Geriatria utesa..pag.16

[Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna Página 1
2008
CLASE GERIATRIA
DR. Edgar A. Luna
Para Estudiantes
UTESA

CONTENIDO
Tema I
Concepto de geriatría y generalidadades
Exposición magistral seminario con
exposición de parte de los alumnos
Introducción a la medicina geriátrica
Participación
Tema II
Teoría del envejecimiento
Tema III
Característica de la enfermedades en
geriatría y su diferencia con Medicina
Interna
Historial clínica
Tema IV
Evaluación del paciente geriátrico
Tema V
Gerocultura medicina preventiva en los
ancianos.
Tema VI
Problemas geriátricos, frecuentes,
incontinencia, urinarias
Tema VII
Incontinencia fecal
Ulcera por presión
Síndrome encamamiento
Tema VIII
Problema geriátrico
Frecuentes parte II
Delirium las caídas
Síndrome del anciano
Maltratados
Tema IV
Bases farmacológicas de la terapéuticas en
geriatría
Tema X
Envejecimiento sistema nervioso
Característica de los acv en el anciano,
característica de las enfermedades de
parkinson
Tema XI
Demencia, demencia vascular, demencia
alzheimer
TemaXII
Patología psíquica en el anciano
Depresión
Trastorno del sueño
Tema VIII

Envejecimiento del sistema cardiovascular,
aspectos peculiar de insuficiencia cardiaca en
anciano
Cardiopatía isquemica
Hipertensión arterial
Tema XIV
Envejecimiento del aparo respiratorio
característica de la neumonía en los
ancianos.
Tema XV
Envejecimiento del riñón, infecciones tracto
urinario en el anciano.
Tema XVI
Envejecimiento del aparato digestivo,
cambios hematológicos, con el
envejecimiento, envejecimiento sistema
endocrino, característica clínica del el
hipotiroidismo y diabetes mellitus.
Tema XVII
Cambios dermatológicos con la edad
Metodología:
Participación estudiantil
Discusión de casaos clínicos
Recursos audiovisuales
Teoría del Envejecimiento algunas notas
medicina genómica
A medida que envejecemos
ocurren dos fenómenos paralelos, una
declinación fisiológica normal y un
aumento en la prevalencia de ciertas
enfermedades. Aunque estos procesos
se influencian entre sí, existe una
declinación fisiológica que es
independiente del desarrollo de
enfermedad.
Hay varias entidades patológicas
que son mucho más frecuentes en el
adulto mayor, y que antes se pensaba
que eran propias del envejecimiento,
pero en la actualidad se sabe que son
enfermedades. Este es el caso de la
osteoporosis, Enfermedad de
Alzheimer y otros. Afortunadamente,
algunas de estas entidades pueden
prevenirse o manejarse de modo que
no determinen tan tempranamente
discapacidad.
Sólo los cambios que están
presentes en todos los individuos que
envejecen, y que aumentan en
magnitud con la edad, representan
envejecimiento per se.
El envejecimiento se define como un
proceso continuo, heterogéneo, universal,
e irreversible que determina una pérdida
progresiva de la capacidad de
adaptación. En los individuos mayores
sanos, muchas funciones fisiológicas se
mantienen normales en un estado basal,
pero al ser sometidos a stress se revela la
pérdida de reserva funcional. El
envejecimiento depende en un 35% de
factores genéticos y en un 65% de
factores ambientales (alimentación,
manejo del stress, drogas, etc.).
Características del envejecimiento:
• Universal. Propio de todos los seres
vivos.
[Clase Geriatría] UTESA, Dr. Edgar Luna

• Irreversible. A diferencia de las
enfermedades, no puede detenerse ni
revertirse.
• Heterogéneo e individual. Cada
especie tiene una velocidad
característica de envejecimiento
pero, la velocidad de declinación
funcional varía enormemente de
sujeto a sujeto, y de órgano a órgano
dentro de la misma persona.
• Deletéreo. Lleva a una progresiva
pérdida de función. Se diferencia del
proceso de crecimiento y desarrollo
en que la finalidad de éste es
alcanzar una madurez en la función.
• Intrínseco. No debido a factores
ambientales modificables. En los
últimos 2000 años se ha observado
un aumento progresivo en la
expectativa de vida de la población,
pero el "maximum life span" se
mantiene fijo alrededor de los 118
años. A medida que se ha logrado
prevenir y tratar mejor las
enfermedades, y se han mejorado los
factores ambientales, la curva de
sobrevida se ha hecho más larga.
La genómica y la longevidad humana
Retardar el proceso de envejecimiento e
idealmente aumentar la esperanzade vida,
son aspiraciones que grandes grupos
poblacionales esperan dentro de las
principales aplicaciones de la genómica en el
futuro.
Los dos procesos varían notablemente dentro
de las especies, y por lo tanto están
parcialmente bajo el control de las leyes que
rigen los mecanismos genéticos.
De esta manera, se podrían identificar
zonas” en el genoma que predisponen y/o
protegen junto con los diversos factores
ambientales a la aparición y/o protección de
las enfermedades responsables de la
reducción en la esperanza de vida (diabetes,
hipertensión arterial, etc.). De igual manera,
grupos de alelos (formas alternativas de
genes) en los diferentes cromosomas de
personas completamente sanas y que
consiguen una longevidad significativa
podrían identificarse.
Probablemente, un valor cercano al 25% de
la expectativa de vida en el hombre es debida
a influencias genéticas, un 75% restante se
debería a factores o exposiciones
ambientales de diversa índole incluyendo
accidentes, traumatismos y diversos hechos
eminentemente circunstanciales.
Sin embargo, es bien sabido que en individuos
sumamente longevos, superando los 90 años
de edad, los mecanismos genéticos parecen
estar involucrados de manera más
significativa. Lo anterior, ha sido consistente
con diversas observaciones llevadas a cabo
en hijos de individuos muy longevos, los
cuales tienen tasas de prevalencia
significativamente menores de enfermedades
tales como la diabetes mellitus, la
hipertensión arterial, la cardiomiopatía
isquémica y diversas neoplasias. Estos
individuos heredarían genes “de longevidad”
En la Tabla 1 se consignan algunos genes
potenciales involucrados con los mecanismos

de la longevidad humana y el proceso de
envejecimiento.
En relación al primer mecanismo señalado en
la tabla, mutaciones de los dos genes
consignados se han involucrado con el
metabolismo normal y la reparación del ADN
así como con la regulación de la estructura
nuclear y su funcionamiento.
En el segundo mecanismo consignado en la
tabla, en relación con las telómeras y las
telomerasas es importante señalar que los
cromosomas eucarióticos terminan en
estructuras llamadas telómeras, cuya función
básica es mantener la integridad genómica y
prevenir la fusión de los cromosomas.
En vista de que las polimerasas típicas del
ADN no pueden replicar de manera integral
las secuencias de las telómeras, las mismas
se acortan conforme van sucediendo las
diferentes divisiones en las células somáticas.
Este acortamiento es exacerbado por diversas
enzimas, los cuales digieren porciones
variables del ADN y por lo tanto, la división
somática en células tales como las que
recubren los epitelios así como en las
progenitoras de la médula ósea, en los
adultos mayores, tienen telómeras más
cortas que en las personas jóvenes. Este
acortamiento de las telómeras puede
conducir al mecanismo de apoptosis, a la
transformación neoplásica o podría prevenir
la replicación celular normal.
Con el tiempo, y salvo que se hagan
cancerosas, las células pierden su capacidad
de división. Este límite de la capacidad de
replicación celular (límite o fenómeno de
Hayflick) se puede demostrar en los
fibroblastos extraídos del cordón umbilical del
recién nacido y cultivados in vitro.
En cultivo, estas células se dividen hasta
alcanzar la densidad suficiente para entrar en
contacto entre sí, fenómeno denominado
inhibición por contacto. Si se diluyen, los
fibroblastos volverán a dividirse de nuevo
hasta volver a alcanzar la densidad máxima.
El proceso puede repetirse varias veces; sin
embargo, al cabo de unas 50 divisiones, los
fibroblastos dejan de dividirse, sea cual sea su
densidad Ya se conoce uno de los
mecanismos biológicos del límite de Hayflick.
Los telómeros son extensiones de ADN
situadas al final de los cromosomas, que
actúan como asas para desplazar a los
cromosomas durante la telofase de la
meiosis. Cada vez que la célula se divide, los
telómeros sufren un acortamiento irreversible
Y cuando su tamaño es demasiado corto ya
no puede dividirse mas No se sabe cuál

pueda ser la importancia del límite de
Hayflick para la senectud del conjunto del
organismo. Aunque algunas células (p. ej., las
del epitelio intestinal, los fibroblastos
cutáneos) se dividen de una forma más o
menos continua durante toda la vida, es poco
probable que se acerquen al límite de las 50
divisiones.
La célula puede morir por necrosis o por
apoptosis. La necrosis se debe a agresiones
físicas o químicas (p. ej., inhibición
metabólica, isquemia) que superan la
capacidad de los procesos de reparación
celulares normales, haciendo a la célula
inviable. La necrosis es un proceso puramente
entrópico, debido a la pérdida de capacidad
de la célula para transformar la energía
externa.
Por el contrario, la apoptosis es un proceso
muy ordenado y regulado, por el cual la
célula se suicida; en general, el estímulo para
la apoptosis es una señal fisiológica o una
agresión muy leve. Una característica
definitoria de la apoptosis es la
fragmentación del ADN celular , la apoptosis
se ha visto implicada en diversas
enfermedades relacionadas con el
envejecimiento, por ejemplo la enfermedad
de Alzheimer. El hecho de que la muerte
celular dependiente de la edad se deba sobre
todo a necrosis o a apoptosis influye en la
consideración del envejecimiento como una
consecuencia de procesos entrópicos.
La longitud de las telómeras está
determinada por mecanismos hereditarios y
variaciones genéticas pueden afectar la
esperanza de vida en los humanos. La
longitud de estas estructuras tienen una
asociación inversa con la mortalidad global.
En algunos estudios se han reportado sujetos
con telómeras más cortas y han tenido una
vida más reducida por un incremento
significativo de diversas enfermedades,
incluyendo cardiopatías y enfermedades
infecciosas (6). Los genes que afectan la
longitud y función de las telómeras
permanecen aún sin ser plenamente
identificados.
En relación al tercer mecanismo consignado,
existe una buena correlación entre la
resistencia al estrés citotóxico, especialmente
aquel relacionado con la presencia de
radicales libres y la esperanza de vida en una
gran variedad de mamíferos.
Aunque los genes y las proteínas envueltas en
este fenómeno en los humanos, no han sido
plenamente caracterizadas, existe un interés
especial en dirigirlo hacia las desmutasas del
superóxido, los cuales regulan el
metabolismo de diversas especies reactivas
de oxígeno conocidas comoradicales libres.
Esta es una de las teorías más populares.
Propone que el envejecimiento sería el
resultado de una inadecuada protección
contra el daño producido en los tejidos por
los radicales libres.
Vivimos en una atmósfera oxigenada, y por lo
tanto oxidante. El oxígeno ambiental
promueve el metabolismo celular,
produciendo energía a través de la cadena
respiratoria (enzimas mitocondriales). Como
la utilización y manejo del O2 no es perfecta,
se producen radicales libres, entre ellos el
radical superóxido. Los radicales libres son
moléculas inestables y altamente reactivas
con uno o más electrones no apareados, que
producen daño a su alrededor a través de
reacciones oxidativas. Se cree que este tipo
de daño podría causar alteraciones en los
cromosomas y en ciertas macromoléculas
como colágeno, elastina, mucopolisacáridos,
lípidos, etc. La lipofucsina, llamada también
"pigmento del envejecimiento", corresponde
la acumulación de organelos subcelulares
oxidados.
Se ha encontrado una buena correlación
entre los niveles celulares de superóxido
dismutasa (enzima de acción antioxidante) y
la longevidad de diferentes primates.
Además, estudios en ratas sometidas a
restricción calórica han mostrado un
aumento en la longevidad de éstas, lo que se
cree es debido a una menor producción de

