1. HIPERCALCEMIA
DR. ALEJANDRO ABUCHAR ALEMÁN
MÉDICO INTERNISTA Y ONCOLOGO CLÍNICO
27/02/13

2. DEFINICIÓN
Todos los autores la definen a la hipercalciemia moderada como calcio sérico
total (ajustado para albúmina) mayor de 12 mg/dl y la grave como la que supera
los 14 mg/dl. En todas las instituciones, las cifras normales para el calcio sérico
son de 8.5 a 10.5 mg/dl y para el calcio ionizado de 1.14-1.30 mmol/L.
La hipercalciemia puede ocurrir hasta en un 30% de los casos de cáncer. Entre
los tumores sólidos, el de mama, el cáncer de pulmón de células no pequeñas y el
escamoso de cabeza y cuello y los cánceres renales, presentan el riesgo más
elevado, en cuanto a los tumores líquidos, el mieloma múltiple y el linfoma son
los que tienen el riesgo más elevado.13-15 La hipercalciemia se observa rara vez
en otros tumores malignos sólidos, como el cáncer de colon, de próstata y
pulmonar de células pequeñas.
El riesgo de hipercalciemia se determina por la histología y localización del
cáncer, la duración de la enfermedad y el lugar de las metástasis.13,14 Se
informa que el riesgo de muerte es más elevado en individuos con tumor maligno
acompañado de hipercalciemia.
27/02/13

3. MECANISMOS
De manera habitual, la PTH y la vitamina D actúan sobre hueso, riñón e
intestino para mantener las concentraciones de calcio sérico. La hipercalciemia
ocurre cuando la absorción intestinal de calcio aumenta o se incrementan la
resorción ósea, la reabsorción renal o la liberación de factores humorales
relacionados con el tumor ocasionan un aumento en las concentraciones de
calcio sérico que excede la excreción renal. Las dos causas más comunes de
tumor maligno relacionado con hipercalciemia son la actividad osteolítica local
de las células tumorales y la hipercalciemia humoral de la neoplasia maligna.13
HIPERCALCIEMIA OSTEOLÍTICA
La hipercalciemia osteolítica abarca 20% de los casos y suele deberse a
cáncer de mama, mieloma y linfoma, casi siempre en presencia de enfermedad
ósea.13-15 Se identificó la liberación de factores activadores del osteoclasto
como linfotoxina, IL-1 alfa, TNF alfa e IL-6, En la hipercalciemia osteolítica, el
fosfato por lo regular es normal, mientras que la 1,25(OH)2 vitamina D3, la
reabsorción intestinal de calcio y la PTH se encuentran bajas, y la depuración
renal del calcio está aumentada.
27/02/13

4. HIPERCALCIEMIA HUMORAL DE LA NEOPLASIA MALIGNA
El otro 80% de casos de hipercalciemia se debe a hipercalciemia humoral
debida a la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP) y casi
siempre se relaciona con cánceres de células escamosas, cánceres
renales, de mama, ováricos o de endometrio y linfomas. La liberación de
PTHrP parece contribuir a la osteólisis local y sistémica mediante el
aumento de la actividad del osteoclasto y, por lo tanto, a la resorción ósea.
Se debe considerar hipercalciemia humoral cuando las concentraciones de
PTH están bajas, cuando no hay metástasis y cuando está presente una
alcalosis metabólica con concentraciones bajas de cloruro y elevadas de
bicarbonato.
27/02/13

5. CAUSAS RARAS DE HIPERCALCIEMIA EN LA
ENFERMEDAD MALIGNA
Hiperparatiroidismo primario
•Pueden coexistir con PTHrP, en cuyo caso tanto PTH como PTHrP están
elevadas.
•La incidencia de la presentación puede ser de un 15% y ocurre casi siempre
en mama, colon y linfoma.
•Además, hay pocos tumores ectópicos que secretan PTH.
•Ocasiona aumento de la excreción renal tubular de calcio, reabsorción del
calcio GI, actividad osteoblástica y acidosis metabólica.
•La administración de estrógeno o antiestrógenos (como tamoxifeno) en
presencia de metástasis óseas se relaciona con hipercalciemia.
27/02/13

6. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Signos y síntomas clínicos de hipercalciemia
•Neurológicos: Ansiedad, depresión, confusión, psicosis y alucinaciones,
somnolencia y coma, hiporreflexia.
•Cardiacos: Acortamiento del intervalo QT, bradicardia, intervalos PR
Prolongados, ondas T ensanchadas, arritmia.
•Gastrointestinales: Náusea y vómito, constipación, anorexia, pancreatitis,
enfermedad de úlcera péptica.
•Renales: Poliuria y sed, insuficiencia renal aguda y crónica, con
hipercalciemia
• Musculo esqueléticos: Debilidad o fatiga.
El hipoparatiroidismo y las neoplasias constituyen el 90% de las hipercalcemias
en pacientes hospitalizados. Niveles séricos mayores de 15 mg/100 ml
sugieren el diagnóstico de carcinoma paratiroideo.
27/02/13

