Este documento resume diferentes trastornos de la sexualidad humana. Comienza definiendo el instinto sexual y su clasificación. Luego describe los trastornos de la identidad sexual como el transexualismo, y las parafilias o desviaciones sexuales como el exhibicionismo y la pedofilia. Finalmente, define las disfunciones sexuales como problemas en el deseo, excitación u orgasmo. En resumen, el documento ofrece una clasificación y descripción de varios trastornos relacionados con la sexualidad humana.

1. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR
UNIVERSIDAD YACAMBÚ
Psicofisiología del instinto
sexual
Marianella Del Zoppo
Carora, septiembre de 2017

2. Instinto sexual Concepto, etiología y clasificación.
Se puede decir que el instinto es una especie de fuerza interior que nos
impulsa a actuar de una determinada manera para satisfacerlo, por lo tanto, el
instinto sexual es una fuerza interior, algo así coma una acumulación de
energía, que nos impulsa a liberarla a través de una práctica sexual.
Etiología y clasificación.
1. Trastornos de la identidad sexual.
En este trastorno lo fundamental es la incongruencia entre el sexo
anatómico y la identidad sexual.
La identidad sexual es la conciencia de "ser un hombre" o "ser una
mujer". Es el correlato intrapsíquico del rol sexual, que puede ser definido, a
su vez, como todo aquello que el individuo dice o hace para demostrar a los
otros y a sí mismo que inviste la condición de niño u hombre, de niña o mujer,
respectivamente.
La CIE 10 considera tres trastornos diferentes en este grupo: el
trastorno de la identidad sexual en la infancia, el travestismo no fetichista y el
transexualismo. En cambio, en el DSM-IV, estas tres entidades están reunidas
en una misma categoría denominada trastorno de la identidad sexual.
1.1. Trastorno de la Identidad Sexual. Para este diagnóstico se requiere
cuatro subgrupos de criterios:
Criterio A.- Debeevidenciarse que el individuo se identifica de un modo
intenso y persistente con el otro sexo.
En los niños, el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los
siguientes rasgos:
a) Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo.

3. b) En las niñas, insistencia en ponerse solamente ropa masculina; en los niños,
preferencia por vestirse con ropa de niña o mujer.
c) Preferencia intensa y persistente por el papel del otro sexo o fantasías
recurrentes de pertenecer al otro sexo.
d) Atracción intensa de participar en los juegos y pasatiempos propios del otro
sexo.
e) Marcada preferencia por compañías del otro sexo.
En los adolescentes y adultos, el trastorno se manifiesta por síntomas
tales como:
a) Un deseo intenso de pertenecer al otro sexo, lo que se revela por un afán
de adoptar el rol del otro sexo o de adquirir su aspecto físico, mediante
tratamiento hormonal o quirúrgico.
b) Un deseo firme de ser considerado como del otro sexo, para lo cual adoptan
el comportamiento, la vestimenta y los movimientos contrarios a su sexo
anatómico.
c) Un deseo de vivir o ser tratado como si fuese del otro sexo.
d) La convicción de que ellos experimentan las reacciones y las sensaciones
propias del otro sexo.
Criterio B.- Deben existir pruebas de malestar persistente por el sexo
asignado o un sentimiento de inadecuación en el desempeño del rol sexual.
En los niños este malestar se pone en evidencia merced a los siguientes
rasgos:
En los varones, sentimientos de que el pene o los testículos son
horribles o van a desaparecer; que sería mejor no tener pene; o sentimientos
de rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los niños.

4. En las niñas, rechazo a orinar en posición sentada; sentimientos de
tener o presentar en el futuro un pene; el anhelo de no querer poseer senos ni
tener la menstruación; aversión hacia la ropa femenina.
Criterio C.- Este diagnóstico no se hará si el sujeto presenta
simultáneamente una enfermedad intersexual (por ejemplo, el síndrome de
insensibilidad a los andrógenos o una hiperplasia suprarrenal congénita).
Criterio D.- El trastorno debe producir un sentimiento de malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de su actividad.
En función de la edad del individuo, el diagnóstico será clasificado como
trastorno de la identidad sexual en niños, o trastorno de la identidad sexual en
adolescentes o adultos. Y, en el caso de individuos sexualmente maduros,
especificar si son atraídos sexualmente por hombres, por mujeres, por ambos
o por ninguno.
Síntomas y trastornos asociados. Muchos pacientes con este
trastorno se aíslan socialmente, experimentan una merma de su autoestima y
pueden presentar síntomas de ansiedad y depresión. Algunos de ellos se
dedican a la prostitución, exponiéndose a diversos riesgos, principalmente a
contraer el SIDA. Son también frecuentes los intentos de suicidio y los
trastornos por abuso de sustancias psicoactivas.
Curso y pronóstico. Este trastorno es muy raro, siendo más frecuente
en hombres que en mujeres. El problema se inicia casi siempre en la infancia,
se mantiene en secreto por años y se hace evidente al final de la adolescencia
o en los comienzos de la vida adulta. El 75% de los muchachos que muestran
síntomas de travestismo empezó el trastorno antes de los cuatro años. En
ambos sexos, la homosexualidad se desarrolla entre el 30 y el 60% de todos
los casos. El transexualismo –caracterizado por el deseo de reasignación
quirúrgica del sexo– se da en el 10% de los casos aproximadamente.

