la escala SOFA y la mortalidad en los pacientes con PAS.
  11. 11. 11 II. MARCO TEÓRICO: La pancreatitis aguda (PA), es una enfermedad inflamatoria resultante de la activación inapropiada de las enzimas pancreáticas, que superan los mecanismos de autoprotección local y sistémica, desencadenando desde formas leves (pancreatitis edematosa o intersticial) hasta formas severas o graves (pancreatitis necrotizante o necrohemorragica) (15) (25) (26). La clasificación de la PA quedó definida en 1992 en el simposium de Atlanta (23). La forma leve abarca el 80% - 85% de los casos con una mortalidad menor al 1 %, mientras que la forma severa o grave (PAS) se asocia con falla orgánica y complicaciones locales, con una mortalidad de 27% - 45% e incluso mayor (19) (20) (27). Las diferencias entres ambas formas se hacen a través de diversos criterios: clínicos, de scores, bioquímicas o tomograficos (28) (29) (30) (31) (32)( 33) (34) (35). Muchos factores pueden estar involucrados en el desarrollo de pancreatitis severa a partir de un pancreatitis leve, numerosos estudios experimentales han demostrado que la vasoconstricticion puede jugar un rol en la evolución hacia una PAS. Takeda et al (36), realizan un estudio para investigar el rol del vasoespasmo en la isquemia pancreática y necrosis en la fase temprana de la PAS humana; evaluando las anormalidades angiograficas y el estado de perfusion del páncreas por tomografía contrastada en 102 pacientes. Encuentran cambios isquemicos con vasoespasmo en las angiografías de las arterias pancreáticas y extrapancreaticas y que se corresponden con áreas pobremente prefundidas del páncreas. La extensión de los cambios isquemicos fue correlacionado la extensión del area pobremente prefundida y la mortalidad. Dichos resultados sugieren que el vasoespasmo esta involucrado en el desarrollo de la isquemia pancreática y necrosis en la primeras fases de PAS necrotizante. La PA tiene numerosas causas en la que involucran factores congénitos, hereditarios, adquiridos e inflamatorios; los agentes más comunes son, los cálculos biliares y el alcohol (18). El evento patológico fundamental es la injuria en la célula acinar del páncreas, donde hay una inapropiada activación de proteasas, activando la tripsina capaz de producir auto-digestión y destrucción local; esto induce una reacción inflamatoria en el sitio de la injuria ,
  12. 12. 12 con acumulo de radicales libres, que en horas, los macrófagos producen liberación de Citoquinas que amplifican la respuesta inflamatoria; los citoquinas ( entre ellas Interleukina 2, 6 y 8 ) producen muchas efectos similares a la sepsis: fiebre, hipotensión, acidosis metabólica y disfunción respiratoria (2) (4 )( 37 )( 38 )(39)(40). En el curso evolutivo de la PAS , hay dos fases : a) una inflamatoria de duración de 7 – 14 días, clínicamente similar al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), con complicaciones sistémicas siendo la mas grave la falla orgánica múltiple (FOM)(41). El factor más importante asociado a estos eventos es la necrosis glandular que generalmente se inicia a los 3 – 4 días de evolución (42). Si la necrosis se perpetua o se infecta la disfunción orgánica se acelera o intensifica tornándose el pronostico sombrío (25)(43) (44) (45). Una segunda fase que se inicia a la segunda semana, se caracteriza generalmente por el desarrollo de complicaciones infecciosas pancreáticas y extrapancreaticas, como abscesos, pseudoquistes, fístulas (16) (17) (19) (20) (46) (47) (48) (49) (50) El síndrome de disfunción orgánica múltiple fue descrito inicialmente en 1973, como una forma de falla secuencial en el contexto de enfermedades graves, como sepsis, politraumatizados, gran quemados entre otras, con tasa de mortalidad global de 20% al 100%, dependiendo del numero de órganos, severidad, duración, tipo y combinación de órganos que fallan (24)(51)(52) (53). A diferencia del adulto, en los niños las diversas insuficiencias orgánicas pueden aparecer en forma concomitante o simultánea. Aunque las manifestaciones clínicas aparecen en el transcurso de los días las alteraciones moleculares desencadenantes son de aparición temprana y dependen del evento que desencadena el Síndrome de falla orgánica múltiple, así como del grado de lesión tisular, shock o intensidad de la Respuesta Inflamatoria Sistémica. El niño que va a presentar Síndrome de falla orgánica múltiple lo manifiesta en las primeras 24 a 48 horas posterior al evento (54) Según estudios internacionales la presencia de disfunción orgánica múltiple en PAS oscila entre 27% - 47%, siendo mayor en los pacientes que no sobrevivieron (4) (24) (50) (54) (55) (56) (57) (58) (59). La incidencia de
  13. 13. 13 disfunción y / o falla orgánica esta determinada tanto por la infección bacteriana como la extensión de la necrosis (60). En nuestro País, Barreda y col (16), en un estudio retrospectivo en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins en un lapso de dos años encuentra 20 pacientes con PAS, y una mortalidad de 25%, de los cuales 98% presentaron falla orgánica múltiple. Sin embargo también dada la naturaleza del estudio pude haber un subregistro de casos .En nuestra localidad no hay estudios respecto a la disfunción orgánica en PAS. Los sistemas de puntaje o escalas usados en unidades de cuidados intensivos son básicamente de dos tipos: las escalas pronosticas que se calculan en las primeras 24 horas de admisión del paciente, basadas en parámetros fisiológicos, que están diseñadas para pronosticar mortalidad global; corresponden a este tipo de escalas : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) I, II , III y IV (4)(56)(61)(62) , Simplified Acute Physiology Score (SAPS) y Mortality Probability Model (MPM); Por otro lado hay escalas que miden disfunción orgánica, que tratan de registrar el curso clínico en el tiempo y pueden determinarse en cualquier momento durante la estancia en UCI, se basan en mediciones de la respuesta fisiológica y terapéutica y están diseñadas para descripción, corresponde a tales escalas : Sequential Organ Dysfunction Assessment ( SOFA), Multiple Organ Dysfunction (MOD) y Logistic Organ Dysfunction (LOD) (2) (17) (51). .La escala SOFA fue desarrollado por auspicio de la Sociedad Europea De cuidado Intensivo en 1994, para generar un puntaje o escala que evalúe la falla orgánica relacionada a sepsis (llamado inicialmente Sepsis – related Organ Failure Assessment); los objetivos de este escala incluyeron: la habilidad para cuantificar y objetivar descriptivamente la disfunción y / o falla en el tiempo en grupos de pacientes e individualmente, conocer mejor la historia natural de la disfunción orgánica y su interdependencia de los diferentes sistemas así como medir el efecto de nuevas intervenciones sobre la progresión de la falla orgánica (23). En trabajos posteriores se observó que este sistema no era exclusivo para la sepsis, pudiendo aplicarse también a pacientes no sépticos. Se adoptó la nueva y actual denominación: “Sequential Organ Failure Assessment”, y
  14. 14. 14 aunque el objetivo primario del SOFA no era predecir la mortalidad, se observó una relación entre ésta y la puntuación SOFA. Para una puntuación de SOFA total mayor de 15, la mortalidad fue del 90%. Además la mortalidad fue del 9% para aquellos pacientes sin fracaso de orgánico al ingreso (definido éste como puntuación SOFA mayor o igual a 3), y del 82,6% para los pacientes con fracaso de cuatro o más órganos. También se observó que según aumentaba la puntuación SOFA durante la estancia en la UCI, la mortalidad también aumentaba (63). Para cuantificar el SOFA se registra el peor valor cada día y usa una escala que va de cero (normal) a cuatro (más anormal). La fuerza de la escala es que permite evaluar la disfunción del órgano individual en el tiempo (24). Posteriormente dos determinaciones derivadas del SOFA han mostrado una buena correlación con el resultado: el SOFA total máximo (obtenido de la suma de las peores puntuaciones de cada uno de los componentes durante la estancia en UCI) y el delta SOFA (resultado de la diferencia entre el SOFA total máximo y el SOFA total al ingreso en la UCI) (24) (55) (64). Definición de términos • PaO2: Presión parcial de oxigeno arterial, valor normal > 70 mmHg respirando aire ambiental. • FiO2: Fracción inspirada de oxigeno. Valor normal 0.21 a nivel del mar. • TMS: obtenido de la suma de las peores puntuaciones de cada uno de los componentes durante la estancia. • ∆SOFA: Resultado de la diferencia entre el SOFA total máximo y el SOFA total al ingreso en la UCI • max SOFA: puntaje total máximo de SOFA registrado en un único día durante su estancia en UCI. • ∆ max SOFA: Resultado de la diferencia de max SOFA y SOFA total del día 1.
