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Proceso de Enfermería
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Notas de Admisión ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Ejemplo Notas de Admisión 09/11/09 1:30 pm Cliente masculino de 60 a ñ os de edad admitido bajo los servicios de Dr. Carlo. Refiere haber sido ingresado por un  “  dolor de pecho fuerte y constante, semejante al de una pu ñ alada en el pecho que se inici ó  luego de estar cortando la grama ”   Cliente se observa ansioso, p á lido, sudoroso y con gestos faciales de dolor. B/P 145/90, P. 100, R.28, T 37.0. Pruebas diagn ó sticas indican EKG con elevaci ó n de segmento ST, mioglobulinas 75, CK 178. Se orienta cliente sobre su unidad y horas de visita, se inicia telemetr í a, ox í geno por c á nula nasal a 3 lt/min y NSS 1,000cc en antebrazo derecho con cat é ter # 20 bajando a 100 ml/hr. Nitroglicerina IV 50 en 250 NSS a 3 ml/hr. Se notifica Dr. Carlo de admisi ó n (Sra. Maria Torres, Secretaria toma notificaci ó n ) y a Dr. Vel á squez para consulta de cardiolog í a quien indica visitar á  durante la tarde.  Sandra Zapata Casiano,RN,MSN
Notas de Progreso ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Ejemplo Notas de Progreso 09/11/09 10:30 am Cliente en cama, barandas elevadas x 3.  IV R/L 1,000cc bajando patente a 75 ml/hr. Foley con orina color amarilla clara 300ml sin sedimento. Refiere  “ me arde la espalda ” , esposa indica que al ba ñ arlo observ ó   “ un c í rculo rojo en las nalgas como si se estuviera quemando ” . Se observa piel reseca, escamosa, con pobre turgor, temperatura tibia al tacto, color rosado e uniforme excepto en regi ó n sacral donde se observa  á rea de presi ó n de aproximadamente dos pulgadas de di á metros. Se aplica masaje a la espalda con crema humectante, se da incio a protocolo de heridas cr ó nicas y se coloca cliente en posici ó n lateral derecha. Se orienta a familiar a cambiar de posici ó n cada dos horas o a solicitar ayuda para realizar los cambios. Familiar de cliente refiere  “ ahora entiendo la importancia de cambiarlo de posici ó n ”  Sandra Zapata Casiano,RN,MSN-----------------------------------------------
Notas de Traslado ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Ejemplo Notas de Progreso 09/11/09 11:30 am Cliente alerta y comunicativo.  IV NSS 1000cc bajando a 35 ml/hr. patente. Transferido por orden de Dr. Troche  a Unidad de Telemetr í a en silla de rueda acompa ñ ado de esposa. Dejado en cama cto 233 barandas elevadas x 3 al cuidado de Ms. Rosario Rodr í guez RN, BSN. Medicamentos del cliente entregados a enfermera a cargo. Pertenencias personales entregadas a Sra Juana Torres (esposa). Traslado notificado a Dr. Troche via Sra. Miriam Diaz (Secretaria). Cliente refiere sentirse  “ bien ”  al momento. B/P 135/90, P.90, R. 23, T 37.7. Sandra Zapata Casiano RN,MSN
Notas de Alta ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Ejemplo Notas de Progreso 09/11/09 11:30 am Cliente evaluada por Dr. S á nchez quien da de alta. Se orienta cliente a como ofrecer cuidado a la herida en el hogar, la importancia de asistir a cita de seguimiento con su m é dico en una semana y a buscar ayuda inmediata de presentar s í ntomas tales como fiebre, sangrado, y dolor excesivo. Dr. Troche hace entrega de prescripci ó n de medicamentos a seguir tomando. Se descontin ú a IV. Se observan vendajes limpios y secos, B/P 120/80, P88 R 12 T 37.6. WBC 8,000. Cliente abandona hospital en silla de rueda en compa ñí a de su esposo y Personal de Escolta sin quejas al momento. Sandra Zapata Casiano, RN,MSN.
