Instituto Nacional de Psiquiatría (México) Sesión Bibliográfica 24 de abril del 2009 Alteraciones en el eje HPA como posibles mediadores en Psicopatología en Sobrevivientes de Abuso Sexual en la Infancia

1. Alteraciones en el eje HPA como posibles
mediadores en Psicopatología en
Sobrevivientes de Abuso Sexual en la Infancia
Abril 2009
Coordina : Dra. Lourdes García
Fonseca
Presenta : Dra. Xochitl Duque

2. Contenido
Definición y descripción del fenómeno
Aspectos epidemiológicos
Respuesta a Estrés ( Generalidades)
El estrés y la psicopatología
Modelos Pre clínicos de Respuesta a
Estrés
Respuesta a Estrés asociada a Estrés
Temprano
Conclusiones

3. Maltrato Infantil : Definición
“Acto u omisión único o repetitivo,
cometido por un miembro de la familia,
en relación de poder –en función del
ABUSO SEXUAL sexo, la edad y la condición física- en
contra de otro u otros integrantes de la
misma, sin importar el espacio físico
donde ocurra el maltrato físico,
psicológico, sexual o abandono”. “
ABUSO FISICO Y/O Incluye cualquier evento queoriginen
un daño real o potencial para la salud
MALTRATO FISICO del niño, su supervivencia, desarrollo o
dignidad en el contexto de una relación
de responsabilidad, confianza o poder”.
MALTRATO EMOCIONAL
Negligencia

4. Definición : Abuso Sexual
“cualquier hecho en el que se involucra una actividad sexual
inapropiada para la edad de la/el menor, se le pide que guarde el
secreto sobre dicha actividad y/o se le hace percibir que si lo relata
provocará algo malo a sí mismo, al perpetrador y/o a la familia (...)
Este tipo de experiencias son consideradas extrañas y
desagradables
para el/la menor. El abuso sexual incluye la desnudez, la exposición
a material sexualmente explícito, el tocamiento corporal, la
masturbación, el sexo oral, anal y/o genital, el exhibicionismo, las
insinuaciones sexuales, conductas sugestivas, el presenciar cómo
abusan sexualmente de otro/s menor/es, la exposición a actos
sexuales entre adultos, la prostitución, la pornografía infantil, etc.”
Sobrevivientes de abuso sexual son aquellos que no han recibido un
tratamiento especifico para el evento
González Serratos ( 1995)

5. Contexto Sociológico
 El poder sobre los menos confiere fuerza y
dominio al adulto
 Influye la noción de un “derecho” sobre los hijos.
 El abuso Sexual podría ser una sexualización
del desbalance del poder.

6. “ESTRÉS EN LA
INFANCIA”
AS:
Maltrato
Tocamientos
Cirugía Físico
Psicopatologí
s Mudanz Terremotos Abuso Sexual
a
(Penetración)
Divorcio deen Padres Bullin
Perdida a Asaltos Familiar Cercano
los Padres g
Parentera Violencia
Hospitalizaciones
Intrafamli
l
DesastresNegligencia
ar
naturales

7. Epidemiologia : abuso
Sexual
 Depende de la definición y varia de 1% a 19% en
hombres y de .9% a 20% .
 La OPS revela una tasa media de prevalencia a
lo largo de la vida de victimización sexual de 20%
en mujeres y 5-10% en hombres.
Organización Panamericana de la Salud Bibliografía sobre
abuso o maltrato infantil. 2nd ed. Washington, D.C: OPS, ©
2007.

8. Epidemiologia : México
1991 Encuesta nacional de Uso de Drogas 1991)
reportó una prevalencia de por vida de Abuso
sexual (contacto físico) de 4.4%
1997 : Prevalencia de por vida de AS de 5% para
ambos sexos
2003 : 3.5% hombres y 9.5 % para mujeres
2006 : Encuesta Nacional De Maltrato Infantil reportó
para abuso sexual

9. PREVALENCIA : México
Villatoro, J.;(2006). Encuesta de Maltrato Infantil y Factores Asociados 2006. (INMUJERES). (INPRFM).México, D.