  15. 15. 15 III. MATERIAL Y METODOS Área de estudio – Ubicación: Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo- EsSalud - Chiclayo. Se realizó una evaluación de las disfunciones y/o falla de órganos en los pacientes con pancreatitis aguda severa, a través de la escala SOFA, diariamente durante 7 días, luego se correlacionó con la sobreviviencia o mortalidad. Diseño de contrastación de hipótesis: El presente estudio es de tipo Correlacional, no experimental, longitudinal. Población muestra de estudio: Universo: El universo estuvo constituido por todos los pacientes con criterios de diagnostico de pancreatitis aguda severa, asegurados de la macro región Nor- oriental. Tamaño Muestral: La muestra estuvo constituida por todos los pacientes que reunieron los criterios diagnóstico de Pancreatitis aguda Severa (PAS) (Anexo 1), y que cumplieron los criterio de inclusión y exclusión, que ingresaron a la unidad de cuidados Intensivos del HNAAA. 2005 - 2006. Calculo del tamaño de la muestra: Considerando que la mortalidad es una variable a medir, pero el estudio requiere para tomar decisiones adecuadas, conocer la falla orgánica, entonces para sensibilizar el calculo de la muestra, se tomó esta variable como referencia, con los siguientes parámetro: nivel de confianza 95% (Z = 1.96), proporción de falla orgánica múltiple p = 0.98, según reporte nacional de Barreda y col (16), error de medición e = 0.05. Para calcular el tamaño de la muestra se utilizó la ecuación de muestra por proporciones:
  16. 16. 16 p (1 − p ) 2 n= z e2 Sustituyendo los valores numéricos en la ecuación anterior, se obtiene que n = 21 pacientes. Criterios de exclusión: Que tengan > de 96 horas de tiempo de enfermedad al ingreso a UCI. Que tengan < de 12 años de edad. Que tengan un proceso infeccioso severo previo o de instalación concomitante con la PAS. Que tengan disfunción cardiaca, pulmonar, hematológica, hepática, renal o neurológica, crónicas o severas concomitante. Criterios de inclusión: Que tengan > de 12 años. Que tengan el diagnóstico de pancreatitis aguda severa (PAS). Metodología: Instrumentos y técnicas de recolección de datos. El estudio se realizó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (que posee 10 camas), del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo EsSalud – Chiclayo. Ingresaron al estudio los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda severa (PAS), procedentes de Emergencia o de algún otro servicio de hospitalización. En UCI recibieron monitoreo y manejo de soporte respectivo. A todos los pacientes se les realizó al menos los siguientes exámenes auxiliares y evaluación los 7 primeros días de estancia, para la evaluación del puntaje de SOFA. La evaluación del sistema respiratorio se realizó con la relación PaO2 / FiO2 (presión parcial de Oxigeno arterial y Fracción inspirada de oxigeno), sistema hematológico según recuento de plaquetas; sistema hepático según niveles de bilirrubina serica , Sistema cardiovascular, según presión arterial media (PAM), o uso de inotrópicos (dopamina , dobutamina o epinefrina), sistema nervioso central con la escala de coma de Glasgow ; la función renal se evaluó midiendo el nivel de Creatinina serica. Se contó con el consentimiento informado del paciente o sus familiares directos para la toma de datos para el presente estudio (Anexo Nº 4).
  17. 17. 17 Evaluación de la escala SOFA (Ver anexo 2): La evaluación del puntaje de cada sistema o parámetros del SOFA, se hizo en escala de 0 (cero) a 4 (cuatro). Falla orgánica se consideró si el puntaje fue ≥ 3 puntos. El SOFA se computó diariamente desde su ingreso hasta el día 7, según lo descrito por Vincent et al (32). El peor valor cada 24 horas de cada sistema orgánico fue registrado en la ficha de recolección de datos. El SOFA máximo total (TMS), fue calculado al sumar el peor valor de cada sistema orgánico. El SOFA máx., se definió como el score más alto registrado durante el periodo de observación. Los valores derivados del SOFA, ∆ SOFA = la diferencia entre TMS y SOFA max.; y ∆ max SOFA = diferencia entre SOFA max y suma total en el día 1, también fueron calculados. Técnica de recolección de datos: Los datos fueron recogidos según una ficha (Anexo 3), la misma que contenía datos generales de filiación, score APACHE II, enfermedad actual, y escala del SOFA y condiciones alta. El llenado de la ficha lo realizó el investigador. Análisis estadísticos. Los datos demográficos son calculados y presentado en tablas de frecuencia, porcentajes, según las variables se usaron promedios ± DE. Se evaluó la tasa de mortalidad de la pancreatitis aguda severa. Para los datos categóricos se empleó la prueba de t de student para muestras con varianzas desiguales. Para calcular el coeficiente de correlación y, el coeficiente de determinación, previamente se calculó los pronósticos de mortalidad según los promedios de SOFA de cada paciente según las estimaciones estudios previos para pacientes críticos según Ferreiros (14), Los pacientes, sus puntajes SOFA y sus respectivas estimaciones se hicieron como se presenta en el Anexo Nº 5.