5. Tratamiento. El tratamiento de este trastorno es difícil y pocas veces
se ve coronado por el éxito si es que la meta es que la persona afectada
reasuma su identidad y el rol sexual que le corresponde. Sin embargo, se
puede aliviar los síntomas concomitantes y ayudar a los pacientes a que se
sientan mejor con el rol sexual que adopten. Los diferentes afrontes
psicoterapéuticos: psicodinámico, cognitivo-conductual, familiar sistémico,
entre otros, pueden ser útiles. Igualmente, en función de cada caso, se
emplearán la psicofarmacoterapia, el tratamiento hormonal y la reasignación
quirúrgica. En lo referente a esta última, en pacientes cuidadosamente
seleccionados y preparados, los resultados satisfactorios oscilan entre el 70 y
el 80% (Kaplan, H., 1994) a pesar de lo cual sigue siendo una medida
controvertida.
1.2. Trastorno de la identidad sexual no especificado. El DSM-IV incluye
esta categoría para aquellos casos que no han podido ser clasificados como
un trastorno de la identidad sexual específico. Ejemplos:
a) Enfermedades intersexuales (por ejemplo, el síndrome de insensibilidad a
los andrógenos) y disforia sexual concomitante.
b) Conducta travestiste transitoria relacionada con el estrés.
c) Preocupación continua por la castración o la apendectomía, sin deseo de
adquirir las características sexuales del otro sexo.
2. Parafilias
Las parafilias, antiguamente denominadas desviaciones o perversiones
sexuales -términos dejados de lado por su connotación peyorativa- se definen
por que la imaginación o los actos inusuales o extravagantes son necesarios
para la excitación sexual. Tales imágenes o actos, que tienden a ser
insistentes e involuntariamente repetitivos, implican:

6. a) La preferencia por el uso de objetos sexuales no humanos para alcanzar la
excitación sexual.
b) Actividad sexual repetitiva con personas, pero en la que se da sufrimiento o
humillación real, no simulada.
c) Actividad sexual repetitiva con niños o personas que no consienten.
Dado que una cierta imaginación parafílica forma parte de la conducta
sexual normal, sólo ingresan en la categoría de parafílicos aquellos que la
requieran como condición indispensable para obtener la excitación sexual. Por
otro lado, en la medida que muchos de estos trastornos implican el no
consentimiento de la pareja, ellos pueden, frecuentemente, asociarse a
problemas legales y sociales.
Por lo general, los parafílicos no experimentan su conducta como
patológica, considerando que su problema es la "incomprensión" de los
demás. Otros experimentan sentimientos de vergüenza y culpa y presentan
sintomatología ansiosa y depresiva asociada. A menudo los parafílicos
presentan disfunciones psicosexuales y es frecuente hallar entre ellos
marcada inmadurez emocional. Son también comunes los problemas
conyugales, de adaptación social y aquellos de naturaleza legal. El
exhibicionismo representa un tercio de todos los delitos sexuales denunciados,
seguido por la paidofilia.
El DSM-IV considera ocho parafilias, más una categoría residual.
Veamos en qué consisten:
2.1. Exhibicionismo. La sintomatología esencial de este trastorno consiste en
necesidades sexuales y fantasías sexualmente excitantes, intensas y
recurrentes de por lo menos seis meses de duración, ligadas a la exposición
de los propios genitales a una persona extraña, sin que se pretenda luego
tener relaciones sexuales con el desconocido, aunque muchas veces el
exhibicionista se masturba al tiempo que se muestra (o cuando se imagina que

7. se expone). Este trastorno se presenta, aparentemente, sólo en hombres y las
víctimas son mujeres y niños. Las consecuencias médico legales de esta
conducta son frecuentes y no son pocos los arrestos por tal causa.
2.2. Fetichismo. Lo esencial de este trastorno consiste en el uso de objetos
no vivientes (fetiches) como método preferido, a veces exclusivo, para
conseguir excitación sexual. Los fetiches tienden a ser artículos de vestir (ropa
interior femenina, zapatos) o, menos frecuentemente, partes del cuerpo
humano (por ejemplo, cabellos). Se excluyen aquellos objetos diseñados
especialmente con fines de provocar la excitación sexual, como el caso de los
vibradores.
2.3. Froteurismo. Lo esencial de este trastorno consiste en intensas
necesidades sexuales recurrentes, así como fantasías sexualmente
excitantes, que implican el contacto y el roce con una persona desconocida
que no consiente. Es el contacto y no la naturaleza coercitiva del acto lo que
resulta excitante para el individuo.
2.4. Paidofilia. Lo distintivo de esta alteración es que el individuo, durante un
período de por lo menos seis meses, experimenta necesidades sexuales
intensas y recurrentes, así como fantasías sexualmente excitantes que
implican actividad sexual con niños pre-púberes (generalmente de 13 años o
menos). La edad del paciente se sitúa arbitrariamente en 16 años o más y
debe ser por lo menos cinco años mayor que el niño.
Debe especificarse si el paciente se siente atraído por el sexo
masculino, el femenino o ambos; si el trastorno está limitado al incesto o si se
trata, o no, del tipo exclusivo, es decir únicamente atraído por niños, o del tipo
no exclusivo.
El trastorno empieza por lo general en la adolescencia. Frecuentemente
son los varones de 30 a 40 años de edad los que prefieren la actividad sexual
con niños del sexo opuesto. La atracción hacia las niñas parece dos veces

