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1. EMERGENCIAS
METABÓLICAS EN
ONCOLOGÍA
Dr. Carlos Díaz
Junio 2006

2. DEFINICIÓN
Las emergencias metabólicas en
pacientes con cáncer constituyen un
desafío en la práctica oncológica.
Se definen como alteraciones bioquímicas
e hidroelectrolíticas, debidas a producción
de sustancias por el tumor y/o como
consecuencia del tratamiento antitumoral
que pueden hacer peligrar la vida del
paciente si no se corrigen con rapidez y
eficacia.

3. Incluyen:
 Síndrome de lisis tumoral
 Hiperuricemia
 Hiponatremia
 Hipercalcemia
 Síndrome hemolítico-urémico

4. SÍNDROME DE LISIS TUMORAL
Grupo de complicaciones metabólicas de
evolución grave, normalmemte debidas a
una rápida lisis celular espontánea o tras
el tratamiento citotóxico de tumores
extensos, altamente proliferativos y
quimiosensibles, al producirse la salida del
contenido intracelular al torrente
sanguíneo.

5. Características
 Ocurre con mayor frecuencia en pacientes
portadores de malignidades hematológicas , en
las cuales un gran porcentaje de células están en
fase de proliferación y por ende más sensibles a
las drogas.
 En estos casos suele, ocurrir pocas horas o días
después del inicio de la QTP.
 La muerte celular induce la liberación de K,
fosfatos, ácido úrico y otros metabolitos de las
purinas sobrepasando la capacidad de
aclaramiento del riñón que resulta en
hipercalemia, hiperfosfatemia y secundariamente
hipocalcemia e hiperuricemia.

6.  Frecuentemente se comprueba incremento
de la DHL antes del inicio del tratamiento.
 No tratado el SLT puede progresar a
acidosis láctica y fallo renal agudo.
 Es importante la profilaxis y prevención ya
que una vez establecido se asocia con alta
morbi-mortalidad.
 Una mayor mortalidad ocurre entre
pacientes con tumores sólidos vinculada a
una menor profilaxis preventiva y reducida
conciencia de la ocurrencia de esta
problemática en estos tumores.

7.  Ha sido reportado en una amplia variedad de
tumores: Leucemias agudas, LNH de alto grado
(Burkitt fundamentalmente)
 El SLT se ve más en pacientes con adenopatías
grandes o con alto conteo de células de la serie
blanca en sangre.
 Ocurre infrecuentemente en tumores sólidos
debido al mayor tiempo de duplicación celular,
baja fracción de crecimiento y baja tasa de
respuesta al tratamiento con Qtp.

8.  Cuando este ocurre en tumores sólidos estos son
sensibles a la quimioterapia, sin embargo en
tumores menos sensibles puede presentarse si la
enfermedad es voluminosa o metastásica como
evidencia de un alto nivel de DHL sérica
 Puede ser espontáneo, generalmente se presenta
el mismo día de la administración de la QTP. Pero
también se ha reportado en el curso del
tratamiento con RTP, transplantes, embolización,
ablación por radiofrecuencia, anticuerpos
monoclonales, glucocorticoides e IFN.

9. Factores de riesgo
 Presencia de enfermedad voluminosa
 Adenopatías voluminosas
 Hepatoesplenomegalia y/o un alto conteo
leucocitario muchas veces con evidencia de DHL
elevada
 Ácido úrico pretratamiento elevado
 Compromiso de la función renal
 Empleo de drogas nefrotóxicas

10. Clínica
Desde anormalidades de laboratorio
asintomáticas a cambios clínicos evidentes:
 Arritmias cardíacas
 Paro cardíaco
 Irritabilidad neuromuscular
 Tetania
 Toma y cambios en el status mental
 Fallo renal agudo
 Acidosis metabólica

11. Patogenia
 Factor etiológico más importante: Lisis tumoral
con la pérdida del contenido intracelular que
excede la capacidad renal de aclaramiento.
 Las células que se dividen tienen un alto
movimiento de ácido nucleico y algunas células
malignas particularmente linfoides contienen más
altos niveles de fosfato que su contraparte
normal.

