El documento resume los principales trastornos del impulso sexual o parafilias. Describe las causas biológicas y psicológicas de la identidad sexual y las preferencias sexuales. Explica en detalle diferentes parafilias como el sadismo, masoquismo, exhibicionismo y fetichismo; así como sus características, causas y clasificaciones.
1. TRASTORNOS DEL IMPULSO SEXUAL. PARAFILIAS O PERVERSIONES. DRA. MARITZA MEJIA.
IDENTIDAD SEXUAL: ES LA PERCEPCION PSICOLOGICA DE SER HOMBRE O MUJER.
SE CONSIDERA UNA CONSTRUCCION QUE CORRE PARALELA AL DESARROLLO COGNITIVO.
FACTORES QUE DETERMINAN LA IDENTIDAD SEXUAL
1. BIOLOGICOS: GENES, GENITALES, HORMONAS.
2. PSICOSOCIALES: SER ACEPTADOS POR LOS PADRES Y LA CRIANZA.
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES
• TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL/DISFORIA DEL GENERO O TRANSEXUALISMO.
• TRASTORNOS DEL IMPULSO SEXUAL.
• DISFUNCIONES PSICOSEXUALES.
• HOMOSEXUALIDAD EGODISTONICA.
NORMALIDAD EN LA PRÁCTICA SEXUAL
• LA PRACTICA NO ES NOCIVA PARA LOS PARTICIPANTES.
• LA REALIZAN ADULTOS QUE ASUMEN LA RESPONSABILIDAD DE SUS ACTOS.
• NO SE EJERCE COACCION.
• LOS ACTOS SE REALIZAN FUERA DE LA PREFERENCIA DE TERCEROS.
PARAFILIAS O PERVERSIONES
ETIMOLOGICAMENTE SIGNIFICA: “MAS ALLA DEL AMOR CARACTERISTICO O ACOSTUMBRADO”.
LO QUE HACE ANORMAL UNA CONDUCTA ES EL USO QUE SE HACE DE ELLA.
CARACTERISTICAS
• NO SE BASAN EN UNA RELACION AFECTIVA O AMOROSA.
• SON LA EXPRESION DE UNA CONDUCTA SEXUAL TRASTORNADA.
• LA EXCITACIÓN Y LA RESPUESTA SEXUAL DEPENDEN DE UNA ACTIVIDAD INFRECUENTE O EXTRAÑA.
• SE EXPRESA EN DIFERENTES GRADOS DE INTENSIDAD.
• SUELEN APARECER VARIAS EN LA MISMA PERSONA.
• ES MÁS FRECUENTE EN HOMBRES.
• LA CONDUCTA SEXUAL SUELE SER SOLITARIA E INCLUSO
• EXISTE UNA FANTASIA PATOGNOMONICA Y UN DESEO INTENSO DE REALIZARLA LO CUAL MOLESTA AL
INDIVIDUO. MIENTRAS MÁS TEMPRANO APARECE: PEOR PRONÓSTICO.
• MIENTRAS MAS SE EJECUTA EVOLUCIONA MAL, SOBRE TODO SI NO CAUSAN VERGÜENZA O CULPA, O SE
ACOMPAÑA DEL CONSUMO DE DROGAS.
ETIOLOGIA ORGANICA
• NIVELES HORMONALES ANORMALES.
• SIGNOS NEUROLOGICOS.
• ELECTOENCEFALOGRAMAS ANORMALES.
• TRASTORNOS MENTALES MAYORES.
CAUSAS PSICOLOGICAS
• MIEDO A LA CASTRACION.
• MIEDO A LA SEPARACION DE LA MADRE.
• FRACASO EN LA SOLUCION DEL COMPLEJO DE EDIPO.
• SER OBJETO DE ABUSO SEXUAL EN LA NIÑEZ.
OTRAS CAUSAS
• AVERSION AL SEXO.
• CASTIGO AL COMPAÑERO.
• ASUMIR UN ROL DOMINANTE.
2. • CULPA POR EL PLACER SEXUAL.
• VERGÜENZA Y DISGUSTO POR EL ACTO SEXUAL.
• MIEDO AL RECHAZO.
• EDUCACION RIGIDA Y PURITANA.