8. más frecuente que la atracción hacia los niños. Cerca del 11% de los
paidofílicos son extraños para sus víctimas, mientras que en un 15% se trata
de relaciones incestuosas.
2.5. Masoquismo Sexual. El masoquista consigue la excitación sexual a
través del sufrimiento, es decir, siendo humillado, golpeado o atormentado de
cualquier manera. El diagnóstico debe hacerse cuando el individuo realiza
actos -hechos reales, no simulados- que impliquen sufrimiento y no solamente
cuando se entrega a fantasías de tal género.
2.6. Sadismo Sexual. Lo esencial aquí es la imposición de sufrimiento físico
o mental –real, no simulado – a otra persona con el propósito de obtener la
excitación sexual. La pareja del sujeto sádico puede consentir o no este trato.
En el segundo caso, la actividad sádica puede determinar problemas legales.
En casos severos los sujetos llegan a violar, torturar o matar a sus víctimas.
2.7. Voyerismo. Llamada también escoptofilia, se caracteriza por la
observación repetida y subrepticia a gente que está desnuda, desvistiéndose
o realizando el coito, pero sin que el voyeur busque ningún tipo de contacto
sexual con la gente observada. Esta conducta constituye el método preferido
y en los casos más graves, exclusivo, para conseguir la excitación sexual. A
menudo el individuo se masturba durante el acto o poco tiempo después, pero
no busca tener relaciones sexuales con las personas observadas.
2.8. Fetichismo travestiste. Este trastorno implica necesidades sexuales y
fantasías sexualmente excitantes, intensas y recurrentes, de por lo menos seis
meses de duración, que involucran el uso de vestimentas del sexo opuesto (en
un varón heterosexual). El sujeto con este trastorno no desea cambiar de sexo.
Debe especificarse: con disforia sexual, si la persona no se siente bien con su
identidad o su rol sexual.

9. 2.9. Parafilias no especificadas (o atípicas). Estas alteraciones no cumplen
los criterios para cualquiera de las categorías específicas citadas. Ejemplos:
escatología telefónica (llamadas obscenas) necrofilia (cadáveres) parcialismo
(atención centrada exclusivamente en una parte del cuerpo) zoofilia (animales)
coprofilia (heces) clismafilia (enemas) urofilia (orina).
Trastornos sexuales no especificados. Esta categoría incluye
perturbaciones de la sexualidad que no pueden considerarse parafilias ni
disfunciones sexuales. Tales alteraciones son ya sea poco frecuentes,
escasamente estudiadas, difícilmente clasificables o no descritas claramente
en el DSM-IV. Ejemplos: disforia post coital, problemas de pareja, matrimonio
no consumado, donjuanismo, ninfomanía y el persistente y acentuado
malestar acerca de la orientación sexual.
3. Disfunciones sexuales
Las disfunciones sexuales se caracterizan por una perturbación del
deseo, por los cambios psicofisiológicosen alguna de las fases de la respuesta
sexual y por el sentimiento de malestar y las dificultades interpersonales que
ellas generan.
El DSM-IV considera siete categorías de disfunción sexual:
1. Trastornos del deseo sexual.
2. Trastornos de la excitación sexual.
3. Trastornos del orgasmo.
4. Trastornos sexuales por dolor.
5. Disfunción sexual debida a una enfermedad médica.
6. Disfunción sexual inducida por sustancias.
7. Disfunción sexual no especificada.

10. Dado que ellas podrían ser vistas como relacionadas con cada una de
las fases de la respuesta sexual humana, será útil recordar las características
de dicha respuesta:
a) Deseo. Es la fase apetitiva, en la que el individuo experimenta fantasías y
sensaciones de urgencia variable que lo impulsan a buscar las relaciones
sexuales o mostrarse receptivo a ellas.
b) Excitación. Esta fase se caracteriza por la sensación subjetiva de placer,
que se acompaña de importantes cambios fisiológicos, los cuales se explican
por dos fenómenos básicos: vaso congestión e hipertonía muscular. Al
iniciarse la reacción sexual, el vaso congestión se traduce, en la esfera extra
genital, por la erección de los pezones, asociado a un rash cutáneo más
aparente en tórax y abdomen. Con comitentemente se producen
manifestaciones vegetativas: hipertensión, taquicardia e hiperventilación. En
la esfera genital, el vaso congestión se manifiesta, en el varón, por la
tumescencia peneana que conduce a la erección. En la mujer, el vaso
congestión pélvica produce lubricación vaginal y tumefacción de los genitales
externos. Además, el canal vaginal sufre un ensanchamiento en sus 2/3
internos y aparece la plataforma orgásmica, una suerte de estrechamiento del
1/3 externo de la vagina debido a un aumento de la tensión del músculo pobo-
coccígeo y al vaso congestión. Cuando todos estos cambios se intensifican,
se alcanza la denominada "meseta", que preludia la descarga orgásmica.
c) Orgasmo. Constituye el punto culminante del placer sexual producido por
la liberación de la tensión acumulada y la contracción rítmica de los músculos
perineales y de los órganos reproductivos pélvicos.
En el varón existe la sensación de inevitabilidad eyaculatoria, cuyo
correlato fisiológico es la emisión de semen, ocasionada por la contracción de
los órganos accesorios. Sigue la apreciación subjetiva de la calidad del