  18. 18. 18 IV. RESULTADOS CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS TABLA 1: CARACTERÍSTICAS DEMOGRAFICAS DE LOS PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA SEVERA SEGÚN SOBREVIVIENCIA. UNIDAD CUIDADOS IINTENSIVOS – HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA. 2005 – 2006. NO CARACTERISTICAS SOBREVIVIENTES SOBREVIVIENTES TOTAL (n=14) (n=7) Mujeres (%) 11 (52.38) 8 (38.09) 3 (14.2) Varones (%) 10(47.69) 6 (28.57) 4 (19.0) Edad promedio(años) 54.7(±18.1) 34.2(±18.1) 58.2 (±19.1) Promedio Estancia UCI (días) 9 (±3.52) 9.5 (±2.6) 9.2 (±5.4) Promedio APACHE II (rango) 15 (8 - 42) 12 21* <24 hrs. (%) 10(47.61) 9 (42.85) 1 (4.76) 24 – 48 hrs. Tiempo de 9 (42.85) 5 (23.80) 4 (19.0) (%) enfermedad. 48- 72 hrs. (%) 2 (9.52) 0 2 (9.5) PAS Biliar (%) 12 (57.14) 10 (47.6) 2 (9.5) PAS no 6 (28.57) 2 (9.5) 4(19.0) precisada (%) Diagnostico PO colecistectomia 3 (14.28) 2 (9.5) 1 (4.7) (%) Otro: Condiciones hipercalcemia, 2 (9.52) 1(4.7) 1 (4.7) asociadas(%) Obesidad. Tasa mortalidad en UCI (%) 33.3 Tasa de mortalidad hospitalaria 33.3 (%) ± DS: desviación estándar. PO: postoperado *p =0.029
  19. 19. 19 Como se observa en el cuadro Nº 1, hubo similar número de pacientes correspondiente a ambos sexos, tanto en los sobrevivientes como en los fallecidos. La edad promedio fue mayor en los fallecidos que en los sobrevivientes, 58.28 y 34.28 respectivamente. No hubo diferencia significativa en cuanto a la estancia hospitalaria en UCI en ambos grupos. La tasa de mortalidad en UCI y hospitalaria, durante el periodo de estudio fue de 33.33% para los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda severa (PAS). El promedio de APACHE II fue mayor en el grupo de pacientes fallecidos, que en los sobrevivientes 21 y 12 respectivamente, lo que fue significativo. Respecto al tiempo de enfermedad se observó que los pacientes que llegaron antes de las 24 horas a UCI tuvieron baja mortalidad, en cambio se incrementó conforme el tiempo de enfermedad aumentó; ningún paciente que llegó después de 48 horas de tiempo de enfermedad a UCI sobrevivió. En cuanto al diagnóstico etiológico de PAS, el 57.14 % correspondió a pancreatitis biliar, en 28.57% no se logró precisar la etiología exacta de la pancreatitis y en 14.28 la pancreatitis fue secundaria a intervención quirúrgica a nivel de vías biliares. Los factores de riesgo asociados observados en el presente estudio correspondieron a hipercalcemia y obesidad mórbida. PUNTAJES DE SOFA DIARIO El puntaje de SOFA medido diariamente en los pacientes y presentado como promedio, muestra mayores puntajes en el grupo de no sobrevivientes y hay diferencia estadísticamente significativa. En el grupo de sobrevivientes el puntaje máximo fue de 5 (±2.40) para declinar ligeramente a partir del tercer día. En cambio el puntaje mínimo en promedio en el grupo de no sobrevivientes fue de 10 (± 4.38) que va incrementándose paulatinamente conforme avanza el curso de la enfermedad (tabla 2 y fig. 1). El desarrollo secuencial de los promedios de SOFA en los 21 pacientes con PAS se muestra en la figura nº 1.
  20. 20. 20 TABLA 2: PROMEDIO DE PUNTAJE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE PANCREATITIS AGUDA SEVERA SEGÚN SOBREVIVENCIA UCI- HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR. 2005-2006. DIAS DE PROMEDIO PUNTAJE SOFA (± DS) p significancia EVOLUCION Sobrevivientes No sobrevivientes (N=14) (N=7) 1 5.00 (±2.40) 10.00 (±4.38) 0.0160 S 2 5.60 (±2.52) 10.50 (±4.11) 0.0100 S 3 5.20 (±2.01) 12.00 (±3.19) 0.0010 S 4 4.50 (±1.74) 12.80 (±3.62) 0.0003 S 5 4.00 (±1.38) 13.80 (±3.71) 0.0003 S 6 3.60 (±1.44) 14.20 (±4.27) 0.0080 S 7 3.60 (±1.44) 14.20 (±4.27) 0.0080 S ± DS: desviación estándar. S: estadísticamente significativo.
  21. 21. 21 FIGURA Nº 1 PROMEDIO DE ESCALA SOFA DEL DIA 1 AL 7 Y SOBREVIVENCIA EN PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA SEVERA. UCI - HNAAA. 20 18 16 14 PROMEDIO SOFA 12 NO SOBREVIVIENTES 10 SOBREVIVIENTES 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 DIAS DE EVALUACION Durante los 7 días de evaluación p < 0.05 entre ambos grupos.
  22. 22. 22 NUMERO DE ORGANOS DISFUNCIONANTES SEGÚN SOFA. En relación al número de órganos o sistemas con disfunción y/o falla se observó que a excepción del primer día, hay diferencias significativas en ambos grupos. El grupo de pacientes sobrevivientes presentó en promedio compromiso de tres órganos y se mantuvo durante el periodo de observación, en cambio en el grupo de no sobrevivientes el número de órganos comprometidos fue de 4 a 6 a lo largo del periodo de observación Tabla Nº 3. De los órganos que disfuncionaron y evolucionaron a falla (SOFA ≥ 3), en el grupo de no sobrevivientes la totalidad de paciente presento falla respiratoria, seguida por la cardiovascular y la hepática, 74.42 % de los paciente de este grupo presentaron solo disfunción neurológica y renal. En el grupo de sobrevivientes solo el 42.85% presentaron falla respiratoria y 35.71 % falla hepática. En este grupo no se observó falla hematológica, neurológica ni renal. (Tabla Nº 4). PUNTAJES DIARIO SEGUN LOS COMPONENTES DEL SOFA En relación a los diferentes componentes del SOFA se observa que hubo diferencia estadísticamente significativa en los puntajes de SOFA a lo largo del periodo de estudio entre ambos grupos respecto al sistema respiratoria (Tabla Nº 5 y Fig. 2) observándose puntajes mas altos en el grupo de no sobrevivientes En cuanto al sistema hematológico el puntaje fue mayor en los no sobrevivientes pero sin diferencia significativa durante los siete días de estudio (tabla 6 y Fig. 3). Los datos respecto al sistema hepático evidenciado por las concentraciones de bilirrubina serica, si bien son mas altos en los no sobrevivientes, no hay diferencia significativa, a excepción de los días 4 y 5, donde hay diferencia significativa (tabla 7 y Fig. 4).
  23. 23. 23 TABLA Nº 3: PROMEDIO DE NUMERO DE ÓRGANOS DISFUNCIONANTES SEGÚN DÍAS DE EVOLUCIÓN Y SOBREVIVIENCIA EN PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA SEVERA. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO. 2005 – 2006. No Sobrevivientes DIA sobrevivientes p significancia (n=14) (n=7) 1 4 3 0.174 NS 2 4 3 0.0380 S 3 5 3 0.00060 S 4 5 3 0.00020 S 5 5 3 0.00020 S 6 6 3 0.0000204 S 7 6 3 0.0000253 S NS: no significativo. S: significativo.
