hipocalcemia enfoque de metabolismo del calcio

1. HIPERCALCEMIA

2. Generalidades del calcio
El calcio es el catión mas abundante del cuerpo humano . La mayor parte se encuentra en los huesos y en un
pequeño % se encuentra en las células y fluidos extracelulares .
99%: intraoseo
0.9% intracelular
0.1% : extracelular

3. Rango del calcio
. Calcio total normal: 8.5 -10.5 mg/dl
Alteraciones
Hipocalcemia Hipercalcemia
>10.5 mmol/l
<8.5 mmol/l
tipo
Hipercalcemia Leve
(mmol/l)
10.5 - 11.9
12 a 13.9
Moderado
(mmol/l)
Crisis
(mmol/l)
>14
Elevación anormal del ca sérico,
>10.5 mg/dl (calcio ionizado >1.4
mml/L . Por efecto de un proceso
neoplásico
Ca: calcio sérico (mg/dl )
mas 0.8 x ( albumina
normal (mg/dl – albumina
del px (mg/dl )

4. Introducción
Síndrome paraneoplásico mas frecuente , con incidencia de 15 casos por cada
100.000 personas año
El cáncer de pulmón , cáncer de mama , y mieloma tiene la mayor incidencia (
representa mas del 50 %)
Metabolismo del calcio

5. Fisiopatología de la hipercalcemia
mundy G R, and Edwards J R JASN 2008:19:672-675

6. Caso clínico
Motivo de consulta : debilidad generalizada y confusión
Enfermedad actual: Se trata de paciente masculino de 60 años de edad, con
antecedentes patológicos de hipertensión arterial en tto regular , cuyo familiar
refiere IEA hace 15 días aproximadamente cuando comienza a presentar
alucinaciones concomitante anorexia y perdida de peso cuantificado de 9 kg en
los últimos dos meses , y en vista de la persistencia de la sintomatología antes
descrita acude a este centro donde se evalúa y se ingresa .

7. Antecedentes patológicos
. Antecedentes personales :
- Refiere hipertensión arterial de larga data en tto regular con enalapril 5 mg bid , mas
hidroclotiazida 12 mg vo od
- Refiere antecedentes de litiasis renal en múltiple oportunidades
- Refiere cx en tobillo hace 2 meses aproximadamente el cual retiran material de osteosíntesis
- Refiere litotripsia en 2018, 2021
- Refiere enfermedad periodontal hace 4 días el cual recibió antibioticoterapia con amoxicilina
hasta la actualidad
Hábitos psicobiologicos
- refiere hábitos tabáquicos acentuados 10 cigarros al día durante 10 años aproximadamente
hábitos que fueron abandonados hace 2 meses aproximadamente IPA: 10
- Refiere hábitos cafeinicos 2 tazas de café al día .
- Niega hábitos alcohólicos .

8. Antecedentes patológicos
. Antecedentes personales :
- Refiere hipertensión arterial de larga data en tto regular con enalapril 5 mg bid ,
mas hidroclotiazida 12 mg vo od
- Refiere antecedentes de litiasis renal en múltiple oportunidades
- Antecedentes quirúrgicos
- Refiere cx en tobillo no especifica procedimiento
- Refiere litotripsia en 2018, 2021
Hábitos psicobiologicos
- refiere hábitos tabáquicos acentuados 10 cigarros al día durante 10 años
aproximadamente hábitos que fueron abandonados hace 2 meses
aproximadamente IPA: 10
- Refiere hábitos cafeinicos 2 tazas de café al día .
- Niega hábitos alcohólicos .

9. examen funcional ( datos aportados
por esposa )
General: anorexia , debilidad generalizada , perdida de peso de 9 kg aproximadamente en dos
meses.
Boca: refiere inflamación y dolor de moderada intensidad del molar inferior izquierdo
Cardiopulmonar : niega ángor, dolor, refiere episodios de taquicardia
Abdomen : anorexia desde hace 2 meses aproximadamente , patrón evacuatorio Bristol
Genitourinario: refiere aumento en el patrón urinario a predominio nocturno, 10 veces al día,
niega disuria , tenesmo y dolor
Extremidades: refiere dolor traumático en hombro derecho desde hace 4 meses, refiere
limitación a la marcha desde hace 2 meses relacionado con procedimiento quirúrgico ,
actualmente en tto actual con hidrocodona
Neurológico: refiere desde hace 15 días tener alucinaciones en los que refiere ver “pequeños
pies rosados corriendo alrededor”.