radicales libres. (8). Pero, por otro lado, no
hay estudios que hayan demostrado que
animales sometidos a dietas ricas en
antioxidantes logren aumentar su sobrevida.
Desgraciadamente, faltan más estudios para
lograr comprender más a fondo el rol de los
radicales libres en el proceso de
envejecimiento.
Lo que sí es claro, es el importante papel que
juega el daño producido por la liberación de
radicales libres en ciertas patologías
relacionadas el envejecimiento, tales como
las enfermedades cardiovasculares, cáncer,
cataratas, Enfermedad de Alzheimer, y otras.
Según la evidencia con la que contamos hasta
el momento, si logramos disminuir la
generación de radicales libres o
neutralizamos su daño, lograríamos disminuir
estas enfermedades. Entonces, seríamos
capaces de prevenir una muerte precoz por
estas patologías.
Lo que no es claro, es si logrando disminuir el
daño por radicales libres, lograremos
aumentar la longevidad.
El quinto mecanismo potencial es sumamente
interesante y los autores comentan que la
restricción calórica aplicada en diversos
modelos animales, incluyendo nemátodos,
moscas de las frutas y diversos roedores,
constituye la manipulación ambiental de
mayor impacto para incrementar la
esperanza de vida.
Este mecanismo retarda el envejecimiento de
estructuras tales como la piel, los huesos,
músculos y vasos sanguíneos y disminuye la
incidencia y progresión de diversos tumores.
El mecanismo involucrado probablemente se
relaciona con una reducción de los niveles de
IGF o factor de crecimiento ligado a la
insulina
La restricción calórica parecería
desencadenar algunos mecanismos que
incluirían la activación de una serie de vías
entre las que se incluyen la sirtruina, la cual
tiene la función de proteger diversas
poblaciones celulares. Estos compuestos son
enzimas con capacidad de acetilar y por lo
tanto pueden regular la expresión genética.
Un compuesto llamado resveratrol,
encontrado en el vino tinto y en algunas
nueces, activaría la síntesis de la sirtruina y
por lo tanto simularía los efectos benéficos de
la restricción calórica.
Por último, la inflamación crónica
manifestada por altos niveles de citocinas,
tales como la proteína C-reactiva, el factor de
necrosis tumoral y al interleucina IL-6 se han
asociado con muchas enfermedades que
acortan la vida y promueven o facilitan los
fenómenos de envejecimiento, tales como
ateroesclerosis y la diabetes tipo 2. Se
desconoce si la regulación genética de estas
citocinas afectaría el fenómeno de la
longevidad. Evidentemente, la respuesta
inflamatoria es sumamente compleja ya que
involucra genes que a su vez incrementan o
facilitan los mecanismos de protección contra
agentes exógenos nocivos tales como los de
tipo infeccioso, pero de cuya respuesta
inapropiada también se derivan efectos
deletéreos.
Se sabe que las respuestas inflamatorias
inapropiadas, especialmente a nivel
intravascular, tienen un trasfondo genético y
originan una alta morbilidad en muchos
pacientes con el síndrome de inflamación
sistémica y pacientes con colapso séptico. De
esta manera, la modulación del fenómeno
inflamatorio podría explicar en parte, como a
través de la influencia genética se conseguiría
modular el fenómeno de longevidad y
probablemente, involucrarse en los
mecanismos asociados con el
envejecimiento.
Geriatría: diferencias y semejanzas con la
Medicina Interna.
Introducción
La misión clínica esencial de la geriatría es el
cuidado del paciente adulto mayor "en
riesgo" o "frágil", y la gerontología
preventiva.

Se define "adulto mayor en riesgo" a aquella
persona portadora de enfermedades crónicas
que determinan incapacidad , y con ello,
actual o potencial limitación de su
independencia en las actividades del diario
vivir.
En las últimas décadas se ha observado un
aumento creciente de la población de adultos
mayores. Dentro de estos, el grupo que más
ha aumentado es el de los mayores de 85
años, quienes son también los más frágiles y
en más alto riesgo de presentar
enfermedades crónicas discapacitantes y
declinación funcional. Es característico de la
geriatría trabajar con los más añosos y con
los discapacitados funcionalmente. La
geriatría como especialidad, no se limita a la
barrera de los 65 años de edad. Más
determinante que la edad es la capacidad de
ser autovalente para realizar las actividades
de la vida diaria.
Objetivos
En términos generales, los objetivos del
manejo son diferentes en Medicina Interna y
en Geriatría. Mientras la Medicina Interna se
preocupa del diagnóstico y tratamiento de las
patologías, la Geriatría se preocupa de
controlar las enfermedades como paso a
restablecer la función. Por ello, la Geriatría no
es la aplicación de la Medicina Interna al
enfermo anciano, sino es una manera
diferente de enfrentar el arte de la medicina.
Característicamente, la Geriatría centra su
atención en el impacto que tienen las
enfermedades sobre la funcionalidad del
individuo. El tratamiento no solo se focaliza
en la patología, sino tiene como finalidad
restablecer la función del individuo, y así su
independencia en las actividades del diario
vivir. Es decir, tan importante como dar un
tratamiento antibiótico adecuado para un
cuadro infeccioso, es lograr que la persona se
rehabilite y reasuma sus actividades
habituales (caminar, vestirse, salir de
compras, etc.). Terapéutica y Rehabilitación
van de la mano, si falla uno se pierde el
impacto del otro.
En general, existe buena correlación entre la
capacidad de valerse por sí mismo y la
autoestima y entre autovalencia y percepción
de buena calidad de vida. Quien es capaz de
hacer las cosas por sí mismo tiene una
percepción más positiva de sí que quien
depende de terceros. La dependencia
funcional es un problema per se, pero es
también un marcador de fragilidad en el
adulto mayor.
Rara vez el objetivo de la geriatría es la
prolongación de la vida per se, especialmente
si esto no va acompañado de una buena
calidad de vida. Más importante que la
cantidad de años que se viva, es la calidad de
éstos.
Evaluación clínica. La metodología usada
para evaluar a los pacientes es algo diferente
en Medicina Interna y en Geriatría. Esto se
debe a que los enfermos tienen
características especiales, y a que las
patologías se manifiestan y evolucionan
también en forma diferente.
En Medicina Interna, el médico se ve
enfrentado a una muy amplia gamma de
patologías, con presentaciones tanto
habituales como atípicas. En Geriatría es
frecuente que patologías comunes tengan
presentaciones clínicas atípicas.. Por ejemplo,
un adulto mayor con neumonía puede no
presentar fiebre ni tos, sino solamente
alteración de conciencia o confusión aguda, o
una infección urinaria puede manifestarse
como incontinencia urinaria más delirio, y no
referirse molestias urinarias.
Además, el enfermo anciano se caracteriza
por tener múltiples patologías crónicas, a lo
que se agregan enfermedades agudas
descompensantes.
La evaluación del enfermo adulto mayor
difiere de la evaluación del adulto más joven.
La anamnesis debe ser más dirigida, y debe
preguntarse directamente por aquellos

problemas prevalentes en la población
geriátrica: incontinencia urinaria, caídas,
alteración de la memoria, limitación
funcional (incapacidad para valerse por si
mismo), síntomas depresivos, problemas de
audición y visión, entre otros.
Con frecuencia los adultos mayores no
refieren estos problemas espontáneamente
pues los atribuyen incorrectamente a algo
propio de la edad. El tratamiento de la
incontinencia urinaria o de un déficit de visión
o audición puede ser simple, y tener un gran
impacto en la calidad de vida de la persona,
en su satisfacción personal y autoestima.
A diferencia de la Medicina Interna, en que
hay una clara diferencia entre lo que es
normal y anormal, en Geriatría cada paciente
tiene su propio patrón de normalidad
(condición basal.) Muchas veces no se parte
con basales de 100% de capacidad mental o
funcional. Por esto en Geriatría se trabaja en
base a comparaciones en el tiempo. En
Geriatría, la diferencia habla de salud o
enfermedad.
En la evaluación del paciente mayor siempre
se debe preguntar por el estado mental y
funcional basal, y compararlo con el actual.
Cualquier declinación rápida en el estado
mental o en la funcionalidad, deben hacer
pensar en un problema médico agudo que
debiera estudiarse. Es fácil caer en la
tentación de pensar que un adulto mayor
desorientado e incontinente es así solo por
que es viejo. Los cambios agudos en relación
al estado basal siempre nos deben poner en
alerta!
Para un paciente mayor con demencia leve,
por ejemplo, puede ser "normal" o parte de
su condición basal tener problemas de
memoria y orientación. Un cuadro agudo lo
puede descompensar y agravar el problema
de memoria, agregarse delirio e incontinencia
urinaria. El objetivo de la intervención
geriátrica va a ser controlar el cuadro agudo,
cuidar que no se agreguen otras
complicaciones como inmovilidad y
postración secundario al reposo en cama, y
rehabilitar al enfermo para que recupere su
condición de base. En Geriatría, al igual que
en Pediatría, es muy importante la
información dada por la familia,
principalmente en el enfermo con demencia o
alteración de conciencia. A veces solo el
cuidador puede dar información clave para el
diagnóstico.
Para estandarizar la evaluación del paciente
geriátrico, se han desarrollado una serie de
instrumentos prácticos propios de la
geriatría. Estos son útiles para tener una
información basal del enfermo, y así poder
comparar los cambios en el tiempo. No es el
objetivo de este manual detallar estas
escalas, por lo que solo serán mencionadas
en forma general.
Los instrumentos más usados son: para
evaluación mental o cognitiva, el Mini Mental
Status de Folstein y el Test del reloj, para
screening de depresión se usa la Escala de
Depresión Geriátrica de Yesavage, para
evaluar funcionalidad e independencia en las
actividades de la vida diaria se prefieren las
escalas de Katz (sobre actividades básicas del
diario vivir) y la de Lawton (sobre actividades
intermedias de la vida diaria). Para
evaluación del enfermo con problemas de
marcha y equilibrio es útil la escala de Tinetti
(permite predecir riesgo de caídas).
Un aspecto muy importante en la evaluación
del paciente geriátrico es la valoración
funcional. A diferencia de la Medicina
Interna, en que la mayoría de los enfermos no
tiene problemas funcionales significativos, en
Geriatría estos son prevalentes. Para
identificarlos se pregunta por la capacidad de
la persona para realizar las "actividades de la
vida diaria", enfatizando si pueden realizarlas
por sí mismos o si necesitan ayuda de
terceras personas.
Cuando nos referimos a "actividades de la
vida diaria", queremos decir todo aquello que
se necesita para cuidar de uno mismo:
vestirse, alimentarse, ir al baño, asearse,
transferirse de un lugar a otro, regular la
continencia urinaria, (actividades básicas del

diario vivir o BADL); y también aquellas
actividades necesarias para que la persona
pueda vivir independiente en la comunidad,
tales como: usar el teléfono, ir de compras,
preparar la comida, realizar labores de casa,
lavar la ropa, transportarse de un lugar a
otro, manejar dinero, tomarse los
medicamentos (actividades instrumentales
del diario vivir o IADL).
Polifarmacia Los pacientes de Medicina
Interna generalmente tienen una o dos
enfermedades crónicas, por lo que la
polifarmacia es menos relevante, además,
tienen mejor comprensión de las indicaciones
médicas y por esto, menor probabilidad de
errores de medicación.
El enfermo anciano se caracteriza por tener
múltiples patologías crónicas y es frecuente
en ellos la polifarmacia ( muchos toman 4 ó
más medicamentos diferentes al día). Esto,
sumado a los cambios en el metabolismo de
drogas propio del envejecimiento, determina
una más alta frecuencia de efectos
colaterales de medicamentos e interacción de
drogas. El paciente mayor necesita dosis
menores de drogas que un adulto joven, esto
es especialmente aplicable a todo el espectro
de medicamentos psicotrópicos.
A veces los síntomas pueden ser producto de
los medicamentos, aún a dosis terapéuticas.
Pensar en los efectos colaterales y en la
interacción de drogas. Por otro lado, algunos
enfermos agregan por su cuenta
medicamentos no tradicionales, hierbas u
otros que también interfieren con el
metabolismo de drogas.
Por todo esto, es muy importante que el
médico que esté a cargo de pacientes
mayores tenga conocimientos de
farmacología del anciano.
En Geriatría, se debe hacer una prolija
historia de los medicamentos. Siempre es
necesario preguntar por las drogas que
realmente están tomando, en qué dosis, y
cómo lo están haciendo. No es raro que los
adultos mayores no hayan entendido las
indicaciones de su médico o decidieran
cambiar las dosis u horario de la toma. Con
cierta frecuencia los enfermos no están
recibiendo realmente lo que se les indico
( estudios americanos son consistentes en
describir que los adultos mayores tienen
problemas de adherencia al tratamiento
farmacológico en hasta un 40-50% de los
casos). Nunca hay que suponer que han
seguido las indicaciones correctamente.
Preguntar!
Enfoque Multidisciplinario
La Geriatría se caracteriza por tener un
enfoque clínico multidisciplinario. A diferencia
de la Medicina Interna, en que el médico
frecuentemente actúa solo y no necesita
mayor asesoría de otros profesionales de la
salud, en Geriatría es indispensable contar
con un equipo multidisciplinario para poder
evaluar y tratar al adulto mayor en forma
global.
La rehabilitación es parte clave del quehacer
geriátrico, sin ella todo el esfuerzo puesto en
curar o controlar una enfermedad pueden
perderse. Es clásico el ejemplo del anciano
que ingresa al hospital con una neumonía. Se
le da tratamiento antibiótico y la infección se
controla, pero como consecuencia del reposo
en cama se produjo atrofia muscular y
postración, y el paciente se va de alta y no