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  • 36. Ejemplo Notas de Admisión 09/11/09 1:30 pm Cliente masculino de 60 a ñ os de edad admitido bajo los servicios de Dr. Carlo. Refiere haber sido ingresado por un “ dolor de pecho fuerte y constante, semejante al de una pu ñ alada en el pecho que se inici ó luego de estar cortando la grama ” Cliente se observa ansioso, p á lido, sudoroso y con gestos faciales de dolor. B/P 145/90, P. 100, R.28, T 37.0. Pruebas diagn ó sticas indican EKG con elevaci ó n de segmento ST, mioglobulinas 75, CK 178. Se orienta cliente sobre su unidad y horas de visita, se inicia telemetr í a, ox í geno por c á nula nasal a 3 lt/min y NSS 1,000cc en antebrazo derecho con cat é ter # 20 bajando a 100 ml/hr. Nitroglicerina IV 50 en 250 NSS a 3 ml/hr. Se notifica Dr. Carlo de admisi ó n (Sra. Maria Torres, Secretaria toma notificaci ó n ) y a Dr. Vel á squez para consulta de cardiolog í a quien indica visitar á durante la tarde. Sandra Zapata Casiano,RN,MSN
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  • 38. Ejemplo Notas de Progreso 09/11/09 10:30 am Cliente en cama, barandas elevadas x 3. IV R/L 1,000cc bajando patente a 75 ml/hr. Foley con orina color amarilla clara 300ml sin sedimento. Refiere “ me arde la espalda ” , esposa indica que al ba ñ arlo observ ó “ un c í rculo rojo en las nalgas como si se estuviera quemando ” . Se observa piel reseca, escamosa, con pobre turgor, temperatura tibia al tacto, color rosado e uniforme excepto en regi ó n sacral donde se observa á rea de presi ó n de aproximadamente dos pulgadas de di á metros. Se aplica masaje a la espalda con crema humectante, se da incio a protocolo de heridas cr ó nicas y se coloca cliente en posici ó n lateral derecha. Se orienta a familiar a cambiar de posici ó n cada dos horas o a solicitar ayuda para realizar los cambios. Familiar de cliente refiere “ ahora entiendo la importancia de cambiarlo de posici ó n ” Sandra Zapata Casiano,RN,MSN-----------------------------------------------
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  • 40. Ejemplo Notas de Progreso 09/11/09 11:30 am Cliente alerta y comunicativo. IV NSS 1000cc bajando a 35 ml/hr. patente. Transferido por orden de Dr. Troche a Unidad de Telemetr í a en silla de rueda acompa ñ ado de esposa. Dejado en cama cto 233 barandas elevadas x 3 al cuidado de Ms. Rosario Rodr í guez RN, BSN. Medicamentos del cliente entregados a enfermera a cargo. Pertenencias personales entregadas a Sra Juana Torres (esposa). Traslado notificado a Dr. Troche via Sra. Miriam Diaz (Secretaria). Cliente refiere sentirse “ bien ” al momento. B/P 135/90, P.90, R. 23, T 37.7. Sandra Zapata Casiano RN,MSN
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  • 42. Ejemplo Notas de Progreso 09/11/09 11:30 am Cliente evaluada por Dr. S á nchez quien da de alta. Se orienta cliente a como ofrecer cuidado a la herida en el hogar, la importancia de asistir a cita de seguimiento con su m é dico en una semana y a buscar ayuda inmediata de presentar s í ntomas tales como fiebre, sangrado, y dolor excesivo. Dr. Troche hace entrega de prescripci ó n de medicamentos a seguir tomando. Se descontin ú a IV. Se observan vendajes limpios y secos, B/P 120/80, P88 R 12 T 37.6. WBC 8,000. Cliente abandona hospital en silla de rueda en compa ñí a de su esposo y Personal de Escolta sin quejas al momento. Sandra Zapata Casiano, RN,MSN.
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