Pruebas bio inmuno para determinacion de tsh t3 y t4
1. PRUEBAS BIOQUIMICAS E
INMUNOLÓGICAS EN LA EVALUACIÓN
FUNCIONAL HORMONAL TIROIDEA
Desarrollo metodológico y utilidad clínica de:
Tirotropina humana (hTSH)
Tiroxina Total (TT4) y Triyodotironina total (TT3)
Tiroxina libre (FT4) y Triyodotironina libre (FT3)
Tiroglobulina (Tg)
Autoanticuerpos tiroideos
• Tiroperoxidasa (TPOAb)
• Tiroglobulina (TgAb)
• Receptor de hTSH (TRAb)
REALIZADO POR: BR. OSKARINA LEON
TOMADO DE: DE CATEDRA DE PATOLOGIA
DE LA UNIVERSIDAD DE LA HABANA, CUBA AÑO 2007, PATOLOGIA DE LA TIROIDES Y UTILIDAD
CLINICA DE PRUEBAS
6. COMPARACION T4-T3
T4 T3
PRODUCCION DIARIA 70-90 ug PRODUCCION DIARIA 15-30 ug
LIBRE 0.05% LIBRE 0.4%
VM 7-8 DIAS VM 1-1.5 DIAS
POOL EXTRATIROIDEO 800-1000 50pgr
pgr
PLASMA 4 pgr/Kg
30% DE T4 EXTRATIROIDEO 6% DE T3 EXTRATIROIDEO
TEJIDOS 70% TEJIDOS 94%
MENOR AFINIDAD POR PROTEINAS
DE TRANSPORTE Y MAYOR POR
RECEPTORES
TASA METABOLIZACION DIA 10% TASA METABOLIZACION DIA 75%
AFINIDAD POR RECEPTOR 1 AFINIDAD POR RECEPTOR 10-20
8. UTILIDAD CLÍNICA DE LA DETERMINACIÓN DE hTSH EN
SUERO
Pacientes ambulatorios con eje hipotálamo/hipófisis/tiroides intacto
Exclusión de enfermedad tiroidea
Pesquisaje de disfunción tiroidea (SF ≤ 0,02 mUI/L)
• estados de disfunción tiroidea primaria
• estados de disfunción tiroidea subclínica (prevalencia hipert ~2 % /hipot~10 %)
• población anciana (> 60 años)
• mujeres en edad fértil ( antes y durante el 1er trimestre de la gestación)
Optimización de la terapia sustitutiva con Levotiroxina (L-T4) hTSH: 0,5-2 mUI/L
Optimización de la terapia supresiva con Levotiroxina (L-T4) individualizado
Estados de hipersecreción de TSH (hTSH ≈10 mUI/L / FT4/hipert. clínico)
Evaluación de la función tiroidea durante la gestación
Diagnóstico de disfunción tiroidea inducida por amiodarona
Confirmación del diagnóstico diferencial entre hipertiroidismo y hipertiroxinemia
disalbuminemia familial (FDH)
9. DETERMINACIÓN DE TIROXINA Y
TRIYODOTIRONINA TOTALES EN SUERO
DESARROLLO METODOLÓGICO E HISTORICO
1950-1970: Yodo Unido a Proteína (PBI)
1960s: Ensayos de Unión Competitiva a Proteína (CPB)
1970s: Radioinmunoensayo (RIA, ensayo competitivo)
Actualidad: Ensayos inmunométricos (IMAs, no isotópicos,
automatizados)
inmunoenzimométricos (IEMAs)
inmunofluorimétricos (IFMAs)
inmunoquimioluminométricos (ICMAs)
espectrofotometría de masa
10. UTILIDAD CLÍNICA DE LAS DETERMINACIONES DE
HORMONAS TIROIDEAS TOTALES
Evaluación de la función tiroidea en situaciones clínicas donde NO se presenten
anomalías relativas a los niveles circulantes y afinidad de las proteínas transportadoras
(TBG, TTR/TBPA, Albúmina) por las hormonas tiroideas
EQUIVALENTE EXACTITUD DIAGNOSTICA TT4/TT3 VS FT4/FT3
Evaluación de la función tiroidea en estados clínicos asociados con alteraciones de
los niveles circulantes las proteínas transportadoras y alteraciones moleculares de las
mismas, fundamentalmente la TBG
Ensayos adjuntos a la determinación de un estimado del
estado de las proteínas transportadoras (FT4 I/FT3I)
TT4 TT3
Evaluación de discordancia entre Diagnóstico del hipertiroidismo clínico,
