11. Proceso de Enfermería

22. Ejemplo de Nota Narrativa

24. Ejemplo Listado de Problemas formato POMR

25. Ejemplo de nota en SOAP, SOAPIER y APIE

27. Ejemplo de Nota en Formato DAR

29. Ejemplo de notas en “flow sheets”

32. Ejemplo de “Flow Sheet”

33. Ejemplo de “Critical Pathway”

36. Ejemplo Notas de Admisión 09/11/09 1:30 pm Cliente masculino de 60 a ñ os de edad admitido bajo los servicios de Dr. Carlo. Refiere haber sido ingresado por un “ dolor de pecho fuerte y constante, semejante al de una pu ñ alada en el pecho que se inici ó luego de estar cortando la grama ” Cliente se observa ansioso, p á lido, sudoroso y con gestos faciales de dolor. B/P 145/90, P. 100, R.28, T 37.0. Pruebas diagn ó sticas indican EKG con elevaci ó n de segmento ST, mioglobulinas 75, CK 178. Se orienta cliente sobre su unidad y horas de visita, se inicia telemetr í a, ox í geno por c á nula nasal a 3 lt/min y NSS 1,000cc en antebrazo derecho con cat é ter # 20 bajando a 100 ml/hr. Nitroglicerina IV 50 en 250 NSS a 3 ml/hr. Se notifica Dr. Carlo de admisi ó n (Sra. Maria Torres, Secretaria toma notificaci ó n ) y a Dr. Vel á squez para consulta de cardiolog í a quien indica visitar á durante la tarde. Sandra Zapata Casiano,RN,MSN

38. Ejemplo Notas de Progreso 09/11/09 10:30 am Cliente en cama, barandas elevadas x 3. IV R/L 1,000cc bajando patente a 75 ml/hr. Foley con orina color amarilla clara 300ml sin sedimento. Refiere “ me arde la espalda ” , esposa indica que al ba ñ arlo observ ó “ un c í rculo rojo en las nalgas como si se estuviera quemando ” . Se observa piel reseca, escamosa, con pobre turgor, temperatura tibia al tacto, color rosado e uniforme excepto en regi ó n sacral donde se observa á rea de presi ó n de aproximadamente dos pulgadas de di á metros. Se aplica masaje a la espalda con crema humectante, se da incio a protocolo de heridas cr ó nicas y se coloca cliente en posici ó n lateral derecha. Se orienta a familiar a cambiar de posici ó n cada dos horas o a solicitar ayuda para realizar los cambios. Familiar de cliente refiere “ ahora entiendo la importancia de cambiarlo de posici ó n ” Sandra Zapata Casiano,RN,MSN-----------------------------------------------

40. Ejemplo Notas de Progreso 09/11/09 11:30 am Cliente alerta y comunicativo. IV NSS 1000cc bajando a 35 ml/hr. patente. Transferido por orden de Dr. Troche a Unidad de Telemetr í a en silla de rueda acompa ñ ado de esposa. Dejado en cama cto 233 barandas elevadas x 3 al cuidado de Ms. Rosario Rodr í guez RN, BSN. Medicamentos del cliente entregados a enfermera a cargo. Pertenencias personales entregadas a Sra Juana Torres (esposa). Traslado notificado a Dr. Troche via Sra. Miriam Diaz (Secretaria). Cliente refiere sentirse “ bien ” al momento. B/P 135/90, P.90, R. 23, T 37.7. Sandra Zapata Casiano RN,MSN

42. Ejemplo Notas de Progreso 09/11/09 11:30 am Cliente evaluada por Dr. S á nchez quien da de alta. Se orienta cliente a como ofrecer cuidado a la herida en el hogar, la importancia de asistir a cita de seguimiento con su m é dico en una semana y a buscar ayuda inmediata de presentar s í ntomas tales como fiebre, sangrado, y dolor excesivo. Dr. Troche hace entrega de prescripci ó n de medicamentos a seguir tomando. Se descontin ú a IV. Se observan vendajes limpios y secos, B/P 120/80, P88 R 12 T 37.6. WBC 8,000. Cliente abandona hospital en silla de rueda en compa ñí a de su esposo y Personal de Escolta sin quejas al momento. Sandra Zapata Casiano, RN,MSN.