• DUDAS ACERCA DE LA MASCULINIDAD.
• ES UNA PROTECCION CONTRA UNA SENSACION DE IMPOTENCIA.
• VIVIR UNA SENSACION DE SEGURIDAD FRENTE AL OTRO.
• FIJACION DE CONDUCTAS PROPIAS DE LA INFANCIA.
• EVOCA UN RECHAZO DE LOS PADRES AL SEXO DEL AFECTADO.
• REFLEJAN CONDUCTAS APRENDIDAS DURANTE LA NIÑEZ.
CLASIFICACION:
• VARIACIONEN EL METODO Y EN LA CALIDAD DEL FUNCIONAMIENTO SEXUAL.
• VARIACION EN LA ELECCION DEL COMPAÑERO U OBJETO SEXUAL.
• VARIACIONEN EL GRADO Y POTENCIA SEXUAL.
PARAFILIAS NO COACTIVAS
• SON INDIVIDUALES.
• PARTICIPAN ADULTOS QUE ESTÁN DE ACUERDO.
• NO SE VIOLAN LOS DERECHOS DE LOS DEMÁS.
• SON BENIGNAS.
PARAFILIAS COACTIVAS
• SE INVOLUCRAN PERSONAS QUE NO QUIEREN PARTICIPAR.
• LOS INVOLUCRADOS SE SIENTEN ABUSADOS O VIOLADOS.
• SON ILEGALES.
PARAFILIAS
• VOYEURISMO O ESCOPOFILIA.
• PICTOFILIA O PARAFILIA PORNOGRÁFICA.
• EXHIBICIONISMO.
• ESCATOFILIA EN LÍNEA E INFORMÁTICA
• FROTEURISMO.
CONDUCTAS AGRESIVAS
• SADISMO
• INSERCIÓN BRAQUIORECTAL O BRAQUIOVAGINAL.
• ASESINATO SÁDICO
• MASOQUISMO
• VIOLACIÓN.
PARAFILIAS CON CONTENIDO FETICHISTA
• FETICHISMO (un objeto)
• PARCIALISMO. (una parte especifica del cuerpo)
• OLFATOFILIA O OSMOLAGNIA. (un olor)
• COPROFILIA (heces)
• KLISMAFILIA O CLISMAFILIA. (enemas)
• UNDINISMO - UROLAGNIA - UROFILIA. (orina)
POR LA ELECCION DE PAREJA
• PEDOFILIA
3. • GERONTOFILIA.
• EFEBOFILIA.
• PEDERASTIA.
• ACROTOMOFILIA
• ESTIGMATOFILIA
• INCESTO.
• ZOOFILIA (o bestialidad, la gratificación sexual obtenida en relaciones sexuales con animales)
• NECROFILIA. (la mas grave de todas las alteraciones sexuales, casi siempre surge de proporciones psicoticas)
DISTORCION DE LA IMAGEN CORPORAL PROPIA
• AUTONEPIOFILIA O INFANTILISMO PARAFÍLICO.
• TRAVESTISMO FETICHISTA.
DISTORCION DE LA IMAGEN CORPORAL DE LA PAREJA
• ANDROMIMETOFILIA
• GINEMIMETOFILIA
PARAFILIAS DE RELAIZACION GRUPAL
• TROILISMO O MÉNAGE A TROIS.
• MIXOSCOPIA,ESCOPTOLAGNIA, ESCOPTOFILIA
• AUTOAGONISTOFILIA.
• SADISMO EN GRUPO
• VIOLACIÓN EN GRUPO.
OTRAS
• MASTURBACIÓN VAGINAL Y/O ANAL CON OBJETOS NO DISEÑADOS PARA ESTE PROPÓSITO.
• PORNOGRAFÍA DE MUJERES CON ESPÉCULOS EN SU VAGINA
SADISMO
ES OBTENER PLACER SEXUAL AL INFRINGIR DOLOR O SUFRIMIENTO AL COMPAÑERO SEXUAL.
MASOQUISMO
SON IMPULSOS SEXUALES RECURRENTES Y FANTASIAS DE SER SOMETIDO A HUMILLACION, GOLPES O SUFRIMIENTOS AL
REALIZAR EL ACTO SEXUAL.