las determinaciones de hTSH y FT4 fundamentalmente la Tirotoxicosis –T3
Evaluación de la función tiroidea en
pacientes severamente enfermos
11. DETERMINACIÓN DE TIROXINA Y
TRIYODOTIRONINA LIBRES EN SUERO
DESARROLLO METODOLÓGICO
MÉTODOS DIRECTOS DE REFERENCIA
1950 – 1970: Métodos de Diálisis en Equilibrio Isotópico (DEI)
1970-1975: Método directo de FT4 (DEI+ RIA FT4)
1985: Diálisis en Equilibrio/Ultrafiltración/Adsorción a resina
(dilución mínima) + T4 RIA sensible (picomoles T4)
“ESTÁNDAR DE ORO”
FUTURO: Ultrafiltración a 37ºC + Espectrofotometría de masa
(filtrado)
12. DETERMINACIÓN DE TIROXINA Y
TRIYODOTIRONINA LIBRES EN SUERO
DESARROLLO METODOLÓGICO
MÉTODOS INDIRECTOS DE ESTIMADOS DE FRACCIÓN LIBRE (FT4E y FT3E)
Métodos de índice (FT4 I y FT3 I) de dos ensayos con separación
física
Índice de FT4 por Diálisis Equilibrio Isotópico (DEI) x TT4 (PBI/RIA)
Medición de TT4 + TBG inmunoensayo) TT4/TBG
Medición de TT4 o TT3 + Ensayo de Captación de T3 o T4 (THBR)
Ensayos de ligando sin separación física
RIA de dos etapas
RIA de una etapa (análogo marcado)
Métodos inmunométricos (anticuerpo marcado, quimioluminiscencia)
13. UTILIDAD CLÍNICA DE LAS DETERMINACIONES DE
HORMONAS TIROIDEAS LIBRES
MÉTODOS DE ESTIMADO DE LA FRACCIÓN LIBRE DE T4
(FT4E)
Diagnóstico de disfunción tiroidea primaria clínica en pacientes
ambulatorios
Monitoreo del tratamiento en la fase aguda (< 3 meses) para el
hipertiroidismo (ensayo óptimo) y en la fase crónica (> 3 meses,
ensayo adjunto)
Exclusión de hipotiroidismo (hipotalámico o pituitario) como
ensayo óptimo
Evaluación de la función tiroidea durante el embarazo y la terapia
estrogénica
14.
15. UTILIDAD CLÍNICA DE LAS DETERMINACIONES DE
HORMONAS TIROIDEAS LIBRES
MÉTODOS DE ESTIMADO DE LA FRACCIÓN LIBRE DE T3
(FT3E)
FT3 + FT4 Diagnóstico de formas inusuales de hipertiroidismo y
en ciertas condiciones raras:
Indicador temprano de recurrencia del hipertiroidismo (BTD, ) después de
suspendida la terapia con drogas antitiroideas
TT3/TT4 puede ser usado para investigar el hipertiroidismo autoinmune/no
autoinmune (> 0,024 molar sugiere estimulación tiroidea característica del BTD)
Monitoreo de la respuesta aguda al tratamiento de la tirotoxicosis por BTD
Indicación de hipertiroidismo inducido por amiodarona ( o normal)
Bocio congénito (defecto en la organificación del yodo por defecto en TPO o defecto
en la síntesis de Tiroglobulina) con [ T3]
Indicador de predicción de tirotoxicosis inducida por yodo en pacientes con bocio
multinodular de larga evolución ( [ T3])
16. UTILIDAD CLÍNICA DE LAS DETERMINACIONES DE
HORMONAS TIROIDEAS LIBRES
MÉTODOS DE ESTIMADO DE LA FRACCIÓN LIBRE DE T3
(FT3E)
Tumores pituitarios hipersecretores de TSH ( [ T3])
Síndromes de resistencia a hormonas tiroideas que usualmente se presentan sin
hipertiroidismo clínico ( [T3])
Diagnóstico diferencial del hipertiroidismo subclínico (TSH / FT4 normal) de la
tirotoxicosis por T3
Estudios de deficiencia de yodo caracterizada por T4 /T3
Establecimiento del grado de exceso de T3 durante la terapia supresiva con L-T4