7. DIAGNÓSTICO
En cuanto al diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y la
elevación del nivel sérico del calcio total por encima de 10.5 mg/dl y del calcio
ionizado por encima de 5.5 mg/dl.
De manera ideal, debe tomarse en cuenta el calcio ionizado, dadas las
variaciones en la concentración de calcio por la de albúmina y la presencia de
inmunoglobulinas que se unen al mismo. Si se usan las concentraciones
totales de calcio sérico, se debe considerar la corrección de la concentración
de albúmina mediante la siguiente fórmula:
Ca corregido = Ca medido + 0.8 × (4.0 – albúmina medida)
Además del calcio, electrólitos séricos, fósforo, BUN y creatinina, fal, PTH y
PTHrP (cadenas ligeras kappa y lambda libres en suero, y las proteínas de
Bence Jones, si se sospecha mieloma) rx de huesos largos y columna
( metástasis óseas) , pruebas de función tiroidea, rayos X de tórax.
27/02/13

8. TRATAMIENTO
TRATAMIENTOS DE PRIMERA LÍNEA
Hidratación y diuresis:
La hipercalciemia leve se trata con hidratación salina y, cuando se considera
apropiado, diuresis. La mayoría de los pacientes con hipercalciemia está muy
deshidratado debido al efecto del calcio sobre la capacidad del riñón para
concentrar la orina y la disminución del consumo. La solución salina isotónica
se usa para mejorar el flujo sanguíneo renal y promover la excreción de calcio
mediante el intercambio de sodio en el túbulo renal distal y es el pilar
fundamental del tratamiento. Se debe poner atención a la sobrecarga de
volumen y a las anormalidades electrolíticas
. Los diuréticos de asa (furosemida) pueden usarse para ayudar a bloquear la
reabsorción del calcio renal mientras el paciente permanece con volumen
satisfactorio.
27/02/13

9. • Bisfosfonatos:
La mayor parte de los casos de hipercalciemia requiere tratamiento adicional
para disminuir la resorción ósea, en especial, bisfosfonatos. Éstos son
análogos del pirofosfato que inhiben la resorción ósea por medio de los
osteoclastos pero no afectan la absorción renal tubular. Pueden tener
también un efecto indirecto por medio de los osteoblastos. Requieren varios
días de acción y su efecto por lo general dura de 20 a 30 días.
• Diálisis:
Está disponible para hipercalciemia grave con insuficiencia renal aguda o
crónica cuando no se pueden usar otros tratamientos o son inefectivos.
27/02/13

10. TRATAMIENTOS DE SEGUNDA LÍNEA
Incluyen calcitonina, nitrato de galio, mitromicina y esteroides. La calcitonina
también actúa aumentando el calcio de la orina y se usa de manera sinérgica
con los bisfosfonatos. El nitrato de galio: aumenta la formación ósea, pero la
infusión prolongada y los efectos colaterales moderan su uso. La
mitramicina/plicamicina es un inhibidor de la síntesis de RNA dependiente de
DNA que disminuye la resorción ósea mediada por célula al eliminar los
osteoclastos.
Es probable que los corticoesteroides disminuyan la absorción del calcio
intestinal e inhiban la resorción ósea mediada por osteoclasto y es mejor
usarlos si el tumor maligno responde a los esteroides como tratamiento (como
el linfoma), dado los efectos colaterales que los acompañan.
27/02/13

11. ORDENES MÉDICAS
• Dieta baja en calcio y vitamina D.
• SSN 0,9% 4-5 litros x día.
• Furosemida iv. 20 a 40 mg Cada 12 0 8hs.
• Pamidronato 30 -90mg iv p/3-4horas 500ml cada 28 días ( I.renal y
depende del calcio).
• Acido zoledronico iv 4mg p/15m diluido en 100ml ssn 0.9%( osteonecresis
maxilar).
• Acido ibandronico iv 2-4mg p/15m en 100ml ssn 0,9%
• Prednisona 60-100mg/dia x 10 dias (hiperglucemia,hemorragia,insomnio).
• Calcitonina IM,SC 4-8ul/kg cada 6-12 horas ( cap. cada 12 horas).
27/02/13

12. NEUTROPENIA FEBRIL
DR. ALEJANDRO ABUCHAR ALEMÁN
MÉDICO INTERNISTA Y ONCOLOGO CLÍNICO
27/02/13

13. DEFINICIÓN:
De manera habitual, en un paciente neutropénico, la fiebre se define como
una temperatura > 38.3ºC en una ocasión, o una temperatura sostenida
> 38ºC durante más de una hora. Se tiene que considerar que los
pacientes neutropénicos pueden sufrir deterioro clínico en ausencia de
fiebre y que el tratamiento esteroide paralelo también puede encubrir un
cuadro febril.
Neutropenia Recuento Absoluto de Neutrófilos (RAN) <500 cel/mm³ o
<1000 cel/mm³ con disminución predecible a <500 cel/mm³.
Bajo riesgo Paciente clínicamente estable con RAN >100 cel/mm³.
Alto riesgo Paciente clínicamente inestable, mucositis severa y RAN <100
cel/mm³.
27/02/13