EXHIBICIONISMO
ES LA NECESIDAD INTENSA DE EXPONER LOS PROPIOS GENITALES A UNA PERSONA EXTRAÑA O QUE NO LO ESPERA.
VOYERISMO
SON LAS FANTASIA SEXUALES Y ACTOS EN LOS QUE SE PROCURA LA OBSERVACION DE PERSONAS QUE SE DESVINTEN O
TIENEN ACTIVIDAD SEXUAL.
TRANSVESTISMO
SON HOMBRES HETEROSEXUALES QUE TIENEN IMPULSOS Y FANTASIAS DE VESTIRSE CON ROPAS DE MUJER PARA
OBTENER LA EXCITACION SEXUAL. LA ROPA SE UTILIZA COMO UN ELEMENTO PARA EL COITO O LA MASTURBACION.
• SUELEN SER HOMBRES CASADOS.
• REFLEJAN DIFICULTADES PARA ADAPTARSE AL MATRIMONIO.
• NO SON HOMOSEXUALES.
FETICHISMO
EL FOCO DE EXCITACIÓN SEXUAL SON CIERTOS OBJETOS INTIMAMENTE RELACIONADOS CON EL CUERPO HUMANO.
PEDOFILIA
ES LA PRESENCIA DE DESEO SEXUAL INTENSO Y RECURRENTES HACIA PERSONAS DE 13 AÑOS O MENOS.
CAUSAS
• SE ASOCIA A ALCOHOLISMO O PSICOSIS.
• REFLEJA UNA INCAPACIDAD PARA LAS RELACIONES HETEROSEXUALES NORMALES.
• BUSCAN SATISFACER UN AMOR NARCISITA POR SI MISMO A TRAVES DEL NINO/A.
FROUTERISMO
4. EL PLACER SEXUAL SE OBTIENE AL FROTAR EL PENE CONTRA EL CUERPO DE UNA MUJER VESTIDA PARA LOGRAR EL
ORGASMO, ESTO SUELE REALIZARSE EN LUGARES PUBLICOS Y CON MUCHAS
ZOOFILIA
LA GRATIFICACION SEXUAL SE OBTIENE EXCLUSIVAMENTE CON ANIMALES.
NECROFILIA
LA GRATIFICACION SEXUAL SE OBTIENE OBSERVANDO CADAVERES O REALIZANDO EL COITO CON ELLOS.
GERONTOFILIA
ES LA PREFERENCIA QUE TIENE UN JOVEN DE UTILIZAR PARA SU ACTIVIDAD SEXUAL UNA PERSONA MAYOR, QUE ES
VISTA COMO UN SUSTITUTO DE LOS PADRES.
PARAFILIAS INESPECIFICAS
• ESCATOLOGIA TELEFONICA: LLAMADAS OBSCENAS.
• PARCIALISMO: FIJACION EXCLUSIVA EN CIERTAS PARTES DEL CUERPO.
• ANALISMO: COITO ANAL. .
• COPROFILIA: SENTIR PLACER CON LAS HECES.
• UROFILIA: SENTIR PLACER CON LA ORINA.
• CLISMAFILIA: SENTIR PLACER AL RECIBIR ENEMAS.
• SALIROMANIA: PLACER AL ENSUCIAR O ROMPER LAS ROPAS DE UNA MUJER O SU REPRESENTANTE.
• NUDISMO.
• TROILISMO: COMPARTIR EL COMPAÑERO SEXUAL CON OTRA PERSONA Y OBSERVAR EL COITO.
• INTERCAMBIO DE PAREJA.
TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL
ES UN MALESTAR INTENSO Y RECURRENTE POR EL PROPIO SEXO BIOLOGICO, ASOCIADO A UN DESEO DE SER DEL OTRO
SEXO O PERTENECER A EL.
TRANSEXUAL
ES UNA PERSONA QUE CREE TENER UN SEXO BIOLOGICO DIFERENTE AL QUE POSEE.
• SOY UN HOMBRE ATRAPADO EN EL CUERPO DE UNA MUJER.
• SOY UNA MUJER ATRAPADA EN EL CUERPO DE UN HOMBRE
CAUSAS
• BIOLOGICAS: EXPOSICION A HORMONAS DURANTE EL EMBARAZO.