  24. 24. 24 TABLA Nº 4 ORGANOS CON DISFUNCION O FALLA ORGANICA SEGÚN ESCALA SOFA Y MORTALIDAD. PACIENTES CON PANCREATITITIS AGUDA SEVERA. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA. 2005-2006. Disfunción o falla No sobrevivientes Sobrevivientes Órgano o sistema (SOFA ≥3 puntos) (n=7) (n=14) <3 0 8 (57.14%) Respiratorio ≥3 7 (100%) 6 (42.85%) <3 7 (100%) 14 (100%) Hematológico ≥3 0 0 <3 5 (71.42%) 14 (100%) Neurológico ≥3 2 (28.57%) 0 <3 5 (71.42%) 14 (100%) Renal ≥3 2 (28.57%) 0 <3 4 (57.14%) 9 (64.28%) Hepático ≥3 3 (42.85%) 5 (35.71%) <3 3 (42.85%) 13 (92.85%) Cardiovascular ≥3 4 (57.14%) 1 (7.14%) .
  25. 25. 25 TABLA 5: PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES Y NO SOBREVIVIENTES SEGÚN SISTEMA RESPIRATORIO. UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS –HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AAGUINAGA. 2005- 2006 PROMEDIO SCORE SOFA (DS) SEGÚN SISTEMA RESPIRATORIO Día de Sobrevivientes No p significancia evaluación (n=14) sobrevivientes (n=7) 1 0.64 (±1.08) 2.42 (±1.28) 0.004 S 2 1.35 (±1.38) 2.10 (±0.78) 0.018 S 3 0.64 (±1.08) 2.42 (±1.26) 0.0004 S 4 1.14 (±1.09) 3.00 (±0.57) 0.0000206 S 5 0.85 (±0.86) 3.50 (±0.54) 0.0000307 S 6 0.90 (±0.91) 4.00 (±0.1) 0.0000619 S 7 0.90 (±0.91) 4.00 (±0.1) 0.0000619 S ± DS: desviación estándar.
  26. 26. 26 FIGURA Nº 2 PROMEDIO DE PUNTAJES SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN SISTEMA RESPIRATORIO Y SOBREVIVENCIA EN PACIENTES CON PAS. UCI - HNAAA. 6 5 PROMEDIO SOFA 4 No sobrevivientes 3 Sobrevivientes 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 DIAS DE EVALUACION Durante los 7 días de evaluación p < 0.05 entre ambos grupos.
  27. 27. 27 TABLA 6: PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES Y NO SOBREVIVIENTES SEGÚN SISTEMA HEMATOLÓGICO (PLAQUETAS) UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS –HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA. 2005-2006. PROMEDIO SCORE SOFA (DS) SEGÚN Día de SISTEMA HEMATOLOGICO p significancia evaluación Sobrevivientes No sobrevivientes (n=14) (n=7) 1 0.60 (±0.74) 0.28 (±0.75) 0.162 NS 2 0.64 (±0.84) 0.42 (±0.78) 0.287 NS 3 0.71 (±0.82) 0.71 (±0.95) 0.500 NS 4 0.78 (±0.89) 0.71 (±0.95) 0.435 NS 5 0.78 (±0.89) 0.80 (±1.09) 0.489 NS 6 0.64 (±0.74) 0.80 (±1.09) 0.389 NS 7 0.64 (±0.74) 0.80 (±1.09) 0.389 NS ± DS: desviación estándar. NS: no significativo.
  28. 28. 28 FIGURA Nº 3 PROMEDIO PUNTAJE SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN SISTEMA HEMATOLOGICO EN PACIENTES CON PAS. UCI-HNAAA 1.8 1.6 1.4 PROMEDIO SOFA 1.2 1 No sobrevivientes 0.8 Sobrevivientes 0.6 0.4 0.2 0 1 2 3 4 5 6 7 DIAS DE EVALUACION
  29. 29. 29 TABLA 7: PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES Y NO SOBREVIVIENTES SEGÚN SISTEMA HEPATICO (BILIRRUBINA SERICA) UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS –HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA. 2005 - 2006. PROMEDIO SCORE SOFA (DS) SEGÚN Día de SISTEMA HEPATICO p significancia evaluación Sobrevivientes No sobrevivientes (n=14) (n=7) 1 2.00 (±1.26) 2.42 (±1.39) 0.290 NS 2 2.00 (±1.26) 2.70 (±0.95) 0.105 NS 3 1.91 (±1.14) 2.70 (±0.95) 0.058 NS 4 1.57 (±1.12) 2.70 (±0.95) 0.014 S 5 1.50 (±1.09) 2.83 (±0.98) 0.010 S 6 1.10 (±0.80) 2.25 (±1.25) 0.097 NS 7 1.10 (±0.80) 2.25 (±1.25) 0.097 NS ± DS: desviación estándar. S: significativo. NS: no significativo
  30. 30. 30 FIGURA Nº 4 PROMEDIO PUNTAJES SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN SISTEMA HEPATICO Y SOBREVIVENCIA EN PACIENTES CON PAS. UCI- HNAAA. 5 4.5 4 PROMEDIO SOFA 3.5 3 No sobrevivientes 2.5 Sobrevivientes 2 1.5 1 0.5 0 1 2 3 4 5 6 7 DIAS DE EVALUACION
  31. 31. 31 En relación al componente cardiovascular del SOFA, hay diferencias significativas durante los 7 días de evaluación, observándose mayores puntajes en los no sobrevivientes. (Tabla Nº 8 y Fig. 5) En cuanto al componente neurológico, evaluado por la escala del como de Glasgow, no hubo diferencia significativa entre sobrevivientes y no sobrevivientes (tabla Nº 9 y Fig. 6) Referente al sistema renal durante los primeros tres días no hay diferencia significativa, pero a partir del cuarto día hay incremento significativo del puntaje en los no sobrevivientes (tabla 10 y Fig. 7). VARIABLES DERIVADAS DEL SOFA Hubo diferencias significativas en las variables derivadas de SOFA TMS (suma de los peores puntajes de los seis componentes durante los días de estudio en UCI), ∆ SOFA (TMS menos el SOFA total del día 1), max SOFA ( puntaje total mas alto registrado en un día único durante el estudio) y ∆ max SOFA ( max SOFA menos SOFA total del día 1). Respecto a las variables derivadas del SOFA por órganos solo hubo diferencia significativa para el sistema cardiovascular y renal (tabla Nº 11). CORRELACION PUNTAJES SOFA Y MORTALIDAD. Finalmente al establecer el análisis de correlación entre el puntaje SOFA y la probabilidad de mortalidad en los 21 pacientes se obtuvo un coeficiente de determinación de R2 = 0.97 y un coeficiente de correlación r = 0.985, lo que equivale a una alta correlación no lineal positiva (tabla Nº 12 y Fig. 8).