14. Clasificación del riesgo en pacientes con NFP-Q
• Grupo 1 Paciente hospitalizado. Generalmente con malignidad
hematológica o transplante de medula ósea. Morbilidad de 35%,
mortalidad de 13%.
ALTO RIESGO.
• Grupo 2 Paciente ambulatorio con comorbilidad concurrente
(hipotensión, disfunción orgánica, sangrado no controlado, alteración del
estado mental, etc.). Complicaciones serias en el 40% y mortalidad del
12%.
ALTO RIESGO.
27/02/13

15. • Grupo 3 Paciente ambulatorio sin comorbilidad, pero con enfermedad
maligna progresiva y no controlada. Morbilidad 25% y mortalidad 12%.
RIESGO MODERADO A ALTO.
• Grupo 4 Pacientes ambulatorios con respuesta a su enfermedad
maligna, sin comorbilidad. Corresponden al 30-40% de todos los
pacientes. Presentan complicaciones serias en el 3%, sin mortalidad
asociada a infección.
BAJO RIESGO
Los factores de riesgo para infección asociada con neutropenia tambien
incluyen edad avanzada, pobre cumplimiento,estado nutricional, el nadir
del primer ciclo,dosis elevadas de quimioterapia. Los predictores
significativos de muerte, bacteriemia y duración de la estancia
hospitalaria , enfermedades malignas hematológicas, fiebre elevada ,
hipotension al momento de la admisión, neumonía y disfunción única o
multiorgánica.
27/02/13

16. PATOGENIA
Existen otros factores predisponentes distintos a la neutropenia que juegan
un papel importante en el aumento del riesgo de infecciones en
pacientes neutropénicos con fiebre:
• Quimioterapia :Fludarabina
• Dispositivos intravenosos o implantados
• Hipogammaglobulinemia (p. ej., leucemia linfocítica crónica, mieloma
múltiple, esplenectomía( microorganismos encapsulados como
neumococos o meningococos.)
. Tratamiento con glucocorticoides
27/02/13

17. ETIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES EN LA
NEUTROPENIA FEBRIL RELACIONADA A
MICROORGANISMOS
• Bacterias
Alrededor del 65% de los pacientes neutropénicos con fiebre padece una
infección subyacente En este grupo de pacientes, los bacilos aerobios
gramnegativos representaron los aislados más frecuentes. En el pasado,
Pseudónimas aeruginosa era el aislado más frecuente responsable de
choque séptico y neumonía grave, y los esquemas de tratamiento
empírico eran diseñados para incluir antibióticos antiseudomonas.
Durante los últimos 20 años, las bacterias grampositivas se han vuelto
los microorganismos aislados con mayor frecuencia de pacientes con
neutropenia febril. Debido a Los esquemas quimioterapia más intensos,
el uso generalizado de catéteres permanentes y la profilaxis antibiótica
han contribuido a la tendencia hacia las infecciones grampositivas.
27/02/13

18. • Hongos
Se ha demostrado que hasta 20% de pacientes con neutropenia puede
experimentar una micosis invasiva y este riesgo aumenta más en
pacientes con tumores hematológicos
Los factores de riesgo para superinfección micótica incluyen:
• Más de siete días de neutropenia profunda
• Uso de quinolonas como profilaxis antibacteriana
• Presencia de un catéter venoso central
• Persistencia de fiebre después de tres días de tratamiento antibiótico.
27/02/13

19. La candidiasis superficial e invasiva y la aspergilosis invasiva representan
las infecciones más comunes. Candida albicans representa el aislado
micótico más común en pacientes neutropénicos seguida de C.
tropicalis, C. glabrata y C. parapsilosis y el uso de fluconazol como
tratamiento profiláctico se relacionó con un aumento en la frecuencia de
C. krusei.
La aspergilosis invasiva se asocia con un índice de mortalidad del 80% en
los pacientes con trasplante de médula ósea con neutropenia febril. Los
dos sitios más comunes de enfermedad invasiva son los pulmones y los
senos. Ahora la fiebre prolongada, infiltrados pulmonares nodulares
resistentes al tratamiento antibiótico pensar en aspergilosis invasiva.
Un hallazgo de lesiones nodulares rodeadas por un área de baja
atenuación (“signo de halo”) puede ser evidente en un rastreo TC de
tórax.
El aislamiento del cultivo o la detección histológica de Aspergillus
establecen el diagnóstico definitivo.
27/02/13

20. MICROORGANISMOS CAUSANTES DE INFECCIÓN
EN PACIENTES NEUTROPÉNICOS
Bacterias grampositivas
• Estafilococo coagulasa negativo
• Estreptococos
Bacterias gramnegativas
• Escherichia coli
• Enterobacter
• Klebsiella
• Pseudomonas aeruginosa
27/02/13

21. Piel y tejidos blandos Infecciones localizadas
• S. aureus, S. pyogenes
Implicación más extensa
• Varicela zoster
• Herpes simple
• Candida, Malassezia
Microorganismos oportunistas
• Micobacteria atípica
• Aspergillus
Fuente no cutánea
• P. aeruginosa
• S. aureus
• Aeromonas hydrophila
• Vibrio spp.
• C. septicum
• Klebsiella pneumoniae
• Histoplasma capsulatum
• C. immitis 27/02/13

