Psicofarmacologia infantil

1. Tratamiento Psicofarmacológico
de los trastornos de
la conducta en niños
Andrés Henao
Natalia García Gil

2. Psicofármacos
●La elección del medicamento se realiza principalmente en presencia de
comorbilidad, la presencia de agresión y el perfil de efectos adversos.
●La comorbilidad es extremadamente común en niños con trastornos de la
conducta y se correlaciona con un mayor riesgo de desarrollar problemas
de salud mental como adulto (ej: trastorno de personalidad antisocial o
depresión).
●Los trastornos que más comúnmente son comórbidos son el TDAH, la
ansiedad, la depresión y el abuso de sustancias.
Lahey et al., 2002; Drabick et al., 2006; Levy et al., 2005; NICE, 2013.

3. RELACIÓN CON TDAH
●La evidencia indica que los psicoestimulantes, los agonistas alfa-2 y la
atomoxetina pueden ser beneficiosos para los comportamientos
perturbadores y agresivos, además de los síntomas centrales del TDAH;
sin embargo, los psicoestimulantes generalmente proporcionan el mayor
beneficio.
● Los eventos adversos más comunes relacionados con los agonistas alfa-2 fueron
sedación, dolor de cabeza, bradicardia e hipotensión.
● La interrupción debida a efectos adversos también fue poco frecuente con
atomoxetina (siendo los más frecuentes los síntomas gastrointestinales, la
pérdida de apetito y la fatiga).

4. ANTIPSICÓTICOS
● RISPERIDONA: es el antipsicótico más ampliamente estudiado para el tratamiento de la
agresión en niños. Condujo a una reducción de la agresión (evidencia de baja calidad) y
problemas de conducta (evidencia de calidad moderada), hasta después de seis semanas
de tratamiento.
● Se asoció con un aumento de peso significativo.
● Varios estudios sugieren que puede ser útil para aumentar los efectos de los
psicoestimulantes en niños con TDAH e IQ por debajo de la media: aunque su eficacia
siguió siendo significativa independientemente del uso combinado con los estimulantes.
● Se concluyó que los que responden al tratamiento inicial se beneficiarían de un manejo
continuo a largo plazo.
● El aripiprazol y la risperidona también están indicados para la irritabilidad y la agresión
asociadas con el trastorno autista (de seis a 17 años de edad) (Correll 2010; Ching
2012).
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)/Social care Institute for Excellence (SCIE). Antisocial behaviour and conduct disorder in
children and young people

5. GUÍAS NICE 2013
● RISPERIDONA: demostró una reducción en la conducta antisocial cuando los
padres los calificaron en el post-tratamiento (proporción de TDAH entre el 59 y el
76% en los cinco ensayos evaluados).
● Es el único medicamento con licencia para su uso en el Reino Unido con una
indicación específica sobre el trastorno de conducta. Está indicado para el
tratamiento a corto plazo (hasta 6 semanas) de agresión persistente en el
trastorno de conducta (bajo supervisión especializada). No se recomienda en
niños menores de 5 años.
● Evaluar el peso y talla (con tabla de crecimiento), medidas de cintura y cadera,
pulso, TA, glucemia, HbA1c, niveles de lípidos y prolactina en la sangre en
cualquier tx del movimiento, evaluación del estado nutricional, dieta y nivel de
actividad física.
Pediatric Formulary Committee, 2011

6. Psicofarmacología en
TDAH: Estimulantes
Andrés Cardozo - Joel Klahr

7. Estimulantes
Historicamente considerados como primera línea. 75% de los niños responden al primer agente y entre el 80 y 90% a dos tratamientos
consecutivos
Las presentaciones de liberación extendida promueven la adherencia y evitan las brechas de cobertura
Todos los estimulantes aprobados son derivados de metilfenidato o de anfetaminas. Ambos promueven la liberación de DA y, en menor grado,
de NE
El estudio MTA permitió dosis de metilfenidato de 35 mg/día en menores de 25 kg y hasta 50 mg/día en los de más peso
Stahl´s Evidence-based Psychopharmacology. Second edition. Cambridge 2012.

8. Efectos adversos
Farmacocinéticamente hay menor eliminación de los medicamentos en menores de 5 años comparado con niños en edad escolar → la
tolerancia cambia según edad. Los niños menores demostraron más RAM emocionales (irritabilidad, llanto) → titulación lenta
Perfiles de reacciones adversas similares: retraso en la hora de dormir, hiporexia, pérdida de peso, cefalea, dolor de estómago, taquicardia,
hipertensión.
Riesgo en niños con alteraciones cardiacas estructurales. La muerte súbita igual que en la pobalción general
Evaluar antecedentes de enfermedades cardiacas, palpitaciones, síncopes y convulsiones. Historia familiar de muerte súbita,
cardiopatías o alteraciones del QTc → EKG y consulta al cardiólogo antes de iniciar el tratamiento
Stahl´s Evidence-based Psychopharmacology. Second edition. Cambridge 2012.