vuelve a caminar. En la rehabilitación es
indispensable la asistencia del kinesiólogo y si
es posible, del terapeuta ocupacional.
En el equipo multidisciplinario, la enfermera
juega un rol importante en todo lo que es
educación, prevención, y seguimiento. La
asistente social da consejo y apoyo en
materias económicas, de relaciones
interpersonales, dinámica intrafamiliar,
beneficios sociales, etc. La nutricionista
adecua la alimentación a las condiciones
nutricionales, culturales, y físicas del
paciente.
El Geriatra debe tener una sólida base de
Medicina Interna, en los aspectos
diagnóstico, farmacológico y terapéutico
para lograr un diagnóstico certero, oportuno.
Además, debe complementar su educación
con una excelente base de Psicogeriatría,
Gerontología, Rehabilitación, y Etica Médica.
(Ver Tabla Nº1).
Etica y Geriatría
En la última etapa de la vida, el cuidado del
anciano se parece mucho al cuidado del
enfermo terminal, y los aspectos éticos en la
toma de decisiones son clave. Hay un
momento en la vida de cada cual en el que se
deberá decidir si en el futuro se aplicará
tratamiento médico curativo o paliativo El
geriatra puede ayudar en la toma de
decisiones. Parte importante del quehacer en
geriatría es el conocimiento de las
expectativas por parte del paciente, y en caso
de estar éste incapacitado para tomar
decisiones, de las expectativas por parte de
los familiares más cercanos. La toma de
decisiones éticas es parte del diario quehacer
del geriatra.
A diferencia de la Medicina Interna, en
Geriatría el médico anticipa las decisiones
éticas para que el enfermo y la familia no
tengan que decidir en los momentos críticos,
sino sepan con anterioridad el camino que se
va a seguir. En Medicina Interna,
generalmente no se plantean decisiones
adelantadas, sino cuando el enfermo llega a
un punto crítico de gravedad (a menos que se
trate de un paciente con una patología que
claramente determina mal pronóstico a corto
plazo).
La edad per se nunca debe ser un argumento
para limitar diagnóstico o tratamiento, si éste
pudiera tener impacto en la calidad de vida
futura.
Prevención
Al igual que en Medicina Interna, la
prevención en Geriatría es muy importante.
En Medicina Interna se trata de intervenir
sobre factores de riesgo para prevenir
enfermedades crónicas. En Geriatría se
trabaja con pacientes portadores de
enfermedades crónicas, y en ellos se trata de
prevenir la aparición de discapacidad
(prevención terciaria). Para ello se trabaja en
educación en autocuidado, programas de
ejercicio y rehabilitación, programas de
recreación enfocados a salud mental, etc.
Además, mediante el uso de inmunizaciones
se pretende prevenir la aparición de
enfermedades agudas que son especialmente
graves en el anciano (prevención primaria).
La evolución de la Geriatría en los últimos 10
años ha sido moverse desde la "patología"
(Medicina Interna aplicada al viejo) hacia
enfermedad y función, y por último a
comprender qué es lo que causa la pérdida de
la funcionalidad. En el pasado se pensaba que
la pérdida de la función era producto del
envejecimiento. Ahora sabemos que la edad
per se tiene poca relación con la pérdida de la
función, de hecho en su mayor parte la
declinación funcional es debida a
enfermedades agudas, subagudas o crónicas,
factores ambientales, factores psicosociales o
desacondicionamiento físico.
Principios de la Geriatría

1. Objetivo: cuidar, no curar.
Confort, función,
independencia.
2. Esencial: evaluación
geriátrica interdisciplinaria y
comprensiva.
3. Requiere un equipo, y una
cabeza.
4. Saber cuando tratar. Tratar
enérgicamente o hacer
tratamiento paliativo
efectivo.
5. No sobretratar por
condiciones leves.
6. No subtratar condiciones
serias.
7. Rehabilitación. Luchar por
lograr incrementos en la
funcionalidad, aunque
parezcan pequeños.
8. La familia es crucial para un
buen cuidado geriátrico.
9. El anciano puede ser
educado.
10. Buscar enfermedades no
diagnosticadas, siempre
están presentes.
11. Estar alerta ante las
presentaciones atípicas de
las enfermedades.
12. Depresión: el gran
enmascarado de la geriatría.
13. Nunca subestimar la
repercusión mórbida de la
pérdida de visión y audición.
14. Siempre tratar de prevenir
mayor discapacidad.
Problemas Geriátricos
En general él o los diagnósticos por sí solos no
son tan importantes clínicamente en los
ancianos y por ello es recomendable
estudiarlos por los problemas que presentan.
En general, la expresión del problema no es
una clave etiológica y a su vez puede ser
producido por una variedad de razones, p ej.:
inmovilidad, confusión, etc. En cada caso, es
muy importante una buena historia clínica y
obtener datos del informante cercano.
FORMAS DE PRESENTACION Y PROBLEMAS
COMUNES EN LOS ANCIANOS.
Alteración intelectual
inmovilidad
inestabilidad
incontinencia
infección
iatrogénesis
insomnio
impotencia
interacción farmacológicas
alteración visual y auditiva
aislamiento - depresión
malnutrición
falla inmunitaria
Muchas veces estos problemas son los que
generan dependencia en otros para realizar
las actividades de la vida diaria y los
transforman en dependientes. Hay que ser
vigilantes en el cuidado porque es más fácil y
rápido hacerle las cosas al anciano, que
estimularlo y entrenarlo para que él las
realice por sí mismo. Para focalizar estos
problemas geriátricos se efectúa una
evaluación funcional.
La evaluación funcional es muy importante
pero no reemplaza la evaluación médica
tradicional, ambas se complementan para
lograr una mejor atención integral al
anciano. Las fallas funcionales son un
marcador de que algo le está pasando,
similar a la fiebre o irritabilidad en los niños,
por lo que se merece una evaluación médica.
El manejo óptimo es lograr identificar
factores corregibles para intentar revertirlos
o paliarlos, pero aún así muchas veces el
resultado es lograr cuidarlos mejor y no

curarlos. Lo más detestable es que por ser
ancianos se les niegue el proceso diagnóstico
y terapéutico moderno.
ANAMNESIS
Siempre es correcto escuchar al paciente, ya
que al contar sus síntomas o problemas nos
acercaremos correctamente al diagnóstico
médico. En los ancianos, el proceso de
escuchar o interrogar presenta ciertas
dificultades y puede ser más largo y tedioso
por lo que se hace mal. Además, muchas
veces ellos no reportan siempre sus
problemas por considerarlos que son propios
de la vejez o por ignorancia y a veces sienten
que el médico está apurado.
Un parte importante de la historia son los
aspectos sociales por lo que no debemos
olvidar interrogar sobre: calidad y tipo de
vivienda , relaciones interpersonales con la
familia y amistades, expectativas de la
familia y/o cuidadores, capacidad de realizar
las actividades de la vida diaria, actividades
sociales y hobbies, forma de desplazarse y de
transportarse.
Valoración Geriátrica Multidimensional
La valoración geriátrica es la piedra angular
de la Medicina Geriátrica y se ha identificado
como la nueva tecnología de la geriatría en la
Conferencia del Consenso celebrada en el
Instituto Nacional de Envejecimiento de
Estados Unidos en 1987. La valoración
geriátrica recibe el nombre de
multidimensional, dinámica o comprensiva y
se ocupa de cuantificar todos los atributos y
alteraciones importantes de la esfera médica,
funcional, mental y social del anciano para
conseguir un plan racional y coordinado de
tratamiento y recursos.
Es una evaluación multidisciplinaria que se
realiza en colaboración con profesionales de
las distintas disciplinas, en la cual los
problemas de las cuatro esferas referidas se
descubren, se describen, y si es posible se
explican. Deben utilizarse instrumentos de
valoración estandarizados para ayudar a la
cuantificación exacta y se debe realizar
repetidas veces, a lo largo del tiempo, para
constatar la evolución de estos cuatro
apartados por lo que recibe el nombre de
dinámica.
Objetivos de la valoración
Los objetivos de la valoración geriátrica son
principalmente conseguir un diagnóstico
cuádruple (clínico, funcional, mental y social),
que con frecuencia descubre problemas
tratables no diagnosticados, además de
cualificar las molestias específicas. Este
diagnóstico integral favorece la implantación
de un tratamiento cuádruple más adecuado y
racional y evita pautas farmacológicas que
con frecuencia originan en el anciano
enfermedades iatrogénicas. Otro de los
objetivos de la valoración es situar al
paciente en su domicilio, y sólo en los casos
inevitables, en centros institucionales.
Eficacia de la evaluación geriátrica
Los estudios retrospectivos de casos control
(grupo Frengley) y los estudios controlados
fortuitos prospectivos (Rubenstein) concluyen
que la valoración geriátrica determina: una
mejor exactitud diagnóstica, un mejor
emplazamiento de los pacientes, mejoría
funcional intrahospitalaria y a los seis meses
del alta, estancia media hospitalaria menor,
utilización más adecuada de la medicación y
mejor uso de los servicios sociales
comunitarios, reducción significativa de la
mortalidad en un año, mejoría del estado
emocional y de la sensación de bienestar,
utilidad para diferenciar la alteración
funcional debida al envejecimiento y la
ocasionada por enfermedad, ahorro evidente
de los costos por la atención sanitaria en
relación con los pacientes control, mayor
utilidad para monitorizar el resultado del
tratamiento y para planificar adecuadamente
los cuidados de larga estancia.
Valoración Clínica
El modelo de valoración clínica tradicional es
el biomédico, posteriormente se ha

introducido el biopsicosocial, al demostrarse
la influencia en la salud de estos dos últimos
factores y desde hace unas décadas se ha
comenzado a utilizar la valoración
biopsicosocial funcional, especialmente en los
pacientes ancianos.
Valoración Funcional
Según la publicación de la OMS, "Aspecto de
la Salud Pública en los ancianos y en la
población" del año 1959, como mejor se mide
la salud en los ancianos es en términos de
función.
Los programas de valoración geriátrica
determinan el estado funcional del paciente
antes y después del tratamiento, que suele
incluir diferentes técnicas de rehabilitación.
Las medidas del estado funcional incluyen
siempre la determinación de las actividades
de la vida diaria para comprobar los cambios
que se presentan con el paso del tiempo, y se
ha podido confirmar que la mayor parte de
los pacientes mejoran de este estado
funcional durante su estancia en los
diferentes niveles hospitalarios geriátricos.
Unos de los objetivos primordiales en el
cuidado del anciano es, por medio de la
valoración funcional, prevenir la incapacidad
y fomentar su independencia que es tan
importante como prevenir y tratar su
enfermedad.
La metodología de la valoración funcional se
realiza a través de diversas medidas y
escalas.
Valoración Mental
En el área de la valoración mental los
aspectos que el médico que trata pacientes
viejos debe contemplar son el estado
cognitivo y el afectivo. El primero abarca el
conocimiento y la identificación de los
cambios mentales asociados al
envejecimiento, los estados confusionales y la
demencia. En la valoración del estado
afectivo deben evaluarse la depresión y la
ansiedad.
Valoración Social
La valoración social podría definirse como el
proceso que pretende estudiar la relación
entre el anciano y el entorno o estructura
social que le rodea. La importancia de los
aspectos sociales en el estado funcional e
independencia y su contribución a la salud y
bienestar del anciano es indudable.
El aislamiento social se considera un factor de
riesgo para el desarrollo de enfermedad y de
incapacidad secundaria, así como de
mortalidad.
Asistencia sanitaria a los ancianos
De los cuatro tipos de atención o cuidado que
existen los ancianos precisan con frecuencia
de los cuatro. De gran interés en el presente y
será mayor en el futuro es la autoatención o
autocuidado. En segundo lugar la atención
informal a cargo de los familiares, vecinos,
amigos y voluntarios. El tercero es la atención
domiciliaria que se dispensa a ancianos que
viven en su propias casas o en residencias de
ancianos sanos.
El cuarto tipo corresponde a la atención
institucional (hospitales) o social (residencias
asistidas, etc.).
Los cuidados formales están a cargo de:
1. Los equipos de atención
primaria desde los centros de
salud.
2. Los servicios geriátricos
hospitalarios del área.
3. Los servicios sociales
comunitarios.
4. La comisión coordinadora
geriátrica del área (si
existiera).

