Memorias Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2017 - Programa de Nutrición Manejo de NASH en diabetes mellitus MD-MSc Daniel Elías-López Endocrinología, Medicina Interna, Alta Especialidad en Diabetes. Departamento de Endocrinología y Metabolismo, INCMNSZ

1. MD-MSc Daniel Elías-López.
Endocrinología-Medicina Interna-alta especialidad en diabetes.
Departamento de Endocrinología y Metabolismo.
INCMNSZ.
Manejo de NASH
en diabetes mellitus.

2. CONTENIDO
 Hígado graso y diabetes: una nueva epidemia.
 Por qué debe preocuparnos NAFLD-NASH?
 Fisiopatología de NAFLD-NASH
 Diagnóstico de NAFLD-NASH.
 Manejo de NAFLD-NASH.
a. Cambios del estilo de vida: pérdida de peso, alimentación y ejercicio.
b. Tratamiento farmacológico de NASH.
 Conclusiones.

3. Hígado graso y diabetes.
 Hepatopatía crónica más frecuente.
 La enfermedad por hígado graso no-alcohólico (NAFLD) se
caracteriza por:
i. Presencia de esteatosis hepática >5% de hepatocitos determinado por
histología o >5.6% determinado por IRM.
ii. No consumo significativo de alcohol consumo actual o reciente de >21
copas/semana hombres o >14 copas/semana mujeres.
iii. Ninguna otra etiología para hígado graso.
 Su forma más grave es la esteatohepatitis no alcohólica (NASH)
caracterizada por inflamación, necrosis celular, fibrosis peritubular y
eventualmente cirrosis.
European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of
Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO. Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. Diabetologia 2016;59:1121–1140

4.  NALFD se asocia a componentes del síndrome metabólico:
obesidad, resistencia a la insulina, prediabetes/diabetes y
dislipidemia.
 Relación bidireccional entre NAFLD y DM2:
a. La IR y DM2 predictores de la progresión a fibrosis y cirrosis.
b. NAFLD predice el desarrollo de DM2.
 Existen también determinantes genéticos y moleculares entre
hígado graso e IR y SMe.
Nonalcoholic fatty liver disease: cause or consequence of type 2 diabetes? Liver Int. 2016;36(11):1563–1579.
Hígado graso y diabetes.

5.  Pacientes con DM2, mayor susceptibilidad a formas más severas
de NAFLD y mayor riesgo a progresión a hepatocarcinoma.
 También su coexistencia se asocia a mayor riesgo cardiovascular.
 Prevalencia de NAFLD en DM2 mayor que en población general.
 Población general: 25%.
 DM2: 50-87%.
 Aún mayor en DM2 + obesidad.
European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of
Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO. Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. Diabetologia 2016;59:1121–1140
Hígado graso y diabetes.

6. Por qué debe preocuparnos?
Diabetes Care 2017;40:419–430

7. Diabetes Care 2017;40:419–430
Por qué debe preocuparnos?

8.  La presencia de NAFLD genera alteraciones metabólicas en DM2:
a. Dislipidemia aterogénica: hiperTg, hipoalfa, LDL pequeñas y
densas. IR no suprime secreción de VLDL hepáticas.
b. Niveles elevados de insulina y glucosa de difícil control. IR severa.
 Aumento del riesgo cardiovascular en estos pacientes.
Hepatic steatosis and insulin resistance, but not steatohepatitis, promote atherogenic dyslipidemia in NAFLD. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:644–652
Por qué debe preocuparnos?

9.  Prevalencia de prediabetes 19%, prevalencia de SM 40%,
prevalencia de diabetes 14.4%.
 Cuántos millones de mexicanos tienen NAFLD? Cuántos NASH?.
 Muy pocos diagnosticados y todavía menos reciben tratamiento.
 Los clínicos desconocemos de NASH y sus potenciales
consecuencias médicas.
 Se estima que la NASH será la principal causa de trasplante
hepático en EU en los siguientes años.
Por qué debe preocuparnos en México?

10. Fisiopatología.
 No se conoce del todo.
 La IR parece ser el punto central, que involucra el cruce entre el
hígado y los tejidos periféricos.
 Parece que IR hepática y sistémica están asociadas a esteatosis
hepática debido a un desequilibrio entre la formación y
acumulación de lípidos en el hígado y su eliminación.
Nonalcoholic fatty liver disease: cause or consequence of type 2 diabetes? Liver Int. 2016;36(11):1563–1579.