• PSICOLOGICAS: MADRES FRIAS Y LEJANAS, ROL INADECUADO DE LOS PADRES,
• TIPO DE EDUCACION.
• IMAGEN DE LOS PADRES.
• RELACION MADRE/HIJO.
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE IDENTIDAD
• TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL EN LA NIÑEZ.
o LOS NIÑOS SON MÁS FEMENINOS QUE LAS NIÑAS COMUNES.
o LAS NIÑAS SON MÁS MASCULINAS QUE LOS NINOS COMUNES.
CARACTERISTICA COMUN
• LOS GENITALES EXTERNOS NO MUESTRAN NINGUNA ANOMALIA
• TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL EN LA ADOLESCENCIA Y ADULTEZ.
• TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL NO ESPECIFICO.
PREFERENCIA SEXUAL
ES LA ATRACCION EROTICA QUE SE SIENTE POR OTRAS PERSONAS. PUEDE SER:
• HOMOSEXUAL: SI LA ATRACION ES POR PERSONAS DEL MISMO SEXO. ES SENTIR ATRACCION EROTICA,
PSICOLOGIA Y EMOCIONAL BASICA HACIA LAS PERSONAS DEL MISMO SEXO
o CAUSAS
BIOLOGICAS: GENES, HORMONAS, CEREBRO.
PSICOLOGICAS: MADRE DOMINANTE-PADRE FRIO. MADRE FRIA-PADRE DOMINANTE.
• HOMOSEXUALIDAD EGODISTONICA
5. o SON PERSONAS QUE ANTE SU PREFERENCIA HOMOSEXUAL EXPERIMENTAN UN
INTENSO DISGUSTO E INTENTAN UNA RELACION HETEROSEXUAL.
• HETEROSEXUAL: SI LA ATRACCCION ES POR PERSONAS DEL SEXO OPUESTO.
Del Folleto:
Sadismo sexual es una variación en la cual la satisfacción o el placer sexual se obtienen al infligir un dolor físico o
psíquico al compañero sexual. El diagnostico de este se hace cuando una persona, por lo menos por 6 meses,
presenta fantasías, impulsos y comportamientos sexuales intensos u recurrentes en los que existen actos reales o
no, en que el sufrimiento de la victima produjo excitación sexual.
Las causas varían, puede ser que la persona fue ensenada a actuar de esta forma o con aversión a todo sexual o, en
el caso del hombre, por miedo a la castración o por sentimientos de inferioridad.
El asesinato por lujuria constituye el extremo del sadismo. En el, la victima tiene que ser asesinada y mutilada, con el
fin de proporcionar al ejecutante una gratificación sexual. En los verdaderos asesinatos por lujuria no ocurre el
coito: el orgasmo se alcanza con el acto del asesinato y mutilación. Cuando menos en el momento del acto, la
enfermedad mental del individuo halla un nivel psicótico.
Masoquismo sexual lo padecen individuos que tienen impulsos sexuales recurrentes y fantasías de ser sometidos,
humillados, golpeados, o recibir sufrimiento en cualquier variedad mientras copulan. Es mas frecuentes en los
hombres que en las mujeres. Es más común que el sadismo. Implica el alivio del sentimiento de culpa que puede
haber generado el sexo (el placer erótico debe ser castigado). Se desarrolla a partir de una actitud de vergüenza y
disgusto hacia las relaciones heterosexuales normales.
El sadomasoquismo obedece un plan elaborado en el que un compañero ha hecho algo por el cual debe ser
castigado. Muchas de las personas que experimentan con SM son movidos por un deseo de experimentar
dominación o sumisión más que dolor. Algunos teóricos han sugerido que tal actividad tiene un valor
neurofisiológico definitivo y que acentúa las respuestas que acompañan la excitación sexual tales como presión
sanguínea, muscular e hiperventilación
El exhibicionismo conlleva la necesidad intensa y recurrente de exponer los propios órganos sexuales pélvicos a una
persona extraña o a una que no lo espera. La excitación sexual ocurre al anticipar mentalmente el sujeto tal suceso,
y el orgasmo se obtiene por masturbación durante o después de ese acontecimiento.