El objetivo básico y el que da razón de ser a la
geriatría, en lo asistencial, es el "paciente
geriátrico" que consume el mayor porcentaje
de recursos dedicados a los ancianos.
Es importante resaltar, en consecuencia, que
la mayoría de los pacientes ancianos no son
"pacientes geriátricos" y por tanto son bien
asistidos por el resto de las especialidades
médicas.
Los medios y los métodos, la organización
asistencial, con que cuenta la geriatría para
asistir al "paciente geriátrico" son:
• Equipo interdisciplinario. Que tiene
un objetivo común, está formado
básicamente por geriatras, personal de
enfermería, rehabilitación y asistencia
social.
• Valoración geriátrica integral.
Servicio de geriatría hospitalario con
varios niveles asistenciales: unidad
geriátrica para pacientes agudos, con
una estancia media entre 11 y 15 días,
unidad de media estancia o
rehabilitación con una estancia media de
30 días, hospital de día que facilita el
alta temprana del hospital y la
reinserción del paciente en la familia y la
comunidad, consulta externa de
valoración geriátrica integral para
"pacientes geriátricos" que envían los
médicos de familia del área.
La geriatría por tanto, es una especialidad
hospitalaria pero con una importantísima
proyección hacia la comunidad que realiza a
través de la Unidad de Coordinación
Comunitaria, que tiene como principales
misiones:
• Coordinación y colaboración con los
médicos de familia
Pilar fundamental de la asistencia a los
pacientes ancianos. Para ello los
geriatras acuden a todos los centros de
salud del área, de forma periódica, para
realizar sesiones teórico prácticas con los
equipos de atención primaria del área.
Se encargan de la asistencia médica y de
enfermería a domicilio cuando el equipo
de atención primaria lo solicita por
requerir valoración o tratamiento
especializado. De igual forma los
geriatras se desplazan al domicilio de los
pacientes ancianos, a requerimiento de
los médicos de familia, para realizar
conjuntamente la valoración geriátrica
en casos seleccionados. Esta es la única
especialidad que realiza estas visitas
domiciliarias, siguiendo la tradición de
los geriatras ingleses y de otros países.
Por otra parte los médicos de familia
envían sus pacientes geriátricos para
ingresar en la unidad de agudos a través
de una comunicación previa y directa
con el médico adjunto responsable del
nivel.
• Colaboración con el resto de los
servicios médicos y quirúrgicos del
hospital.
Algunos servicios quirúrgicos del
hospital, traumatología y urología
principalmente, suelen requerir a los
geriatras para la valoración pre y
postoperatoria de sus "pacientes
geriátricos". En los pacientes ancianos
que no pueden ser dados de alta, por los
restantes servicios del hospital por
problemas de incapacidad funcional, de
enfermería o sociales, nos solicitan una
valoración geriátrica para trasladar el
paciente al nivel que deber ser atendido
(Unidad de media estancia, hospital de
día, asistencia médica y de enfermería a
domicilio) o algún nivel social.
• Colaboración con los servicios
sociales comunitarios
Se realiza a través de los asistentes
sociales del equipo geriátrico que
establecen contacto con los
asistentes social para tramitar
alguna de las tres ayudas sociales
básicas: ayuda social a domicilio,
centros de día o residencias
asistidas.

Valoración geriatrica integral
Así se ha denominado a la nueva
tecnología, que es la herramienta esencial
que aporta la Geriatría a la medicina de
la década de los noventa.
La valoración geriátrica integral (VGI) es
un proceso diagnóstico multidisciplinario
e idealmente transdisciplinario, diseñado
para identificar y cuantificar los
problemas físicos, funcionales, sociales y
psíquicos que presenta el anciano, con el
objeto de desarrollar un plan de
tratamiento y seguimiento de dichos
problemas, así como la óptima utilización
de los recursos necesarios para
afrontarlos.
Esta herramienta o metodología es
practicada por el médico, que usando
escalas de valoración validadas
internacionalmente, obtiene una visión
integral, ya que evalúa los aspectos
médico-sociales más relevantes. Además,
la VGI es dinámica, ya que permite
evaluar y observar los cambios del AM
durante el seguimiento. Por otro lado, la
VGI bien realizada permite pesquisar y
seleccionar a los AM frágiles que viven en
la comunidad o que se encuentran
hospitalizados.
La VGI efectúa una caracterización
actualizada en cuatro componentes
básicos: clínica–mental–funcional–
social. Con dicha información objetiva
valora los déficit y las necesidades
actuales del individuo y prepara un plan
de tratamiento integral que incluye al
cuidador.
Algunos de los beneficios demostrados en
los estudios que emplean el meta-análisis
de la VGI son:
• Mayor precisión diagnóstica.
• Reducción de la mortalidad.
• Mejoría del estado funcional.
• Utilización correcta de los recursos.
• Disminución de la
institucionalización.
• Disminución de la estadía
hospitalaria.
La VGI es el mejor instrumento que
disponemos para la correcta atención
geriátrica, tanto a nivel hospitalario
como en atención primaria de salud. La
VGI no es un fin en sí mismo, sino un
método validado en diferentes
poblaciones de AM y en distintos países,
que posibilita el diseño de un plan de
cuidados integrales e individualizados,
especialmente en los AM más frágiles. Se
ha demostrado que este grupo concentra
a la PAM más vulnerable y a su vez los
más susceptibles de ser beneficiados por
los programas de intervención socio-
sanitaria. Está demostrado que muchas
veces es posible revertir los problemas
que están afectando al AM o
desarrollando la fragilidad, los que si
continúan presentes, serán el primer paso
del impedimento.
Además, al practicar la VGI se alivian y
se capacitan los familiares y/o al
cuidador responsable. Hay numerosas
experiencias publicadas que demuestran
que la VGI es costoefectiva y que mejora
la calidad de vida de los adultos mayores.
La VGI 22 facilita además la adecuada
utilización de los diferentes niveles
asistenciales, brinda una mayor eficiencia
en la administración de los recursos que
demanda una población cada vez más
envejecida.
Aparte de utilizar los métodos clásicos,
como la historia clínica y exploración
física, la VGI emplea como instrumentos
más específicos las escalas de valoración,
que facilitan la detección de problemas y
su evaluación evolutiva, incrementan la
objetividad y reproducibilidad de la
valoración y ayudan a la comunicación

entre los diferentes profesionales que
atienden al paciente. Estas escalas deben
ser aplicadas con criterio y en el contexto
adecuado, sin caer en la tentación de
excedernos en el número de ellas ni en la
excesiva repetición de las mismas.
Toda VGI debe contener los siguientes
datos: • Biomédicos, diagnósticos
actuales y pasados.
• Farmacológicos.
• Nutricionales.
• Psicológicos, cognitivos y
emocionales.
• Funcionales, básicos e instrumentales
de la vida diaria.
• Sociales, capacidad social y sistemas
de apoyo.
La evaluación clínica debe tener en
cuenta la especial forma de presentación
de la enfermedad en el paciente AM, que
se caracteriza por:
• Pluripatología.
• Presentación atípica, sintomatología
larvada.
• Frecuentes complicaciones clínicas.
• Tendencia a la cronicidad e
incapacidad.
• Presentación frecuente como pérdida
de la capacidad funcional.
• Aumento del consumo de fármacos.
• Mayor dificultad diagnóstica.
• Frecuente tendencia a la gravedad y
muerte.
A modo de ejemplo, algunas formas de
presentación atípicas de enfermedades
comunes en el AM son:
• Infarto del miocardio: muchas veces
indoloro, donde prevalece la disnea o
el síncope como forma de
presentación.
• Insuficiencia cardíaca: hay menos
disnea, probablemente por
inmovilidad, muchas veces se
presenta como síndrome confusional,
anorexia y astenia.
• Abdomen agudo por apendicitis,
perforación o isquemia, sin dolor e
incluso con un abdomen blando al
examen.
• Infecciones sin fiebre ni leucocitosis al
laboratorio, presencia de confusión.
• Neumonías sin tos, expectoración ni
fiebre, a veces únicamente
taquipnea.
• Diabetes mellitus sin la tríada clásica
ni cetoacidosis.
Los fines de la geriatría
La Geriatría es una subespecialidad de la
Medicina Interna, que ha sido
desarrollada e impulsada desde el Reino
Unido después de la segunda guerra
mundial, donde actualmente todos los
hospitales generales cuentan con una
unidad de Geriatría que ofrece un
abanico de servicios destinados a la PAM
y a sus familiares o cuidadores.
Debido al buen impacto general obtenido
a lo largo de estos años, sus principios y
prácticas fueron replicadas con éxito
también en los otros países europeos
como también en Canadá y USA. La
Geriatría está muy poco desarrollada en
los países latinoamericanos, donde
muchos de lo médicos dedicados a la
atención de los AM no tienen una base
sólida en Medicina Interna ni una
formación de postgrado estructurada y
bien calificada.
La Geriatría se preocupa de prevenir-
tratar-rehabilitar las enfermedades que
afectan a las personas mayores, así como

también de lograr una buena reinserción
social de ellos en la comunidad.
Los fines de la Geriatría son lograr que
todo anciano tenga una evaluación
médica integral y un tratamiento
apropiado/adecuado, no sólo para
alargar la vida, sino que para lograr que
los adultos mayores tengan una vida útil y
feliz.
Sabemos que la planificación de la
atención socio-sanitaria a la ancianidad
debe empezar desde la edad adulta y
antes aún, puesto que gran parte de las
circunstancias que conducen a
enfermedades capaces de provocar
pérdida de la autonomía personal pueden
ser prevenidas en una parte muy
importante, especialmente a través de la
adopción de estilos de vida saludables.
La educación sanitaria y la prevención de
accidentes, así como los exámenes de
salud en una atención integral al anciano,
son capaces de optimizar el empleo de los
recursos que la sociedad dedica aquellos
que no pueden ser atendidos de modo
completo y equilibrado dentro de su
ambiente familiar. La difusión del
concepto de fragilidad y el conocimiento
del aporte de la VGI son muy
importantes, si nuestras sociedades
pretenden abarcar exitosamente el
desafío que presenta el adulto mayor y
sus cuidados.
Para esto es necesario capacitar en los
conceptos y tratamientos modernos de la
Geriatría a los miembros de los equipos
de salud que atienden a los AM, tanto en
la comunidad como
intrahospitalariamente.
Valoración geriátrica es un procedimiento
diagnóstico, no terapéutico, y no puede por
si sola curar enfermedades crónicas o
revertir la incapacidad. Los médicos,
enfermeras, familiares y el paciente pueden
reconocer el valor de la ayuda de un equipo
geriátrico experimentado en problemas
complejos tales como incontinencia,
confusión, inmovilidad y complicadas
interacciones medicamentosas
Fragilidad
• Estado en que la reserva fisiológica
está disminuida,llevando asociado un
riesgo de incapacidad
• Pérdida de capacidad funcional es el
indicador más sensible para
identificar una nueva enfermedad
Fragilidad: síndrome clínico, con presencia de
tres o más de los siguientes criterios:
• Baja de peso no intencionada (10 lbs.
en el último año)
• Fatiga
• Debilidad (fuerza del puño)
• Marcha enlentecida
• Disminución de actividad física
Instrumentos en la evaluación
Geriátrica
• Actividades básicas
– Índice de Katz
• Actividades instrumentales
– Índice de Lawton y Brody
• Escala de Incapacidad Física de la
Cruz Roja Española
• Miniexamen Cognitivo de Folstein
• Escala de Depresión Geriátrica
• Test del Reloj
Índice de Katz
Índice de Katz de independencia en las
actividades de la vida diaria