  32. 32. 32 TABLA 8: PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES Y NO SOBREVIVIENTES SEGÚN SISTEMA CARDIOVASCULAR. UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS –HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA. 2005-2006. PROMEDIO SCORE SOFA (DS) SEGÚN Día de SISTEMA CARDIOVASCULAR p significancia evaluación Sobrevivientes No sobrevivientes (n=14) (n=7) 1 0.64 (±0.83) 2.00 (±1.14) 0.023 S 2 0.57 (±8.85) 2.28(±1.11) 0.001 S 3 0.50 (±0.85) 2.28 (±1.10) 0.001 S 4 0.35 (±0.63) 2.57 (±1.267) 0.001 S 5 0.28 (±0.46) 2.26 (±1.20) 0.001 S 6 0.22 (±0.42) 2.25 (±1.25) 0.024 S 7 0.28 (±0.42) 2.25 (±1.25) 0.024 S ± DS: desviación estándar. S: significativo.
  33. 33. 33 FIGURA Nº 5 PROMEDIO PUNTAJE SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN SISTEMA CARDIOVASCULAR Y SOBREVIVENCIA EN PACIENTES CON PAS. UCI-HNAA. 3.5 3 PROMEDIO SOFA 2.5 2 No sobrevivientes 1.5 Sobrevivientes 1 0.5 0 1 2 3 4 5 6 7 DIAS DE EVALUACION
  34. 34. 34 TABLA 9: PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES Y NO SOBREVIVIENTES SEGÚN SISTEMA NEUROLOGICO (SCALA COMA GLASGOW). UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS –HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA. 2005-2006. PROMEDIO SCORE SOFA (DS) SEGÚN Día de SISTEMA NEUROLOGICO p significancia evaluación Sobrevivientes No sobrevivientes (n=14) (n=7) 1 0.50 (±0.51) 1.28 (±1.38) 0.940 NS 2 0.64(±0.94) 0.42 (±0.78) 0.287 NS 3 0.71 (±0.82) 1.71 (±0.95) 0.500 NS 4 0.78 (0.98) 0.71 (±0.95) 0.435 NS 5 0.78(±0.89) 0.80 (±1.09) 0.489 NS 6 0.64 (±0.74) 0.80 (±1.09) 0.389 NS 7 0.64 (±0.74) 0.80 (±1.09) 0.389 NS ± DS: desviación estándar. NS: No significativo.
  35. 35. 35 FIGURA Nº 6 PROMEDIO DE PUNTAJE SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN SISTENA NEUROLOGICO Y SOBREVIVENCIA EN PACIENTES CON PAS. UCI - HNAAA 3 2.5 PROMEDIO SOFA 2 No sobrevivientes 1.5 Sobrevivientes 1 0.5 0 1 2 3 4 5 6 7 DIAS DE EVALUACION
  36. 36. 36 TABLA 10: PROMEDIO DE SCORE SOFA DEL DÍA 1 AL DÍA 7 EN SOBREVIVIENTES Y NO SOBREVIVIENTES SEGÚN SISTEMA RENAL (CREATININA SERICA). UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS – HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA. 2005-2006. PROMEDIO SCORE SOFA (DS) SEGÚN Día de SISTEMA RENAL p significancia evaluación Sobrevivientes No sobrevivientes (n=14) (n=7) 1 0.61 (±0.63) 1.28 (±1.49) 0.174 NS 2 0.57 (±0.64) 1.42 (±1.51) 0.108 NS 3 0.28 (±0.46) 1.57 (±1.61) 0.039 NS 4 0.28 (±0.46 ) 1.85 (±1.46) 0.013 S 5 0.28 (±0.46) 2.16 (±1.62) 0.018 S 6 0.28 (±0.46) 2.75 (±1.50) 0.023 S 7 0.28 (±0.46) 2.75 (±1.50) 0.023 S ± DS: desviación estándar. NS: No significativo. S: significativo.
  37. 37. 37 FIGURA: Nº 7 PROMEDIO DE PUNTAJE SOFA DEL DIA 1 AL 7 SEGUN SISTEMA RENAL Y SOBREVIVENCIA EN PACIENTES CON PAS. UCI-HNAAA. 3.5 3 2.5 PROMEDIO SOFA 2 No sobrevivientes Sobrevivientes 1.5 1 0.5 0 1 2 3 4 5 6 7 DIAS DE EVALUACION
  38. 38. 38 TABLA 11: VARIABLES DERIVADAS DEL SCORE SOFA PARA LOS 6 SISTEMAS ORGANICOS EN SOBREVIVIENTES Y NO SOBREVIVIENTES. UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS – HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA. 2005 - 2006. NO VARIABLES DERIVADAS SOBREVIVIENTES SOBREVIVIENTES P Valor significancia DEL SOFA (N=14) (N=7) TMS 6.92 (±2. 36) 14.14 (±3. 23) 0.0002 S ∆ SOFA 1.85 (±1. 61) 4.42 (±3. 69) 0.0600 NS RESPIRATORIO 1.85 (±1. 23) 3.50 (±0. 53) 0.0001 S ∆ RESPIRATORIO 1.21 (±1. 31) 1.14 (±1. 46) 0.4570 NS HEMATOLOGICO 0.92 (±0. 82) 0.85 (±1. 06) 0.4390 NS ∆ HEMATOLOGICO 0.28 (±0. 75) 0.57(±0. 97) 0.2550 NS HEPATICO 2.07 (±1. 26) 2.71 (±0. 95) 0.1050 NS ∆ HEPATICO 0.00 0.85 (±1. 65) 0.0990 NS CARDIOVASCULAR 0.64 (±0. 84) 2.71 (±1. 11) 0.0007 S ∆ CARDIOVASCULAR 0.071(±0. 26) 0.71 (±0. 75) 0.0320 S NEUROLOGICO 0.78 (±0. 57) 2.14 (±1. 06) 0.0060 S ∆ NEUROLOGICO 0.35 (±0. 63) 0.85 (±1. 24) 0.1680 NS RENAL 0.71 (±0. 61) 2.14 (±1.46) 0.0210 S ∆ RENAL 0.71(±0. 61) 1.14 (±1. 21) 0.0300 S max SOFA 6.35 (±2.23) 14.14 (±3.23) 0.0001 S ∆ max SOFA 1.214 (±1.36) 3.00 (±3.04) 0.0919 NS Los datos son presentados como promedios, ± Desviación estándar NS: no significativo. S: significativo:
  39. 39. 39 TABLA Nº 12 VALORES PROMEDIOS DE SOFA Y PROBABILIDAD DE MORIR ESTIMADOS SEGÚN FERREIRA Y COL (79) EN 21 PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS AGUDA SEVERA. UCI- HNAAA PROMEDIO SOFA PROMEDIO MORTALIDAD 11.00 25.00 10.85 25.75 9.00 18.14 11.75 32.75 16.00 50.00 10.14 24.28 17.85 76.85 5.42 2.85 3.28 1.42 4.42 1.85 3.71 2.08 7.71 1.90 3.14 1.47 4.00 2.00 4.14 1.77 3.00 0.95 4.14 1.92 3.00 1.15 5.42 2.48 4.85 2.17 7.57 2.90 Coeficiente de correlación = 0.985
  40. 40. 40 FIGURA Nº 8. VARIACION DE LA PROBABILIDAD DE MORIR EN RELACION AL SOFA EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE PAS. UCI- HNAAA. 100.00 90.00 80.00 2 Pm = 0.2937SOFA - 1.186SOFA + 1.4397 PROBABILIDAD DE MORIR 2 70.00 R = 0.97 R =0.985 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00 1.00 3.00 5.00 7.00 9.00 11.00 13.00 15.00 17.00 19.00 PUNTAJE SOFA DIARIO. Donde: Pm = probabilidad de morir, SOFA= puntaje SOFA. R2 = Coeficiente de determinación, R = Coeficiente de relación no lineal.