Esta conducta comienza con el sentimiento de insignificancia o de incapacidad en quien la practica este espera
obtener la atención que anhela mediante la exhibición. Algunos psicoanalistas consideran que esta desviación
proviene del temor a la castración; la exposición de uno mismo explicaría el intento de desaprobación ante la
posible castración. Otros afirmas que el exhibicionismo constituye una modalidad extrema de autoerotismo basado
en impulsos narcisistas.
El exhibicionista rara vez se exhibe cuando se halla cerca de su supuesta victima. Se liga con frecuencia a un patrón
compulsivo de comportamiento. El pseudoexhibicionismo suele confundirse con el verdadero, en este no se dispone
de relaciones heterosexuales y las personas se exhiben solo como un sustituto deplorable del coito.
Voyeurismo o escoptofilia se presentan en aquellas personas que presentan fantasías sexuales y actos en los que se
procura la observación subrepticia de personas que se desvisten, están desnudas o desarrollan una relación sexual.
La persona voyeurista generalmente se masturba para obtener orgasmo durante el acto de observación o después.
Se cree que se desarrolla como mecanismo de defensa contra lo que el individuo considera que se trata de una
amenaza contra su autovaloración.
El troilismo implica compartir al compañero sexual con otra persona, mientras se observa el coito. También puede
involucrar dos parejas que tienen relaciones sexuales al mismo tiempo en el mismo lugar. El concepto tradicional es
de compartir. Muchos sexólogos opinan que el troilismo implica elementos de voyeurimos y exhibicionismo. Otros
consideran que constituye una homosexualidad latente o disfrazada.
6. El transvestismo fetichista se refiere a hombres heterosexuales que tienen fuertes impulsos y fantasías de vestirse
con ropas de mujer para obtener excitación, y se le utiliza como un agregado del coito o la masturbación. Suele
iniciarse en la infancia o adolescencia temprana, puede ocurrir que algunos que padecen de esto lleguen a desearse
vestirse y vivir como mujer para siempre, esto es conocido como transvestismo fetichista con disforia de genero. Los
transvestistas experimentan una sensación de placer y relajamiento cuando portan las ropas del sexo opuesto, y
manifiestan fruición por la sensación física de la ropa y por su aspecto al observarse en el espejo.
Pedofilia es cuando un sujeto por lo menos durante 6 meses presenta deseos sexuales intensos y recurrentes hacia
personas menores de 13 años. La práctica de esta incluye la exposición de los órganos sexuales, lo mismo que la
manipulación y posible penetración del niño/a. Muchos agresores sexuales de niños son alcohólicos o psicóticos de
mente torpe y totalmente asociales.
La agresión sexual a niños habitualmente se desarrolla en un intento por parte del pedófilo de enfrentarse con el
temor de su incapacidad para las relaciones heterosexuales normales, interpersonales, o se basan en el intento de
satisfacer un amor narcisista del mismo a través del niño.
En el fetichismo el acto sexual se transfiere a algún objeto íntimamente relacionado al cuerpo. La actividad puede
dirigirse al fetiche. En un extremo estas personas expresan una leve preferencia por un objeto fetiche que luego va
aumentando hasta llegar al punto que son substituidos por un compañero sexual humano. Es en realidad una
intensificación de las tendencias normales existentes en todos los hombres.
El objeto fetiche llega a asociarse con la excitación sexual o con la aceptación alguna vez recibida por su madre. Las
experiencias infantiles reforzadas mas tarde por las relaciones interpersonales no satisfactorias constituyen causas
frecuentes en el fetichista para la búsqueda de placer en objetos y no en sus semejantes.
Dos patrones de los fetichistas son la cleptomanía y la piromanía.
7. MANEJO TERAPEUTICO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
ENFOQUE PSICOLOGICO.
ENFOQUE FARMACOLOGICO
MODELO PLISIT
Permiso.
LI información limitada
SIT terapia sexual intensiva
MANEJOS TERAPEUTICOS PSICOLOGICOS
• Focalización sensorial I
• Focalización sensorial II
• Coito no exigente.
• Coito y orgasmo.
• Programa de crecimiento
• Maniobra de puente.
• Parada-arranque.
• Desensibilización en vivo.
DISMINUCION DEL DESEO SEXUAL
• Permiso para el uso de fantasías.