Pacientes con bocio que viven en áreas con deficit de yodo deben realizarseles
determinaciones de FT3 en adición a la determinación de TSH para detectar la
tirotoxicosis por T3 causada por la autonomia tiroidea (focal o multifocal)
17. LÍMITACIONES DE LAS DETERMINACIONES DE
HORMONAS TIROIDEAS LIBRES
Alta variabilidad en la exactitud diagnóstica entre métodos
Pérdida de la exactitud diagnóstica en pacientes EUTIROIDEOS con
anomalías extremas en la unión de las hormonas tiroideas a sus proteínas
transportadoras (TBG, TTR/TBPA, albúmina)
Situaciones clínicas más frecuentes
Embarazo ( [TBG] [Alb])
Niños prematuros < 28 s. (diagnóstico de hipotiroxinemia)
Anomalías genéticas de las proteínas de unión
o TBG (exceso, 3:100 000; o defecto, 1:10 000 congénitos)
o Albúmina (hipertiroxinemia-disalbuminemia-familiar, 1: 1000)
Enfermedades No-tiroideas (NTI)
Tirotoxicosis (FT3 no útil)
Situaciones preanalíticas y analíticas
autoanticuerpos contra T4 y T3
drogas que interfieren en la unión de las hormonas tiroideas a sus proteínas
transportadoras (fenitoina, carbamazepina, furoseamida, aspirina)
pacientes tratados con heparina
18. DETERMINACIÓN DE TIROGLOBULINA
HUMANA (hTg)
DESARROLLO METODOLÓGICO
Radioinmunoensayo (RIA)
Ensayos Inmunorradiométricos
o Inmunorradiométricos (IRMA)
o Inmunoenzimométricos (IEMA)
o Inmunofluorimétricos (IFMA)
o Inmunoquimioluminométricos (ICMA)
IRMAs IMAs
RIAs
No isotópicos
Popularidad, dominio del mercado y automatización
Rapidez Interferencias por TgAb
Amplio rango dinámico de trabajo IMA > RIA
Compuestos marcados más estables
TgAb - TgAb +
19. DETERMINACIÓN DE TIROGLOBULINA HUMANA
(hTg)
PROBLEMAS ANALÍTICOS- METODOLÓGICOS
Estandarización (matriz)
Sensibilidad MUY ALTA variabilidad entre
Precisión métodos RIAs vs IMAs
Efecto gancho (“Hook”)
Interferencia TgAb (DTC 20 % vs Población 10 %, IMAs > RIAs)
Reestandarización de los métodos con un IRP, CRM-457
Directivas internacionales para evaluar sensibilidad funcional (CV 20%)
la imprecisión entre ensayos (<5 %) en 6 -12 meses (nueva determinación
de muestras ya procesadas)
Designación de diseños analíticos de dos etapas y ensayo de las muestra
en dos condiciones (no diluida y diluida 1:10)
No realización del ensayo de recobrado y si la discordancia entre
RIA/IRMA RIA ≥ 2 ug/L, IMA NO det. (TgAb+: 100->1000 UI/ml)
20. Fig 7. Mean ± 2sd values for measuring 20 TgAb-negative normal sera by 10 different Tg methods. Method #1= Diagnostic Systems
Laboratories, Webster, TX, USA; Method #2=University of Southern California RIA, Los Angeles, CA, USA; RIA #3= Kronus RIA,
Boise ID, USA; Method #4= Endocrine Sciences RIA, Calabasas, CA, USA; Method #5=Nichols Institute Diagnostics ICMA, San Juan
Capistrano, CA, USA; Method #6= Endocrine Sciences ICMA, Calabasas, CA, USA; Method #7=Sanofi Pasteur IRMA, Marnes-La-
Coquette, France; Method #8=Kronus OptiQuant IRMA, Boise ID, USA; Method #9=Brahms DynoTest TgS IRMA, Berlin, Germany;
Method #10=Diagnostic Products Immulite ICMA, Los Angeles, CA, USA. An asterisk denotes assays claiming CRM-457
standardization.