11. orgasmo, cuya base fisiológica está dada por las contracciones peneanas de
expulsión del semen.
En la mujer, el orgasmo se traduce por el espasmo inicial de la
plataforma vaginal, seguida por contracciones rítmicas del útero y de la vía
vaginal. Subjetivamente, al espasmo inicial le corresponde una sensación de
interrupción, con una aguda toma de conciencia de la sensualidad genital,
mientras que la fase de contracciones rítmicas se experimenta como una
sensación de calor, de pulsaciones y de estremecimientos pélvicos. Tanto en
el hombre como en la mujer existen contracciones musculares generalizadas
e involuntarios movimientos de la pelvis.
Resolución. Consiste en una sensación de distensión general, de
bienestar y relajación muscular. Es el retorno a las condiciones basales, rápido
en el varón, lento en la mujer. En esta fase el hombre es refractario a la
estimulación erótica mientras que la mujer es capaz de responder
inmediatamente a los estímulos.
La perturbación de la respuesta sexual puede darse en cualquiera de
sus fases, aunque aquella de la fase resolutiva carece de significación clínica.
En la mayor parte de las disfunciones psicosexuales se alteran tanto las
manifestaciones subjetivas cuanto las objetivas y sólo raramente se presentan
disociadas.
El diagnóstico clínico debe tener en cuenta factores tales como
frecuencia, cronicidad, grado de sufrimiento subjetivo y su repercusión en otras
áreas del funcionamiento.
Las disfunciones pueden ser primarias, cuando han existido siempre, o
adquiridas, cuando ellas aparecen después que el individuo ha logrado un
nivel de funcionamiento sexual normal; pueden ser generalizadas, cuando se
dan en cualquier situación, o situacionales, cuando sólo se presentan en
circunstancias o con parejas determinadas; y, finalmente, pueden ser totales,

12. cuando la respuesta es nula, o parciales, cuando existe un cierto grado de
respuesta.
Estas alteraciones, que pueden considerarse muy frecuentes, se
observan sobre todo al final de los 20 y comienzo de los 30. Se asocian
molestias diversas tales como ansiedad, depresión, sentimientos de
vergüenza, culpa y miedo al fracaso. Comúnmente aparece una actitud de
espectador, de auto contemplación, así como una extrema sensibilidad a las
reacciones de la pareja sexual, todo lo cual genera circuitos auto
perpetuadores de la disfunción y un comportamiento de evitación de los
contactos sexuales que puede deteriorar la relación de pareja.
Actitudes negativas hacia la sexualidad y conflictos internos ligados a
experiencias particulares, sean actuales o de los primeros años de vida, así
como la pertenencia a grupos culturales con esquemas sexuales rígidos,
predisponen a este tipo de trastornos. Al evaluar las disfunciones sexuales es
importante tener en cuenta que muchos trastornos orgánicos pueden
manifestarse alterando alguna fase de la respuesta sexual. Por ello, las
enfermedades físicas deben descartarse siempre cuando la dificultad sexual
es crónica, invariable o independiente de la situación.
3.1. Trastornos del deseo sexual
a) Deseo sexual hipoactivo. Lo fundamental de este trastorno es la ausencia o
la declinación del deseo de actividad sexual y de las fantasías sexuales
(Criterio A), inhibición que provoca marcado malestar y dificulta las relaciones
interpersonales (Criterio B), y que no se debe a la presencia de otro trastorno
del Eje I –excepto otra disfunción sexual–, o a los efectos fisiológicosde alguna
sustancia o a una enfermedad médica (Criterio C).
La evaluación clínica de esta disfunción debe hacerla el clínico tomando
en cuenta los factores que afectan el deseo sexual, como la edad, el sexo, la
salud, la autoestima, el estilo de vida personal, el contexto interpersonal y el

13. entorno cultural. Cabe subrayar que las necesidades sexuales varían no sólo
de una persona a otra, sino que una misma persona puede experimentar
cambios en función del momento que vive. Las personas con deseo sexual
hipoactivo no experimentan apetencia por el coito, aun ante una pareja
atractiva, adecuada y diestra en el arte de amar.
Es importante precisar si el síntoma es situacional o global. En el primer
caso pensamos que las causas son psicológicas, sean inmediatas o
profundas, y el tratamiento indicado es la psicoterapia o la sexo terapia. En el
segundo caso, o cuando la situación es cuestionable, hay que profundizar en
el diagnóstico diferencial para descartar un trastorno psiquiátrico (por ejemplo,
una depresión mayor) una enfermedad médica o el efecto de ciertos
medicamentos. Recordemos que el deseo sexual se localiza en el sistema
límbico, y que "el normal funcionamiento de los circuitos sexuales del cerebro,
en hombres y mujeres, requiere niveles adecuados de testosterona y un
equilibrio idóneo de los neurotransmisores" (Kaplan, H.S. 1985).
Entre las enfermedades que pueden afectar este mecanismo
mencionaremos aquellas asociadas a un funcionamiento anormal del eje
hipotalámico-hipofisiario, con secreción disminuida de las hormonas tróficas
(por ejemplo, un adenoma de la hipófisis) o también aquellas enfermedades
sistémicas que, secundariamente, afectan el funcionamiento testicular.
Ejemplos: la insuficiencia renal crónica, el hipotiroidismo, las enfermedades
debilitantes. Entre otras, en lo referente a las drogas, señalemos el abuso de
alcohol y narcóticos, la toma de beta bloqueadores adrenérgicos y las drogas
antihipertensivas. En todos estos casos el tratamiento apunta a la condición
médica subyacente.
b) Trastorno por aversión al sexo. Tres son los criterios para establecer este
diagnóstico:

