2. Tratamiento farmacológico del TDAH Rafael de Burgos Marín. Psiquiatra Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba III JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN EN EL TDAH “ ESTRATEGIAS ESCUELA-SALUD-FAMILIA” ASOCIACIÓN AMPACHICO- GRANADA 4 y 5 de Noviembre de 2011

3. Tratamiento multidisciplinar Tto. psicopedagógico Intervención familiar Tto. psicológico Tto. farmacológico

4. El trabajo en equipo

6. 1.- ¿Por qué? … tratamos el TDAH 2.- ¿Cómo?

7. Epidemiología (5%) 1. Kaplan-Sadock: Sinopsis de Psiquiatría.Williams&Wilkins, 2.003 2. Harrison: Principios de Medicina Interna, Interamericana-McGraw-Hill, 1998 (2) (1) (1) ¿Por qué?

8. ¿Por qué hay ahora tantos niños con TDAH?

9. “ Durante las revoluciones, los científicos ven cosas nuevas y diferentes al mirar con instrumentos conocidos y en lugares en los que ya había mirado antes ”. Kuhn TS: La estructura de las revoluciones científicas. FCE, 1.986.

10. “ Mar antiguo”, Manolo García “ No hay otros mundos pero sí hay otros ojos”

11. Cantó,T 2006; Baren M. ADHD in adolescents: Will you know it when you see it? Contemporary Pediatrics 2002; 19: 124-141 100% 80% 60% Hasta el 80% de los TDAH infantiles se mantendrán en la adolescencia y el 60% en la edad adulta EVOLUCIÓN: TDAH en adolescentes y adultos ¿Por qué?

12. EVOLUCIÓN: TDAH en adolescentes y adultos Evolución con tto TDAH Evolución sin tto TDAH Evolución con tto. precoz Evolución con tto. tardío ? ¿Por qué?

13. Clínica Clínica “nuclear” del TDAH: • Hiperactividad • Déficit de atención • Impulsividad Trastornos asociados al TDAH Repercusión personal Funcionamiento escolar Relaciones familiares Relaciones personales NIÑO ¿Por qué?

14. El TDAH no es un trastorno que afecte sólo a la vida escolar del niño sino que le afecta en todos los ámbitos de su vida

17. Estímulo nervioso Liberación de catecolaminas Recaptación

18. Bases neurobiológicas del TDAH TDAH NORMAL

20. Herreros O et al: Nuevas perspectivas farmacológicas en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev de Psiquiatría Infanto-Juvenil, 3/2002:132-142. Eficacia del tratamiento con metilfenidato (70%) ¿Por qué?

21. 1.- ¿Por qué? 2.- ¿Cómo? … tratamos el TDAH

24. METILFENIDATO Estimulante (simpaticomimético). Mecanismo de acción : Incremento de las catecolaminas (en especial la dopamina) en el espacio sináptico

25. Estimulantes: Mecanismo de acción MMMM MFD AAAA ANF TDAH NORMAL

26. - de liberación inmediata - de liberación retardada (Medikinet ®) - de liberación osmótica (Concerta ® ) METILFENIDATO

27. Efectos de los psicoestimulantes Atención Hiperactividad Impulsividad Psicoestimulantes Autoestima Procesos cognitivos Adaptación social y familiar Alteraciones de conducta Rendimiento escolar Relaciones sociales ? ?

28. 4 8 12 COLEGIO DEBERES 8 h 12 h 16 h 20 h DESCANSO METILFENIDATO LIBERACIÓN INMEDIATA. Acción rápida =20’ Duración del efecto terapéutico controlado =4h Tiempo [ MFD ]

29. PILDORAS RETARD Revestimiento para resistencia ácida gástrica. PÍLDORAS DE ACCIÓN INMEDIATA Píldora - started Capa de metilfenidato METILFENIDATO LIBERACIÓN RETARDADA. Actuación en dos fases:

30. Solubilidad del revestimiento pH dependiente > pH 5,5 MEDIKINET ® RETARD se debe tomar después de una comida (desayuno) para evitar un vaciado rápido del estómago. La liberación inmediata de parte de MEDIKINET ® RETARD se absorbe en seguida en el estómago. La liberación prolongada de parte de MEDIKINET ® RETARD será absorbida después de la transferencia del contenido del estómago al duodeno. METILFENIDATO LIBERACIÓN RETARDADA.

31. 4 8 12 COLEGIO DEBERES 8 h 12 h 16 h 20 h DESCANSO Inicio rápido de la acción =30’ Liberación del 50% del MFD Tiempo (horas) [ MFD ] Liberación retardada 3-4 horas después Liberación 50% del MFD METILFENIDATO LIBERACIÓN RETARDADA.