A. Independiente en alimentación,
continencia, movilidad, uso del retrete,
vestirse y bañarse.
B. Independiente para todas las funciones
anteriores excepto una.
C. Independiente para todas excepto
bañarse y otra función adicional.
D. Independiente para todas excepto
bañarse, vestirse y otra función adicional.
E. Independiente para todas excepto
bañarse, vestirse, uso del retrete y otra
función adicional.
F. Independiente para todas excepto
bañarse, vestirse, uso del retrete,
movilidad y otra función adicional.
G. Dependiente en las seis funciones.
H. Dependiente en al menos dos
funciones, pero no clasificable como C, D,
E o F.
Independiente significa sin supervisión,
dirección o ayuda personal activa, con las
excepciones que se indican más abajo. Se
basan en el estado actual y no en la
capacidad de hacerlas. Se considera que
un paciente que se niega a realizar una
función no hace esa función, aunque se le
considere capaz.
Bañarse (con esponja, ducha o bañera):
Independiente: necesita ayuda para
lavarse una sola parte (como la espalda o
una extremidad incapacitada) o se baña
completamente sin ayuda.
Dependiente: necesita ayuda para
lavarse más de una parte del cuerpo,
para salir o entrar en la bañera, o no se
lava solo.
Vestirse:
Independiente: coge la ropa solo, se la
pone, se pone adornos y abrigos y usa
cremalleras (se excluye el atarse los
zapatos).
Dependiente: no se viste solo o
permanece vestido parcialmente.
Usar el retrete:
Independiente: accede al retrete, entra y
sale de él, se limpia los órganos
excretores y se arregla la ropa (puede
usar o no soportes mecánicos).
Dependiente: usa orinal o cuña o precisa
ayuda para acceder al retrete y utilizarlo.
Movilidad:
Independiente: entra y sale de la cama y
se sienta y levanta de la silla solo (puede
usar o no soportes mecánicos).
Dependiente: precisa de ayuda para
utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno
o más desplazamientos.
Continencia:
Independiente: control completo de
micción y defecación.
Dependiente: incontinencia urinaria o
fecal parcial o total.
Alimentación:
Independiente: lleva la comida desde el
plato o su equivalente a la boca (se
excluyen cortar la carne y untar la
mantequilla o similar).
Dependiente: precisa ayuda para la
acción de alimentarse, o necesita de
alimentación enteral o parenteral.
El resultado se informa mediante la letra
adecuada, por ejemplo: Índice de Katz: C.

Escala de Lawton y Brody
( actividades instrumentales de
la vida diaria)
Escala de Lawton y Brody
Aspecto a evaluar Puntuación
Capacidad para usar el teléfono:
- Utiliza el teléfono por iniciativa
propia
- Es capaz de marcar bien algunos
números familiares
- Es capaz de contestar al
teléfono, pero no de marcar
- No es capaz de usar el teléfono
1
1
1
0
Hacer compras:
- Realiza todas las compras
necesarias independientemente
- Realiza independientemente
pequeñas compras
- Necesita ir acompañado para
hacer cualquier compra
- Totalmente incapaz de comprar
1
0
0
0
Preparación de la comida:
- Organiza, prepara y sirve las
comidas por sí solo
adecuadamente
- Prepara adecuadamente las
comidas si se le proporcionan los
ingredientes
- Prepara, calienta y sirve las
comidas, pero no sigue una dieta
adecuada
- Necesita que le preparen y
sirvan las comidas
1
0
0
0
Cuidado de la casa:
- Mantiene la casa solo o con
ayuda ocasional (para trabajos
pesados)
- Realiza tareas ligeras, como
lavar los platos o hacer las camas
- Realiza tareas ligeras, pero no
puede mantener un adecuado
nivel de limpieza
1
1
1
1
0
- Necesita ayuda en todas las
labores de la casa
- No participa en ninguna labor de
la casa
Lavado de la ropa:
- Lava por sí solo toda su ropa
- Lava por sí solo pequeñas
prendas
- Todo el lavado de ropa debe ser
realizado por otro
1
1
0
Uso de medios de transporte:
- Viaja solo en transporte público
o conduce su propio coche
- Es capaz de coger un taxi, pero
no usa otro medio de transporte
- Viaja en transporte público
cuando va acompañado por otra
persona
- Sólo utiliza el taxi o el automóvil
con ayuda de otros
- No viaja
1
1
1
0
0
Responsabilidad respecto a su
medicación:
- Es capaz de tomar su medicación
a la hora y con la dosis correcta
- Toma su medicación si la dosis le
es preparada previamente
- No es capaz de administrarse su
medicación
1
0
0
Manejo de sus asuntos
económicos:
- Se encarga de sus asuntos
económicos por sí solo
- Realiza las compras de cada día,
pero necesita ayuda en las
grandes compras, bancos...
- Incapaz de manejar dinero
1
1
0
Puntuación total:
La información se obtendrá de un
cuidador fidedigno. La máxima
dependencia estaría marcada por la
obtención de 0 puntos, y 8 puntos
expresarían una independencia total. Esta
escala es más útil en mujeres, ya que

muchos varones nunca han realizado
algunas de las actividades que se evalúan
Escala de la Cruz Roja
Escala de incapacidad de la Cruz Roja
Esta escala (desarrollada en el Hospital
Central de la Cruz Roja de Madrid) destaca
por la facilidad de su aplicación, por lo que es
muy práctica. De uso habitual en centros
geriátricos en España, se compone de dos
subescalas: física y mental. Califica en forma
de estadios o grados de incapacidad, desde el
"0" (normalidad) hasta el "5" (máximo grado
de deterioro).
Grados de incapacidad física:
Grado 0:
Se vale por sí mismo y anda con normalidad.
Grado 1:
Realiza suficientemente las actividades de la
vida diaria.
Deambula con alguna dificultad.
Continencia normal.
Grado 2:
Cierta dificultad en las actividades de la vida
diaria, que le obligan a valerse de ayuda.
Deambula con bastón u otro medio de apoyo.
Continencia normal o rara incontinencia.
Grado 3:
Grave dificultad en bastantes actividades de
la vida diaria.
Deambula con dificultad, ayudado al menos
por una persona.
Incontinencia ocasional.
Grado 4:
Necesita ayuda para casi cualquier actividad
de la vida diaria.
Deambula con mucha dificultad, ayudado por
al menos 2 personas.
Incontinencia habitual.
Grado 5:
Inmovilidad en cama o sillón.
Necesita cuidados de enfermería constantes.
Incontinencia total.
Grados de incapacidad mental
Grado 0:
Completamente normal.
Grado 1:
Presenta trastornos de la memoria, pero
puede mantener una conversación normal.
Grado 2:
Ciertas alteraciones de la memoria, y a veces
de la orientación.
La conversación razonada es posible pero
imperfecta.
Trastornos del carácter.
Algunas dificultades en el autocuidado.
Incontinencia ocasional.
Grado 3:
Alteraciones graves de memoria y
orientación.
Imposible mantener una conversación
coherente.
Trastornos evidentes del comportamiento.
Graves dificultades para el autocuidado.
Incontinencia frecuente.
Grado 4:
Desorientación completa.
Claras alteraciones mentales, ya etiquetadas
de demencia.
Incontinencia habitual.
Grado 5:
Demencia avanzada.
Vida vegetativa con o sin episodios de
agitación.
Incontinencia total.
CAIDAS EN EL ADULTO MAYOR
Introducción
Las caídas constituyen un serio problema
para los adultos mayores, no solo por la
frecuencia con la que ocurren, sino también
por las múltiples y serias consecuencias
,físicas y psicológicas, que pueden
comprometer, de manera notable, su calidad
y su expectativa de vida.
Se calcula que aproximadamente 30% de los
adultos mayores sufren una caída por año; la
cifra crece de manera directa al aumentar la
edad. Las fracturas, y el temor a caerse,
inciden en la posterior pérdida de
independencia Por esas razones, en la
atención primaria de la salud es importante
conocer los factores involucrados en este
problema, con el fin de poder diseñar
estrategias eficaces para la prevención.

Implicaciones
Por lo general, la secuela más frecuente de
una caída en un adulto mayor se relaciona
con la incertidumbre que provoca en cuanto a
la posibilidad de futuras caídas, que puedan
tener serias consecuencias. Esto causa temor
e inseguridad en el paciente o en sus
familiares, que tratan, consciente o
inconscientemente, de limitar su movilidad y,
por lo tanto, su independencia.
Las consecuencias médicas también son
frecuentes. Se calcula que alrededor del 25%
de los adultos mayores que sufren una caída
tiene alguna lesión seria, y cerca del 5%
experimenta una fractura. Las fracturas que
ocurren con mayor frecuencia son las de la
muñeca, la cadera y las vértebras. Las
fracturas de cadera se asocian con una alta
tasa de mortalidad, especialmente en las
ancianas debilitadas antes de sufrir la
fractura.
Por sus serias implicaciones, debe también
recordarse siempre la posibilidad de un
hematoma subdural, aún en los casos en
losque no haya existido trauma
craneoencefálico en el momento de la caída.
Los síntomas suelen aparecer pocas semanas
después del accidente, y generalmente
incluyen confusión, desorientación, o déficit
neurológicos focalizados. Es inusual que
aparezcan síntomas sugestivos de
hipertensión endocraneana. En ocasiones
puede incluso haberse olvidado el
antecedente de la caída, debido a la poca
trascendencia que en su momento pareció
tener.
Evaluación

La evaluación de un adulto mayor que ha
sufrido una caída debe abarcar los aspecto s
potencialmente involucrados (Cuadro 1)
Además de una historia clínica y de un
examen físico minucioso y completo, eso
incluye con frecuencia algunos estudios
complementarios de laboratorio o gabinete,
de acuerdo con cada situación específica y
con el criterio del médico tratante.
Abordaje terapéutico
Las complicaciones médicas de las fracturas,
tales como escoriaciones, traumas y
fracturas, deben tratarse de la manera El
aspecto más importante se refiere, sin duda
alguna, a las áreas de prevención y
rehabilitación.
Por tratarse de un tópico en el que
intervienen múltiples factores, de muy
diversa índole, es preciso que el abordaje sea
integral y multidisciplinario.
HASTA AQUÍ PRIMER PARCIAL
Tópicos de Psicogeriatría
INTRODUCCIÓN
Los adultos mayores enfrentan una
diversidad de estresores que obligan al
psiquiatra que los atiende a tener
conocimiento profundo tanto de los avances
científicos como en lo que es el acercamiento
al enfermo. Como en ninguna otra etapa de
la vida se combinan aspectos físicos,
psíquicos y sociales; así, la enfermedad física
frecuentemente se complica con disminución
o abandono del trabajo y por ende cambio en
el nivel social y económico. Se suman las
progresivas pérdidas de familiares y amigos,
al tiempo que disminuye la posibilidad de
establecer nuevas relaciones sociales. En
definitiva, el campo de acción estrictamente
somático e individual está habitualmente
excedido ampliamente en este grupo etáreo,
requiriendo una mirada e intervención
normalmente más amplia de lo que ocurre
con otros grupos de pacientes.
En este capítulo abordaremos la "depresión"
y la "agitación" desde un punto de vista
clínico, como modelos que integran estas
complejidades y que son a su vez causas
frecuentes de problemas para el médico
general.
DEPRESIÓN EN EL ANCIANO
Los trastornos del ánimo tienen una
prevalencia de vida , siendo los cuadros
depresivos los más significativos dentro de
este grupo, con una prevalencia de vida de
11,3%. Al considerar la depresión en el adulto
mayor se debe tener algunas consideraciones
especiales:
a. Psicosociales: Se une la disminución
de actividad física y psíquica con la muerte de
amigos y familiares y declinación socio-
económica.
b. Somáticas: Con frecuencia coexisten
múltiples patologías orgánicas que
implican a su vez diversos
tratamientos; esto implicará considerar
variables farmacológicas y económicas
adicionales al decidir el tratamiento de
la depresión.
c. Depresión v/s demencia: Debido a sus
implicancias abordaremos este
problema con más detalle más
adelante.
d. Terapéuticas
Definición:
Para entrar de lleno en el tema debemos
primero definir el problema. En estricto rigor
el diagnóstico de depresión en un adulto
mayor debe ajustarse a los mismos criterios
que para otras etapas de la vida. Con la idea
de presentar una definición operacional
relativamente sencilla y fácilmente
comunicable presentamos en la tabla adjunta
los criterios para depresión de la Asociación
Psiquiátrica Americana, contenidos en el
DSM-IV (manual diagnóstico y estadístico,
cuarta versión).