14. - Aversión extrema, persistente o recurrente al contacto sexual genital y
evitación de dicho contacto en forma total -o casi total- con una pareja sexual
(Criterio A).
- Malestar personal marcado y dificultad en las relaciones interpersonales
(Criterio B).
- El trastorno no es mejor explicado por la presencia de otro trastorno del Eje
I,a excepción de otra disfunción sexual (Criterio C).
Hay una naturaleza fóbica en esta reacción, la cual puede acompañarse
de sudoración, palpitaciones, náuseas y otras respuestas somáticas
semejantes al pánico, aun cuando hay quienes no muestran manifestaciones
tan intensas de angustia. El deseo sexual se mantiene, lo que se revela porque
estas personas no experimentan el temor fóbico cuando se masturban.
El tratamiento sigue las pautas de la desensibilización sistemática.
3.2. Trastornos de la excitación sexual
a) Trastorno de la excitación sexual en la mujer. El DSM-IV señala como
característica esencial de este trastorno la incapacidad recurrente o
persistente para obtener o mantener la respuesta de lubricación vaginal, propia
de la fase de excitación, hasta el final del acto sexual (Criterio A). A ello añade,
como en todas las otras disfunciones, el malestar marcado y la dificultad en
las relaciones interpersonales (Criterio B), y el hecho de que el trastorno no
sea mejor explicado por la presencia de otro trastorno del Eje I -excepto otra
disfunción sexual- y que no se deba a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia o a una enfermedad médica (Criterio C).
La respuesta excitatoria consiste en un vaso congestión pélvica, que se
traduce en una lubricación y dilatación de la vagina y en una tumefacción de
los genitales externos.

15. Este trastorno, conocido también como "frigidez", es relativamente
frecuente, pudiendo afectar hasta un tercio de las mujeres casadas, y se
asocia comúnmente con trastornos del orgasmo y, en otras, con dispareunia y
pérdida del deseo. Durante el coito, el trastorno puede provocar evitación
sexual y, por esa vía, perturbar el vínculo de pareja.
En la evaluación de esta alteración hay que tener en cuenta los factores
psíquicos y los orgánicos. Son escasas las causas orgánicas de este trastorno.
La más común es la carencia estrogénica, sea natural (menopausia) sea
adquirida, (ovariotomía) que produce una vulvovaginitis atrófica. Menos
frecuentes son las lesiones o enfermedades del S.N.C. que comprometan los
centros sexuales (TBC, accidente cerebrovascular), afecciones del S.N.
periférico (esclerosis múltiple, neuropatía diabética, por ejemplo) ciertos
trastornos endocrinos, algunos medicamentos (antidepresivos,
antihistamínicos).
Las causas psicológicas inmediatas aluden a temores en torno al coito
por el empleo de técnicas amatorias rudimentarias e inadecuada estimulación
erótica, pero más frecuentemente, la frigidez se asocia con una actitud
ambivalente ante la sexualidad, originada en el pasado o por problemas en la
relación conyugal.
b) Trastorno de la erección en el varón (disfunción eréctil, "impotencia"). La
característica esencial de este trastorno es la incapacidad persistente o
recurrente para obtener o mantener una erección apropiada hasta la
terminación de la actividad sexual (Criterio A). Los Criterios B y C son los
mismos que los de las otras disfunciones sexuales.
Kaplan, H.S., señala que "el sistema eréctil es sumamente complejo y
depende de la integridad de la anatomía peneana, de los vasos sanguíneos
de la pelvis y de los nervios correspondientes, del equilibrio de los
neurotransmisores en el cerebro, de un medio hormonal adecuado y, por