10. Aspectos Clínicos en la Infancia
 TPEPT
Niños y adolescentes presentan 1.5 veces mas
probabilidad de tener TPEPT
Se desarrolla en el 40-80% de los niños
Conductas Sexuales
40-50% de los casos

11. Psicopatología asociada a AS en la
Infancia
 Psicosomaticos
 Berrinches ( 60%)
(2)
 Alteraciones en sueño (50%)
 Miedos (20-
70%)
 Falta de atención ( 50%)
 Falta de Concentración
 Aumento de Peso (30%)
 Sintomas cutáneos Serratos (30%)
Gonzalez ( 2002)

12.  La exposición a AS se asocia con aumento en
porcentaje de Enfermedades Mentales como:
Depresión
Ansiedad
Conducta Antisocial,
Abuso de Sustancia
Suicidio
 Hay una disminución en los niveles de Salud
mental que se asocia con el numero de abuso (2)
La incidencia de un diagnostico psiquiátrico a lo
largo de la vida es e 56% M y de 47% Hombres
(3)
(1) Ferguson 1996,2009 ; (2) Edwards, V. (2003). Am J Psychiatry 160: 1453 ; (3) Sapp, M. (2005).. Curr
Opinion Pediatrics 17 228-264. ; Heim.2001 Biol Psychiatry 49;023-1039.; Bradley R:. Arch Gen Psychiatry
65:195-200 2008

13.  Efecto de AS y AF en la salud mental
tomando como indicadores –Depresion-
Ansiedad-TAS-Suicidio.
 Evaluación retrospectivo a los 18 y 21
años.
 Control del contexto (genero ,entorno
familiar, relaciones
familiares, estabilidad familiar)

14. Abuso Sexual y Psicopatologia

15. México
Síntomas ( TPEPT)
85%
Alteraciones en la
Autoimagen
Sexualidad 73%
Autoconcepto (inadecuación , 85%
vergüenza)
Enojo 91%
Tristeza 97%
Sensación de adormecimiento 97%
mental
Problemas Gastrointestinales 78%
Dolor de Cabeza 76%
* Evaluación dentro del constructo de TPEPT en sobrevivientes de violencia sexual en
la infancia Gonzalez Serratos ( 2002 )

16. Abuso Sexual y TPEPT
De la población que ha sufrido Maltrato el
39.9% presento TPEPT
La presencia de Abuso en la infancia es
un factor de riesgo para el TPPT en la
edad adulta
Es importante considerar subsindormatico.

17. DEPRESION Y ABUSO
SEXUAL
Experiencias adversas Tempranas (
perdida parenteral, negligencia
emocional, abuso físico y ABUSO
SEXUAL) se asocian con mayor
riesgo
En mujeres al AS hay 4 veces mas
riesgo y la magnitud del abuso se
asocia con la gravedad (2)
Estudios gemelos señalo que EL TDM
aparecia en . Mullen P Child Abuse Negl. 1996;20:7-
(2) función de estrés
21.

18. Abuso Sexual y Conducta
Suicida
La presencia de AS aumenta al doble el
riesgo de Intento suicida
Comparado con controles la prevalencia
de intento suicida es e 19% en
aquellos con abuso y de 8% en
controles
En Población adolescente no
psiquiátrica se asocia con Intento
suicida e ideacion suicida persistente
Gilbert, R. (2009 ). Lancet 373: 68-81Sapp, M. (2005). Current
Opinion in Pediatrics 17 228-264..; Brezo.2008. British Journ of
Psychiatry :134-139.