• Focalización sensorial I
• Focalización sensorial II.
DISFUNCION ERECTIVA
• Focalización I
• Focalización II
• Orgasmo extravaginal
• Penetración sin orgasmo
• Coito
DISFUNCION SEXUAL GENERAL
• Programa de crecimiento
• Focalización I
• Focalización II
• Coito no exigente
• Coito y orgasmo
ANORGASMIA FEMENINA
• Programa de crecimiento
o Orgasmo a solas
o Orgasmo clitorideo en presencia de la
pareja
o Orgasmo en el coito
VAGINISMO
• De sensibilización en vivo
• Penetración a vagina con los dedos
• Penetración a vagina con instrumentos.
EYACULACION RETARDADA TOTAL
• Desensiblizacion en vivo en presencia del
cónyuge.
• Uso de estímulos y distracción.
EYACULACION PRECOZ
• Técnica de parada- arranque
• Técnica del apretón.
MEDICACION ORAL DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
INDICACIONES DE LA MEDICACION ORAL PARA LA D.E
• D.E de causa psicógena
• D.E de causa vascular o neurológica leve
• D.E sin etiología determinable
• D.E reciente.
• Imposibilidad de estudiar la D.E
• Pacientes que no acepten otro tipo de terapia
• D.E con trastorno del deseo asociado.
FARMACOS QUE SE USAN EN LA D.E
• Yohimbina
• Trazodona
• Sildenafil y derivados
• Piracetam
CLORHIDRATO DE YOHIMBINA
• Actúa en el cerebro aumentando el deseo
sexual.
• Libera neurotransmisores que aumentan el flujo
sanguíneo peniano.
• Aumenta la noradrenalina plasmática.
YOHIMBINA: EFECTOS ADVERSOS
• Aumenta el ritmo cardiaco y la tensión arterial.
• Produce hipotensión ortostatica.
8. • Ansiedad, insomnio y temblor fino.
• Oliguria por liberación de laν hormona anti
diurética.
DOSIS DE YOHIMBINA:
• 10-20 mgs antes de la relación sexual.
• 12-20 mgs dos veces al día
TRAZODONA
• Es una antidepresivo atípico que aumenta los niveles de serotonina en el cerebro
• Es vasodilatador central y periférico
• Dosis de uso de 50 a 100 mgs
• Puede producir priapismo
• Se usa en mujeres.
APOMORFINA (UPRIMA)
• Actúa aumentando los niveles de dopamina a nivel central.
• Se utiliza en dosis de 2 a 6 mgs por vía sublingual antes de la actividad sexual.
• Produce como efectos secundarios: nauseas, vomitos, bostezos, lagrimeos.
SILDENAFIL (VIAGRA)
• INDUCE RELAJACION MUSCULAR. SU EFECTO SE PRESENTA A LOS 40 MINUTOS LUEGO DE SU INGESTA.
• ESTA CONTRAINDICADO EN PACIENTES DIABETICOS E HIPERTENSOS GRAVES.
OTROS DERIVADOS
• LEVITRA
• CIALIS
PIRACETAM
• Actúa en la microcirculacion de s.n.c.
• Restaura la memoria, la atención, la capacidad de aprendizaje y mejora el stress.
• Su mecanismo de acción no esta claro, se asocia al efecto sobre la microcirculacion.
• Es la droga de elección en los pacientes diabeticos.
TRATAMIENTO HORMONAL.
• Se utiliza en el hipogonadismo primario y secundario
• Esta contraindicado en los trastornos hepaticos.
• En las neoplasias androgenicas dependientes.
• En los retardados mentales con hipogonadismo.
• Trastornos protaticos y la obstrucion del cuello de vejiga.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA EYACULACION PRECOZ
• FLUOXETINA: 20 MGS/DIA.
• CLORIMIPRAMINA: 25-75 MGS/DIA.
• SERTRALINA:50 MGS/DIA
• IMIPRAMINA:25-50 MGS/6 HRS.
• TRAZODONA:100 MGS/DIA.ν
TRATAMIENTO DE LAS CRISIS DE PANICO HOMOSEXUAL MEDICACION:
• Antidepresivos tricíclicos:
• clorimipramina o imipramina