22. Pulmones Bacterias
• Pneumococcus, Pseudomonas,
• Enterobacteriaceae, Legionella
• Hongos
• Candida, Aspergillus, Fusarium sp.
• Virus
• Influenza, parainfluenza, RSV, CMV,
• HSV
• Protozoarios
• Pneumocystis carinii, Toxoplasma,
• Cryptococcus, Strongyloides
27/02/13

23. Catéteres permanentes
• Aparato gastrointestinal
• Bacterias
• Estafilococo coagulasa negativo,
• S. aureus
• Bacilos gramnegativos
• Hongos
• Candida
Aparato superior
• HSV, Candida
• Aparato inferior
• C. difficile, C. septicum,
• P. aeruginosa, entérico gramnegativo,
• anaerobios, E. coli
Senos Grampositivo, Aspergillus 27/02/13

24. EVALUACIÓN
La evaluación inicial debe incluir un historia clínica completa y tener en cuenta que
Los síntomas y signos de inflamación pueden ser mínimos o incluso estar
ausentes en pacientes con neutropenia grave. Se debe realizar un examen
físico completo, con particular atención a la piel, membranas mucosas, senos,
bucofaríngea, pulmón, abdomen, área perirrectal, sitios quirúrgicos y líneas
intravenosas. En el paciente neutropénico, la respuesta a la infección
bacteriana puede ser engañosa y sólo limitarse a eritema y exantema mínimos,
y con frecuencia sin signos que evidencien una celulitis o formación de
absceso. Todos los catéteres permanentes se deben inspeccionar con cuidado.
Ver esos catéteres en busca de mal funcionamiento como un flujo pobre, que
puede ser signo de un coágulo infectado.
El examen debe incluir la inspección del área perianal. En general se debe evitar el
examen rectal digital (y las temperaturas rectales). También se deben
administrar a los pacientes ablandadores de heces para evitar heces duras.
Los pacientes se deben ser valorados a diario ya que pueden volverse
aparentes nuevos sitios de infección incluso 72 horas después del tratamiento
inicial.
27/02/13

25. ESTUDIOS DE LABORATORIO
Una evaluación básica debe incluir un hemograma completo con formula
leucocitaria, plaquetas y hto, creatinina, BUN, GOT, GPT, bilirrubina y
ionograma. Las muestras se deben obtener de inmediato para el laboratorio de
microbiología, retrocultivo y punta de catéter, hemocultivo x 2. Se deben repetir
los cultivos sanguíneos en busca de fiebres persistentes.
cultivo de esputo, si el paciente puede producirla. urocultivo, uroanalisis. No se
recomienda la punción lumbar como un procedimiento sistemático, pero se
debe considerar si los síntomas sugieren una infección del SNC. Las
radiografías de tórax se deben realizar incluso sin datos de infección pulmonar.
Es de interés el hecho de que se debe considerar el rastreo TC de alta resolución
en la evaluación de pacientes febriles, ya que se encontró que el procedimiento
revela neumonía aun cuando una radiografía de tórax se ve normal.
coagulograma, hepatograma, EAB si esta con saturación baja Y
glicemia).,punción de partes blandas, coprocultivo, Retro cultivar si el paciente
tiene via central Rx de torax,rx de senos paranasales,tac de torax sopecha de
aspergilosis, tac de abdomen y ecografías.
27/02/13

26. TRATAMIENTO
TERAPIA ANTIBIÓTICA
Para un tratamiento anti-infeccioso más adecuado se recomienda:
1. Conocer los microorganismos aislados en pacientes con NFP-Q.
2. Conocer la localización más frecuente del proceso infeccioso en los pacientes
con NFP-Q
3. Administrar los antibióticos a sus dosis máximas.
4. Los aminoglucósidos deben administrarse en duoterapia por un máximo de 7
días, exceptuando los casos de infección por Pseudoma aeruginosa, cuando se
administrará hasta por 14 días.
5. Si hay compromiso del tracto GI bajo, adicionar antibiótico anti-anaerobico
cuando se utilizan cefalosporinas de 3ª a 4ª generación, no siendo necesario
cuando se da tratamiento con cefoperazona/sulbactam o imipenem.
6. administrar Siempre vitamina k (Fitomenodiona) 10 mg IV por cada semana de
antibióticos de amplio espectro.
27/02/13

27. Antibiótico empírico inicial
Neutropenia febril post-quimioterapia
Reevaluar a los 3 días
Cefoperazona/sulbactam o cefepime+vancomicina vitamina K (MM) 10 m g. i.v.
• Mucositis severa o dosis altas A ra C -Profilaxis Quinolonas
• Infección catéter obvia - Hipotensió n (shock)
• Infección tej. blandos - Hemocultivos (+) para coco G ram positivo antes de
identificación inicial Indicaciones
Reevaluar a los 3 días
• Cefoperazona/sulbactamo o cefepime
• (vitamina K (MM) 1 0 mg i.v.
• No indicaciones
• ¿Se necesita vancomicina?
• Evaluar
• Fiebre (>= 3 8° C ) y Neutropenia (<=500/mm3 )
27/02/13

