Diabetes mellitus tipo 2

Trastornos
heterogéneos por
concentraciones
elevadas de
glucosa en la
sangre, por
ausencia o
disminución de la
insulina”
AYUNO:
=>126MG/DL
POS. 2
HRS.:=>200M
G/DL
GLU. AZAR: =
O
>200MG/DL.
A1C: >6.5%
GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2.
Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2013. Diabetes Care.
2013;36(Supplement 1):S4-S10

1. Prevalencia nacional casos
nuevos 9.2%.
2. Incremento del 30% entre 2006
y 2012.
3. 1.6 millones de pacientes en
control.
4. 4.3-6.4 millones de pacientes.
5. 30 años menos de vida.
6. Costo $8836 millones de
pesos.
7. 170 millones de pacientes en el
mundo.
8. 1ª causa de muerte a nivel
nacional.
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012.
GPC Diagnóstico y tratamiento de la Diabetes meliitus tipo 2.

Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012.
Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2013. Diabetes Care. 2013;36(Supplement
1):S4-S10

Identificación
temprana y
oportunas de
complicaciones.
Tratamiento
farmacológico
y no
farmacológico.
Escrutinio,
diagnóstico
y
prevención.
CRITERIOS ESTANDARIZADOS.
MEJORAR CALIDAD DE
ATENCIÓN.,

Prediabetes:
Glucosa
anormal en
ayuno.
Glu. Anormal en
ayuno: glucosa
>100mg/dl pero
<126mg/dl.
Glucosa
posprandial:
[] glu. Capilar 2
hrs. Después de
la ingesta
alimentos(=<140
mg/dl)
Intolerancia: []
elevada post.a
carga 75gr glu
= o >140mg/dl.
Pero
<200mg/dl.
• GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2.
• Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2013. Diabetes Care. 2013;36(Supplement 1):S4-S10
• Inzucchi Silvio et al. Management of Hyperglycemia in type 2 Diabetes: A patient-Centered Approach. Position
Statemente of the American Association(ADA) and the European Association for de Study of Diabetes
(EASD).Diabetes Care.April 2012.

Educación al paciente.
Actividad física,
Alimentación adecuada
• GPC Diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2.
• Inzucchi Silvio et al. Management of Hyperglycemia in type 2 Diabetes: A patient-Centered
Approach. Position Statemente of the American Association(ADA) and the European Association
for de Study of Diabetes (EASD).Diabetes Care.April 2012.

PREVENCION
DIABETES
EDUCACION
DIETA
EJERCICIO
GPC Diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2.

Dieta baja
Kcal, alta
fibra
Terapia
Conductual
Apoyo
emocional
Actividad
física
Reducción
de peso 5-
10%
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes Mellitus 2.
Inzucchi Silvio et al. Management of Hyperglycemia in type 2 Diabetes: A patient-
Centered Approach. Position Statemente of the American Association(ADA) and the
European Association for de Study of Diabetes (EASD).Diabetes Care.April 2012.

AHF DM2
<40
años
FALTA RESP. A
PREVENCION
1ª.
FR
Cardiovasc
ular
Intolerancia:
Acarbosa.
Progresión
hiperglucemia

Sx.
metabólico
Obesidad
HAS
Tabaquismo
Dislipidemia
Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2013. Diabetes
Care. 2013;36(Supplement 1):S4-S10

Glucosa alterada en
ayuno o prediabetes: 5-
10%, ambas 4-20%.
IMC elevado >23 H y
>25 M.
Obesidad Abominal:
4.42 más riesgo.
Medición CC: >0.95.
RR 3.5 Si un familiar y
RR 6.1 Si ambos.
• Inzucchi Silvio et al. Management of Hyperglycemia in type 2 Diabetes: A patient-Centered Approach. Position Statement of the
American Association(ADA) and the European Association for de Study of Diabetes (EASD).Diabetes Care. April 2012.

A1C = O
> 6.5%
Glu.
plasma =
o>
200mg/dl
PoCTO
Glu.
Ayunas =
o >
126mg/dl
Síntomas
hipergluc
emia o
glu= o>
200mg/dl.
GPC DX Y TX DE LA DIABETES
MELLITUS 2
• Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2013. Diabetes Care. 2013;36(Supplement 1):S4-S10.
• Inzucchi Silvio et al. Management of Hyperglycemia in type 2 Diabetes: A patient-Centered Approach. Position Statemente of the
American Association(ADA) and the European Association for de Study of Diabetes (EASD).Diabetes Care.April 2012.