10. Factoresderiesgo
Malignidad no metastásica: Cáncer de origen renal, ovario, mama, endometrio, y carcinoma
escamocelular, linfoma
Malignidad Metastástica: Adenocarcinoma de mama y mieloma múltiple
Enfermedad renal crónica con TFG < 30 mL/min
Antecedente de hipercalcemia previa
Inmovilización
Toma de medicamentos*: Litio, diuréticos tiazídicos (hipercalcemia de origen no maligno)
Cirugías ortopédicas recientes: aumento de fosfatasa alcalina
Importante porque pueden enmascarar hipercalcemia de origen maligno

11. MECANISMOSDEHIPERCALCEMIARELACIONADA A
NEOPLASIAS

12. Hipercalcemia mediada por PTHrP
80 % De casos de hipercalcemia maligna mediados
por la proteína relacionada con la PTH (PTHrP)
- PTHrP no se encuentra circulando en sangre
(excepto durante lactancia)
- Acción paracrina en hueso, endotelio, tejidos
neuroendocrinos
- Analogía en los primeros 34 aa del extremo N-
terminal
- Ambas actúan en receptor de membrana PTH1R
que activa señalización con Proteína Gs
Aumenta actividad osteoclástica

13. Metástasis osteolíticas
➔ 20% de los casos de hipercalcemia maligna.
➔ Estas metástasis liberan factores paracrinos
locales que estimulan la actividad osteoclástica.
➔ No existe un incremento compensatorio de la
actividad osteoblástica por lo que se pierde
hueso y puede llevar a lesiones líticas.
➔ Ej. Cáncer de seno, pulmón y
mieloma múltiple.
➔ TGF- B
➔ PTHrP
➔ RANK-L
➔ IL-3 ,IL-6

14. Actividad ectópica de1-alfa-hidroxilasa
La actividad de la enzima conlleva a un aumento en la
producción de calcitriol generando hipercalcemia:
El calcitriol incrementa los niveles séricos de calcio:
● Promueve la absorción del calcio en el TGI
● Incrementa la reabsorción del calcio a nivel renal
● Hace que los osteoblastos liberen RANKL, lo que
activa a los osteoclastos favoreciendo la
resorción ósea
**Común en linfomas y algunos
tumores de células germinales ova
ricos

15. Producción dePTH
PRODUCCIÓN ECTÓPICA
Carcinoma ovárico Carcinoma
pulmonar Tumor neuroectodermico
Carcinoma papilar de tiroides
Rabdomiosarcoma Carcinoma
pancreático
Ca PARATIROIDEO
Edad promedio: 44-54
Misma incidencia en ambos sexos Ca >1
4 mg/dL (65-
75%)
PTH promedio X 5-10 (valor normal superior)
Masa en cuello (34-52 %) Asintomático (2-
7%)

16. 01
ENEL PACIENTE
Inmovilizacion
Uso de
diuréticos
tiazídicos
Sospecha de
neoplasia
Cirugía
ortopédica
reciente

17. síntomasdehipercalcemia maligna
Neurológico
Cardiovascular
Gastrointestinal
Renal
Dermatológico
Debilidad muscular, fatiga, hiporreflexia, apatía, alteraciones en la
percepción y comportamiento, letargia, estupor y coma
Bradicardia → EKG → Bradiarritmias, Segmento ST e intervalo QT cortos,
onda T ensanchada, infra desnivel del ST, bloqueo de 2do grado, bloqueo
completo, paro cardiaco
Náusea, anorexia, vómito, constipación, íleo, enfermedad ulceropéptica,
pancreatitis
Poliuria, polidipsia, depleción del volumen, insuficiencia renal progresiva,
nefrocalcinosis, nefrolitiasis
prurito

18. Nuestropaciente
Neurológico
Apatía, alteraciones en la percepción,
habla y comportamiento, somnoliento
→ ¿Deterioro cognitivo rápido?
Gastrointestinal
Anorexia
Muscular
Debilidad muscular, fatiga,
hiporreflexia, fuerza MI 4/5
Cardiovascular
Taquicardia leve →
¿Deshidratación?
No puede sostener la extremidad
superior derecha contra la gravedad
debido al dolor, sensibilidad a la
palpación → ¿Alteración estructural?
¿Fractura espontánea?
Perdida de 9 kg en los
últimos 2 meses
Antecedentes de litiasis