28. 1. Cefoperazona/sulbactam 3.0 gr IV, c/12 horas.
o
2. Cefepime 2 gr IV, c/12 horas.
Se administrará VANCOMICINA inicial sólo en los siguientes casos
• Paciente que recibió dosis altas de citarabina o con mucositis severa.
• Paciente con catéter venoso implantado o central.
• Paciente que inicia la neutropenia febril en shock séptico.
• Paciente con infección de tejidos blandos.
• Paciente que recibió ciprofloxacina u ofloxacina en los 15 días previos.
• Paciente con hemocultivo positivo para cocos Gram positivos, antes de
identificación inicial.
27/02/13

29. 3. Vancomicina 1 gr IV c/ 12 horas
o
Teicoplanina 12 mg/kg c/12 horas y luego 10 mg/kg/día.
A las 72 horas se evaluará la continuación o suspensión de la vancomicina
o teicoplanina:
• Se continuará en los siguientes casos con hemocultivos positivos para
cocos Gram positivos: mucositis severa, shock séptico, infección de
tejidos blandos.
• Se continuará cuando al menos 2 de 2 hemocultivos son positivos para
Staphylococcus epidermidis, sólo sensible a glicopéptido o al menos 1
de 2 hemocultivos es positivo para Staphylococcus aureus, solo sensible
a glicopéptido.
• Se suspende: si los hemocultivos son negativos para Staphylococcus
aureus o Staphylococcus epidermidis y no se cumplen los criterios
descritos previamente o siendo positivos a dichos microorganismos,
éstos son sensibles a otros antibióticos.
27/02/13

30. Manejo de paciente afebril los 3 primeros días de tratamiento
• Manejo Ambulatorio
• Cambiar a antibiótico oral
• (ciprofloxacina)
Bajo Riesgo
• (clínicamente estable)
• Continuar el mismo antibiótico
Alto Riesgo
• (RAN < 100cel/mm3, mucositis severa, clinicamente inestable)
• Etiología no identificada
• Indicar el tratamiento más apropiado
• Etiología identificada Afebril en los 3 p rimeros días de tratamiento.
27/02/13

31. Paciente afebril a los 3 días, con identificación de microorganismo o
localización de la infección
• Cambio a antibiótico más específico.
• Dar tratamiento acorde con el sitio de focalización de la infección.
• Paciente de alto riesgo: RAN <100 cel/mm³, mucositis severa o con
inestabilidad hemodinámica, continuar con igual esquema con antibiótico
de amplio espectro.
• Paciente estable con microorganismo aislado sensible a quinolonas
cambiar a terapia oral, considerar el manejo ambulatorio si el RAN >100
cel/mm³ (paciente de bajo riesgo).
• Ciprofloxacina 200 mg c/12 horas
o
• Ofloxacina 400 mg c/12 horas
27/02/13

32. Paciente afebril a los 3 días, sin identificación de microorganismo ni
focalización de la infección:
• Continuar esquema antibiótico hasta completar 7 días y luego cambiar a
ciprofloxacina o norfloxacina.
Tratamiento de pacientes con fiebre persistente después de 3 días de
tratamiento y sin etiología identificada:
Si no hay cambio en la condición del paciente, considere detener
Vancomicina. continuar antibiótico inicial. Si la condición persiste,
agregar Vancomicina + cubrimiento para bacilos Gram –negativos.
Cambiar antibiótico si persiste fiebre en días 5-7 y la resolución de la
neutropenia no es inminente. Agregar Anfotericina B con o sin cambio de
antibiótico. Reevaluar paciente en día 4-5 Fiebre persistente durante los
3 primeros días del tratamiento: etiología no determinada.
27/02/13

33. Paciente febril a los 3 días, sin evidencia de progresión de la
enfermedad, en terapia combinada con aminoglucósido y/o
vancomicina.
• Continuar con aminoglucósido hasta completar 5 días, suspender
Vancomicina si no hay microorganismo aislado.
Paciente febril a los 3 días, con evidente progresión de la enfermedad,
con monoterapia y vancomicina desde el inicio, sin
microorganismo aislado ni localización de la infección.
• Suspender la vancomicina.
• Adicionar amikacina 15 mg/kg c/24 horas. Ajustar según función renal.
Dar por un máximo de 7 días.
27/02/13

34. Paciente febril a los 3 días, con evidente progresión de la enfermedad,
sin vancomicina desde el inicio, en terapia combinada con
aminoglucosido, sin microorganismo aislado ni localización de la
infección.
• Adicionar vancomicina o teicoplanina a las dosis mencionadas
previamente.
Paciente febril a los 3 días, con evidente progresión de la enfermedad,
en duoterapia con aminoglucósido, y con vancomicina desde el
inicio, sin microorganismo aislado ni localización de la infección.
• Suspender vancomicina.
• Continuar aminoglucósido, según recomendación previa y a las dosis
anotadas.
• Suspender cefalosporinas.
• Iniciar imipenem 500 mg IV, c/6 horas.
27/02/13

