1. DOCTOR
: QUEZADA MENDEZ RAMIRO DAVID
ORURO – BOLIVIA
2013

2. Nombre y Apellido
: Sayhuri Zeina Vargas
Molina
Edad cronológica
Procedencia
Residencia
Sexo
Fecha de nacimiento
Fecha de internación
Fecha de historia clínica
Servicio
Cama
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1 año y 8 meses
Oruro
Oruro
Femenino
29 de Agosto de 2009
17 de Mayo del 2011
18 de Mayo del 2011
Pediatría
N°3

3. -Indirecta de fuente confiable.(Madre: Celia Molina Cano )
•Poca tolerancia a los alimentos.
•pérdida de peso.
•Accesos de tos.
•Alza térmica.
•Deposiciones Líquidas.

4. Cuadro clínico de 1 año de evolución, caracterizado por
presentar poca tolerancia a
dieta solida, por lo que tiene
dificultad para progresar de peso, intensificándose aun más en
los últimos días, ya que presenta hace tres días atrás acceso
de tos continua productiva, no cianotizante, no emetizante;
adjunto al cuadro presento hace 1 día alza térmica no
cuantificada, percibidas al tacto de la madre además de
deposiciones liquidas en 5 oportunidades, con moco y sin
sangre; motivos por los cuales acude al centro de santa lucia,
los mismos que refieren el paciente al Hospital General..

5. Paciente vive con sus padres y hermana de 10 años de edad en
casa propia, la misma cuenta solo con luz y no con agua ni
alcantarilla.
Prenatal: Madre refiere haber realizado todos sus controles
prenatales en el Centro de Salud de Santa Lucia, sin aparentes
complicaciones.
Natal: Paciente nació a las 37 semanas de gestación, con un
peso de 2800 gr. Talla no recuerda la madre; con displasia
congénita de cadera.
Neonato Inmediato: Paciente presento llanto inmediato al
momento del nacimiento.
Desarrollo Psicomotor: Inadecuado para la edad, no patea la
pelota, no hace garabatos, no nombra cinco objetos, no controla
su orina en el día.

6. Higiene: Día por medio con shampoo y agua.
Inmunizaciones: Completas de acuerdo a la edad de la
paciente controlada con carnet.
Apetito: A base de leche de seno materno 8 veces al día y
también dieta variada a predominio de carbohidratos.
Sueño: Duerme durante la mañana 2 horas y en la tarde 2
horas; y durante la noche desde horas 22:00 pm a 07:00 am.
Deposiciones: Con una frecuencia de 2 veces al día, de
características amarillo verdosas.

7. Nación con displasia congénita de
cadera, la misma que fue tratada
en el Hospital del Niño de la ciudad
de la Paz.
Resfrío común.
Internada en el hospital Obrero de
Oruro por cuadro diarreico.

8. Paciente en malas
condiciones generales,
hipoactiva hiporeactiva,
con signos de emaciación
visible con signos de
dificultad respiratoria,
febril.

9. T: 39 ºC. -Peso: 7.025 gr
-PULSO:130 X min –FC: 130 x min
-FR: 44 x min.
–Talla: 76.5 cm.
-Circunferencia Craneana
-circunferencia tórax
: 43 cm
: 46 cm
-peso ideal
: 9400 gr.
-talla ideal
: 83 cm

10. CABEZA: Cráneo normocéfalo, con eminencias óseas prominentes.
Cara: facie de la belleza tísica, relación craneofacial conservada.
Ojos: Medianos, simétricos con pestañas largas, pupilas isocóricas
fotoreactivas, reflejos conservados.
Oídos: pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo
externo permeables.
Nariz: Mediana simétrica con presencia de aleteo nasal. Fosas nasales
permeables.
Boca: mediana simétrica, labios delgados, mucosa oral hidratadas,
orofaringe congestiva hiperémica, lengua húmeda presencia de piezas
dentarias temporales con múltiples caries dental.

11. CUELLO: dimensiones normales,
no existe puntos dolorosos, ni se
palpan malformaciones, con
movimientos de flexión, extensión,
rotación y lateralidad conservados,
no presenta adenomegalias, sin
presencia de ingurgitación yugular,
pulso carotìdeo normal y simétrico.

12. TORAX: Paciente de configuración torácica
normal, simétrico mediano con relieves óseos
prominentes, se observa retracción subcostal,
movimientos respiratorios conservados.
PULMONAR:
Roncus diseminados en ambos campos
pulmonares.
CARDIACO Y VASOS:
Ruidos cardiacos rítmicos regulares
nomofonéticos, pulsos periféricos perceptibles,
llenado capilar de 2 segundos.

13. ABDOMEN:
depresible,
no
Plano
blando
doloroso
a
la
palpación superficial ni profunda,
ruidos
hidroaéreos
positivos
normoactivos.
GENITOURINARIO
Y
Genitales
adecuados
femeninos
para la edad, ano permeable.
ANO:

14. MIEMBROS SUPERIORES E
INFERIORES: Tono, trofismo
disminuidos, sin presencia de
edema.
NEUROLÓGICO: paciente
hipoactiva, hiporeactiva, irritable
sin signo de focalización ni
irritación meníngea.

15. •Desnutrición severa
•Neumonía grave
•Enfermedad diarreica
aguda sin deshidratación.
•Desarrollo psicomotor
inadecuado para la edad.

16. cefotaxima 200mg cada 6
horas EV (3)
cloxacilina 200mg cada 6
horas EV (3) lento diluido
8 acido fólico 1 mg cada dia
VO
zinc 20mg cada dia VO
nebulizaciones con solución
fisiológica 3 cc TID
fisioterapia respiratoria

17. Paciente con evolución favorable en
relación a la desnutrición con
incremento de peso y el paso a
desnutrición moderada con buena
tolerancia a la alimentación.
Favorable en relación a la
enfermedad diarreica se dieron las
deposiciones liquidas.

18. DIOS TE BENDIGA