11. Fisiopatología.
Pharmacological management of nonalcoholic fatty liver disease in type 2 diabetes, Expert Review of Clinical Pharmacology 2017, 10:5, 535-547
Obesidad.
IR
SREBP-1c
Disfunción
mitocondrial
ROS

12. Diagnóstico

13. Manejo de NAFLD.
 Abordaje multifactorial para el manejo de NAFLD: cambios en el
estilo de vida.
 No debemos enfocarnos solo en NAFLD, sino en las
comorbilidades metabólicas (DM2, IR, Obesidad, DLP).
Diabetes Care 2017;40:419–430

14. Manejo de NASH.
 Objetivo: disminuir la actividad, retrasar la progresión a fibrosis,
reducir los factores de riesgo asociados con el alto riesgo
cardiovascular.
 Intervenciones del estilo de vida más terapia farmacológica.
Diabetes Care 2017;40:419–430

15. Cambios en el estilo de vida.
 Mejoran NAFLD, pero también hiperglucemia, dislipidemia
aterogénica y presión arterial.
 Se desconocen los efectos a largo plazo (>1 año) sobre la
histología hepática.
 Pilares fundamentales:
a. Pérdida de peso.
b. Tipo de alimentación.
c. Ejercicio aeróbico-resistencia.
Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Patients With Type 2 Diabetes: A Call to Action. Diabetes Care 2017;40:419–430

16. Cambios en el estilo de vida.
 Pérdida de peso: beneficios dosis dependiente.
 Reducción de 40-50% esteatosis hepática con pérdida de peso de
5% basal.
Nonalcoholic fatty liver disease: cause or consequence of type 2 diabetes? Liver Int. 2016;36(11):1563–1579.

17. Dieta hipocalórica y 200 min/caminata/semana.
Weight loss through lifestyle modification significantly reduces features of nonalcoholic steatohepatitis. Gastroenterology 2015;149:367–378

18. Dieta hipocalórica y 200 min/caminata/semana.

19. Cambios en el estilo de vida.
 Los tratamietos que generan pérdida de peso han demostrado
mejoría en los parámetros de esteatosis hepática:
i. Orlistat.
ii. Liraglutida.
 En una revisión sistemática de Cochrane, los estudios realizados
para evaluar cirugía baríatrica como tratamiento de NASH
muestra la falta de ensayos clínicos aleatorizados, por lo que no
puede darse una conclusión imparcial definitiva.
Bariatric surgery for non-alcoholic steatohepatitis in obese patients. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD007340

20. Cambios en el estilo de vida.
 El tipo de alimentación también genera reducción de esteatosis hepática.
 Dieta isocalórica por 2-4 semanas baja en grasa, sin pérdida de peso,
redujo contenido TG intrahepático visto por IMR.
 Dieta Mediterránea vs LF/HCD.
Journal of Hepatology 2013 vol. 59 j 138–143

21. Cambios en el estilo de vida.
 El ejercicio también genera cambios en el grado de esteatosis hepática.
Exercise-based Interventions for Non-alcoholic Fatty Liver Disease: a Meta-analysis and Meta-regression, Clinical Gastroenterology and Hepatology (2016)

22. Cambios en el estilo de vida.
 El ejercicio también genera cambios en el grado de esteatosis hepática.
Exercise-based Interventions for Non-alcoholic Fatty Liver Disease: a Meta-analysis and Meta-regression, Clinical Gastroenterology and Hepatology (2016)

23. Terapia farmacológica: dos enfoques.
Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Patients With Type 2 Diabetes: A Call to Action. Diabetes Care 2017;40:419–430

24. Terapia farmacológica: dos enfoques.
Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Patients With Type 2 Diabetes: A Call to Action. Diabetes Care 2017;40:419–430

25. Terapia farmacológica: dos enfoques.
Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Patients With Type 2 Diabetes: A Call to Action. Diabetes Care 2017;40:419–430

26. Terapia farmacológica: dos enfoques.
Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Patients With Type 2 Diabetes: A Call to Action. Diabetes Care 2017;40:419–430

27. Terapia farmacológica: dos enfoques.
Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Patients With Type 2 Diabetes: A Call to Action. Diabetes Care 2017;40:419–430

28. Conclusiones.
 La NAFLD es la principal hepatopatía crónica a nivel mundial,
impulsada por la obesidad y hábitos no saludables.
 NAFLD es una comorbilidad frecuente en DM2, quienes tienen
mayor riesgo de desarrollar NASH, fibrosis y cirrosis.
 La clave fisiopatogénica es la resistencia a la insulina que
finalmente lleva a lipotoxicidad hepática.
 La optimización del estilo de vida es la intervención crucial en
pacientes con NAFLD, así como el manejo de las comorbilidades
como la diabetes y la dislipidemia.

29. Conclusiones.
 Se recomienda terapia farmacológica solo en aquellos pacientes
con alto riesgo/confirmación de NASH.
 Varios medicamentos han sido utilizados y continúan en
investigación, pero ninguno aprobado por instancias regulatorias.
 Pioglitazona, liraglutida, vitamina E y pentoxifilina han mostrado
mejorías histológicas, pero la mayoría de estudios es en pacientes
sin diabetes.
 La mejor evidencia farmacológica esta por venir.

30. GRACIAS.
drdanielelias@outlook.com