35. Paciente febril al 5° día, con evidente progresión de la enfermedad.
• Iniciar anfotericina B: 1 mg diluido en 100 cc DAD 5%, en infusión de 30
minutos.
• Si no hay reacción alérgica, continuar a 0,5 mg/kg, diluida en 500 cc DAD 5%
en infusión de 4 horas. Continuar con dosis de 0,7-1 mg/kg/día.
• Mantener bien hidratado al paciente. Administrar SSN, según tolerancia
cardiovascular, a razón de 100-120 ml/hora.
• Si hay reacción alérgica, premedicar con meperidina 25-50 mg IV.
• Uroanálisis diario, para determinar densidad urinaria.
• Creatinina/ BUN y electrolitos c/48 horas.
• Se continuará anfotericina B hasta completar 2 semanas de tratamiento, si no
se identifica microorganismos o lesiones compatibles con infección micótica.
• Iniciar o cambiar a fluconazol solamente cuando se identifica microorganismo
susceptible, a dosis de 400 mg IV cada/12 horas.
• En candidiasis oral asociada a mucositis o esofagitis por cándida albicans:
Fluconazol suspensión 400 mg VO, cada/12 horas el primer día y continuar con
400 mg VO, cada/ 24 horas.
27/02/13

36. Paciente febril con recuento absoluto de neutrofilos >500cel/mm³, recibiendo
antibióticos de amplio espectro, considerar infecciones micóticas
profundas o infecciones virales. Si no hay evidencia de infección
bacteriana suspender todos los antibióticos.
Duración de la terapia antibiótica
• Suspender después de 7 días RAN > 500 cel/mm3.séptimo día. Suspender al
completar 5 -7 días afebril.
Bajo riesgo:
Clínicamente estable, continuar esquema antibiótico.
Alto riesgo:
RAN < 100 cel /mm3 mucositis severa inestable RAN < 500 cel/mm3 séptimo día
Afebril el 3er día
Reevaluar
Suspender antibiótico después de 4 -5 días con RAN > 500 cel/mm3 RAN > 500
cel/mm3 Suspender si no se localiza infección y si se encuentra estable
Reevaluar
Continuar por 2 semanas RAN < 5 0 0 cel/mm3 Feb ril el 3er día Duración de la
terapia antibiótica. 27/02/13

37. Todo paciente con leucemia mieloide aguda en el momento del inicio de
la neutropenia febril se le administrará Fluconazol 400 mg VO c/12
horas.
Los pacientes que tienen infección micótica confirmada, se le inicia
antimicóticos con el siguiente episodio de neutropenia febril.
27/02/13

38. RESUMEN
• SEPSIS : ATB SEGÚN FOCO PROBABLE+AMIKACINA 1gr/DIA X 7 DIAS
• NEUTROPENICO FEBRIL:CEFTAZIDIME 2GR C/8HS+AMIKACINA 1gr/DIA
• ESPLENECTOMIZADO FEBRIL : CEFTRIAXONA O AMS
• MENINGITIS : CEFTRIAXONA 2GR C/12HS(+ AMPICILINA EN ANCIANO)
27/02/13

39. SÍNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR
DR. ALEJANDRO ABUCHAR ALEMÁN
MÉDICO INTERNISTA Y ONCOLOGO CLÍNICO
27/02/13

40. DEFINICIÓN
El síndrome de la vena cava superior (SVCS) es la manifestación clínica
causada por la obstrucción del flujo sanguíneo a través de la vena
cava superior (VCS) hacia la aurícula derecha.
27/02/13

41. ANATOMÍA
La VCS tiene paredes delgadas, y la sangre que fluye por ella está a baja
presión. Así, cuando los ganglios o la aorta ascendente aumentan de
tamaño, la VCS es comprimida, el flujo de sangre se hace lento y puede
ocurrir una oclusión.
El conocimiento de la anatomía de la VCS y su relación con los ganglios
linfáticos circundantes es fundamental para la comprensión del
desarrollo del síndrome. La VCS está formada por la confluencia de las
venas braquiocefálicas izquierda y derecha en el tercio medio del
mediastino, se extiende caudalmente recorriendo el bronquio principal
terminando en la aurícula superior derecha. La pleura mediastínica
parietal es lateral a la vena cava superior, creando un espacio limitado, y
la VCS está adyacente a los grupos de ganglios linfáticos paritraqueales
derechos, ácigos, hiliares derechos y subcarinales.
27/02/13

42. ETIOLOGÍA
Casi el 95% de los casos de SVCS se deben a cáncer, generalmente es
una carcinoma broncogénico localmente avanzado correspondiendo al
65 % a esta etiología.
las causas más comunes son:
• Carcinoma broncogénico de células pequeñas
• Carcinoma de células escamosas de pulmón
• Linfoma no Hodgkin, células grandes
• Adenocarcinoma de pulmón
• Carcinoma de células grandes de pulmón
27/02/13