19. AS y Trastornos Psicóticos
 Se ha reportadouna asociacion entre
abuso y psicosis (OR=2.7)(1)
 Los eventos traumáticos se asocia con
psicosis en poblacion
 Comparado con controles (n=300)
pacientes con
Esquizofreniapresentanuna mayor
prevalencia de AS con OR= 1.82 (2)
(
(1) Shevlin. 2008.Schizophrenia Bulletin vol. 34 no. 1 pp. 193–199; (2) Rubino, A.
(2009).quot; The Journal of Nervous and Mental Disease 197

20.  75 pacientes
 BPRS ; SANS ; SAPS ; Cuestionario de Abuso en la
infancia .
**Asociación entre AS y
Escala de síntomas
Positivos al Ingreso
Ucok, A. (2007 ). Acta PsychiatricaScandinava 116

21. Trastornos de Personalidad
 El abuso sexual y Físico se han
asociad con la presencia de esos
Trastornos en población clínica.
 Población clínica con antecedente de
AS se asocia con Trastornos
subsindromaticos (2)
 El 70% de pacientes con TLP
presentan antecedente
Weber.2008BMC Psychiatry 2008, 8:63 doi:10.1186/1471-244X-8-63 (2) Tyrka, A. (2009).
Psychiatry Research 165: 281-287.

22. Trastronos Psiquatricos y Abuso
sexual
 AN 40% presentó antecedente de AS.(1)
 EL AS se asocio con mayor gravedad y
comorbilidad psiquiatrica asi como con el
subtipo compulsivo purgativa(1)
 EL AS ( mas de dos episodios) aumenta cinco
veces la probabilidad de padecer bulimia (2)
 EL antecedente de AS se asocia con mayor
tiempo de duración en la enfermedad*, intento
suicida, Sx Psicoticos*, Uso de Sustancias y
Trastornos de la conducta EN TBP
(1) Carter, J. (2006). Child Abuse & Neglect 30 257–269; (2) Sanci, L. (2008 )..quot; Arch Pediatr Adolesc
MEd 162: 261-267; (3) Romero, S. (2009). Journal of Affective Disoders 112: 144-150

23. Trastornos Psiquiátricos y Abuso
sexual
 EL estrés temprano se asocia con SOC en
poblacion sana (2)
 Tdisociativo 33% reportan antecedente de
Abuso Sexual en la infancia (1)
 El abuso sexual es predictor de niveles
altos de Disociación(1)
 Se diagnostica TDAh en el 33% de niños
con AS (3)
 La disociación predice problemas de
atención en niños con AS (3)
(1) Sar, V. (2004). American Journal of Psychiatry 161: 2271-2276; (2) Mathews C (2008):
DEPRESSION AND ANXIETY 25. 3 ; Kaplow.2008. Child Abuse & Neglect 32 (2008)

24. Cohorte de 7,300 sujetos
Nueve de las 10 categorias de estrés en la infancia
incluyendo ABUSO SEXUAL aumentan el riesgo de
Enfermedad cardiovasculat (1.3-1.7)
El OR para Enfermedad cardiovascular con siete
o mas categorias es de 3.6 (95% CI, 2.4 to 5.3).
La relación podría estar mediada por el impacto en
los riesgos psicologicos
Dong, M. (2004). Circulation 110: 1761-1766

25. Respuesta a Estrés

26. Respuesta a Estrés
Corteza Sensorial
Primaria
ATV
Sustancia Nigra
Corteza de
NucleoAccumbens
Asociación
Núcleos del
Hipocampo Rafe
Corteza
TALAMO
Prefrontal
Cíngulo Anterior
Locus
Corteza
Coeruleous
HIPOTALAMO
Orbitofrontal Amígdala
Núcleos
NE

27. Estudios pre clínicos de respuesta a estrés
temprano
 EL Estrés temprano en monos se asocia con
ansiedad, irritabilidad, alteración en el
desarrollo social
 Los monos rhesus que se exponen a abuso
por parte de la madre presentan niveles
basales de cortisol mayores asi como
agresividad y conductas ansiosas.