  41. 41. 41 V. DISCUSION Pancreatitis aguda es más común en varones que en mujeres, y esta generalmente en relación a la etiología (66). En el presente estudio encontramos mayor porcentaje en el sexo femenino aunque no significativo (tabla Nº 1). Se encontró que en promedio el grupo de fallecidos presenta mayor edad, lo cual esta en relación al literatura revisada (63). La evaluación de la severidad de la pancreatitis aguda es un paso inicial en el diagnostico y manejo, que predice pronostico; así se dispone de una variedad de opciones incluyendo la evaluación clínica, topográfica y marcadores bioquímicos (67). El sistema de puntaje APACHE II permite evaluar la severidad y pronóstico de PAS, aunque aun permanece como herramienta imperfecta (35). Actualmente el sistema de APACHE II constituye un score de pronóstico de severidad al momento del diagnostico con una sensibilidad de 58% y especificidad de 78 % al punto de corte mayor o igual a 10 puntos (61) (68). En el estudio si bien el promedio global de APACHE II fue de 15, hay diferencia significativa entre los que sobreviven y los que fallecen 12 y. 20 respectivamente. Esto sugiere que si bien APACHE II puede discriminar en cuanto a severidad al punto de corte mayor o igual a 10, no se puede decir nada concluyente respecto a la probabilidad de mortalidad con la evaluación de APACHE II de ingreso. Otros autores reportan que el uso de APACHE II por si solo no es un sistema fiable de precocidad de gravedad en las primeras horas del ingreso a UCI (69). La estancia hospitalaria en los pacientes con PA S esta asociada básicamente al desarrollo de disfunción orgánica. Así modestos grados de disfunción orgánica se asocian a periodos cortos de estancia, por lo que es prioritario identificar y cuantificar tempranamente la disfunción para brindar el soporte adecuado y evitar acentuación de la disfunción con desenlace fatal (73). No encontramos diferencia significativa en cuanta a la estancia intra UCI, sin embargo esto puede ser debido a que entre los fallecidos tres fallecieron antes los siete días de observación.
  42. 42. 42 La pancreatitis aguda es un desorden que tiene numerosas causas siendo las principales cálculos en el conducto biliar y el abuso de alcohol que juntos dan cuenta de cerca del 80%; otras causas puede ser toxinas, drogas, causas obstructivas (neoplasias, esfínter de oddi fibrótico), anormalidades metabólicas; en 10% de pancreatitis aguda la causa no puede ser identificada considerándose causa idiopatica, sin embargo en 2/3 de casos de pancreatitis idiopatica, se debe a microlitiasis biliar oculta (65). En el presente estudio la etiología biliar constituyó el 57% del total de casos; en 42% no se precisó la causa, 3% de los casos estuvieron directamente relacionados a procedimiento quirúrgicos a nivel de las vías biliares. En los casos en que no se logro precisar la causa, probablemente haya una proporción de microlitiasis, no corroborado por falta de estudios diagnósticos (70). A diferencia de otros estudios (29), no reportamos el abuso de alcohol como una causa común. Estas diferencias pueden estar en relación a hábitos particulares de cada región. Meaux et al (71) en un estudio prospectivo de 279 pacientes, evalúa los factores asociados a la morbi - mortalidad en pancreatitis aguda severa y concluye que esta en relaciona la edad del paciente, etiología de la pancreatitis y la presencia de falla orgánica. En el estudio reportamos como factores asociados a la obesidad e hipercalcemia, hallazgos similares a lo reportado por Pitchumomi (72). El desarrollo de disfunción orgánica es el principal determinante de desenlace en pancreatitis aguda, por lo que es una enfermedad potencialmente fatal (65). En las ultimas dos décadas se describe una disminución de la tasa mortalidad en PAS, pero aun sigue siendo de considerable importancia y oscila entre 14 – 30% (60); En el presente trabajo la tasa de mortalidad de PAS fue de 33.33%, aun por encima de los estándares internacionales, lo que debería constituir una preocupación, de los sistemas de atención de salud locales. Al respecto Bank et al (7), realizan un meta - análisis y evalúan las causas de disminución de la mortalidad en pancreatitis aguda severa en los últimos 20 años; encuentran que actualmente la mortalidad es en promedio 20% (rango 15% - 25%) siendo multifactorial las razones para este descenso, entre otras: reconocimiento temprano de la severidad, implementación temprana de
  43. 43. 43 protección órgano-especifica, soporte nutricional precoz y las modernas técnicas endoscopicas y quirúrgicas para casos de indicación quirúrgica ( 66). En el curso evolutivo de la pancreatitis aguda, no todos los pacientes que desarrollan disfunción y falla orgánica fallecen, algunos recuperan sin complicaciones locales, en otros, la tasa de mortalidad puede llegar hasta 30% o más, y se ha sugerido que la mitad de los pacientes con disfunción orgánica progresiva temprana pueden fallecer (74). Johnson et al (75), evalúan prospectivamente a 290 pacientes para determinar la tasa de de mortalidad en pacientes con disfunción orgánica transitoria (menos de 48 horas de evolución) y disfunción orgánica persistente (mayor de 48 horas de evolución); encuentran diferencias significativas en cuanto a morbi-mortalidad entre ambos grupos. Concluyen que la disfunción orgánica durante la primera semana del curso evolutivo de PAS pronostica el riesgo de muerte o complicaciones locales, y que la resolución de la disfunción orgánica dentro de las primeras 48 horas de ingreso sugiere un buen pronóstico. En el presente trabajo se observa una diferencia significativa en los promedios de los puntajes de SOFA entre los sobrevivientes y los no sobrevivientes; además es de notar un cambio en el puntaje entre las 48 a 72 horas entre ambos grupos: una disminución en los sobrevivientes y un incremento en el grupo de los no sobrevivientes (Tabla Nº2 y Fig. Nº1), lo que estaría de acuerdo lo reportado por Johnson, respecto a disfunción temprana y disfunción tardía. Por otro lado Isenmann (60), en un estudio prospectivo de 47 pacientes encuentra diferencias significativas entre un grupo de pacientes con PAS que desarrolla falla orgánica mayor o igual a tres puntos antes de las 72 horas, respecto al grupo que desarrolla falla luego de dicho periodo de tiempo, asociándose el primero más morbi-mortalidad. Esto tiene implicancias de manejo ya que al identificarse algún grado de disfunción orgánica en un paciente con PAS se debería optimizar el soporte y tratar de revertir la disfunción antes de las 48 horas (76). Por otro lado puede constituir un indicador de calidad de atención al tener como meta minimizar la disfunción en dicho lapso de tiempo (77). Desde el punto de vista patogenetico actualmente se sabe que la participación de la liberación de radicales libres y citoquinas (Interleucina 1, 6, 8 y factor de necrosis tumoral alfa) son los principales mediadores de la y transformación