12. La hipercalemia representa la mayor amenaza
inmediata:
La pérdida de potasio intracelular de las células
en división es la causa principal de la
hipercalemia, siendo muchas veces el primer
signo del SLT.
Electrocardiográficamente se traduce por:
 Arritmias severas
 Disfunción sinusal
 Trastornos de la conducción cardiaca

13. Cambios comunes incluyen:
 Elevación en pico de las ondas T
 Ampliación del complejo QRS
Otras manifestaciones:
 Calambres musculares
 Debilidad
 Parestesias
 Síntomas constitucionales:
Náusea,. Vómitos y diarreas.

14. Hiperuricemia:
 No representa una amenaza inmediata
 Es el hallazgo más común
 Ocurre cuando los nucleótidos de purina
(guanosina y adenosina) son catabolizados en el
hígado antes de la oxidación a ácido nucleico.
 La causa real no es la hiperuricemia, sino el
incremento de la excreción de ácido úrico renal
que ocurre como resultado de esta.

15.  Con un pico de 5.4 el ácido úrico es soluble a pH
fisiológico pero poco soluble en orinas ácidas y
cuando se presenta en grandes concentraciones
cristaliza en el parénquima renal, tubulis distales
y conductos colectores donde el pH luminal es de
5 provocando obstrucción tubular intraluminal y
oliguria.

16. Hiperfosfatemia:
 Igual a la hipercalemia e hiperuricemia sigue a la
lisis tumoral resultando en hiperfosfatemia e
hipocalcemia Ocurre directamente como
resultado de la precipitación celular de fosfato
cálcico y secundariamente a un bajo nivel en
plasma de 1.25-hidroxivitamina D (Calcitriol)
 La hipocalcemia produce incremento de la
hormona paratiroidea dando como resultado
disminución en la reabsorción de fosfatos en el
túbulo proximal acentuando la hiperfosfatemia y
aumentando el riesgo de nefrocalcinosis y
obstrucción tubular.

17. Cuadro Clínico:
 Temblor muscular
 Calambre
 Espasmo carpo-pedal
 Parestesia o tetania
Síntomas más severos:
 Cambios en el status mental
 Confusión-delirio
 Alucinaciones
 Puede complicar la hipercalemia

18.  Fallo renal agudo que usualmente es
multifactorial.
Los factores contribuyentes son:
I. Depleción del volumen intravascular
II. Precipitación de metabolitos de ácidos
nucleicos, ácido úrico, fosfato cálcico en
túbulos renales (nefrocalcinosis aguda)

19. Tratamiento
En el SLT el médico debe aplicar la máxima de que
es más fácil mantenerse fuera del problema que salir
de este por lo que es importante la identificación de
los pacientes con riesgo de desarrollar esta urgencia.

20. Las medidas preventivas incluyen:
 Hidratación adecuada/vigorosa: 3000 ml/m2/día
 Alopurinol y fosfato oral 24 horas antes de la
administración de QTP
 Alcalinización de la orina (controversial)

21. El alopurinol es un análogo de la purina natural base
hipoxantina, disminuye el nivel de ácido úrico uniéndose
a la xantina oxidasa, enzima encargada de convertir la
hipoxantina a xantina y en su momento la xantina a
ácido úrico.
Su metabolito activo: oxipurinol, también inhibe la xantina
oxidasa.
Ambos, alopurinol y oxipurinol inhiben la síntesis de
ácido úrico pero no tienen efecto sobre el ácido úrico
pre-existente, el nivel de ácido úrico no baja hasta
después de 48-72 horas del tratamiento.