43. Causa rara de SVCS:
1. Neoplásicas:
• Neoplasias metastásicas de células cáncer metastásico de mama
• Cáncer del colon
• Sarcoma de Kaposi
• Carcinoma del esófago
• Mesotelioma fibroso
• Síndrome de Behçet
• Timoma
• Linfoma de Hodgkin Germinales
2. No neoplásicas: fenómenos trombocitos por catéteres venosos centrales,
sarcoidosis histoplasmosis, bocio subesternal de tiroides.
27/02/13

44. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La evidencia clínica pude desarrollarse súbita o gradualmente cuando se
comprime, invade o trombosa la VCS por los procesos que tienen lugar
en mediastino superior. La gravedad del síndrome depende de la
rapidez con que comenzó la obstrucción, de su localización, y de la
eficacia de la circulación colateral desarrollada, siendo el sistema de
vena ácigos el más importante. Por ello la obstrucción de la VCS por
encima de la vena acigos tendrá menor traducción clínica, si el proceso
se desarrolla súbitamente las venas colaterales no tienen tiempo de
distenderse para dar cabida a un aumento del flujo de sangre. La
presión venosa suele estar elevada, la disminución del retorno venoso
en este territorio produce un aumento de la presión venosa en la cabeza,
cuello y miembros superiores, manifestarse clínicamente en forma
variada.
27/02/13

45. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La manifestación al examen físico: triada clásica del síndrome de VCS
• Edema en esclavina (cara, cuello y ambas regiones supraclaviculares)
• Cianosis en cara y extremidades superiores
• Circulación colateral toraco-braquial
Otros signos que pueden observarse son:
Taquipnea y raramente síndrome de Horner y una cuerda vocal paralizada. Los síntomas
que hacen sospechar de este síndrome son la disnea (la cual empeora con el decúbito),
tos, e inflamación de la cara, cuello, tronco superior y extremidades. Siendo de menor
frecuencia: la ronquera, dolor tóracico, disfagia y hemoptisis. somnolencia, cefalea,
lagrimeo, sensación de vértigo, acúfenos..
Frecuencia de signos y síntomas
• Disnea 63%
• Sensación de edema facial y Presión de la cabeza 50%
• Tos 24%
• Edema de brazos 18%
• Dolor torácico 15%
• Disfagia 9%
27/02/13

46. DIAGNÓSTICO
Una vez que se reconoce el SVCS es importante la pronta atención clínica. En la
ausencia de obstrucción traqueal, no es probable que el SVCS sea una
emergencia oncológica que ponga la vida en peligro y no se justifica el
tratamiento antes de un diagnóstico definitivo. La evaluación inicial del paciente
deberá incluir una radiografía de tórax para buscar masas mediastínicas y
condiciones relacionadas como derrame pleural, colapso lobular o
cardiomegalia. La exploración del tórax por tomografía computarizada (TAC)
ofrece la información diagnóstica más útil y puede definir la anatomía de los
ganglios mediastínicos afectados.
La angioTAC podría estar indicada en casos con elevada sospecha de trombosis
que indique la anticoagulación o si se espera que la solución al cuadro pase por
la intervención quirúrgica o la colocación de un stent.
La RM por su elevada calidad de imagen sin utilizar maniobras invasivas, permite
elegir distintos planos de corte y de valorar los flujos venosos. Se le estima una
sensibilidad del 94% con una especificidad del 100%.
27/02/13

47. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
:
• Insuficiencia cardiaca.
• Taponamiento cardiaco.
• Neumotórax a tensión.
27/02/13

48. TRATAMIENTO
La quimioterapia es el tratamiento selecto para tumores sensibles como
linfoma o cáncer de pulmón de células pequeñas y la radioterapia puede
ser beneficiosa cuando la obstrucción de la VCS es causada por un
tumor que no es sensible a la quimioterapia. Se estima un alivio de los
síntomas en el cáncer del pulmón de células pequeñas entre un 62% y
un 80%, mientras que en el cáncer de pulmón de células no pequeñas.
27/02/13

49. • Quimioterapia
Es el tratamiento selecto para tumores sensibles como linfoma o cáncer de
pulmón de células pequeñas. La rápida iniciación de la quimioterapia
puede dar como resultado tasas de respuesta completa y parcial del
SVCS de más del 80% en pacientes con cáncer de pulmón de células
pequeñas.
• Radioterapia:
Se han utilizado muchos esquemas de fraccionamiento, con dosis que van
de 30 Gy en 10 fracciones a 50 Gy en 25 fracciones
.
27/02/13

50. 1)vía canalizada para medicación.
2) Ranitidita 50 mg iv cada 6 hs
3) Analgesia dipirona
4) Frecuencias cardiaca y respiratoria, tensión arterial y temperatura.
5) Gasometría arterial si evidencia clínica de afectación respiratoria. Si no
existe esta evidencia, realizar pulsometría y valorar con su resultado la
necesidad de gasometría.
6) Extracción de sangre para hemograma, bioquímica, coagulación y dímero
D / GASOMETRÍA / COAGULACIÓN / ECG / RX TÓRAX
HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA Y COAGULACIÓN. .
.
27/02/13