16. último, de un estado psíquico susceptible de concentración erótica". Por ello,
"nada tiene de extraño que la erección sea la fase más vulnerable de la
respuesta sexual del varón ni que la impotencia pueda estar determinada por
diversidad de drogas, enfermedades o factores psíquicos. Por lo mismo, esta
alteración es la que cuenta con mayores probabilidades de asentarse en un
factor orgánico. En la práctica tales factores pueden descartarse, en más del
90% de los casos, basándose en la entrevista. Si el paciente tiene erecciones
espontáneas, sea en la mañana sea en la noche, es inútil seguir buscando
patología orgánica.
El registro de la tumescencia peneana nocturna (TPN) asociada al
sueño REM, es un valioso medio diagnóstico si es que los pacientes no
recuerdan haber tenido erecciones espontáneas. El procedimiento requiere un
E.E.G. continuo de sueño y monitoreo de la tumescencia peneana con
calibrador de tensión. Cuando la impotencia es orgánica no hay erección
nocturna. Entre las causas orgánicas más frecuentes mencionemos la
diabetes, los problemas de circulación peneana, los trastornos endocrinos con
disminución de la testosterona y elevación de la prolactina, y el uso de drogas
beta bloqueadoras adrenérgicas, antihipertensivas y el alcohol.
Entre las causas psicológicas hay que distinguir las inmediatas de las
profundas. Entre las primeras, la ansiedad anticipatoria ante la prestación
sexual es un mecanismo fundamental, que se refleja en la atormentadora
interrogante de si se tendrá o no erección en el momento culminante. Son
factores adicionales la excesiva preocupación por el placer de la compañera o
la presión emocional que ejerce ésta, sobre todo en los casos de conflicto
conyugal. Las causas profundas tienen que ver, en el plano intrapsíquico, con
las angustias y conflictos edipianos, que determinan un temor frente a la figura
femenina, a la que se transfiere el papel de madre y, en el plano relacional,
con actitudes neuróticas de ambivalencia hacia la compañera o miedo a ser
rechazado por ésta.

17. Se estima que la impotencia adquirida se da en el 10-20% de todos los
hombres. Entre los tratados por trastornos sexuales, la disfunción eréctil
representa cerca del 50%. La disfunción primaria es muy rara (1% de los
varones por debajo de 35 años). La incidencia de esta alteración aumenta con
la edad.
3.3. Trastornos del orgasmo
a) Trastorno orgásmico femenino. Lo esencial de este trastorno es la inhibición
recurrente o persistente del orgasmo femenino, manifestada por una ausencia
o un retraso del orgasmo después de una fase de excitación sexual normal
(Criterio A). El diagnóstico requiere que el clínico evalúe si la capacidad
orgásmica de la mujer es menor a la que debería tener en función de su edad,
experiencia sexual previa y estimulación sexual recibida. Los Criterios B y C
son los mismos que para otras disfunciones.
Este trastorno, conocido también como anorgasmia, puede definirse, en
otros términos, como la inhabilidad de una mujer para alcanzar el orgasmo por
masturbación o por coito. Si una mujer es capaz de lograr el orgasmo por uno
u otro procedimiento no será incluida en esta categoría diagnóstica, aun
cuando pueda mostrar algún grado de inhibición. La investigación sexológica
ha mostrado que, definitivamente, el orgasmo por estimulación clitoridiana o
por estimulación vaginal es fisiológicamente el mismo, aunque algunas
mujeres experimentan -subjetivamente- mayor satisfacción cuando el orgasmo
es precipitado por el coito. Por otro lado, muchas mujeres requieren la
estimulación clitoridiana manual durante el coito para obtener el orgasmo.
El input sensorial que desencadena el orgasmo proviene
fundamentalmente de las terminaciones nerviosas del clítoris y de los
receptores sensitivos de la vagina. Los centros neuronales localizados en la
médula sacra controlan el reflejo orgásmico. En la práctica sólo unas pocas
drogas y enfermedades inhiben tales mecanismos reguladores, por lo cual

18. prima la causalidad psicológica. Si la disfunción es adquirida hay muchas
posibilidades de que la causa sea orgánica (diabetes, esclerosis múltiple,
tumores de la médula, enfermedades degenerativas). Por el contrario, si el
trastorno es primario, el riesgo de anomalía médica subyacente es bajo. El
trastorno orgásmico femenino adquirido constituye queja común en el ámbito
clínico; a menudo se asocia con los problemas de la excitación sexual o
frigidez. La prevalencia de esta disfunción, cualquiera sea su etiología, se
estima en un 30% (Kaplan, H. 1994).
En el 50% de los casos la anorgasmia es situacional, la mujer logra el
orgasmo auto estimulándose, pero no durante el coito. Las causas inmediatas
más frecuentes tienen que ver con la "autobservación" obsesiva durante la
actividad sexual, que interfiere con la producción del reflejo orgásmico; con la
insuficiente estimulación sexual o con el temor de abandonarse al placer
sexual.
Entre las causas psicológicas de esta alteración se menciona el temor
al embarazo, el miedo a sufrir una lesión vaginal, la hostilidad hacia el varón,
los sentimientos de vergüenza y culpa referidos a sus propios impulsos
sexuales, el miedo a perder el control de sí misma, entre otros. Asimismo, se
reconoce que el abuso sexual o el incesto durante la infancia representan
factores etiológicos importantes. Pero también se halla conflictos
inconscientes profundos que se actualizan en la relación de pareja,
expresándose bajo la forma de inhibiciones, ambivalencias o recelo hacia el
compañero. En la mayoría de los casos la sexo terapia resulta útil.
b) Trastorno orgásmico masculino. La característica esencial de este trastorno
es la ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, luego de una
fase de excitación sexual normal en el transcurso de una relación sexual que
el clínico juzga adecuada en cuanto al tipo, intensidad y duración de la
estimulación erótica (Criterio A). Los otros criterios, B y C, son los mismos que
hemos mencionado a propósito de otras disfunciones.