22. El alopurinol oral tiene una biodisponibilidad del
50 % y es administrado usualmente a dosis de
300mg al día.
En el manejo del SLT las dosis pueden ser tan
altas como 400 mg/m2/día
Puede ser administrado de forma ev:
 Adultos: 200-400 mg/m2/día
 Niños: 200 mg/m2/día
La dosis debe ser manejada hasta obtener los
niveles de ácido úrico deseados.

23.  El alopurinol ev (aloprim) fue aprobado en 1999
por la FDA de los EE.UU
 Tiene un costo de $400-1000
 Debe ser reservado para pacientes en estado
crítico o en aquellos en que la VO está
contraindicada (Obstrucción intestinal, emesis..)
 Tan pronto como sea posible debe pasarse a vía
oral.

24. Se han desarrollado otras drogas para el tratamiento de la
hiperuricemia :
 La uricozima una urato-oxidasa no recombinante
extraída del aspergillus ha sido evaluada en Francia e
Italia por más de 2 décadas para el tratamiento de la
hiperuricemia.
 La rasburicase: urato-oxidasa recombinante
desarrollada a partir del Scharomyces Cerevesia usando
un DNA complementario de aspergillius flavus
(resultados alentadores y un 4.5% de reaccines de
hipersensiblidad).

25. Dado que la urato-oxidasa degrada ácido úrico más que
prevenir su síntesis como el alopurinol produce una
rápida reducción del ácido úrico que ocurre después de
su administración sin una acumulación de precursores.
Estudios en adultos y niños han mostrado que en la
mayoría de los pacientes los niveles de ácido úrico son
normalizados a las 4 horas de administración de la
Rasburiscase. Estos niveles son mantenidos durante
todo el curso del tratamiento.

26. Dosis:
0.15-0.20 mg/kg con un intervalo de 12 hrs en el
primer día y luego cada 24 hrs. Por un total de 5
días con una rara excepción: pacientes con
niveles muy altos de ácido úrico en plasma.
Una dosis de 0.15mg/kg es usualmente
suficiente con una vida media de 16-21 hrs.

27. EFECTOS SECUNDARIOS
 Rash cutáneo
 Náuseas y vómitos
 Reacciones de hipersensibilidad incluyendo
anafilaxia (raras)
 No administrar a pacientes con déficit de glucosa-
6 fosfato-deshidrogenasa.

28. Hipercalemia:
Debe ser tratada agresivamente
 Utilizar las resinas de intercambio iónico que se unen al K y promueven la
eliminación intestinal .
 El gluconato de calcio antagoniza el efecto cardíaco de la hipercalemia y
puede ser especialmente útil en pacientes con hipocalcemia: 10-30 ml en
una solución al 10 % proporciona inmediato, pero pasajero beneficio.
 El bicarbonato de Na: Útil en el intercambio intracelular de K
 Dextrosa hipertónica e insulina.
 Diuréticos : eliminar el exceso de K en pacientes sin fallo renal.
 Hemodiálisis en fallo renal.

29. Hiperfosfatemia y su hipocalcemia
resultante:
 Deben ser manejadas con ligantes de fosfato oral
como:
 Hidroxido de aluminio 30 ml/ 4 veces al día.
 Dextrosa hipertónica e insulina: Rara vez
 Administración de calcio: Debido a que inducen
calcificaciones metástasicas deben ser evitadas a
no ser en el manejo de la hipocalcemia.

30. Hiperuricemia y Cáncer
Puede ocurrir en el SLT pero es frecuentemente notada
en pacientes con cáncer como un hallazgo aislado hasta
en un 13.6% y formando parte del SLT en un adicional
5.3% de los casos afectos de LLC, LMC Y LNH.
 Debe ser manejada agresivamente dado su rol central
en el desarrollo de fallo renal agudo.

31. Tratamiento:
 Alopurinol: 200-400 mg/m2; niños:200 mg/m2día V.O.
La dosis debe ser ajustada atendiendo al aclaramiento
de creatinina:
 300mg/día si mayor de 20ml/min
 200mg/día de 10-20 ml/min
 100mg/día de 3-10 ml/min
 100mg/36-48 hrs si menor de 3 ml/min
 Existe una forma EV reservada para pacientes críticos o
con V.O contraindicada.