Episodio Depresivo Mayor. Adaptado de los
criterios diagnósticos para Episodio Depresivo
Mayor del DSM - IV
A. Al menos cinco de los siguientes
síntomas han estado presentes durante el
mismo período de dos semanas y representan
un cambio del funcionamiento previo; al
menos uno de estos síntomas es (1) ánimo
deprimido o (2) anhedonia.
1. Ánimo deprimido casi todo el
día, casi cada día, sugerido por reporte
subjetivo o por la observación de otros.
2. Marcada disminución del
interés o placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del día, casi cada
día (anhedonia, apatía).
3. Significativo aumento o
pérdida de peso (más de 5% del peso corporal
en un mes), o disminución o incremento en el
apetito casi cada día.
4. Insomnio o hipersomnia casi
cada día.
5. Agitación psicomotora o
enlentecimiento casi cada día (observable por
otros, no la sensación subjetiva).
6. Fatiga o pérdida de energía
casi cada día.
7. Sentimientos de inutilidad o
culpa excesiva o inapropiada casi cada día.
8. Disminución de la capacidad
para concentrarse o pensar, o marcada
indecisión, casi cada día.
9. Pensamientos recurrentes de
muerte, ideación suicida sin un plan
específico, o un intento de suicidio, o un plan
específico para cometerlo.
B. Los síntomas no cumplen criterios para
episodio mixto.
C. Los síntomas causan alteraciones
clínicamente significativas o entorpecen el
funcionamiento social, ocupacional o en otra
área importante.
D. Los síntomas no se deben a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia (ej.,
abuso de drogas, medicación) ni a una
condición médica general (ej., hipotiroidismo).
E. Los síntomas no son mejor explicados por un
duelo, aunque este puede complicarse por un
cuadro depresivo.
Aspectos Epidemiológicos:
La prevalencia en la comunidad de depresión
entre mayores de 65 años se ubica entre el 2
y 3 % en Estados Unidos. Sin embargo, en
instituciones tales como casas de reposo u
hogares de ancianos la prevalencia de
depresión se eleva hasta un 17-20%, con un
28 a 40% de los internos con síntomas
depresivos.
Por otra parte, según estudios de
seguimiento, la presencia de depresión en
pacientes geriátricos hospitalizados por
causas no psiquiátricas sería un factor de
riesgo para morir 30 meses después del
diagnóstico.
Entre los ancianos con depresión, entre un 18
y un 57% presenta un síndrome demencial
que desaparece una vez que remite el cuadro
depresivos. Este tipo particular de "demencia
reversible", o "pseudodemencia depresiva"
como también ha sido denominada, se
asociaría con un riesgo 4 a 5 veces mayor de
presentar demencia irreversible a 34 meses
que aquellos que presentan un cuadro
depresivo puro. Para complicar un poco más
la situación se debe agregar que alrededor de
1/3 de los cuadros demenciales coexisten con
depresión. Dado la importancia de esta
relación, entre depresión y demencia,
especialmente en este grupo etáreo, será este
aspecto en el que profundizaremos algunos
conceptos.
Depresión con "Demencia Reversible":
Si bien los criterios diagnósticos para
depresión del DSM-IV incorporan la aparición
de síntomas cognitivos, existe un grupo de
pacientes en que este hecho se convierte en

una alteración grave y central del cuadro,
apareciendo sintomatología demencial que
obliga a considerar las demencias de curso
reversible e irreversible dentro de los
diagnósticos diferenciales. En algunos casos
esta diferenciación puede ser muy difícil de
establecer, aunque existen algunos detalles
clínicos que orientan a un origen depresivo de
los síntomas. Entre estos elementos debemos
considerar:
• Historia de episodios depresivos
previos con o sin compromiso cognitivo.
Un factor adicional es el antecedente de
tratamientos exitosos con
antidepresivos.
• Comienzo abrupto de los síntomas,
con un evidente empeoramiento
cognitivo en un período inferior a 6
meses.
• En la anamnesis es posible establecer
que los síntomas depresivos han
precedido la sintomatología demencial.
• Habitualmente las quejas respecto
del empeoramiento cognitivo son peores
de lo que el clínico puede encontrar al
realizar un examen objetivo de funciones
corticales, es decir, la queja subjetiva es
mayor al hallazgo objetivo, lo cual
normalmente es a la inversa en sujetos
con demencia tipo Alzheimer.
• Entre los contenidos ideacionales se
hace evidente la tendencia a exagerar
los propios errores y culparse
excesivamente. Esto tiene su máxima
expresión en el delirio de culpa. Otras
temáticas comunes son la enfermedad
somática, la desesperanza y la ruina,
cada una de las cuales puede tener su
expresión delirante.
• La presencia de ciertas alteraciones
neurovegetativas propias de la
depresión, como la disminución del
apetito y el insomnio medio y/o de
despertar precoz.
• Por último, el antecedente familiar de
un cuadro anímico mayor, trastorno
bipolar o monopolar recurrente, debe
hacer pensar en la posibilidad de un
sustrato orgánico para el cuadro
demencial que se evalúa.
Finalmente, ante la sospecha de una
depresión complicada con una "demencia
reversible" se debe realizar un tratamiento
antidepresivo estándar, considerando las
dificultades propias del paciente añoso, lo
que discutiremos más adelante. En algunas
ocasiones el diagnóstico diferencial sólo se
aclara retrospectivamente, cuando un
paciente en el que existió la duda diagnóstica
fue tratado con terapia antidepresiva con
total mejoría de los síntomas cognitivos y
anímicos.
Enfermedad de Alzheimer y Depresión:
Miraremos el problema desde el lado
contrario. Sabemos que 10 a 30% de los
enfermos con Enfermedad de Azheimer (EA)
presentan concomitantemente depresión, y
hasta un 50% tiene al menos síntomas
depresivos. Se ha mostrado asimismo que la
tendencia a aislarse precede el diagnóstico de
EA en alrededor de 30 meses, en tanto que la
aparición de ideación suicida y el diagnóstico
de depresión son vistos comúnmente
alrededor de 20 meses antes de diagnosticar
EA.
La dificultad para identificar casos leves de
EA agrega a la frecuente comorbilidad con
depresión el hecho de que ambos trastornos
pueden tener una presentación que incluye
síntomas que les son comunes, por ejemplo:
• Apatía y pérdida de interés.
• Dificultad para pensar y
concentrarse.
• Retardo o agitación
psicomotora.
• Trastornos del sueño.
En resumen, la coexistencia de Depresión
Mayor y cuadros demenciales en los adultos
mayores es una realidad frecuente, de hecho,
los cuadros depresivos de inicio en la tercera
edad, esto es, sin antecedentes previos,

suelen ser la antesala de la Enfermedad de
Alzheimer. Más allá de las complejidades del
diagnóstico diferencial en los casos
señalados, se debe ser enérgico en tratar
tanto las "demencias reversibles de origen
depresivo" como las depresiones que
coexisten con cuadros demenciales, ya que la
respuesta terapéutica es comparable a la de
las depresiones que podríamos llamar
"puras", en el sentido de no estar enturbiadas
por síntomas de demencia.
Tratamiento:
• Medidas Generales:
1. Variables ambientales. Se
debe tener en cuenta el lugar donde el
paciente vive y se desenvuelve, con quienes
se relaciona y constituyen su red de apoyo
social. ¿A quién podremos solicitar apoyo o
cuidados especiales en caso de requerirlo?
2. Autonomía del paciente. ¿Es
el paciente capaz de cuidar de si mismo, de
encargarse de su tratamiento?. O tal vez
debamos considerar el concurso especial de
familiares o amigos, y de no lograrlo evaluar
la hospitalización del paciente como medida
de protección y medio de asegurar el
cumplimiento de las indicaciones.
3. Factores económicos. Se
debe evaluar la existencia de un sistema
previsional adecuado o en su defecto la
posibilidad de apoyo económico familiar.
Debemos estar seguros de que el paciente
tiene los recursos para cumplir con las
indicaciones que estamos dando. Si no es así
tendremos que reconsiderar nuestras
opciones.
4. Enfermedades somáticas
concomitantes. La presencia de otras
enfermedades hará considerar en forma
especial la tolerancia del paciente a nuestros
tratamientos tanto por factores orgánicos
(ej., disminución de proteínas plasmáticas,
falla hepática, falla renal, etc.) como por la
interacción con otros fármacos.
5. Necesidad de hospitalizar. En
casos en que la severidad del cuadro así lo
requiere, por ideación suicida franca o
necesidad de cuidados de enfermería se debe
indicar la hospitalización. También se debe
efectuar cuando tenemos dudas de que el
paciente por razones de poca autonomía o
escasa red de apoyo pueda cumplir las
indicaciones.
• Medicación antidepresiva
1. Antidepresivos tricíclicos.
sólo están disponibles la imipramina, la
amitriptilina y la clomipramina (Anafranil),
los cuales tiene una excelente acción
antidepresiva, pero debido a sus importantes
efectos anticolinérgicos no son recomendable
como primera opción ya que se arriesgan
hipotensión, retención urinaria, constipación
y arritmias. En los casos que se deben utilizar
pueden bastar dosis de 75 a 150 mg./día,
dosis que se debe alcanzar con aumentos
sucesivos de 25-50 mg. cada 3 o 4 días para
asegurar su tolerancia.
2. Inhibidores de recaptura de
serotonina. Se han convertido en la primera
opción debido a su fácil posología,
generalmente una toma diaria, y a su perfil
de efectos colaterales relativamente
benignos. Disponemos de fluoxetina (Prozac)
sertralina (Altruline), paroxetina (Paxil),
citalopram (Cipramil) . Para fluoxetina,
paroxetina y citalopram la dosis útil suele ser
de 20 mg./día., aunque se sugiere comenzar
con la mitad de esa dosis y subir al cabo de
unos días. En el caso de sertralina y
fluvoxamina la dosis útil habitual es 50 y 100
mg./día respectivamente. Debido a la larga
vida media de la fluoxetina (hasta 7 días con
sus metabolitos activos) se tiende a preferir
cualquiera de los otros cuando existe una
mejor disponibilidad económica, aunque son
comparables en efecto antidepresivo.
3. Otros antidepresivos. Son
también seguros en este grupo etáreo:
 Mianserina (Athimil):
antidepresivo de acción noradrenérgica, útil
en dosis de 30 a 60 mg./día, con un muy buen