51. 7) Si hubiese derrame pleural importante que condicione la función
respiratoria se realizará toracocentesis paliativa y se enviará muestra
para análisis citológico.
8) Pruebas como TAC, angioTAC, etc., sólo se realizarán en casos de
extrema urgencia
9) Elevación de la cabecera de la cama a fin de mejorar el retorno venoso
de cabeza y cuello y mejorar la función respiratoria
10). Oxigenoterapia según saturación de oxígeno en gasometría arterial o
pulsometría.
11) Furosemida (20 mg/ 6-8 h) con la finalidad de disminuir los edemas.
12) Dexametasona: 8mg iv c/ 6 hs
27/02/13

52. 13) La anticoagulación no está indicada para el SVCS en general.
27/02/13

53. COMPRESIÓN MEDULAR
DR. ALEJANDRO ABUCHAR ALEMÁN
MÉDICO INTERNISTA Y ONCOLOGO CLÍNICO
27/02/13

54. DEFINICIÓN
El 5% de los pacientes con metástasis óseas desarrollan compresión
medular. Se trata de una emergencia médica ya que el retraso en el inicio
del tratamiento puede dar lugar a la instauración de una parálisis irreversible
o a una pérdida del control de esfínteres.
27/02/13

55. ETIOPATOGENIA
Las causas más frecuentes de compresión medular son las metástasis
óseas vertebrales (osteolíticas 70%, osteoblásticas 8% y mixtas 22%). Otras
posibles causas son las metástasis intradurales o extradurales. al comprimir
la médula se produce el daño neurológico que, en caso de prolongarse en el
tiempo, producirá cambios irreversibles en las fibras nerviosas. La
compresión de la médula se produce por varios mecanismos: invasión
directa a través del cuerpo vertebral, colapso vertebral o invasión de los
espacios intervertebrales.
La mayoría de las metástasis óseas son dorsales (70%), seguidas de las
lumbosacras (20%) y las cervicales (10%).
27/02/13

56. La compresión se puede instaurar de forma rápida o lentamente
dependiendo sobre todo de la histología del tumor (más rápida en cáncer de
pulmón, cáncer renal y Mieloma múltiple).y los canceres principales son:
•Cáncer de Mama.
•Cáncer de Próstata.
•Cáncer de Pulmón.
•Mieloma Múltiple.
•Linfomas.
27/02/13

57. SINTOMATOLOGÍA
La clínica que presentan es: dolor de espalda de características radiculares que
aumenta con los movimientos, alteraciones sensitivas, pérdida de fuerza, arreflexia
o hiporreflexia y transtornos esfinterianos. La localización del dolor y de las
alteraciones sensitivas asociadas hace sospechar del nivel de la afectación
medular.
•Dolor central o progresivo en zona dorso-lumbar que aumenta al acostarse,
al levantarse o al toser. Alivia estando el paciente sentado.
•Paraparesia.
•Paraplejía.
•Anestesia en silla de montar.
•Perdida de control de esfínteres.
27/02/13

58. DIAGNÓSTICO
• RX La radiografía simple vertebral detecta en un 72% de los casos
alteraciones óseas como por ejemplo: aplastamiento vertebral,
destrucción del pedículo vertebral y cambios blásticos o líticos.
• TAC.
• RMN En caso de sospecha clínica se debe realizar una RMN de toda la
columna y es imprescindible para planificar el tratamiento. Esta técnica
ha desplazado a la mielografia y TC
27/02/13

59. TRATAMIENTO
El tratamiento de la compresión medular consiste en corticoides,
radioterapia y/o cirugía. El primer paso es comenzar un tratamiento
esteroideo con altas dosis, generalmente seguido de la irradiación inmediata
de la zona afecta.
1) Dexametasona 10mg iv y luego 8mg c/8hs
27/02/13

60. 2) Radioterapia y/o Neuroquirúrgico
Tiene un papel central en el tratamiento de la compresión medular maligna
•Descomprime el tejido nervioso por su efecto citoreductor tumoral.
•Disminuye el déficit neurológico (45-60%).
• Revierte la paresis (11-21%).
•Controla el dolor (70%).
•Estabiliza la progresión local neoplásica.
Habitualmente se utiliza radioterapia con fraccionamientos altos: 5 sesiones
de 400 cGy ó 10 sesiones de 300 cGy, con el fin de disminuir rápidamente
la masa tumoral.
27/02/13

61. 3) Cirugía
Se opta por un tratamiento quirúrgico exclusivo cuando:
•No existe confirmación histológica con empeoramiento clínico
progresivo.
•Progresión al tratamiento con radioterapia.
•Pacientes previamente irradiados.
•Existe inestabilidad mecánica.
La laminectomía descomprensiva ha sido el procedimiento estándar
en décadas anteriores, en desuso en la actualidad, principalmente
por la inestabilidad vertebral que provoca. La técnica quirúrgica más
utilizada es la resección vertebral,
27/02/13

62. MUCHAS GRACIAS
27/02/13