  44. 44. 44 de pancreatitis aguda como proceso inflamatorio localizado hacia un proceso multiorgánico progresivo (38) (67) (71) (78). El SOFA fue desarrollado por consenso basado en dos importantes y potenciales aplicaciones: mejorar nuestro conocimiento de la historia de la disfunción y/o falla orgánica y la interrelación entre los órganos disfuncionantes, y así evaluar los efectos de las nuevas intervenciones terapéuticas sobre el curso de la disfunción y/o falla. Así según la intensidad de disfunción, el numero de órganos que disfuncionen se puede predecir mortalidad (79). Como se describió al inicio se ha aplicado de modo general al paciente critico independiente de su diagnostico (14) (59). La aplicación de SOFA a entidades específicas se ha ido realizando paulatinamente (9). En el estudio retrospectivo realizado por Halonen et al (24), estudian la disfunción orgánica múltiple y su asociación con PAS y encuentran que la falla concomitante de dos órganos conlleva un mortalidad entre 50% a 91%. También reportan que la mas alta mortalidad se socia con falla hepática, el órgano que mas disfuncional es el respiratorio, pero de menor mortalidad. En el presente investigación encontramos una diferencia significativa entre el numero de órganos disfuncionantes entre los sobrevivientes y no sobrevivientes (tabla Nº 3), también encontramos que en el grupo de no sobrevivientes el 100% de pacientes presenta falla respiratoria, el 57.14% falla cardiovascular, seguido por la falla hepática (42.85%) (Tabla Nº 4). En cambio en le grupo de los sobreviviente no presentaron falla hematológica, neurológica ni renal. Esta discrepancia con los datos reportados por Halonen (24), podrían estar en relación al carácter retrospectivo de su estudio lo que pudiera conllevar perdida de datos. La incidencia de complicaciones respiratorias en el contexto de la pancreatitis aguda severa varia entre 15% - 55% y se caracteriza por grados variables de hipoxemia , anormalidades radiográficas hasta síndrome de distress respiratorio severo (ARDS); la tasa de mortalidad se correlaciona significativamente con la presencia de hipoxemia e incrementa hasta 15 veces la probabilidad de morir (80). Aproximadamente un tercio de los pacientes con pancreatitis aguda severa puede desarrollar ARDS o injuria pulmonar aguda (IPA) de los cuales mueren hasta el 60% en la primera semana de enfermedad (81). En la presente investigación se encuentra
  45. 45. 45 diferencias significativas entre los puntajes del SOFA en ambos grupos a lo largo de los siete días de evolución (tabla Nº 5). Estos datos implican que en un paciente con PAS, la optimización del soporte oxigenatorio y ventilatorios, son indispensables para minimizar la disfunción o falla respiratoria. Los desordenes hematológicos ocurren comúnmente en la PAS, están asociados a severidad y pueden ir desde la trombosis intravascular hasta la coagulación intravascular diseminada (CID). La mayor parte de estas condiciones son el resultado de las alteraciones del factor tisular (tromboplastina) liberado del tejido pancreático lesionado, creando situaciones que favorecen la disminución de la trombina. Los patrones de diagnóstico de estos desórdenes se han establecido como disminución en el recuento plaquetario, nivel de fibrinogeno, antitrombina III y elevación de la actividad de trombina – antitrombina III y dimero D (82). En la presente investigación no encontramos diferencias en el puntaje SOFA entre los grupos de sobrevivientes y no sobrevivientes (tabla Nº 6). Maeda et al (83) evaluando los parámetros de coagulación y la severidad de pancreatitis aguda, reporta una sensibilidad de 75% y especificidad de 71% para un punto de corte de 92,000/ mm plaquetas, para predecir pronóstico. Probablemente los parámetros planteados por el escala de SOFA para evaluar la falla hematológica no sea los mas convenientes al tomar como indicador el recuento de plaquetas, tal como lo plantea Salomone et al (82), quienes evalúan el rol del dimero D como marcador de expresión de severidad y extensión sistémica del compromiso en pancreatitis aguda, y plantean a este como un vínculo prominente en la cadena que lleve a detectar severidad de la pancreatitis. La disfunción hepática en la pancreatitis aguda es variable, y en casos de PAS de etiología biliar los niveles de bilirrubina serica de modo general pueden no reflejar la disfunción o falla ya que esta puede estar incrementada por la patología obstructiva de base (84). En la presente investigación no encontramos diferencias significantes entre los puntajes de SOFA al comparar sobrevivientes y no sobrevivientes (tabla Nº 7). Esto puede explicarse por que el 57.14 % de los pacientes tuvieron como etiología demostrada litiasis biliar, que no permitió discernir entre incremento de bilirrubina por la obstrucción litiasica de la disfunción o falla hepática. Se podría plantear la realización de
  46. 46. 46 un estudio de SOFA en pacientes con PAS de etiología diferente a la biliar para discernir sobre la presencia e implicancia de la disfunción o falla hepática. El compromiso cardiovascular en la PAS es común e implica inestabilidad hemodinámica con connotaciones similares a cualesquier enfermedad aguda inflamatoria y es uno de los primeros parámetros a vigilar y corregir para evitar hipoperfusión sistémica y así evitar acentuar otras disfunciones y su evolución a fallas. Al evaluar los puntajes SOFA entre ambos grupos, se encuentra diferencias significativas (tabla Nº 8) Además notamos que los pacientes que sobreviven llegan solo hasta disfunción (92.85%). En cambio entre los fallecidos predominó la falla cardiovascular. Actualmente se esta incrementando el uso de protocolos de diagnóstico y soporte oportuno en cuanto a la inestabilidad cardiovascular en pacientes críticamente enfermos (85). El objetivo en estas situaciones es optimizar y aprovechar la ventana terapéutica de reversibilidad de la disfunción orgánica, al tener parámetros u objetivos de soporte y resucitación en el paciente critico, medidas que pueden realizarse entre las primeras 6 horas de ingreso del paciente al ambiente hospitalario( 86 )( 87). Las anormalidades neurológicas son comunes en el paciente severamente injuriado por múltiples razones. Siendo una causa principal los estados confusionales agudos (delirio) a consecuencia de la reacción inflamatoria sistémica, alteraciones en la perfusion cerebral por el estados de bajo flujo, o shock (88). La escala del coma de Glasgow (SCG) se han usado y se usa para cuantificar la alteración al sistema nervioso en lesiones traumáticas, y se aplica para evaluar la disfunción orgánica, sin embargo esta escala puede tener limitaciones, al no detectar alteraciones sutiles en el sistema nervioso de vigilancia además de no poder realizarse la totalidad de la escala en pacientes intubados, sedados o afásicos (89)(90)(91). En el presente estudio no encontramos diferencias significativas entre los puntajes SOFA entre los sobrevivientes y lo no sobrevivientes (tabla Nº 9). En ambos grupos hubo disfunción. Estos datos concuerdan con la bajo nivel predictivo de pronostico de mortalidad reportado por Halonen et al (24). Por otro lado las alteraciones neurológicas pudieran ser a consecuencia de las fallas hepáticas o renales y no precisamente debidas a la PAS. En otros casos puede haber heterogeneidad