32. Entrada de agua Entrada de agua Compartimento 1 de metilfenidato Compartimento 2 de metilfenidato Compartimento de presión Membrana Antes Durante la liberación gradual Cubierta de metilfenidato: Pico sérico inicial METILFENIDATO LIBERACIÓN OSMÓTICA

33. METILFENIDATO LIBERACIÓN OSMÓTICA MFD lib. osmótica 18 mgrs MFD lib inmediata 5 mgrs/3v

34. 4 8 12 10mg 10mg 4 8 12 10mg 4 8 12 18mg MFD LIBERACIÓN INMEDIATA MFD LIBERACIÓN OSMÓTICA MFD LIBERACIÓN RETARDADA Farmacocinética: comparativa entre los tres formas de MFD. 20mg Tiempo

35. Ventajas / inconvenientes según horario. MAÑANA  MEDIODÍA  TARDE  NOCHE  MFD LIBERACIÓN INMEDIATA  Primera dosis.  Acción rápida (a los 20min.)  Duración del efecto terapéutico = 4h  Los copmrs. se pueden triturar  Segunda dosis  Olvido / Tomar fármaco en la escuela.  Variación de concentración plasmática de MFD (  ).  Tercera dosis (opcional).  Disminución de la concentración plasmática por la tarde para hacer los deberes y estudiar.  Concentración plasmática de MFD mínima al acostarse. MFD LIBERACIÓN RETARDADA  Dosis única.  Acción rápida (a los 30min. 50% del MFD liberado).  Cápsulas que se pueden abrir y tomar en cuchara.  Concentración plasmática de MFD más estable.  A las 3-4 h. Posteriores a la toma se libera el 50% de MFD restante.  Concentración plasmática de MFD durante la tarde.  Efecto prolongado.  Concentración plasmática de MFD mínima al acostarse. MFD LIBERACIÓN PROLONGADA  Dosis única.  Liberación rápida del 22% de MFD en 1-2 horas.  Comprimidos que no se pueden abrir.  Concentración plasmática de MFD más estable.  Pico máximo de concentración plasmática a cabo de 6,5h de la toma.  Efecto prolongado.  Concentración superior de MFD al acostarse.

36. 1.- PREPARADOS DE LIBERACIÓN MODIFICADA por su comodidad, perfil farmacocinético, para mejorar la adherencia, reducir el estigma (no es necesario tomarlo en el colegio) y reducir los problemas de almacenaje y administración en los colegios. 2.- PREPARADOS DE LIBERACIÓN INMEDIATA si se requieren regímenes de dosificación más flexibles o durante el ajuste de dosis inicial para determinar las dosis adecuadas. Si se prescribe MDF se debe considerar:

38. ATOMOXETINA. ISRNa : Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina. Mecanismo de acción : Aumenta la Noradrenalina y la Dopamina en córtex prefrontal pero no en otras áreas del cerebro (núcleo accumbens y cuerpo estriado).

39. C.Estriado ( - ) Atomoxetina: mecanismo de acción Corteza prefrontal Na y Da N. Accumbens ( - ) Cerebelo Na Corteza postparietal Na

41. ¿Cuál es la primera opción de tratamiento?

42. Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en Niños y adolescentes (www.guiasalud.es) Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (2010) 1.- El tto farmacológico para niños y adolescentes con TDAH siempre debe formar parte de un plan de tto completo que incluya asesoramiento e intervenciones psicológicas, conductuales y educativas. 2.- Se recomienda utilizar metilfenidato o atomoxetina . 3.- La elección dependerá de: - la presencia de comorbilidades. - los diferentes efectos secundarios. - las experiencias previas de falta de eficacia - los aspectos específicos del cumplimento (por ej: dosis a mediodía en el colegio). - el potencial de intercambio y de abuso del fármaco. - las preferencias del niño/adolescente y de sus padres o tutores.

44. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO. En función de los síntomas y su repercusión. Puede durar varios años. Se recomienda reevaluar su necesidad suspendiéndolo por periodos breves. NECESIDAD DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DURANTE EL TRATAMIENTO. No. ¿SON ALGUNOS FÁRMACOS MÁS EFICACES QUE OTROS PARA LOS DIFERENTES SUBTIPOS DE TDAH? No ¿EXISTEN DIFERENCIAS EN LAS RESPUESTAS EN FUNCIÓN DEL SEXO Y LA EDAD? No. Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en Niños y adolescentes Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (2010)

45. Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en Niños y adolescentes Ministerio de Sanidad, Política Scoial e Igualdad (2010) TRATAMIENTO DE LAS COMORBILIDADES : TDAH + TRASTORNOS DEL ÁNIMO Se recomienda tratar el trastorno más intenso y que más repercusión tenga en el niño. TDAH + TRASTORNOS DE ANSIEDAD Se recomienda la atomoxetina como tratamiento de primera elección. TDAH + TRASTORNO BIPOLAR Se pueden utilizar estimulantes una vez controlados los síntomas del estado de ánimo. TDAH + ABUSO DE SUSTANCIAS Se recomienda el uso de no estimulantes o de estimulantes de larga duración.