32. Otros:
Oxipurinol
Inhiben la síntesis de ácido úrico pero no tienen efecto
sobre el pre-existente. El nivel de ácido úrico no baja
hasta después de 48-72 horas de iniciado el
tratamiento.
Rasburicase.
Hemodiálisis si fallo renal agudo

33. Hiponatremia y Cáncer
 Nivel de Na menor de 130 mEq/L
 Incidencia de 3.7% en pacientes con cáncer.
Cuadro Clínico:
Desde asintomática hasta toma de la conciencia progresando al
coma e hipotonía generalizada, todo secundario al edema cerebral.
Otros síntomas:
 Anorexia
 Náuseas, astenia.
EEG:
 Cambios difusos o actividad epiléptica

34. Diagnóstico diferencial
1) Daño cerebral
2) Infecciones respiratorias
3) Lesiones expansivas intracraneales
4) Intervención quirúrgica reciente
5) RTP
6) Pérdidas gastrointestinales
7) Fallo cardíaco
8) Diabetes
9) Hipotiroidismo
10) Iatrogénica

35. Etiología en pacientes con cáncer
1) Síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética es la más frecuente (SIADH) (1/3
de los casos)
2) Pérdida gastrointestinal o renal
3) Reducida ingestión
4) Pérdida de fluidos a los espacios: ascitis
5) Pseudohiponatremia como la que ocurre en los
pacientes con Mieloma Múltiple e
hiperproteinemia.

36. SIADH
 Hiponatremia hiposmolar con natriuresis excesiva
(20 mEq/L o más) Lo que resulta en una
osmolaridad anormalmente alta en orina en
relación a la plasmática. Hipouremia e
hipouricemia que junto a la eliminación elevada
de Na y Cl ayudan al diagnóstico.
 Vasopresina elevada.
 Función renal, adrenal y tiroidea pueden ser
normales y el edema puede estar presente.

37. Se presenta como un Síndrome paraneoplásico
o como complicación del tratamiento.
Es más frecuente que ocurra en :
1) Cáncer de pulmón de células pequeñas
2) Carcinoma de cabeza y cuello
3) Malignidades hematopoyéticas
4) Carcinoma de pulmón no células pequeñas
Drogas:
1) CFM
2) IFM
3) Alcaloides de la vinca
4) Derivados del platino (Carboplatino, Cisplatino)

38. Tratamiento:
Primer paso: Identificar la causa
 Si es SIADH el tratamiento principal es restaurar el Na y
la osmolaridad a la normalidad.
 Si la evidencia sugiere que el trastorno se instauró
lentamente y que algún equilibrio ha ocurrido la
corrección puede y debe durar varios días.
 En aquellos que la hiponatremia se desarrolló
rápidamente y está refrendada por cuadro clínico
severo pueden tolerar una más rápida corrección.

39. El tratamiento incluye:
1) Solución salina hipertónica: 50-100 ml/hr aumentar a
100-250ml/hr observando estado cardiovascular del
paciente.
2) Furosemida: 20-40 mg o una dosis apropiada para la
función renal pre-existente, pero solamente si el
paciente está normovolémico o el status de la volemia
ha sido corregido.

40.  Estrategias para la prevención de la hiponatremia:
1) Reducir el consumo de agua y alentar el de sal.
2) Evitar los agentes ofensivos o seguimiento metabólico
en el caso que la droga deba ser administrada.
3) Idealmente, efectuando una reducción en el volumen
tumoral.