efecto sedante que lo hacen recomendable en
sujetos con gran angustia o trastornos del
sueño.
 Venlafaxina
(Depurol): de acción mixta noradrenérgica y
serotoninérgica, útil en ancianos en dosis de
75 a 150 mg./día.
 Mirtazapina
(Promirtyl), moclobemida (Aurorix),tianeptina
(Stablon), amineptino (Survector) y trazodona
(Trittico) son también seguros en ancianos.
Como en todo tratamiento antidepresivo este
se debe mantener por al menos 6 meses tras
la recuperación completa del episodio índice,
utilizando siempre la misma dosis que se
requirió para obtener la mejoría. En los casos
recurrentes se evaluará el tratamiento a
permanencia de por vida.
• Medicación ansiolítica e hipnótica
En general se recomienda evitar las
benzodiazepinas por los riesgos de reacciones
paradojales y por su impacto mermando
funciones cognitivas. Como ansiolítico se
puede optar por la buspirona (Paxón) en dosis
de 10-30 mg./día y como hipnóticos se usan
con éxito antihistamínicos, hidrato de cloral o
antidepresivos como la trazodona (Trittico)
en dosis de 25 a 100 mg./noche.
• Uso de antipsicóticos
En los casos de depresión con síntomas
psicóticos se recomienda utilizar fármacos
con poco efecto anticolinérgico,
especialmente haloperidol (Haldol) en dosis
de 2 a 5 mg./día, o, si se quiere disminuir el
riesgo de síntomas extrapiramidales, se
puede indicar risperidona (Risperdal) en dosis
de 1-3 mg./día
• Terapia electroconvulsiva
Este es el tratamiento de elección de los
cuadros depresivos con síntomas psicóticos,
particularmente en sujetos incapaces de
tolerar mezclas de antidepresivos y
antipsicóticos o en quienes por cuya
gravedad no se pueda esperar la latencia
habitual en el inicio del efecto antidepresivo
de las psicofármacos.
• Psicoterapia
Las herramientas psicoterapéuticas deben ser
consideradas en el manejo de duelos,
aceptación de los cambios de roles que esta
etapa trae consigo, e importantemente el
manejo de la desesperanza como elemento
perpetuador de los cuadros depresivos del
anciano.
AGITACIÓN EN EL ANCIANO
Un motivo frecuente de consulta son los
ancianos que presentan alteraciones
conductuales francas, a veces de comienzo
intempestivo, que alteran el funcionamiento
familiar o producen serias dificultades en el
manejo clínico del paciente hospitalizado. Las
causas para estos desajustes suelen ser
"delirium" o cuadros de "demencia con
síntomas psicóticos".
I. Delirium:
Corresponde a un episodio en que la principal
característica clínica es que el paciente se
presenta confuso, lo que suele manifestarse
con desorientación temporo-espacial e
incluso lenguaje incoherente. El comienzo es
agudo y el origen del mismo está en factores
orgánicos que desequilibran la homeostasis
de un organismo con una reserva funcional
disminuida. Ocasionalmente se agregan ideas
de tipo delirante y/o alucinaciones sin que
esto sea un requisito para el diagnóstico.
Desde un punto de vista operacional
utilizamos los criterios del DSM-IV que se
incluyen en el cuadro adjunto.
Delirium. Adaptado de los criterios
diagnósticos de Delirium del DSM-IV.
A. Habilidad reducida para mantener la
atención a estímulos externos y para cambiar
la atención a estímulos nuevos.
Pensamiento desorganizado, caracterizado
por pensamiento divagatorio, irrelevante o
incoherente.
Al menos dos de los siguientes:

nivel reducido de conciencia
(somnolencia)
trastornos perceptuales:
ilusiones, alucinaciones, errores de
interpretación
trastorno del ciclo sueño-
vigilia con insomnio o somnolencia diurna
actividad psicomotora
aumentada o disminuida
desorientación en tiempo,
lugar o persona
trastorno de memoria.
Las características clínicas se desarrollan en
un corto período de tiempo y tienden a
fluctuar en el transcurso del día.
Sea 1. o 2.
Evidencia de un factor (o
factores) orgánicos etiológicamente
relacionado con el trastorno.
En ausencia de tal evidencia,
un factor orgánico puede ser presumido si el
trastorno no es explicado por un trastorno
mental no orgánico
Epidemiología y factores de riesgo:
El delirium se observa hasta en un 15 - 50%
de los adultos mayores hospitalizados, con
alrededor de 30- 40% de casos no
reconocidos por su tratante. No hay estudios
que indiquen la prevalencia en la comunidad.
Los principales factores de riesgo son:
• daño cognitivo previo (demencia)
• daño cerebral
• enfermedad orgánica múltiple
• cambios farmacológicos o gran
cantidad de fármacos
• disminución de visión o audición
• mayor edad
Causas más frecuentes de Delirium:
• Enfermedad sistémica:
o Infección: ITU, neumonía
o Trastornos hidroelectrolíticos
o Alteraciones metabólicas
o Cardiopulmonar
o Anemia
• Intoxicación por fármacos
• Síndromes de privación,
especialmente benzodiazepinas y
alcohol
• Enfermedad cerebral primaria
o Hematoma subdural
o Infarto o accidente isquémico
transitorio
o Arteritis temporal o vasculitis
cerebral
o Status epiléptico
generalizado no convulsivo
• Evaluación mínima a realizar en un
paciente con delirium:
• Hematología
o Hemograma con recuento
diferencial de blancos,
velocidad de sedimentación
• Bioquímico
o Albúmina, BUN, calcio, CPK,
creatinina, electrolitos,
glicemia, tests de función
hepática
• Determinación de drogas
o Nivel de drogas prescritas y
no prescritas

o Actividad anticolinérgica
total en suero (optativo)
• Análisis de orina
• Electrocardiograma
• Radiografía de tórax
• Según los elementos clínicos se puede
incluir:
o Tomografía axial
computarizada de cerebro
o Electroencefalograma:
enlentecimiento el ritmo
dominante posterior y
aumento generalizado de la
actividad de ondas lentas es
el patrón más habitual
asociado a delirium
• Tratamiento del Delirium
• Esquema general
o disminuir o discontinuar la
medicación no esencial
o iniciar observación cercana
(cuidador 24 horas al día,
según el caso)
o 3.determinar un esquema de
monitoreo de signos vitales y
balance de fluídos
o historia completa y análisis
de laboratorio
o implementar intervenciones
ambientales y psicosociales
o instituir farmacoterapia en
caso de agitación o psicosis
• Tratamiento etiológico
o Es aquel destinado a tratar
directamente la causa
orgánica que origina el
síndrome
• Tratamiento sintomático
o intervenciones ambientales
 colocar cerca de estación de
enfermería
 iluminación adecuada respecto
de la hora
 evitar sobre o subestimulación
 traerle objetos familiares y
contar con presencia de
familiares para crear
ambiente más familiar
 uso de audífonos, lentes o
apoyo sensorial en general
 reorientación frecuente
(calendario, reloj, etc.)
 apoyo y educación a familiares
o intervenciones
farmacológicas
 haloperidol (Haldol)
es el fármaco de elección en
ancianos agitados y/o
psicóticos, en dosis que rara
vez superan los 5 mg/día. Se
sugiere comenzar con dosis
bajas (0.5- 1mg) y repetirlas
cada una hora hasta lograr
respuesta clínica. Una
alternativa con menos efectos
extrapiramidales es la
risperidona (Risperdal) en dosis
que habitualmente no superan
los 3 mg/día (comenzar con 0.5
mg y titular según respuesta).
 En los síndromes se
privación de alcohol y benzodiazepinas se
deben utilizar benzodiazepinas. A ese
tratamiento se le podrá agregar
haloperidol o risperidona en caso de
persistencia de la agitación o cuando
existan síntomas psicóticos evidentes.
Demencia - tratamiento de la agitación:
 Tratamiento definitivo y aspectos
ambientales del tratamiento paliativo

son básicamente similares a lo
señalado en delirium
 Tratamiento paliativo (aspectos
farmacológicos). Aunque falta
investigación específica en este grupo
de pacientes, existe la siguiente
información disponible.
 antipsicóticos: mejores que el
placebo en agitación con y sin
psicosis, sin embargo empeora
función cognitiva. Uso de preferencia
será breve y ocasionalmente se
decidirá se uso como tratamiento de
mantención. Haloperidol y
risperidona son los preferidos por su
perfil de efectos colaterales.
 benzodiazepinas: empeoran la
función cognitiva y aumentan las
caídas. No son mejores que los
antipsicóticos en el manejo de la
agitación. En general se evitan, salvo
la necesidad de sedar profundamente
a un paciente.
 buspirona (Paxón): podría ser útil en
un subgrupo de pacientes agitados.
 agentes serotoninérgicos como
trazodona o fluvoxamina podrían ser
útiles en algunos pacientes agitados.
Su uso debe ser evaluado según el
caso individual.
DETERIORO COGNITIVO DEL ANCIANO.
Introducción
El deterioro cognitivo y en especial las
demencias se han convertido en un
gigantesco problema de salud pública con
una prevalencia que oscila del 3 al 11% en
personas mayores de 65 años. En los Estados
Unidos se esperan alrededor de 18 millones
de casos para el año 2050. Existen grandes
esfuerzos para desarrollar terapias que
prevengan o al menos desaceleren la
volución de estas enfermedades. Es por esto
que el diagnóstico temprano del déficit
cognitivo adquiere gran relevancia en el
esfuerzo para tratar a los pacientes.
Desafortunadamente a pesar de las
diferentes escalas y métodos de detección
elaborados en los últimos años, dos tercios de
las demencias continúan sin ser detectadas.
Este pobre nivel de diagnóstico asícomo el
advenimiento de nuevas terapias indicadas
en etapas tempranas de estas enfermedades,
nos obligan a redoblar esfuerzos en la
educación y desarrollo de programas de
detección clínica. El objetivo principal de esta
clase es ofrecer al médico de atención
primaria una revisión general de las
características clínicas más importantes de
las entidades causantes de deterioro
cognitivo en el anciano pero más importante
aún es analizar las diferentes pruebas
neuropsicológicas que pueden ser fácilmente
aplicadas en una consulta rápida sin mayores
instrumentos sofisticados de diagnóstico.
Anatomía y Fisiología
El cambio más evidente en el cerebro con el
envejecimiento es la pérdida de peso y
volumen sobretodo a nivel de la corteza,
especialmente a nivel frontal lo que puede
llegar a ser alrededor de un 5% a los 70 años,
10% a los 80 y más de un 20% a los 90.. Esta
atrofia cerebral esta dada por la pérdida de
neuronas que se estima puede rondar las
20000 cada día después de los 20 años. Hay
cambios a nivel de las dendritas basales las
cuales se distorsionan e inflaman con la
consecuente pérdida deconexiones intra y
extracorticales y produciendo un efecto
negativo en las funcionescognitivas del
individuo. Existen procesos de compensación
o sinaptogénesis con un aumento de la
densidad neuronal que hacen que en algunas
circunstancias ante la ausencia de procesos
patológicos, el número total de neuronas no
varíe en forma significativa. Se ha visto que
diferencias en la densidad de la materia gris
del neocerebelo se asocia a claros cambios en
la capacidad intelectual en el anciano .
Antes de los 65 años sólo se observan
mínimos cambios en el área 6 de Brodmann.
Posteriormente se verán modificaciones en la
corteza visual y lóbulo parietal que controlan
funciones sensoriales y difícilmente se
observan cambios en áreas relacionadas con
la memoria como el hipocampo.

Las placas seniles pueden estar presentes en
individuos normales, sin embargo su
aumento sugiere estados preclínicos de la
enfermedad de Alzheimer.
Están compuestas de material amiloide
rodeado de desechos celulares y glia,
producto de la degeneración neuronal o
consecuencia de los depósitos de amiloide.
También se dan cambios vasculares
caracterizados por engrosamiento capilar,
angiopatía amiloide y arterioesclerosis de
grandes vasos y se pierde la autorregulación
cerebral con disminución de la respuesta
vascular a la hipercapnia por dióxido de
carbono.
Desde el punto de vista neuroendócrino el
hipotálamo pierde receptores para esteroides
y glucosa pero la glándula hipófisis no
muestra mayores cambios histológicos
aunque si hay una reducción en la producción
de hormona del crecimiento, prolactina,
cortisol y aldosterona. Con la menopausia los
niveles séricos de estradiol caen en un 90% lo
que produce un aumento significativo aunque
transitorio en los niveles de hormona
estimulante del folículo y hormona
luteinizante.
En el hombre tienden a disminuir los niveles
de testosterona después de los 50 años. Con
la edad avanzada el cuerpo aumenta la
cantidad de lípidos mientras pierde agua
intracelular, carbohidratos, minerales y
proteínas. La alteración en el metabolismo de
los lípidos reduce la síntesis neuronal con
disminución en el metabolismo de proteínas
y producción de ATP.
También se pueden ver cambios en los niveles
de neurotransmisores como es el caso de la
dopamina, la cual declina sobretodo en el
núcleo caudado, el hipocampo y las regiones
mesencefálicas . Disminuyen los receptores
catecolaminérgicos con lo que los niveles de
catecolaminas circulantes más bien
aumentan así como disminuye la transmisión
dopaminérgica cerebral .
La serotonina y la acetilcolina también caen
con lo que aumenta la predisposición a
trastornos afectivos.
Trastornos cognitivos del envejecimiento
Cambios cognitivos propios del
envejecimiento La caracterización de los
cambios cognitivos “normales” propios del
envejecimiento, han mejorado en años
recientes como resultado de la publicación de
estudios longitudinales. El estudio de
envejecimiento del Bronx, reportó datos de la
función cognitiva de 35 individuos con
promedio de edad de 87 años, no
demenciados con evaluaciones
neuropsicológicas prospectivas por un
período promedio de 6 años y eventual
examen neuropatológico. Se encontró
deterioro en algunas medidas de inteligencia
pero no hubo cambios significativos en los
niveles de información, vocabulario y
memoria, así como tampoco se observó un
substrato patológico característico.
Se concluyó que el deterioro observado era
más consecuencia de trastornos motores que
de disfunción cognitiva.
Déficit Cognitivo Leve (DCL)
El DCL es un tema que ha tomado especial
relevancia en los últimos años, en un intento
por detectar y tratar en forma temprana los
pacientes en riesgo de desarrollar una
demencia. Puede definirse de diferentes
formas y siempre se trata de una condición
en la que existe historia y hallazgos de déficit
cognitivo demostrable que no completan los
criterios de demencia. Resultados de estudios
neuropsicológicos y metabólicos sugieren
dos tipos de DCL:
A) Amnésico, caracterizado por
disminución del metabolismo en regiones
posteriores temporales y parietales y
B) Subtipo menor, con mayor alteración en la
ejecución y cambios de disminución del
metabolismo en regiones frontales.
El subtipo amnésico evoluciona con mayor
frecuencia a enfermedad de Alzheimer.
Enfermedad de Alzheimer (EA)
En 1907 el neurólogo alemán Alois Alzheimer
reportó el caso de una mujer de 56 años con
deterioro cognitivo progresivo y hallazgos