46. Antes de iniciar el tto se debe realizar una evaluación completa que incluya: - Hª y exploración física completa : - valoración de antecedentes de riesgo CV (síncopes, disnea, …). - medición de FC y TA. - altura y peso. - antecedentes familiares de riesgo CV. - Estudio cardiovascular si hay antecedentes personales o familiares de riesgo CV severos o de muerte súbita o si ha habido hallazgos en la exploración física. Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en Niños y adolescentes Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (2010)

47. Monitorización una vez iniciado el tratamiento Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en Niños y adolescentes Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (2010) Variable Controles Talla Inicial. Cada 6 meses Peso Inicial. A los 3 meses Cada 6 meses FC yTA Inicial Tras cambio dosis Cada 3m

48. “ El TDAH debería ser manejado como cualquier otra condición crónica en la infancia” - Dulcan M: Practice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents, and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997 Oct;36(10 Suppl):85S-121S. - Pelham WE Jr; Fabiano GA: Behavior modification. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000 Jul;9(3):671-88, ix.

49. Efectos secundarios del metilfenidato: mitos y fantasmas

50. Mitos y fantasmas 1.- No come nada (?) 2.- Se quedará chico (?) 3.- Empeorarán los tics (?) 4.- No se puede dar si hay epilepsia (?) 5.- Le llevará al abuso de drogas (?) 6.- Necesita pruebas médicas de control (?) 7.- Hay que hacer descansos en vacaciones (?) 8.- Será un delincuente / esto se pasa solo con la edad (?)

52. Efectos secundarios: CRECIMIENTO 1.- No hay evidencias de que afecte a la talla final del individuo (Biederman et al, 2.010; Willens et al, 2.005). 2.- El TDAH puede asociarse a déficits temporales en la ganancia de altura a lo largo de la adolescencia que se pueden normalizar en la adolescencia tardía

53. Efectos secundarios: TICS 1.- Actualmente no hay argumentos en contra del uso de MPH con tics comórbidos (Kutchner et al., 2004) 2.- Pueden mantenerse, mejorar o empeorar, por lo que debe hacerse un seguimiento clínico estricto

54. Efectos secundarios: EPILEPSIA 1.- No existen datos publicados que sugieran que el tratamiento a corto ni a largo plazo del TDAH incremente el riesgo de desarrollar convulsiones en niños con TDAH. Los estudios han sugerido que el metilfenidato sería seguro en su uso en niños con epilepsia, tanto activa como controlada. 2.- Hay pocas o ninguna prueba que indiquen que dicho fármaco interactúe significativamente con los antiepilépticos comúnmente prescritos. 3.- Finalmente, no hay pruebas suficientes que justifiquen realizar un EEG en los niños con diagnóstico clínico de TDAH y sin epilepsia previamente a la administración de metilfenidato. (Tan M et al, 2.005.)

55. Mitos y fantasmas: ABUSO DE DROGAS 1.- No hay ninguna prueba en este sentido. 2.- De hecho, los estudios demuestran lo contrario: el tratamiento eficaz del TDAH reduce el riesgo de abuso de alcohol y drogas (Biederman, 2.003; Wilens et al, 2.003) y mejora significativamente el pronóstico vital de los individuos.

56. Mitos y fantasmas: PRUEBAS MÉDICAS DE CONTROL 1.- Ninguna prueba médica, de imagen, analítica, etc., es relevante para el diagnóstico. 2.- El tratamiento farmacológico no exige control hemático alguno. 3.- Puede aumentar ligeramente la TA y la FC.

57. Mitos y leyendas: “ VACACIONES TERAPÉUTICAS” 1.- No existen evidencias de que las ”vacaciones terapéuticas” aporten beneficios. 2.- Cuando el TDAH haya mejorado y se encuentre estable, el tratamiento puede interrumpirse para reevaluar la situación y la necesidad de tratamiento.

58. Mitos y leyendas: “ VACACIONES TERAPÉUTICAS” ¿ ?

60. Mitos y leyendas: PRONÓSTICO Trastorno disocial/abuso de drogas Estudios de seguimiento a largo plazo (Mannuzza S; Klein RG, 2000; Mannuzza S et al, 1998.) TDAH CONTROL T. Antisocial 12-23% 2-3% Abuso de tóxicos 12% 4%

61. Mitos y leyendas: PRONÓSTICO (Mannuzza S; Klein RG: 2000 .) Desarrollo académico Estudios de seguimiento a largo plazo TDAH CONTROL Educación No terminan enseñanza secundaria 25-33% 1-9% Obtención del grado de licenciado 15% 50% Empleo Proporción Similar Similar Calidad Inferior Superior

63. Muchas gracias por vuestra atención