21. UTILIDAD CLÍNICA DE LA DETERMINACIÓN DE Tg
Masa de tejido tiroideo diferenciado presente
Inflamación o daño de la glándula tiroidea que causan liberación de
Tg
Grado de estimulación de la glándula por vía del TSH-R
22. UTILIDAD CLÍNICA DE LA DETERMINACIÓN DE Tg
CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES (DTC)
≤ 0,5µg/L hTSH < 0,1
mUI/L
1g tejido tiroideo Tg suprimida
normal
RELACIÓN: masa tiroidea – Tg sérica – estado de TSH - paciente
1g tejido tiroideo hTSH normal
normal ≈ 1µg/L 0,4 – 4 mUI/L
Tg
Determinación de Tg en la fase preoperatorio
Determinación de Tg 1- 2 meses después de cirugía
Determinación de Tg durante el monitoreo con L-T4/Rx
Determinación de Tg bajo la estimulación con hTSH
23. UTILIDAD CLÍNICA DE LA DETERMINACIÓN DE Tg
Pacientes con TgAb negativo (TgAb método sensible, inmunoensayos)
Un valor de Tg sérica en fase preoperatoria (tomado antes o > 15 d
después de FNA) es útil para determinar la capacidad secretora de Tg del
tumor Utilidad de la Tg como marcador tumoral post-operatorio
(especialmente tumores ≤ 2 cm con Tg preoperatorio )
Fase post-operatoria (1-2 meses) la Tg refleja la efectividad de la
cirugía y de la supresión de TSH por tratamiento inmediato con dosis
supresivas de L-T4. Teniendo en cuenta que ~ 2gr de tejido remanante
(Tg < 2 µg/L, tiroidectomías totales y 10 µg/L, lobectomías; TSH ≤ 0,1
mUI/L)
NO hay un “intervalo de referencia”para pacientes con tiroidecto –
mía total, los cuales no deben tener Tg detectable, aún si la TSH
Cuando Tg es detectable durante la terapia con L-T4 (TSH<0,1mUI/L),
cambios en la masa tumoral deben ser evaluados por determinaciones
seriadas, sin suspender el tratamiento y sin aplicar estimulación con
hTSH recombinante
24. UTILIDAD CLÍNICA DE LA DETERMINACIÓN DE Tg
Pacientes con TgAb negativo (método sensible, inmunoensayos)
Cuando Tg es NO detectable durante el tratamiento con L-T4 y TgAb
ausente (inmunoensayos sensibles), la determinación de Tg después de
una estimulación con hTSH (preferiblemente por inyección
intramuscular de hTSH recombinante) es más sensible que la
determinación de Tg bajo supresión de TSH para detectar recurrencia o
metástasis local (región cervical) del cáncer
Respuesta secretora de Tg a la estimulación con TSHr exógena (tejido
normal o tumor bien diferenciado Tg est. >3 veces la Tg b, pobre o no
diferenciado Tg est. < 3 veces Tg basal (TSH <0,1mUI/L)
Pacientes con TgAb positivo (TgAb método sensible, inmunoensayos)
Típicamente muestran una respuesta moderada o no respuesta de Tg
sérica a la estimulación de TSH
Mediciones seriadas de TgAb (inmunoensayos sensibles) son de
inestimable valor como un marcador tumoral indirecto de la presencia y
progreso del tejido tiroideo tumoral
25. VALORES ESPERADOS DE TG RELATIVOS A LA MASA DE
TEJIDO TIROIDEO Y AL ESTADO DE HTSH SÉRICA
26. DETERMINACIÓN DE AUTOANTICUERPOS
TIROIDEOS (TPO Ab, TgAb, TRAb)
AUTOANTICUERPOS CONTRA TIROPEROXIDASA (TPOAb)