Realizar pruebas en
pacientes asintomáticos:
Sobrepeso u
Obesidad
1 o más factores
de riesgo.
Sin ant. A partir
de los 45 años.
• Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2013. Diabetes Care. 2013;36(Supplement 1):4-S10

Glu ayuno =
o> 126mg/dl
repetir.
101-125mg/dl
realizar CTG
CTG = O
>200mg/dl 
DX
100-125mg/dl
glucosa
anormal.
140-199mg/dl
a las 2 hrs.
Intolerancia.
• Repetir cada año si hay FR.
• Glicemia capilar no para Dx.

Con síntomas de
hiperglucemia y Glucosa
= o>200mg/dl en
cualquier momento.
Realizar Dx. diferencial.
• Inzucchi Silvio et al. Management of Hyperglycemia in type 2 Diabetes: A patient-Centered Approach. Position Statement of
the American Association(ADA) and the European Association for de Study of Diabetes (EASD).Diabetes Care.April 2012.

 Prueba negativa repetir al menos cada
3 años.
 Para Dx. A1C, PTG Y GA.
 Prediabetes indentificar y tratar FR
cardiovascular.
• Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2013. Diabetes

Intolerancia: pérdida de
peso 7% y actividad
física(150 min/semana).
IMC>35, <60 años y
DMG Metformina.
Prueba anual si hay
prediabetes.
• Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2013. Diabetes Care. 2013;36(Supplement
1):S4-S10
• Inzucchi Silvio et al. Management of Hyperglycemia in type 2 Diabetes: A patient-Centered Approach.
Position Statemente of the American Association(ADA) and the European Association for de Study of
Diabetes (EASD).Diabetes Care.April 2012.

7%en general.
6.5% casos
especiales.
8% pacientes
con deterioro.
Sin
hipoglucemia
o efectos 2os.

Glucosa capilar
prepandial 70-
130mg/dl
Glucosa
postprandial
<180mg/dl
1):S4-S10.

TA
SISTOLICA
<140MM de
Hg.
TA
SISTÓLICA
<130MM DE
Hg jóvenes.
TA
DIASTÓLICA
<80MG/DL
IECAS Y ARA2
• Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2013. Diabetes Care.
2013;36(Supplement 1):S4-S10.
Approach. Position Statement of the American Association(ADA) and the European
Association for de Study of Diabetes (EASD).Diabetes Care.April 2012.

HDL:
H>40MG,
M>50MG
TG <150MG/DL.
LDL
<100MG/DL
ENF. CARDIO
ESTATINAS.
NO TERAPIAS DE
COMBINACION ESTATINAS-
FIBRATO.
1):S4-S10.

HBA1C
PÉRDIDA DE
PESO
HABITO
TABAQUÍCO.
• Activación.
• Entrevista motivacional.
• Conducta alimentaria.
• Entrenamiento grupal.
• Educación continua.
• Metas del tratamiento.
Approach. Position Statemente of the American Association(ADA) and the European Association for
de Study of Diabetes (EASD).Diabetes Care.April 2012.

Pérdida de peso 5-
10%
Grasas menos
30%
Cirugía bariátrica
IMC 40 o 35 con
comorbilidad.
Hidratos de
carbono del 55-
60% energía
diaria.
Omega 3 en
hipertrigliceridemia
grave.
• GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 IMSS

Mejora acción sistémica
insulina.
Mejora la dislipidemia,
incrementa HDL.
 riesgo cardiovascular.
Mejora la depresión.
Valorar individualmente
esquema de ejercicios.
GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 IMSS

Metformina y acarbosa*
en prediabetes.
HIPOGLUCEMIANTES
ORALES
INSULINA GLP 1
INHIBIDORES DPP4
• GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2.

Metformina
tratamiento inicial.
Recién dx, síntomas
marcados, glucemias
altas o HbA1C alta
Insulina de inicio.
Sin no se alcanzan
metas a los 3
meses añadir un 2
agente
Elección del
tratamiento
individualizado.
Insulina como
terapia final.