28. Estrés temprano : Hallazgos (ratas)
 MODELO DE SEPARACION MATERNA
Separaciones diarias en etapas tempranas se asocian
a alteraciones en el HPA que perduran hasta la edad
adulta.
 HALLAZGOS EN MADRES ALTAS CUIDADORAS Y
BAJAS CUIDADORAS

29. Alteraciones Conductuales
Mayor agresividad
Mayor impulsividad ( Locomocion )
Mayor respuesta de locomoción a administración de
dopaminergicos
Patrón adictivo
Conductas de miedo exageradas
Alteración en Memoria de Trabajo
Alteraciones en Umbral al dolor Agudo
Alteraciones en la Microbiota y Dolor visceral C.
Ellenbroek.NEUROPSYCHOPHARMACOLOGY2000–VOL.23,NO.1 ;Caldji C:1998.
Proc. Natl. Acad. Sci. USA 85:5535-5340, 1998.Caldji C:; 2000 . Biological psychiatry
48:1164-1174, 2000.

30. Estudios Preclinicos: Ratas
Modelo de Separación Materna es un modelo de estrés
temprano
Handling Separacion
CRF mRNA (PVNh) Bajo Alto
CRF mRNA (PVNh) Bajo Alto
CRF (locus coeruleus) Bajo Alto
GR mRNA (hipocampo) Alto Bajo
GR mRNA (PVNh) Sin efecto Bajo
Inhibición por CRF Alto Bajo
GABA A receptor Alto B]ajo
Fumagally.2007.; Meaney.1999.

31. Hallazgos Epigeneticos Asociados a estrés
temprano
 El Patron de
Metilacion es
diferente en crias de
A-C y B-C
 Repercute en la
expresión del GR en
hipocampo con una
disminución
 Es dependiente del
maternaje
Meaney i. Nature Neuroscience 7, 791 - 792 (2004)

32. Estrés Temprano :HUMANOS
Los niños (as) deprimidos con abuso
presentaron
una respuesta de ACTH mayor a la
admistración
de CRH comparados con Deprimidos
s/abuso y Controles (1,3)
Niñas con abuso sexual presentaron
una menor
respuesta de ACTH tras la
administración de CRH (2)
(1) Kaufman, J. (1997). Biological Psychiatry ; DeBellis, M. (1994). Journal of
Clinical Endocrinology and Metabolisnm 78: 249-255. (3) Cicchetti, . (2001)..
AS se asocio con niveles altos de
Development and Psychopathology, 13, 677–693; De bellis-1999.Biol Psychiatry .
45;1259-1269 cortisol urinario , norepinefrina y DA

33. Alteraciones Neuroendocrinas: Adultos
Mujeres Adultas con Antecedente de AS mas
TPEPT muestran una mayor supresión en la
DST y mayor numero de GR en Lo
comparadas con mujeres s/ abuso (1)
Mujeres con TDM y antecedente de EI
muestran Mayores niveles de ACTH aunque
sin diferencias en niveles de cortisol (2)
(1) Stein, M. (1997). quot;Biological Psychiatry 42: 680-696.;
(2Newport, J. (2004). quot;Biological Psychiatry 55: 10-20 )

34.  El abuso en la infancia se asocia con aumento en
ACTH ante una prueba de estrés
Heim.2000.JAMA . 284(5)

35. RESPUESTA NEUROENDROCRINAS EN TLP
 No hubo diferencias en los niveles de cortisol con
respecto a TDM.
 TPEPT presentó mayores niveles de cortisol
 Grupo con AS mayor nivel de cortisol
JJogems-Kosterman.(2007) ournal of Psychiatric Research 41 (1019–
1026

36. Respuesta neuroendocrina y TDM
 Hiperactividad en el eje HHA
 Disminución en Volumen hipocampal
asociado a estrés
 La actividad en el eje HHA es predictor de
recaída
 Administración de CRH intraventricular
produce SX Ansiosos
 ISRS Normalizan el eje HHA
 Antagonistas de CRH y respuesta
 Aumento de Proteina C reactiva asociada
Danese.2008.MI(2)
a Psychiatry Res; Figueroa .1997.Comprehensive
Psychiatry 38:23-30; De la fuente. Salud Mental . V 10 .1987;

37. Estrés y Depresión
Rao, U. (2008 ). Biological Psychiatry 64: 521-
526.

38. (1) Ryan, M. (2004). quot;Psychoneuroendocrinology 29: 1065-
1070.