41. Acidosis láctica:
 Definida como un pH de 7.35 o menor con una
concentración de lactato en plasma de 5 mEq o mayor.
 Reportada ocasionalmente en pacientes con cáncer
 Puede ocurrir espontáneamente en pacientes con
malignidades hematológicas así como en pacientes con
T sólidos ( mama, colon, ovario y CPCP)
 En pacientes con SLT e insuficiencia renal
 Su presencia es signo de mal pronóstico

42. Patogenia:
Su producción ocurre bajo condiciones de hipoxia de todos los tejidos
periféricos
El 90% del lactato es metabolizado en el hígado a piruvato y el 10% restante
se elimina a través del riñón.
Las células tumorales producen grandes cantidades de lactato lo que puede
provocar un desequilibrio entre la producción y eliminación hepática.
Clínica:
Mortalidad de 60-90 % aun con tratamiento
Puede producir:
1) Arritmia cardiaca
2) Hipotensión
3) Colapso cardiovascular

43. Tratamiento
Estrategia terapéutica:
• Soporte de la TA con volumen y vasoconstrictores
• Bicarbonato de Sodio: Controversial
• Hemodiálisis: Ha sido utilizada en pacientes no
cancerosos
• Tratamiento de la causa subyacente: Muy difícil sino
imposible. No se resolverá a no ser que se use una
QTP citoreductora.

44. Hipercalcemia:
 Síndrome paraneoplásico más común
 10-20% de los pacientes con cáncer avanzado
 Reportada en casi todos los tipos de cáncer
pero más frecuente en :
1) Mieloma múltiple
2) Cáncer de mama
3) Cáncer de riñón
4) Cáncer de pulmón
5) Cáncer de cabeza y cuello

45. Clínica:
 Náuseas, vómitos , deshidratación
 Constipación
 Poliuria
 Desorientación
La hipercalcemia severa es de mal pronóstico

46. Patogenia:
1) Destrucción ósea focal
2) Síndrome paraneoplásico: Este mecanismo es
el más frecuente

47. Tratamiento:
Depende de la presentación:
I. Pacientes asintomáticos con Ca en suero de 3.25
mmol/L o menor: Tratamiento conservador
II. Pacientes sintomáticos o aquellos con un nivel de Ca
mayor de 3.25 mmol/L : Requieren medidas
agresivas
↓
 Hidratación:
Solución salina isotónica: 1-2 L en 2 hrs. Reduce el Ca
en 0.5mmol/L y expande el volumen intravascular.

48.  Furosemida: 20-40 mg EV Aumenta eliminación del Ca
 Bifosfonatos: Clodronato, Pamidronato, Ibandronato,
Zoledronato (Acido Zoledrónico o Zometa)…
 Gallium nitrato
 Otros agentes:
 Plicamycin
 Calcitonina

49. Síndrome hemolítico–urémico (SHU)
 Desorden microvascular caracterizado histológicamente
por microtrombos diseminados, ocluyendo la
microcirculación
 El SHU está asociado frecuentemente a Ac capaces de
aglutinar las plaquetas circulantes
 El sello de este síndrome es la anemia hemolítica
Coombs negativa con un elevado conteo de histiocitos
resultado de la fragmentación de eritrocitos
 La microtrombosis y la isquemia resultante ataca más
frecuentemente al riñón y cerebro.

50. Patogenia:
Ha sido reportado como:
1) Manifestación del cáncer por sí mismo: ADC mama,
pulmón, páncreas, próstata, estómago.
2) Complicación de la QTP: Mit C, 5FU, Bleo, CDDP, Ara-
C.
3) Daunomicina, Estramustine, Semustine.
4) Transplante de médula ósea
5) Inmunoterapia

51. Clínica:
 Clásica Pentaquiada:
1) Anemia hemolítica
2) Trombocitopenia
3) Fiebre
4) Fallo renal rápidamente progresivo
5) Déficit neurológico
 Síndrome de distress respiratorio

52. Tratamiento:
1) Tratar la causa
2) Control de la TA
3) Esteroide: valor no claro
4) Hemodiálisis si fallo renal
5) Plasmaféresis