DESARROLLO METODOLÓGICO
MÉTODOS CUALITATIVOS (Antígeno microsomal)
E Fijación de complemento
F Hemaglutinación pasiva (Eritrocitos de carnero)
I Inmunofluorescencia
C
I B. MÉTODOS CUANTITATIVOS (Autoantígeno TPO)
E
N Radioinmunoensayo (RIA)
C Ensayos inmunométricos (IMAs) TPO
I o IRMA
A nativa
o EIMA
MRC
o IFMA Automatización
66/387
o ICMA
TPOr
27. AUTOANTICUERPOS CONTRA TIROPEROXIDASA (TPOAb)
LÍMITACIONES METODOLÓGICAS
alta variabilidad entre métodos o principios metodológicos
o TPO (pureza e isoformas)
(sensibilidad y especificidad)
límites de detección de los ensayos (<0,3 a > 20 UI/ml)
o < 10 UI/ml Reportan valores no detectables en sujetos
normales (TPOAb + patológico)
o > 10 UI/ml Reportan un rango normal (los niveles son
normales o son problemas de inespecificidad)
28. UTILIDAD CLÍNICA DE LA DETERMINACIÓN DE
AUTOANTICUERPOS CONTRA TPO (TPOAb)
Diagnóstico de Enfermedad Tiroidea Autoinmune (AITD, > 95 %
Tiroiditis de Hashimoto, 70-85 % BTD): ensayo óptimo
Factor de riesgo para Enfermedad Tiroidea Autoinmune (AITD)
Factor de riesgo para hipotiroidismo durante la terapia con interferón
alfa, interleucina 2 o litio
Factor de riesgo para disfunción tiroidea durante la terapia con
amiodarona
Factor de riesgo de hipotiroidismo autoinmune en población > 60
años (pesquisaje TSH+ TPOAb)
Factor de riesgo para hipotiroidismo en pacientes con Sindrome de
Down (pesquisaje anual con TSH+TPOAb)
Factor de riesgo de disfunción tiroidea durante el embarazo
( pesquisaje con TSH+TPOAb, 1er trimestre) y predictor de la tiroiditis
posparto (1er-2do trimestre)
Factor de riesgo de abortos y promotor de fallos en la concepción
empleando técnicas de reproducción asistida (FIV)
29. TPOAb como un factor de riesgo para Enfermedad Tiroidea
Autoinmune (AITD)
30. DETERMINACIÓN DE AUTOANTICUERPOS
TIROIDEOS (TPO Ab, TgAb, TRAb)
AUTOANTICUERPOS CONTRA TIROGLOBULINA (TgAb)
DESARROLLO METODOLÓGICO
MÉTODOS CUALITATIVOS
Hemaglutinación pasiva (Eritrocitos de carnero)
Inmunofluorescencia
B. MÉTODOS CUANTITATIVOS
Radioinmunoensayo (RIA)
Ensayos inmunométricos (IMAs)
o IRMA
o EIMA
o IFMA Automatización
o ICMA
31. AUTOANTICUERPOS CONTRA TIROGLOBULINA (TgAb)
LÍMITACIONES METODOLÓGICAS
Alta variabilidad entre métodos (sensibilidad y especificidad)
o Principios metodológicos
o Estandarización
o Heterogeneidad de los TgAb
o Interferencia por Tg circulante
Variables límites de detección de los ensayos (<0,3 a > 20UI/ml)
o < 10 UI/ml Sujetos normales < límite de detección del ensayo
o > 10 UI/ml Información de un intervalo de referencia
¿Importancia clínica de los niveles bajos de TgAb?
Anticuerpos Respuesta de anticuerpos por un
“Naturales” incremento de la liberación del antígeno
(Tg) producto de un daño a la glándula
32. UTILIDAD CLÍNICA DE LA DETERMINACIÓN DE
AUTOANTICUERPOS CONTRA Tg(TgAb)
CONDICIONES CLÍNICAS NO-NEOPLÁSICAS
Detección Enfermedad Tiroidea Autoinmune (AITD) en pacientes con
bocio nodular que habitan en áreas con déficit de yodo.