19. Según Kaplan, H., la prevalencia general de este trastorno –también
conocido como eyaculación retardada– es del 5% y su incidencia mucho más
baja que la de la impotencia o la eyaculación prematura. Para Masters y
Johnson, la incidencia de este trastorno fue de 3.8% en un grupo de 447 casos
de disfunción sexual. La mayor parte de quienes lo presentan están por debajo
de los 50 años. Algunos varones pueden llegar al orgasmo intra vaginal luego
de un largo período de estimulación no coital, mientras que otros sólo pueden
eyacular vía la masturbación. Hay, todavía, quienes únicamente alcanzan el
orgasmo en el momento de despertar tras un sueño de contenido erótico.
La disfunción orgásmica masculina puede deberse a causas orgánicas,
por ejemplo, una hiperprolactinemia, o una reducción de la sensibilidad
cutánea del pene a consecuencia de una afección neurológica (lesiones
medulares, neuropatías sensoriales); pero en tales casos el diagnóstico
correcto es: trastorno sexual debido a una enfermedad médica. Y si el
trastorno fuera causado por la acción de una sustancia –por ejemplo, alcohol,
opiáceos, neurolépticos como la tioridazina, o antihipertensivos– entonces el
diagnóstico sería: trastorno sexual inducido por sustancias.
Entre las causas psicológicas hay que mencionar la percepción de la
sexualidad como pecaminosa y de los genitales como sucios, expresión de
una educación represiva, rígida y con prejuicios anti sexuales, todo lo cual se
traduce en temores inconscientes y sentimientos de culpa que dificultan las
relaciones sexuales y las interpersonales. No es infrecuente la incapacidad de
abandonarse al placer sexual, una actitud ambivalente –a menudo hostil–
hacia la pareja y un gran temor hacia el embarazo. Los casos menos graves
mejoran con la sexo terapia.
c) Eyaculación precoz. La característica esencial de este trastorno es la
eyaculación persistente o recurrente que se presenta en respuesta a una
estimulación sexual mínima o la que se da antes, durante o poco después de
la penetración, y antes que la persona lo desee (Criterio A). El clínico debe

20. tomar en cuenta los factores que influyen en la duración de la fase de
excitación, tales como la edad, la novedad de la pareja sexual o de la situación
y la frecuencia de la actividad sexual. Los criterios B y C son los ya señalados
a propósito de otros trastornos.
La eyaculación precoz es la más frecuente de las disfunciones
sexuales, estimándose que entre un 20 y 30% de los adultos la presentan. No
se conoce la causa de la eyaculación precoz. Se asume que el control de la
eyaculación es una conducta aprendida, que ésta ocurre en el momento en
que el individuo se inicia en la masturbación, época en que la eyaculación
ocurre más a menudo con rapidez y en la intimidad, y que este patrón
aprendido se refuerza con las primeras experiencias sexuales, siendo luego
difícil de alterar. Ella es fuente de dificultades en la relación de pareja. La
compañera, inicialmente comprensiva, puede devenir rechazante, sintiéndose
frustrada en su acceso al orgasmo. Por su lado, el marido se siente culpable y
se exige a sí mismo controlar su eyaculación, sin éxito, lo que puede conducirlo
a establecer una pauta de evitación sexual.
Las causas psicológicas son la regla. Los pacientes con esta disfunción
no logran percibir las sensaciones eróticas premonitorias del orgasmo. A
menudo se concentran obsesivamente en el intento de controlarse, lo que los
torna ansiosos, estado que interfiere con la capacidad de aprendizaje del
control voluntario. En otros casos, la disfunción se relaciona con dificultades
psíquicas más profundas o con serios conflictos conyugales. A pesar de todo,
el 90% de los pacientes se cura mediante el sexo terapia.
3.4. Trastornos sexuales por dolor
a) Dispareunia. La característica esencial de este trastorno es el dolor genital
recurrente o persistente asociado a la relación sexual, tanto en hombres como
en mujeres (Criterio A). Esta perturbación genera malestar acusado o dificultad
en las relaciones interpersonales (Criterio B). Ella no es debidaexclusivamente

21. a vaginismo o falta de lubricación, tampoco se explica mejor por la presencia
de un trastorno del Eje I, excepto otra disfunción sexual, y no es debida
exclusivamente a los efectos fisiológicos de una sustancia o una enfermedad
médica (Criterio C).
La incidencia de la dispareunia es poco conocida. Raramente se le
observa en el varón. Lo que sí es frecuente es su asociación y coincidencia
con el vaginismo. Ambos trastornos se condicionan recíprocamente. El dolor
sexual está ligado frecuentemente a trastornos urológicos y ginecológicos, los
cuales deben descartarse. Si el dolor es "cambiante" lo más probable es que
la etiología sea psicológica. Por el contrario, si es localizado y consistente, hay
que pensar en un trastorno orgánico. Cuando el dolor es psicógeno, el mismo
constituye un modo de expresar los conflictos sexuales, ansiedad, culpa,
ambivalencia en torno a la sexualidad. Algunas veces se asocia a depresión,
preocupaciones hipocondríacas, obsesivas y fóbicas y, más raramente, a
esquizofrenia. A veces, el origen se halla en prácticas sexuales teñidas de
sadismo o en historias de abuso sexual en la infancia.
b) Vaginismo. La característica esencial del vaginismo es la aparición
persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del
tercio externo de la vagina que interfiere con el coito (Criterio A). Dicha
alteración provoca malestar marcado y dificulta las relaciones interpersonales
(Criterio B). Y el trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno
del Eje I, y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de
una enfermedad médica (Criterio C). La tirantez muscular vaginal es tal, que
hace la penetración dolorosa, difícil o imposible. Por ello el vaginismo
constituye una de las causas principales del matrimonio no consumado. Las
causas del espasmo pueden ser físicas o psíquicas. Cualquier patología
pélvica que torne doloroso el coito puede condicionar, como mecanismo
defensivo, el vaginismo. Psicológicamente algunas mujeres son relativamente
sanas y viven en armonía con su pareja. Otras son conflictivas, agresivas o

