Protocolo para el registro de Notas de Enfermeria

1. Registros y Notas de Enfermería
JAVIER CORREA LARA
Universidad de Cundinamarca, Facultad de Ciencias de la Salud. Programa de Enfermería. IX Semestre. Gestión de los Procesos de
Enfermería.

2. LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA
SEGÚN CÓDIGO DE ÉTICA DE
ENFERMERÍA LEY 911/ 2004
Son los documentos específicos que hacen parte de la historia
clínica.
Describen cronológicamente la situación, evolución y
seguimiento del estado de salud e intervenciones de
promoción de la vida, prevención de la enfermedad,
tratamiento y rehabilitación que el personal de enfermería
brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad.
DEFINICIÓN:

3. Medidas terapéuticas
aplicadas por diversos
miembros del equipo
profesional.
Medidas terapéuticas
prescritas por el
médico, administradas y
aplicadas por el personal
de enfermería.
Medidas planeadas y
ejecutadas por la
enfermera que no
fueron prescritas por el
médico.
Conducta del paciente y
otras observaciones en
relación con su estado
de salud.
Respuestas específicas
del paciente al
tratamiento y los
cuidados.
REGISTROS DE ENFERMERÍA
Sirven para registrar cinco clases de
informes :

4. CARACTERÍSTICAS Y PRINCIPIOS
GENERALES
Completa
Oportuna
Secuencialidad
Organizada
Narrativa

5. ¿Como se
recibe al
paciente?
¿Que se le
observa al
paciente?
¿Qué refiere
el paciente?
¿Que se le
hace al
paciente?
¿Como queda el
paciente?
REGISTRO DE ENFERMERIA EN
ENTREGA DE TURNO
5 pasos importantes:

6. La nota de enfermería no se debe convertir en la
repetición de turnos y los registros de los días
anteriores.
Al realizar el registro evitar caracterizar las conductas
del sujeto de cuidado con adjetivos poco gratos o
irrespetuosos como: obstinado, repugnante, ofensivo,
desagradable, grosero.
Lo que no se registra es evidencia de los que no se ha
hecho..
RECOMENDACIONES

7. Si ha olvidado registrar algún dato importante de la nota
de enfermería, debe registrar “ANOTACION TARDIA”
antes de iniciar la nota, seguida de la fecha y hora en que
se hace el registro.
Si comete un error o necesita aclarar un dato importante,
debe registrar: “NOTA ACLARATORIA” Al iniciar la nota
seguida de la fecha y hora en que se hace el registro.
Si el paciente tiene remisión o traslado a otra institución
se debe registrar diariamente en la nota de enfermería,
cual es el estado del proceso.
RECOMENDACIONES

8. Las notas de enfermería debe fomentar el colegaje,
y el trabajo multidisciplinario respetuoso.
RECOMENDACIONES
Indicar procedencia del paciente: observación,
sala de trauma, traige, recuperación, etc.
Estado de conciencia y orientación.
Medios invasivos.
Estado de la piel.
Heridas quirúrgicas.

9. RECOMENDACIONES
Curaciones
de alta
complejidad.
Transfusion
es
sanguíneas
Administración de
medicamentos,
teniendo en cuenta
reacciones
adversas o
complicaciones.
RCP
Es necesario que el enfermero (a)
realice su registro de manera oportuna
y completa, en caso de que ejecute
alguna actividad, una acción o cuidado
de enfermería; como por ejemplo:

10. Se debe dar inicio registrando
siempre la hora (horario militar)
Registrar la nota de manera
oportuna, secuencial y
cronológica
Registrar el texto en minúsculas,
utilizar signos de puntuación, sin
faltas de ortografía, y evitar el
uso de abreviaturas.
No utilizar palabras como: mas o
menos, aparentemente, parece,
regular, pésimas, buenas, muy
malas, buenas condiciones
generales, paciente estable, buen
patrón respiratorio
Realizar una descripción
cefalocaudal en recibo y entrega
de turno.
Orden de la Nota de Enfermería

11. Registrar alergias,
integridad de la piel,
limitaciones físicas y
cognitivas que presenta el
paciente.
Registrar la administración
de la dieta prescrita por el
medico y tolerancia a esta.
Registrar la horas de ayuno
si el paciente lo requiere
para la realización de un
procedimiento quirúrgico o
de diagnostico.
Registrar procedimientos
invasivos y no invasivos,
indicando hora, nombre del
profesional o técnico y
complicaciones o situaciones
especiales al realizar el
procedimiento.
Registrar traslados internos
del paciente indicando hora,
lugar al cual se traslada,
persona y profesión de
quien realiza el traslado.
Orden de la Nota de Enfermería

12. El personal auxiliar de enfermería que
realice una curación de una herida
debe realizar el registro
correspondiente, de lo contrario se
debe indicar, nombre de la persona que
realiza la curación con su respectivo
cargo.
Cuando se realice un procedimiento de
enfermería se debe mencionar el cargo
y nombre del personal involucrado,
ejemplo: Jefe Camilo Valderrama
realiza curación o paso de sonda
vesical, etc., con la asistencia de la
auxiliar Clemencia Rengifo.
Registrar de manera descriptiva los
cambios significativos del paciente
ocurridos durante el turno.
Registrar indicaciones verbales y
escritas de la conducta a seguir en el
tratamiento del paciente, orientado
por otro profesional pero ejecutado
por el personal auxiliar de enfermería.
Orden de la Nota de Enfermería

13. Registrar los signos vitales cuando están alterados y la conducta tomada ante el
evento presentado.
Registro completo cuando se adquiere información de segunda fuente, iniciando
nombre, relación de esa persona con el paciente y entre comillas anotar
expresiones utilizadas por la persona de manera puntual.
En caso de un egreso describir las condiciones en las cuales se entrega el
paciente, la hora, a quien se le entrega, Medios invasivos: describir estado,
Estado de la piel, Educación brindada al paciente y a la familia y verificar que se
le haya realizado y entregado su plan de alta (formula medica, solicitud de citas
de control, especialista y medios diagnósticos) y registrarlo en la nota de
enfermería.
Orden de la Nota de Enfermería

14. SIGNOS VITALES: Registrar oportunamente cada hora siempre y
cuando el paciente se encuentre en sala de reanimación.
DOLOR : Ubicación e intensidad. Registrar evolución de dolor
(medidas tomadas).
REGISTROS A MEJORAR:
EVENTOS ESPECIALES:
•Caídas
•Procedimientos realizados
•Exámenes pendientes
•Cualquier evento que requiera ser conocido por el personal de
enfermería. Ejemplo: entrega de prótesis dentales a la familia.

15. BIBLIOGRAFÍA
Resolución 1995 de 1999 del Ministerio
de salud.
Ley 266 de 1996. Ministerio de Salud
Ley 911 de 2004, articulo 38. Ministerio
de Protección social

16. JAVIER CORREA LARA
UNIVERSIDAD DE CUNDINAMARCA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
IX SEMESTRE
Gestión de los Procesos de Enfermería
CLINICA SAN RAFAEL DUMIAN GIRARDOT
SERVICIO DE URGENCIAS
IIPA2016