Monitoreo de la terapia con yodo para el bocio endémico
33. UTILIDAD CLÍNICA DE LA DETERMINACIÓN DE
AUTOANTICUERPOS CONTRA Tg(TgAb)
CÁNCER DIFERENCIADO DEL TIROIDES (células foliculares)
TgAb COMO ENSAYO ADJUNTO A LA DETERMINACIÓN DE Tg
TgAb debe ser realizado en cada muestra enviada al laboratorio
para la determinación de Tg
Determinaciones seriadas de TgAb es un indicador de la eficacia del
tratamiento . Tienen valor pronóstico en el seguimiento y evaluación de
la respuesta al tratamiento (recurrencia o no) en todos los pacientes con
carcinoma diferenciado del tiroides TgAb +
34. DETERMINACIÓN DE AUTOANTICUERPOS
TIROIDEOS (TPO Ab, TgAb, TRAb)
AUTOANTICUERPOS CONTRA El RECEPTOR DE hTSH (TRAb)
DESARROLLO METODOLÓGICO DE TBII
80 % Primera generación de ensayos
S Ensayo de radioreceptor (RRA) TSH-R porcino
E
N Segunda generación de ensayos
S
I ELISA TSH-R adiposito de curiel
B Ensayo de tubo recubierto TSH-R humano
I
Ensayo TBII no isotópico recombinante
L
I (quimioluminiscencia) AUTOMATIZACIÓN
D
A
D
98,8 %
35. DETERMINACIÓN DE AUTOANTICUERPOS
TIROIDEOS (TPO Ab, TgAb, TRAb)
AUTOANTICUERPOS CONTRA El RECEPTOR DE hTSH (TRAb)
DESARROLLO METODOLÓGICO DE TSAb/TSBAb
Bioensayos “in vitro” de 1ra Generación
Cortes de tejido tiroideo
Células tiroideas (cultivo primario monocapa, / AMPc)
Línea celular FRTL-5 (cultivo monocapa, / AMPc)
1989-1990 Clonamiento del TSH-R hTSH-R r
humano (células CHO)
Bioensayos “in vitro” de 2da Generación
Células CHO expresando hTSH-Rr (monocapa, / AMPc)
Células CHO doble transfección (hTSH-R/Luciferaza-CRE, /
luminiscencia)
36. UTILIDAD CLÍNICA DE LA DETERMINACIÓN DE
AUTOANTICUERPOS CONTRA EL RECEPTOR DE
hTSH (TRAb)
Diagnóstico diferencial de hipertiroidismo de causa autoinmune o no
(tirotoxicosis facticia , tiroiditis sudaguda, tiroiditis posparto y bocio
nodular tóxico}
Factor predictivo de remisión clínica del BTD después de suspendida
la terapia con ATS
Predicción de riesgo de oftalmopatía (TAO) postratamiento con yodo
radioactivo en pacientes con hipertiroidismo de causa autoinmune
37. UTILIDAD CLÍNICA DE LA DETERMINACIÓN DE
AUTOANTICUERPOS CONTRA EL RECEPTOR DE
hTSH (TRAb)
Predicción de disfunción tiroidea fetal y neonatal en niños de mujeres
embarazadas con una historia anterior o presente de AITD
o TRAb en embarazadas eutiroideas por previo tratamiento con ATS
durante el 3er trimestre sugiere ser riesgo de disfunción tiroidea en el
recién nacido (TSAb: hipertiroidismo neonatal, TSBAb: hipotiroidismo
neonatal
o TRAb/TSAb en mujeres embarazadas eutiroideas (L-T4) quienes
recibieron tratamiento con yodo radioactivo es indicativo de
hipertiroidismo fetal (1er trimestre) o neonatal (3er trimestre)
o Mujeres embarazadas en tratamiento con ATS para el BTD deben ser
analizadas por TRAb/TSAb/TSBAb en el 3er trimestre del embarazo.
TRAb/TSAb/TSBAb indica evaluación clínica y bioquímica en el
neonato al nacimiento (sangre del cordón umbilical y entre 4-7 días
(sangre del talón del pie)