  47. 47. 47 en la patogénesis de la encefalopatía y su interpretación puede ser controversial. Casi los dos tercios de los pacientes críticamente enfermos e injuriados desarrollan evidencia clínica y de laboratorio de disfunción renal (azotemia, oliguria). En la presente investigación entre los fallecidos 71.14% presentaron disfunción y 28.57% falla renal, a diferencia de los pacientes sobrevivientes quienes la totalidad presento solo disfunción (SOFA menor de tres puntos). En el estudio de Halonen (24), se portan que la tasa de falla renal fué de 63%. Cuando se observa los puntajes de SOFA diarios respecto a este sistema encuentro que durante los primeras 72 horas no hay diferencia significativa, pero si en el tiempo restante de observación. Los pacientes quienes desarrollan disfunción renal tienen menos probabilidad de sobrevivir al alta hospitalaria; pues conlleva una amplia serie de anormalidades: de líquidos y electrolíticos, inmunológicos y de coagulación (75). Cuando la disfunción es leve puede resolverse, de lo contrario puede evolucionar a falla o insuficiencia renal establecida. En el contexto de la PAS la disfunción y /o falla renal se desarrolla a consecuencia del proceso inflamatorio, estados de bajo flujo por inestabilidad hemodinámica o por uso de sustancia de contraste en la realización de tomografías diagnosticas (41). Las variables derivadas del SOFA son también predictivas de mortalidad en los pacientes que presentan disfunción orgánica (55). En el presente estudios se observa puntajes significativamente diferentes entre los sobrevivientes y los no sobrevivientes para TMS (p = 0.0002), y max SOFA (p=0.0001). Esto implica que pueden también ser usados para evaluar la dinámica de la disfunción, así el max SOFA indica el momento de máximo grado de disfunción durante la estancia y su disminución traduce mejoría en respuesta a la intervenciones terapéuticas (14). Como se ha sostenido, tanto el grado de severidad inicial y la suma de disfunción y/o falla de los órganos desarrollada en los primeros 7 días de admisión en UCI puede jugar un rol importante sobre el desenlace en PAS. En el presente estudio observando de modo global, a los 21 pacientes, sus puntajes de SOFA diarios, sus promedios y su estimación de probabilidad de mortalidad diaria según los estudios previos de Ferreira (14) (ver anexo Nº 5) y
  48. 48. 48 haciendo los análisis de correlación y regresión entre los promedios de SOFA y la probabilidad de mortalidad de los 21 pacientes estudiados, se obtiene un coeficiente de correlación de 0.985, los cual equivale a una alta correlación positiva. Además observando la figura Nº 8, se observa que la correlación es directa no lineal. Estos hallazgos están de acuerdo a las teorías de los sistemas complejos no lineales, que explican las variaciones en la función y las relaciones entre estas variaciones en la disfunción orgánica (92). En la práctica un incremento diario en el puntaje SOFA acarrea una probabilidad incrementada de muerte pero no lineal sino exponencial; y una disminución en el puntaje predice disminución de mortalidad o mejoría pronostica.
  49. 49. 49 VI. CONCLUSIONES Se realizan las siguientes conclusiones: 1. De los 21 pacientes con diagnostico de Pancreatitis Aguda Severa, no hubo diferencias entre sexo, promedio de estancia. Los que fallecieron tuvieron mayor edad en promedio, puntajes más altos de APACHE II y llegaron a UCI con tiempo de enfermedad mayor de 48 horas. Predominó la etiología biliar. 2. La tasa de mortalidad intra UCI y hospitalaria por pancreatitis aguda severa, fué de 33%. 3. Existe diferencias significativas entre los puntajes SOFA entre los pacientes fallecidos y los sobrevivientes con diagnostico de PAS, que permiten predecir mortalidad. 4. En cuanto al cómputo de los puntajes SOFA por órganos o sistemas componentes del SOFA hay diferencias significativas respecto al sistema respiratorio y cardiovascular; no hay diferencias significativas en cuanto al sistema hematológico y neurológico y no hay resultados concluyentes en cuanto al sistema hepático y renal. 5. Hubo diferencias significativas entre sobrevivientes y no sobrevivientes respecto a las variables derivadas del SOFA: TMS y max SOFA. 6. Existe de manera general una correlación directa no lineal entre los puntajes SOFA y la probabilidad de muerte en los pacientes con diagnostico de PAS en los siete primeros días de evolución
  50. 50. 50 VII. RECOMENDACIONES Se realizan las siguientes recomendaciones: 1. Incluir la escala SOFA en la evaluación y seguimiento de pacientes con diagnostico de PAS en la UCI – HNAAA. 2. La realización de futuros estudios multicentricos para corroborar los datos de esta investigación.
  51. 51. 51 VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIA 1. Buter CW, Imrie CR, Carter S and C.J. McKay. Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis. British Journal of Surgery. 2003; 89:298 – 302 2. Díaz de León Ponce M, Galeano, T y otros. “Diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda grave”. En Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Asociación Mexicana de Medicina Intensiva. 2003; 17(3):104 -110. 3. Doig Ch J, Zygun DA, Fick GH, Laupland KB, Boiteau PJ, Shahpoer R et al. Study of clinical course of organ dysfunction in intensive care. Critical care Medicine. 2004; 32(2):384 – 390 4. Dugernier TL, Laterre, PF and Deby-Dupont G. Compartmentalization of the Inflamatory Response during Acute Pancreatitis. Correlation with local and System Complications .Americam Journal Of Respirat and Critical Care Medicine. 2003; 168(2): 148 – 157. 5. Nathens AB, Randall Curtis J; Richard J, Beal RJ, Moreno RP, Romand JA, et al. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Crit. Care Med 2004; 32:2524 –2536. 6. Dennis RJ, Perez A, Rowant K , Londoño D, Metcalfe A, Gomez C y col. Factores asociados con la mortalidad hospitalaria en paciuentes admitidos en cuidados Intensivos en Colombia . Arch. Bronconeumol. 2002; 38(3): 117-22. 7. Bank S, Singh P, Pooran N, and Stark N. Evaluation of Factors That Have Reduced Mortality from Acute Pancreatitis Over the Past 20 Years. J Clin Gastroenterol 2002; 35(1):50–60. 8. Werner, F. Feuerbach, and W. Uhl. Management of pancreatitis: from surgery to interventional intensive care. Gut. 2005; 54:426 – 436. 9. Eachempati SR, Hydo LJ and Barie PS. Severity Scoring for the Ranson store and the APACHE III score. Archives of Surgery. 2002; 37(6):730-36. 10. Zhu AJ and Shi J. Organ failure associated with severe Pancreatitis” World Gastroenterology. 2003; 9(11): 2570 -2573
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