Aspirina en
RCV Y EVC. Clopidogrel si
hay alergia.
IAMAspirina
1 año.
Position Statement of the American Association(ADA) and the European Association for de Study of

Antihyperglycemic therapy in type 2 diabetes: general recommendations.
Inzucchi S E et al. Dia Care 2012;35:1364-1379
Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc.

Reduce 1-2%
HbA1C
Pérdida de
peso 1-5kg.
Sin
hipoglucemia.
METFORMINA
• Biguanida
• Activa AMP cinasa.
• Disminuye producción hepática de
glucosa.
• Extensa experiencia en su uso.
• Dosis toxica 2000mg/día.
• Efectos GI, múltiples contraindicaciones.
• GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 IMSS.
• Inzucchi Silvio et al. Management of Hyperglycemia in type 2 Diabetes: A patient-Centered Approach. Position Statemente of
Tratamiento de
elección

Células beta
(Canales ATP)
Incrementan
insulina.
Disminuyen
daño
microvascular.
Hipoglucemia,
ganancia peso
Incremento
riesgo
cardiovascular.3
SULFONILUREAS:
GLIBENCLAMIDA Y GLIMEPIRIDA.
Disminuyen 1-2% HbA1C.
15 mg maximo hasta 20mg
• GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2.
• 3.Schramm TK, Darren McGuire D, Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with
metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infarction: a nationwide study. Eur Heart J (2011.
• Inzucchi Silvio et al. Management of Hyperglycemia in type 2 Diabetes: A patient-Centered Approach. Position Statemente of the
American Association(ADA) and the European Association for de Study of Diabetes (EASD).Diabetes Care.April 2012.

Canales ATP en
celulas beta.
Incrementan
secreción de
insulina.
Disminuyen
variaciones
glucosa
posprandial.
Hipoglucemia,
ganancia de
peso.
Dosis flexible
METAGLINIDAS
*No en Mexico.
Repaglinida y Nateglinida.
Disminuyen 1.5% HbA1C.
1):S4-S10

Activador de
transcripción
nuclear factor
PPAR.
Incrementa
sensibilidad a la
insulina.
Sin hipoglucemia,
Sube HDL, baja
Triglicéridos
Ganancia de peso,
fracturas óseas,
sube LDL
IAM con
rosiglitazona,
cáncer de
vejiga(pioglitazona)
TIAZOLDINEDIONAS.
Pioglitazona y Rosiglitazona.
HbA1C 0.9-1.5%
Incremento R cardiovascular
:Rosiglitazona.
• GPC DIAGNOSTICO Y CONTROL DE DIABETES MELLITUS TIPO 2.
• Inzucchi Silvio et al. Management of Hyperglycemia in type 2 Diabetes: A patient-Centered Approach. Position Statemente of
Retirada por
FDA en Nov.
2012.

Inhibidor alfa
glucosidasa
intestinal.
Disminuyen
absorción y
digestión
intestinal de
glucosa.
Sin hipoglucemia,
sin variaciones
posprandiales de
glucosa.
Eficacia
moderada
HbA1C, efectos
GI.
No efectos
sistémicos
INHIBIDORES DE ALFA
GLUCOSIDASA.
Acarbosa.
Reducen 0.5-1% HbA1C.
• GPC DIAGNOSTICO Y CONTROL DE DIABETES MELLITUS TIPO 2.

Inhiben DPP4,
incrementan
incretinas
posprandiales
Incrementan insulina
posprandial,
disminuyen
glucagon y glucosa
hepática.
Sin hipoglucemia,
bien tolerados.
Urticaria y
andioedema
Metabolismo
hepático y renal
,excepto
Linagliptina.
INHIBIDORES DE LA DPP4.
Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y
Linagliptina.
Segunda eleccion ADA Y EASD, 1ª.
Colegia americano de endocrinologia.
Disminuyen 0.5-1-6% HbA1C.
• Park H, Park C, Kim Y, Rascati KL Efficacy and safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in type 2 diabetes: meta-analysis.
Ann Pharmacother. 2012 Nov;46(11):1453-69.