39. No supresión aumenta el riesgo de conducta suicida
con una sensibilidad de 60 %
La no supresión distingue a aquellos sin intento y con
intento
Jokinen, J., 2008. J. Affect. Disord. , doi:10.1016/j.jad.2008.10.01; 2008. Journal of Affective
Disorders 106 (2008) 145–152;

40. OBESIDAD Y DOLOR
 Hipercortisolismo se asocia con
acumulacion de grasa ( Sx cushing)
 El aumento en los niveles de cortisol se
asocia con alteraciones al umbral al dolor
.
 El antecedente de AS predice repuestas
aumentadas de cortisol en pacientes con
fibromialgia(2)
(2) Weissbecker, I. (2006 ). Psychoneuroendocrinology
31(3): 312-324.

41. 12 ; H; SUICIDIO 12 ; H; SUICIDIO 12 CONTROLES
Abuso en la S/Abuso en la Infancia
Infancia
La expresión del gen NR3C1 Esta disminuida
Aumento en la metilación de el exon F de la región
promotora
El aumento en la metilación CpG de la región promotora
disminuye la unión de NGFI-A y disminuye la expresion
McGowan.2009. NATURE
del receptor NEUROSCIENCE

42. Efectos del Cortisol sobre
Estructuras Cerebrales
Cambios en la via meso límbica con un
aumento en receptores D1 y D2 en nucleo
accumbens
Los niveles Elevados y sostenidos de
Glucocorticoides son neurotoxicos
principalmente en hipocampo.
Remodelación en Corteza Prefrontal
Efectos sobre sistema serotoninergico
, Noradrenergico , Dopaminargico

43. Hallazgos neurobiológicos
 Niveles bajos de N-acetilaspartato en el
cíngulo anterior en adultos con antecedente
de Maltrato Infantil mas TPEPT (1)
 Niños con MI presentan déficit en dominios
de Atención; Razonamiento Abstracto; e
impulsividad (2)
 El estrés se asocia a una remodelación de
corteza pre frontal
 Alteraciones en cuerpo calloso, hipocampo y
amígdala (4)
(1) DeBellis, M. (2000). Am J Psychiatry 157: 175-1177.; (2)Beers, S. (2002). Am J
Psychiatry 159: 483-486. (4) Teicher (2002) Psychiatr Clin North Am.25(2)397-426

44. CONCLUSIONES
Existe una asociación entre AS en edades
tempranas y la psicopatología en la edad adulta.
El Abuso sexual es un evento estresor que incide
sobre el eje HPA que puede persistir hasta la edad
adulta condicionando efectos en el neurodesarrollo
que pueden o no manifestarse con dimensiones
sintomáticas que impactan en sujetos
psiquiátricamente sanos y en Pacientes
psiquiátricos.
Las alteraciones en el eje HPA pueden constituir un

45. Biomarcadores
Característica que que es objetivamente
medida y evaluada como un indicador de
un proceso biológico Normal, un proceso
patogénico o una respuesta farmacologica
a una intervención terapéutica
 Detecta una Característica del Fenomeno
 Validado en una Autopsia
 Especifico
 Validado en laboratorios
 No invasivo

46. RESILIENCIA
FACTORES GENETICOS PROTECTORES
5-HTT ; FKBPR5 ; GR
FACTORES PSICOLOGICOS PROTECTORES
Estructura de la Personalidad
Factores inherentes a las
habilidades individuales
FACTORES AMBIENTALES PROTECTORES
Crianza

47. IMPLICACIONES
TRATAMIENTO
PREVENCIÓN

48. CONSIDERACIONES
 Reducción de un fenómeno
complejo a una respuesta
biológica.
 Aun no se establece un consenso.
En la s respuestas
neuroendocrinas y el mismo
sistema es variable

49. GRACIAS