22. ambivalentes en cuanto a la sexualidad, el matrimonio y el embarazo. En
ocasiones hay historia de abuso sexual, incesto o intentos dolorosos de
realizar el coito.
El pronóstico es excelente, más allá de la gravedad del conflicto
psíquico. El tratamiento: dilatación progresiva de la vagina, mediante
dilatadores metálicos o de plástico, o simplemente los dedos de su compañero.
La finalidad de esta forma de intervención es relajar los músculos pobo-
coccígeos y la musculatura pélvica e, indirectamente, "dilatar" la vagina. En
sentido estricto se trata de romper el espasmo muscular vaginal.
Evidentemente hay que abordar también los factores intra-psíquicos y de la
relación conyugal que pueden estar interviniendo como factores causales.
3.5. Disfunción sexual debido a una enfermedad médica. Lo fundamental
de este trastorno es la presencia de una alteración sexual clínicamente
significativa que se juzga etiológicamente relacionada a una determinada
enfermedad médica. En este tipo de perturbación puede hallarse dolor ligado
al coito, deseo sexual hipoactivo, disfunción eréctil u otras formas de
disfunción sexual, las cuales son capaces de provocar malestar personal o
dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio A). A ello debe sumarse la
evidencia por la historia, el examen físico o los hallazgos de laboratorio, de
que la alteración es explicable totalmente por los efectos fisiopatológicos de la
condición médica subyacente (Criterio B), y que dicha alteración no se explica
mejor por la presencia de otro trastorno mental; por ejemplo, trastorno
depresivo mayor (Criterio C).
3.6. Disfunción sexual inducida por sustancias. La característica básica de
este trastorno es una alteración sexual clínicamente significativa que produce
malestar marcado y dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio A). La
historia, la exploración física y los análisis complementarios prueban que el
trastorno se explica en su totalidad por el consumo de sustancias, sean éstas
drogas, psicofármacos o tóxicos (Criterio B); y, que la alteración no se explica

23. mejor por la presencia de un trastorno sexual primario (Criterio C). Los
síntomas del trastorno se desarrollan durante o dentro de los treinta días
siguientes a la ingesta de sustancias tales como el alcohol, anfetaminas,
cocaína, u otras. En cada caso debe especificarse si desmejora el deseo, la
excitación, el orgasmo, o si aparece dolor ligado al coito.
3.7. Disfunción sexual no especificada. Esta categoría diagnóstica
comprende los trastornos sexuales que no alcanzan a cumplir con los criterios
para un trastorno sexual específico. Ejemplos:
a) Ausencia -o disminución importante- de pensamientos eróticos, a pesar de
la presencia de los componentes fisiológicos normales de la excitación y el
orgasmo.
b) Situaciones en las que el clínico concluye que existe una disfunción sexual,
pero no puede determinar si ésta es primaria, debida a una condición médica
general, o inducida por sustancias.
Los casos de cefalea post-coital, de anhedonia orgásmica y de dolor al
masturbarse pueden ser considerados en esta categoría.
Sexo y sexualidad.
El término “sexo”. se refiere al conjunto de características biológicas que
definen al espectro de humanos como hembras y machos.
Sexualidad
El término “sexualidad” se refiere a una dimensión fundamental del
hecho de ser un ser humano: Basada en el sexo, incluye al género, las
identidades de sexo y género, la orientación sexual, el erotismo, la vinculación
afectiva y el amor, y la reproducción. Se experimenta o se expresa en forma
de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores,
actividades, prácticas, roles y relaciones.

24. La sexualidad es el resultado de la interacción de factores biológicos,
psicológicos, socioeconómicos, culturales, éticos y religiosos o espirituales.
Si bien la sexualidad puede abarcar todos estos aspectos, no es
necesario que se experimenten ni se expresen todos. Sin embargo, en
resumen, la sexualidad se experiencia y se expresa en todo lo que somos,
sentimos, pensamos y hacemos.
Factores culturales como modificadores de la relación con la agresión.
Ninguna cultura fomenta directamente el comportamiento agresivo, pero el
hecho de tolerarlo o justificarlo, hace que deje de actuar como freno a la
tendencia natural del ser humano a la agresión.
La dignidad e identidad de las personas es otro producto de la vida cultural
cuya amenaza muchas veces promueve respuestas agresivas por parte de los
individuos o grupos afectados.
Los factores culturales determinan comportamientos para el hombre y la mujer,
los cuales dan lugar a estereotipos sociales.
La cultura contribuye a la presencia de la agresión, también regula el uso de
la agresión en las relaciones interpersonales y sociales.
Existen diferencias culturales en el grado de aceptación de la conducta
agresiva.