Activadores de
GLP1(PEPTIDO
SIMILAR AL
GLUCAGON),
incrementa act.
Incretinas.
Incrementa insulina,
disminuye glucagón,
saciedad.
Sin hipoglucemia, bajan
de peso, protección
cardiovascular.
Mejoran función de
células beta.
Efectos GI,
administración
parenteral.
ANALOGOS DE GLP-1
Exenatide y Liraglutide.
Reducción HbA1C 1%.
• Park H, Park C, Kim Y, Rascati KL Efficacy and safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in type 2 diabetes: meta-analysis. Ann
Pharmacother. 2012 Nov;46(11):1453-69.
• Shyangdan DS, Royle P, Clar C, Sharma P, Waugh N, Snaith A. Glucagon-like peptide analogues for type 2 diabetes mellitus. Cochrane
Database Syst Rev. 2011 Oct 5;10:CD006423.
• Inzucchi Silvio et al. Management of Hyperglycemia in type 2 Diabetes: A patient-Centered Approach. Position Statement of the American
Association(ADA) and the European Association for de Study of Diabetes (EASD).Diabetes Care. April 2012.

• Esquemas dobles o triples
reducen 1% HbA1C en
general.
• Si no se controla con
sulfonilureas, agregar
metformina.
• Metformina +Sulfonilurea o
tiazoldinedionas  menos
efectos adversos.
• Tratamiento individualizado.
• 3 meses para alcanzar meta.
• Evaluar función renal al inicio
del Tx.
GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2.

Iniciar al no obtenerse
metas a los 3 meses con
agentes orales.
De inicio si hay glicemia
muy alta, HbA1C elevada
o síntomas marcados.
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2.
Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2013.
Diabetes Care. 2013;36(Supplement 1):S4-S10

 Terapia intensiva (<7%
HbA1C) disminuye daño
macro y microvascular.
 Insulina NPH nocturna e
Hipoglucemiantes da mejor
control que insulina cada
12hrs.
 La eficacia de NPH
comparada con insulinas
larga duración es igual,
pero con menor
hipoglucemia para las 2as.
• GPC Diagnóstio y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2.
• Horvath K, Jeitler K, Berghold A, Ebrahim SH, Gratzer TW, Plank J, Kaiser T, Pieber TR, Siebenhofer A Análogos de
insulina de acción prolongada versus insulina NPH (insulina isófana humana) para la diabetes mellitus tipo 2 (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.

I. Auto monitoreo.
II. ´Técnica de aplicación,
III.Síntomas y manejo de
hipoglucemia.
EDUCACION AL PACIENTE

Insulina basal + Análogo
de insulina acción
prolongada.
Insulina rápida si no se
logra meta Hb1AC.
Insulina regular 30
min.preprandiales.
Rápida aplicar al momento
de comer.
Las mezclas no se
recomiendan de primera
elección.
• GPC Diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2.
• Qayyum R, Bolen S, Maruthur N, Feldman L, Wilson LM, Marinopoulos SS, et al.
Systematic review: comparative effectiveness and safety of premixed insulin analogues in
type 2 diabetes. Ann Intern Med. 2008; 149:549-59

ANALOGOS DE INSULINA.
1. Acción ultrarrápida(lispro).
2. Acción rápida (regular).
3. Acción Intermedia (NPH).
4. De larga duración (Glargina)

2DM2
1):S4-S10

INSULINA
DEGLUDEC
• Hiperlenta y menor
variabilidad.
• Dosis cada 3er. Día.
BETATROFINA
• Celulas madre cel beta
nuevas.
• Incrementa insulinemia.
BOMBA DE
INSULINA
• Infusión continua.
• Sin inyecciones,
autonomía, menos
hipoglucemias.
• Insulina degludec, una insulina de acción ultra-larga, una vez al día o tres veces a la semana
versus insulina glargina una vez al día en pacientes con diabetes tipo 2: un estudio aleatorizado,
abierto, fase 2 de 16 semanas. The Lancet 2011;377:924-31
Fase II

 Control estricto de glucosa.
 Marcadores de daño renal:
proteinuria y sedimento
urinario.
 Dietas hipo proteicas.
 Reducción sal.
 IECA Y ARA2
 Medición TA, sedimento,
marcadores de daño y
TFG.

