pruebas reumaticas habituales

1. Alberto CantabranaAlberto Cantabrana
ReumatólogoReumatólogo
HUNSCHUNSC
Uso e interpretación de las “PruebasUso e interpretación de las “Pruebas
reumáticas” habituales.reumáticas” habituales.

2. Uso e interpretación….Uso e interpretación….
HLA-B27
Factor Reumatoide
Ac anti PCC (ACPA)
ANA

3. HLA-CMH. Conceptos básicos.HLA-CMH. Conceptos básicos.
• Las moléculas HLA son responsables de la compatibilidad de tejidos
de individuos genéticamente distintos y del rechazo de trasplantes.
• Dos grupos de genes del CMH estructural y funcionalmente distintos:
>genes de clase I, codifican proteínas implicadas en el reconocimento
por células T CD8+
>genes de clase II, codifican proteínas implicadas en el reconocimiento
por células T CD4+
Uso e interpretación….HLA B 27.Uso e interpretación….HLA B 27.

4. Estructura de las móleculas HLA.Estructura de las móleculas HLA.

5. Son proteínas normales que se ecuentran en la superficie de
células normales de las personas normales
Clase I
En todas las células nucleadas (no en los hematíes, débil expresión
en las células del SNC)
Clase II
En las células presentadoras de antígenos
HLA-CMH. Conceptos básicos.HLA-CMH. Conceptos básicos.
Expresión de las moléculas HLA.Expresión de las moléculas HLA.

6. HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.
El 90% de los pacientes con EA son HLA B27+.
Entre el 8 y el 10% de la población es HLA B27+
La prevalencia de EA es del 0.1% de la población

7. HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.
Si utilizamos el HLA B27+ como criterio de cribado
para EA. En la población general....
Serán B27+ entre 8 y 10 de cada 100 personas
Tendrá espondilitis una de cada 1000
La probabilidad individual de que el B27 sea (+) “porque le toca” es casi
100 veces mayor de que lo sea porque padece EA.

8. HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.
Si utilizamos el HLA B27+ como criterio de cribado
para EA. En la población con dolores articulares....
Serán B27+ entre 8 y 10 de cada 100 personas
Tendrá, quizá, espondilitis una de cada 500
La probabilidad individual de que el B27 sea (+) “porque le toca” es casi
50 veces mayor de que lo sea porque padece EA.

9. HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.
Si utilizamos el HLA B27+ como criterio de cribado
para EA. En la población con dolor vertebral....
Serán B27+ entre 8 y 10 de cada 100 personas
Tendrá, quizá, espondilitis una de cada 100
La probabilidad individual de que el B27 sea (+) “porque le toca” es casi
10 veces mayor de que lo sea porque padece EA.

10. HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.
Thomas Bayes 1702-1761Thomas Bayes 1702-1761
Teorema de Bayes, o de laTeorema de Bayes, o de la
probabilidad condicionadaprobabilidad condicionada
El valor predictivo de las pruebas depende de la prevalencia (=probabilidad pre-El valor predictivo de las pruebas depende de la prevalencia (=probabilidad pre-
prueba) de las enfermedadesprueba) de las enfermedades

11. El mundo después de BayesEl mundo después de Bayes
El valor predictivo de las pruebas depende de la prevalencia (=probabilidad pre-prueba)El valor predictivo de las pruebas depende de la prevalencia (=probabilidad pre-prueba)
de las enfermedadesde las enfermedades

12. Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).

13. Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).
• Los FR son autoanticuerpos (Igs) dirigidos contra la fracción
Fc de la IgG normal, policlonal.
• Habitualmente se detectan FR de la clase IgM, pero pueden
ser de cualquiera de ellas.

14. Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).
• Se llaman FR porque fueron descritos inicialmente en pacientes
con AR.
• El FR tiene una sensibilidad del 65-80% para el diagnóstico de
AR.
• La presencia de FR, incluso a título alto, no es específica de AR.
IgM

15. Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).
Procesos en los que el FR puede estar presente.Procesos en los que el FR puede estar presente.
• Enfermedades Reumáticas
• Artritis Reumatoide (65-80%)
• Síndrome de Sjögren (~90%)
• Lupus (~20%)
• Crioglobulinemia (90%)

16. Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).
Procesos en los que el FR puede estar presente.Procesos en los que el FR puede estar presente.
• Enfermedades Reumáticas
• Artritis Reumatoide (65-80%)
• Síndrome de Sjögren (~90%)
• Lupus (~20%)
• Crioglobulinemia (90%)
• Enfermedades Pulmonares
• Fibrosis intersticial
• Silicosis

17. Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).
Procesos en los que el FR puede estar presente.Procesos en los que el FR puede estar presente.
• Enfermedades Reumáticas
• Artritis Reumatoide (65-80%)
• Síndrome de Sjögren (~90%)
• Lupus (~20%)
• Crioglobulinemia (90%)
• Enfermedades Pulmonares
• Fibrosis intersticial
• Silicosis
• Infecciones
• Hepatitis C
• Infecciones víricas agudas
• Endocarditis
• Tuberculosis

18. Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).
Procesos en los que el FR puede estar presente.Procesos en los que el FR puede estar presente.
• Enfermedades Reumáticas
• Artritis Reumatoide (65-80%)
• Síndrome de Sjögren (~90%)
• Lupus (~20%)
• Crioglobulinemia (90%)
• Enfermedades Pulmonares
• Fibrosis intersticial
• Silicosis
• Infecciones
• Hepatitis C
• Infecciones víricas agudas
• Endocarditis
• Tuberculosis
• Miscelánea
• Sarcoidosis
• Malignidad
• Envejecimiento

19. Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).
• El FR tiene una sensibilidad del 65-80% para el diagnóstico de
AR.
• La especificidad del FR para AR es de aproximadamente un 80%.
• La prevalencia de AR es de 0,5% (0,3-0,9). EPISER.
Probabilidad
Pre-test de AR
1%
25%
90%

20. Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).
• El FR tiene una sensibilidad del 65-80% para el diagnóstico de
AR.
• La especificidad del FR para AR es de aproximadamente un 80%.
• La prevalencia de AR es de 0,5% (0,3-0,9). EPISER.
Probabilidad
Pre-test de AR
Si FR +,Probab.
Post-test de AR
1% 16%
25% 84%
90% 99%

21. Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).
• El FR tiene una sensibilidad del 65-80% para el diagnóstico de
AR.
• La especificidad del FR para AR es de aproximadamente un 80%.
• La prevalencia de AR es de 0,5% (0,3-0,9). EPISER.
Probabilidad
Pre-test de AR
Si FR +,Probab.
Post-test de AR
Si FR -, Probab.
Post-test de AR
1% 16% 0,2%
25% 84% 7%
90% 99% 65%

22. Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).
En pacientes con AR establecida….En pacientes con AR establecida….
• El FR se asocia a enfermedad más agresiva y a la presencia de
manifesaciones extrarticulares (vasculitis, nódulos....).
• Puede tener valor pronóstico.
• No sirve para monitorizar la actividad e la enfermedad.

23. Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.
Ac anti-PCC. ACPA.Ac anti-PCC. ACPA.
Auto Ac en la Artritis ReumatoideAuto Ac en la Artritis Reumatoide
Inespecíficos Específicos
FR Ac antifactor perinuclear
ANA Ac antiqueratina
ANCA…. Ac anti Sa….

24. Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.
Ac antifactor perinuclear.Ac antifactor perinuclear.
Descritos por Nienhuis y Mandema en
1964.
Dirigidos contra componentes de los
gránulos queratohialinos perinucleares.
Se determinan por IFI en células de la
mucosa oral.

25. Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.
Ac antiqueratina.Ac antiqueratina.
Descritos por Young en 1979.
Se determinan por IFI en el estrato
córneo del epitelio del esófago de
rata.

26. Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.
Ac anti-PCC. ACPA.Ac anti-PCC. ACPA.
Ambos Ac, antiperinucleares y antiqueratina , reconocen el mismo Ag:
la filagrina (Simon et al.1993).

27. Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.
Ac anti-PCC. ACPA.Ac anti-PCC. ACPA.
Ambos Ac, antiperinucleares y antiqueratina , reconocen el mismo Ag,
la filagrina (Simon et al.1993).
La reactividad de estos Ac depende de la presencia de residuos de
Citrulina, que esta presente en la filagrina madura.

28. Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.
Ac anti-PCC. ACPA.Ac anti-PCC. ACPA.
El paso siguiente fue el uso de proteínas citrulinadas (filagrina, fibrinógeno
proteína básica de la mielina) para identificar Ac anticitrulina (anti-PCC)
específicos de AR.
Finalmente, se acabaron usando como Ag péptidos sintéticos citrulinados
fáciles de obtener y que se pueden determinar por ELISA.

29. Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.
Ac anti-PCC. ACPA.Ac anti-PCC. ACPA.
Anti-CCPAnti-CCP RFRF
Sens.Sens. 67%67% 69%69%
Spec.Spec. 95%95% 85%85%
(+) LR(+) LR 12.4612.46 4.864.86
(-) LR(-) LR 0.360.36 0.380.38
Metanálisis. Diagnostic Accuracy of Anti-CCP
Antibody and RF for RA
Ann Intern Med. 2007;146:797-808.
- 37 studies of anti-CCP antibody and 50 studies of RF
- pooled sensitivity, specificity, and (+) and (-) LR’s

30. Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.
Ac anti-PCC. ACPA.Ac anti-PCC. ACPA.
Los Ac anti-PCC se producen localmente en las articulaciones inflamadas.
A veces, preceden a la aparición de síntomas.
Su presencia se asocia con artritis erosiva, pero no con manifestaciones
extrarticulares.
La presencia de Ac anti PCC a título alto tiene implicaciones pronósticas.
No esta claro si sirven para monitorizar la AR.

31. Uso e interpretación….ANA.Uso e interpretación….ANA.
Un grupo de anticuerpos que se unen a varios antígenos nucleares
(y a algunos del citoplasma).
Se pueden determinar por inmunofluorescencia indirecta (IFI).
El laboratorio Informa de título y patrón de inmunofluorescencia.

32. Uso e interpretación….ANA. El Valor NormalUso e interpretación….ANA. El Valor Normal
Elección del “Punto de Corte”.Elección del “Punto de Corte”.

33. Uso e interpretación….ANA. Los patronesUso e interpretación….ANA. Los patrones
clásicos de inmunofluorescencia.clásicos de inmunofluorescencia.
Homogéneo Periférico
Moteado Nucleolar

34. Uso e interpretación….ANA. El significadoUso e interpretación….ANA. El significado
de la presencia de ANA.de la presencia de ANA.
Shmerling, R. H. N Engl J Med 2003;349:1499-1500

35. Uso e interpretación….Uso e interpretación….
La Clínica es determinante.
El diagnóstico no debe basarse en los análisis.
Cuidado con los falsos positivos.
Tener en cuenta la probabildad pre-test.
Los análisis rutinarios pueden dar información más
importante que la serología.
Cuidado con la expresión “pruebas reumáticas”.

36. Uso e interpretación….VSG.Uso e interpretación….VSG.
J. Hunter 1794

37. Uso e interpretación….VSG.Uso e interpretación….VSG.
Aumenta en situaciones de:
Reacción de fase aguda
Paraproteinemia
Anemia
Una regla*(…aproximada, con
matices….) para calcular el VN
de la VSG:
Hombres: edad / 2
Mujeres: edad+10 / 2
*Miller
…y también puede aumentar:
Según edad y género
Gestación
Diabetes
Fallo renal
Malignidad
Daño tisular
Patología tiroidea
Obesidad mórbida
Ejercicio físico extenuante
J. Hunter 1794

38. Uso e interpretación….PCR.Uso e interpretación….PCR.
• Medida Directa de un reactante de fase aguda
– Menos sensible a factores irrelevantes
– Responde más rapidamente
– Más cara
– A veces, difícil de interpretar

39. Uso e interpretación….VSG y PCR.Uso e interpretación….VSG y PCR.
Indicadores inespecíficos de inflamación
No sirven para distinguir entre diferentes enfermedades reumáticas
Orientan en algunos procesos (PMR y AT)
Pueden ayudar a distinguir entre patología mecánica e inflamatoria