20. Resultadosdel P
aciente
ECG
Ritmo sinusal
FC 92 lpm
PR: 020 S
QRS: 12 S
QTC: 46 S
ANORMALIDADES INESPECIFICA
EN ONDA T
TAC
Opacidades en s. Esfenoidales , con
erosión del hueso
Se solicita por sospecha lesión de
masa como hematoma subdural, o
meningitis por antecedente de
infección en muela.
hemograma { anemia
Hiponatremia leve
Hipokalemia leve
Hipercalcemia severa
Cr : 1.99 (TFG: estadio
IIIB CKD – EPI )
Sin alteraciones
Se debe sospechar masa
torácica por síntomas
constitucionales

21. Paraclínicos Adicionales
BUN
Perfil completo
de azoados
para evaluar la
función renal
Estudios de
extension
Identificar tumor
primario, compromiso
óseo
(TAC, RMN, gamagrafia
osea, serie ósea, frotis
de sangre periférico,
aspirado y biopsia de
médula ósea)
PTH, PTHrP
,
Fósforo y
Calcitriol
Evaluar el
metabolismo
del Ca,P y
vitamina D
(identificar
mecanismo
fisiopatológico)
Gases
arteriales,
Na en orina
Conocer estado
metabólico,
trastornos
ácido-base y
descartar causas
de hiponatremia
Etiologías no
malignas de
hipercalcemia
sobretodo si se
confirma
hiperparatiroidismo
Ecografía
tiroides y
paratiroides

22. Abordaje de hipercalcemia
HOSPITALIZAR
1.Sintomáticos
2.Calcio s > 1
4 mg/dL o
Calcio I>1
0 mg/dL
Confirmar valores de Calcio
Sérico con Calcio Ionizado
1
.Niveles de PTH séricos
2.Estudio básico de
malignidad.
El pilar del tratamiento son los líquidos IV para
restaurar el volumen intravascular, aumentar la
depuración renal de Ca2+ y disminuir el nivel de
calcio a través de la dilución
LIQUIDOS IV
SSN 0.9 %
Bolo: 1a 2 L
Mantenimiento: 200 a
250 ml/h
DIURETICOS DE ASA
Furosemida: aumenta
excreción por acción en asa de
Henle. Solo se debe usar en
sobrecarga de volumen
ADICIONAL
Bifosfonatos: disminución
sostenida de Ca2+ a las 12-48h (no
suele usarse en urgencias por su
acción prolongada)

23. Tratamiento
Objetivos :
1. Corrección de la deshidratación SSN
2. Reducción de los niveles de calcio
- Disminuir la absorción intestinal
- Aumento de la excreción renal
- Aumento del volumen circulante
3. Disminución de la resorción ósea
- Bifosfonato ( inhiben lo osteoclasto)
En hipercalcemia grave (
calcio grave >18 mg/dl o
síntomas graves, la
hemodiálisis es la opción.

24. E
nfo
q
u
edelc
aso
Calcio sérico: 16.8 mg/dL
(Hipercalcemia severa)
+ sintomático
*Creatinina: 1.99 mg/dL
CKD- EPI: 35 ml/min/1.73 m2
Bifosfonatos +calcitonina
Indicación de manejo en urgencias
Suspensión de hidroclorotiazida
Ácido Zoledrónico a 3 mg IV en 15-
30 minutos (ajustado a TFG)
Calcitonina 4 UI/kg cada 12hr IM o
SC
Rehidratación y monitoreo estricto

25. Disminucion de la resorcion osea
Acido zoledronico : 4 mg mas 100 cc SSN en infusión iv
(15 minutos )
- Inicio del efecto terapéutico : 2-4 días
- Pico máximo entre el día 4 y 7 día
- Eficacia : 60-90% de los px logran niveles normales
de calcio sérico
TFG( ml/min)
>60 4 mg
50-60 3.5 mg
40-49 3.3
30-39 3 mg

26. CORTICOIDES
- Los glucocorticoides son eficaces en el tto debida a :
Linfomas , sarcoidosis , y enfermedades granulomatosas
- Inhibe in vitro la reabsorción ósea por osteoclastos
- Mas útiles en tumores que responde a esteroides
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