• Soriano C. Definición y clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica.
Prevalencia. Claves para el diagnóstico precoz. Factores de riesgo de enfermedad renal
crónica. NEFROLOGÍA. Volumen 24. Suplemento Nº 6 • 2004

Manejo de Nefropatía
• Soriano C. Definición y clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica.
Prevalencia. Claves para el diagnóstico precoz. Factores de riesgo de enfermedad renal
crónica. NEFROLOGÍA. Volumen 24. Suplemento Nº 6 • 2004

Tx NefropatíaIECA previene microalbuminuria ARA II mejor manejo vs proteinuria
Evaluar TFG cada 6 meses Ingesta de Na <6gr día
Cribado microalbuminuria anual

Daño a los vasos
sanguíneos de la retina.
Fuga, sangrado y
proliferación de vasos.
Alteraciones progresivas
de la visión.
Dx. Examen agudeza
visual, fondo de ojo.
Modificar factores de
riesgo.

Lesiones a los nervios
por disminución del flujo
sanguíneo e
hiperglucemia.
Síntomas dependiendo el
área afectada.
Anamnesis, EF, EMG.
Antidepresivos tricíclicos,
anticonvulsivantes,
paroxetina y duloxetina.

Neuropatía Diabética
Defecto
metabólico
primario
Defecto
metabólico
secundario
Defecto
funcional
primario
Defecto
estructural
Interacción metabólica y funcional en su patogénesis
Hiperglucemia
Incremento de la
vía del sorbitol
Glicación
proteica PKC
Disminución de la velocidad
de conducción nerviosa sensitiva
y motora.
Alteración de umbrales para
temperatura y dolor
Pérdida de fibras nerviosas
RLON Acidos grasos
Factores
Crecimiento

 Pérdida sensorial: 0 → +++
 Dolor: + → +++
 Reflejos tendinosos: N → ↓
 Déficit motor: 0 → 1
La forma mas común de ND donde predomina la
alteración de la sensibilidad y posteriormente
la aparición de parestesias, adormecimiento y más
tarde dolor nocturno con escaso compromiso motor
Neuropatía periférica distal simétrica
Diagnóstico clínico:
Current Diabetes Reports Latin America 2002, 1:204-210

EXAMEN
FISICO Y
ANAMNESIS
EXAMEN
ANUAL DE
LOS PIES.
EDUCACION
CUIDADO
DE PIES.
ULCERAS Y
MANEJO
CONTROL
DE FR.
• Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2013.

Vacunación anual
influenza.
>65 años, neumococica
cada 5 años.
Vacunación hepatitis B
pacientes 19-59 años.

Otras causas de DM. Mal control.
Menores de 40 con
PB. DM 1
Diabetes y embarazo.
HTA,NEFROPATIA,
RETINOPATIA, ALT.
UROLOGICAS, PIE
DIABETICO,
CARDIOVASCULARES,
OBSTETRICOS Y
IRGENCIAS.

HIPOGLUCEMIA
Nivel de glucosa sérica anormalmente baja
<70mg/dl , triada de Whipple.
Severa <30mg/ml y moderada <50mg/100ml.

Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2013. Diabetes Care. 2013;36(Supplement
1):S4-S10

Hidratación
Infusión insulina
cristalina y sol glucosa.
BH, QS, ES, GSA
Alteraciones de conciencia, respiración, dolor
abdominal difuso.
Glicemia 250-
300mg/dl.
Cetonas en orina,
HBCO3 <15mEq
Adultos jóvenes
Infecciones, Cirugia,
embarazo.
Mal uso de insulinas,
deshidratación.
Edema cerebral, DHE, Hipoxemia y
edema pulmonar.
Debut
Complicaciones
Bracho F. MD. Cetoacidosis diabetica. MEDICRIT. 2(1).2005:1-8.

Hiperosmola
ridad.Hiperglicemia
Deshidratación
SEVERA sin
cetosis
Glucosa =
o
>600mg/dl
Tx.
Hidratación e
insulinoterapia
HCO3
>15MeQ

Dieta.
Control de peso.
 Hábito tabáquico.
Aceptación de la
enfermedad.
Autocuidado(glicemia,
TA, peso y calidad).

Disminuye el riesgo de
DM2:
Aeróbica moderad
intensidad.
• Pérdida de peso(5-7%)
30-40 min /día
150min/semana.
• 50-70% FC Máxima.

PREVENCION
DIABETES
Increme
ntar
fibra.
DIETA
HIPOCA
LORICA
Dismin
uir
grasas.

Grasas
saturadas
<7% total.
Reducción
grasas
trans.
Alcohol 1
bebida/día
mujer.
Alcohol 2
bebida/día
hombre
No
antoxidante.
1):S4-S10.

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