neuropatológicos característicos como las
placas seniles y las marañas neurofibrilares
(19). Es por mucho la más frecuente de las
demencias y afecta principalmente la praxis,
memoria y el lenguaje .
En estadios iniciales el trastorno básico
ocurre en relación con la memoria reciente y
produce imposibilidad para aprender nueva
información y pareciera estar preservada la
memoria remota. Sin embargo estudios
neuropsicológicos generalmente revelan
compromiso también a este nivel . También al
inicio, el lenguaje tiende a ser vago y poco
específico, sustituyendo palabras genéricas
por sustantivos más explícitos. Puede
aparecer anomia y cierta dificultad en la
comprensión. Los trastornos de la praxis
aparecen con la progresión de la enfermedad
y son principalmente problemas
de apraxia ideomotora lo que significa
dificultad en trasformar una idea en una
acción
correcta. Con el tiempo de harán evidentes
cambios y dificultad en la solución de
problemas, planeamiento, juicio,
pensamiento abstracto, cálculo, orientación
temporal y
espacial y disfunción ejecutiva. Síntomas y
problemas conductuales son frecuentes en
etapas avanzadas, como la apatía, agitación,
psicosis, anosognosia, negación de la
enfermedad y depresión. Esta última puede
incluso preceder los primeros signos de la
enfermedad (22). También en etapas
avanzadas pueden aparecer alteraciones
neurológicas motoras características de los
parkinsonismos como la rigidez, tremor de
reposo y alteraciones posturales.
Ocasionalmente se han reportado
convulsiones y
mioclonus (23).
La Academia Americana de Neurología
publicó en 2001 (24) las siguientes guías para
el diagnóstico de EA que resumen lo ya
expuesto:
EA probable:
 Presencia de un síndrome demencial
 Déficit en dos o más áreas cognitivas
 Empeoramiento progresivo de la
memoria u otra función cognitiva
 Inicio entre los 40 y 90 años de edad
 Ausencia de enfermedad sistémica
que cause el síndrome demencial
 Afasia progresiva, apraxia, agnosia
 Dificultad en actividades de la vida
diaria
 Historia familiar de EA
 Cambios inespecíficos en estudios de
neuroimágenes, LCR y EEG
 Progresión no lineal
 Síntomas psiquiátricos asociados
como la depresión y psicosis
 Anormalidades motoras como los
parkinsonismos
 Convulsiones
 Tomografía cerebral normal para la
edad del paciente
Demencia Vascular (DV)
A lo largo de la mayor parte del siglo XX se
atribuyó a la isquemia cerebral persistente
como causa de demencia, hasta que
finalmente se acuñó el término más correcto
de
“demencia multi-infartos” (25-26). Se ha
hecho necesario aplicar cambios
conceptuales
profundos para diferenciar la DV de la EA y
ésto se debe a que la enfermedad vascular
es la más importante de las causas
identificables como factor de riesgo para
desarrollar
demencia, aparte de la edad (27). En
consecuencia existen algunas propuestas
para
modificar las pruebas neuropsicológicas
inicialmente desarrolladas para detectar EA y
que podrían ser útiles para separar de EA de
la DV (28). También se ha reconocido la
presencia de demencias mixtas ya que el 80%
de los ancianos que tienen demencia
tiene también evidencia de enfermedad
vascular cerebral (29). La presencia de las
siguientes características clínicas tiene a
sugerir un trasfondo vascular:
 Inicio súbito
 Deterioro escalonado
 Evolución fluctuante
 Confusión nocturna

 Relativa preservación de la
personalidad
 Depresión
 Quejas somáticas
 Incontinencia emocional
 Historia o presencia de hipertensión
arterial
 Historia de enfermedad vascular
cerebral
 Evidencia de arteroesclerosis
asociada
 Síntomas y signos neurológicos
focales
Se requiere evidencia de enfermedad vascular
cerebral tanto clínica como en
neuroimágenes en relación al deterioro
cognitivo. Por ejemplo, el inicio de demencia
en
los tres meses posteriores a un infarto
cerebral, deterioro abrupto en las funciones
cognitivas y deterioro escalonado.
La demencia se produce en la mayoría de los
casos por la presencia de infartos
múltiples lacunares subcorticales. Lo anterior
produce un cambio en la sustancia blanca
conocido como leucoaraiosis. Esta se asocia
en forma íntima a la presencia de
hipertensión arterial e infartos cerebrales
(30-31-32-33) y no se relaciona con
enfermedad carotídea o de grandes vasos en
general.
Demencia en la Enfermedad de Parkinson
(EP)
Un 30% de los pacientes con EP desarrollan
demencia (35-36-37) y ésta es seis veces
más prevalente que en la población general
(38-39) y sus cambios clínicos y
anatomopatológicos
son muy semejantes a los de la EA. Aun en
pacientes no demenciados, en
la mayoría de las personas con EP,
encontraremos trastornos en la atención,
ejecución
y memoria (40-41). Son frecuentes también la
fatiga, apatía, insomnio, trastornos del
sueño y la depresión (42-43-44-45).
Demencia con Cuerpos de Lewy
Los elementos diagnósticos de este tipo de
trastorno se establecieron en 1996 (46)
catalogándose como:
a) Una demencia primaria degenerativa con
inicio adulto tardío
b) Demencia que inicia antes que el
parkinsonismo o que la enfermedad de
Parkinson
preceda la demencia en menos de un año.
c) Presencia de fluctuaciones y/o
alucinaciones visuales.
d) Al inicio los problemas de memoria y
lenguaje son menores a los observados en la
EA.
e) Parkinsonismo en 25 a 90% de los casos
(47-46-48). Sin embargo la presencia de
tremor de reposo es menor.
Algunos estudios han analizado la eficacia
diagnóstica de estos criterios clínicos para
establecer probable demencia por cuerpos de
Lewy y en general se ha demostrado una
alta especificidad (49-51) sobretodo si existen
fluctuaciones, trastornos en el sueño REM
y sensibilidad a los neurolépticos (50). Sin
embargo la diferenciación entre esta
demencia y la EP sigue siendo problemática
ya que se basa en el establecer en forma
arbitraria el inicio de los síntomas cognitivos
y motores, por lo que aún deben revisarse
los criterios diagnósticos clínicos actuales
(52).
Hidrocefalia a tensión normal (HTN)
La mitad de los casos de HTN son idiopáticos
mientras que el resto pueden ser
secundarios a traumas encefálicos,
hemorragias subaracnoideas, meningitis,
quistes
aracnoideos y tumores. La HTN se presenta
entre los 70 y 90 años con una prevalencia
de alrededor del 0.5% (53).
Clínicamente aparece la tríada clásica de
trastorno de la marcha, incontinencia de
esfínteres y demencia. Los pacientes con HTN
caminan despacio y aumentan la base de
sustentación. Tienen importante inestabilidad
postural y caídas frecuentes. La
incontinencia urinaria es generalmente de
aparición tardía pero puede estar precedida
por varios años de urgencia urinaria. El
deterioro cognitivo es variable en severidad y
la

demencia se caracteriza por déficit de
atención, problemas de memoria y trastornos
en
la ejecución por disfunción frontal. Los
pacientes pueden presentar apatía, anomia,
apraxia ideomotora y en casos muy
avanzados hasta mutismo aquinético. El
tratamiento
es la colocación de una válvula de derivación
ventrículo-peritoneal en etapas tempranas.
Examen y evaluación clínica del deterioro
cognitivo
En ocasiones diferenciar el envejecimiento
normal de las enfermedades
neurodegenerativas puede ser difícil. Será
frecuente encontrar en el anciano las
siguientes características:
a) Disminución en la velocidad de
procesamiento de la información
b) Disminución en la memoria
c) Deterioro en la agudeza de los sentidos
como olfato, gusto, audición y visión
d) Disminución en el sentido de la vibración
e) Alteración en la sensibilidad cutánea y
propioceptiva
f) Pobre movilidad y velocidad del
movimiento (bradicinesia)
g) Alteración en la postura
h) Tremor de acción, reposo y acción
i) Pérdida de reflejos osteotendinosos
Neuropsicología
Se han establecido correlaciones entre
estudios anatómicos como la resonancia
magnética del cerebro y exámenes
neuropsicológicos de las funciones cognitivas
(54).
Evaluar la memoria de los individuos es un
proceso complejo. Es conveniente dividir
los dominios temporales en tres segmentos
que llamaremos:
a) Memoria inmediata
b) Memoria reciente
c) Memoria remota
La memoria inmediata es un segmento muy
corto que abarca unos cuantos segundos en
el tiempo con capacidad limitada y muy
susceptible a las interferencias. La memoria
en
el trabajo esta íntimamente relacionada a
este segmento pero involucra actividad
cognitiva adicional y está muy ligada a los
estados emocionales. Puede ser muy sensible
a lesiones neurológicas menores pero cuando
se presentan alteraciones en la misma en
el anciano pueden ser premonitorias del
desarrollo ulterior de una enfermedad de
Alzheimer (55-56). La tarea de nombrar
dígitos en reversa es típica de esta función.
La memoria reciente es un segmento
intermedio que le sigue en forma inmediata
al
segmento anterior y se extiende por minutos
u horas. Enumerar una lista de tareas
aprendidas ilustra el rendimiento de este
segmento. El defecto fundamental en
individuos con pérdida de la memoria
reciente es su falta de capacidad para
aprender
nuevos hechos, eventos o conversaciones. Los
pacientes repiten una y otra vez en
forma típica y se desorientan así como
pierden objetos como las billeteras, carteras,
llaves de la casa y el auto, lentes, etc. Pueden
olvidar direcciones, hechos familiares
relevantes y perderse en lugares previamente
bien conocidos, así como tener problemas
con la orientación temporal.
Finalmente la memoria remota se refiere a un
segmento largo conceptualmente cercano
a la memoria semántica, que se extiende
hacia atrás abarcando incluso la infancia del
individuo. En etapas tempranas de las
demencias como la vascular y la de tipo
Alzheimer, puede estar intacto este
segmento.
Memoria:
La prueba mas sencilla para evaluar la
memoria inmediata es como ya
mencionamos, el
repetir dígitos en forma sucesiva. El
examinador recita una serie de números a un
ritmo
de uno por segundo y al finalizar le pide al
paciente que los repita en el mismo orden.
Cada paciente tiene en forma individual una
capacidad de números máxima que puede
repetir en uno o dos intentos. Los individuos
sanos completan 5 o más dígitos.
Evaluar la memoria verbal reciente requiere
que el paciente recuerde material nuevo

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