9. Metilfenidato
● Marcas disponibles: Ritalin, Ritalin SR, Ritalin LA (20/30/40 mg), Concerta 18 mg
● Mecanismo de acción: Bloquea la recaptación de noradrenalina y dopamina
● Tiempo de efecto inicial: 20-60 minutos si es de corta acción, 60-180 minutos si es de larga acción
● Vida media: 2-3 h si es de corta acción, 3-7 h si es de larga acción
● Duración de la acción: 3-5 h si es de corta acción, 6-16 h si es de larga acción
● Dosis efectiva: 0,3-0,6 mg/Kg (la mitad para Dexmetilfenidato), 10-60 mg diarios si es de acción corta, 18-72 mg diarios si es de acción
larga
● Concerta: Liberación osmótica que equivale a tres dosis, no se debe masticar ni abrir la cápsula
● Ritalin LA: Liberación prolongada, se puede esparcir en las comidas, no se debe masticar

10. Anfetaminas
También bloquean NET y DAT pero de otra manera. Son inhibidores competitivos y pseudosustratos de los transportadores → se unen en el
mismo sitio que los NT
A dosis bajas se comportan como el metilfenidato, a dosis altas se consiguen efectos euforizantes adictivos (inhibe competitivamente el VMAT2
promoviendo la liberación de DA)
El isómero d es más potente en la unión a DAT, d y l son igualmente potentes en la unión a NET. Las preparaciones con el isómero d tienen
mayor acción en DAT que en NET
La presentación de d-isómero con el aminoácido lisina permite una liberación prolongada por el clivaje del aminoácido en el estómago

11. Liberación extendida Vs. liberación
inmediata
La rápida y masiva acción sobre DAT puede causar euforia y conlleva al abuso mientras que la acción lenta y escasa, consistente con el efecto
antidepresivo, mejora la atención en el TDAH
Las características de la ocupación de DAT produce respuestas clínicas diferentes según la ruta de administración y las dosis
A dosis bajas y sostenidas el patrón de liberación es tónica y regular; a dosis altas y fluctuantes aparece el efecto reforzador placentero por
pulsos fásicos

12. Atomoxetina
Es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina (NRI) → inhibe NET (el único aprobado por la FDA para TDAH)
Propiedades antidepresivas
Como la CPF tiene bajos niveles de DAT, la DA se inactiva también a través de NET → aumenta el tono deNE y DA
En N. Acumbens hay muy pocas neuronas NE → No produce refuerzo
No es recomendable en pacientes sometidos a estrés o con comorbilidades cuyo mecanismo aumente la disponibilidad de NE y DA (exceso de
actividad fásica). Se prefiere en pacientes comorbidos
A diferencia de los estimulantes, la acción y el control de síntomas dura 24 horas y no depende de los niveles en sangre → a corto plazo, los
efectos son menores. A largo, se desconoce.

13. Atomoxetina
Eficacia del 64.1% y 58.7% en estudios de eficacia comparado a placebo → más de una docena de este tipo de estudios demuestran la seguridad
y la eficacia de la atomoxetina
Dosis terapéutica blanco: 1.2 mg/kg/día → la mejora en el funcionamiento psicosocial se demostró con dosis de 1.8 mg/kg/día
No está aprobado para uso en niños menores de 6 años
RAM: sedación, hiporexia, nauseas, vómito, irritabilidad y cefalea
Alertas de hepatoxicidad (suspender si presenta elevación de transaminasas o ictericia) y suicidio (14 estudios evidencian ideación suicida / NNH
227 vs. NNT 5)

14. Clonidina
● Marcas disponibles: Clonidina de liberación inmediata 150 mcg
● Mecanismo de acción: Estimula los receptores alfa-2, pero no es claro en TDAH
● Inicio de la acción: 1-2 semanas
● Vida media: 6,13 +/- 1,33 h
● Tiempo al pico en sangre: 7-8 h
● Dosis efectiva (liberación inmediata, repartidos en 2-4 tomas): 50-200 mcg diarios (hasta 40,5 Kg), 50-300 mcg diarios (hasta 45 Kg), y
100-400 mcg diarios (por encima de 45 Kg)
● Dosis efectiva (liberacióne extendida): 100-400 mcg diarios en 1-2 tomas

15. Guía de práctica clínica - IETS
Diagnóstico clínico por pediatra, neuropediatra o psiquiatra infantil con experiencia
Sugieren complementar la valoración con una valoración neuropsicológica estandarizada
Tratamiento no farmacológico: Psicoeducación, entrenamiento grupal de cuidadores, rehabilitación cognitiva semanal individual, e intervención
con psicología clínica para habilidades sociales, solución de problemas, autocontrol, escucha activa, regulación y expresión asertiva de
emociones, adherencia al tratamiento farmacológico e intervención familiar
Tratamiento farmacológico: En pacientes >5 años, preferiblemente de liberación prolongada y debe tomarse electrocardiograma si se inician
estimulantes
● Metilfenidato -> Atomoxetina -> Dexanfetamina/Lisdexanfetamina

16. Guía de práctica clínica - NICE
En primer lugar, se puede realizar una espera expectante u ofrecer entrenamiento grupal para cuidadores
En segundo lugar, deben utilizarse las modalidades de tratamiento no farmacológico
Medicamentos para pacientes >5 años a los que se les hace una evaluación de línea de base
● Metilfenidato como primera línea (liberación inmediata o prolongada)
● Lisdexanfetamina después de 6 semanas con Metfilfenidato sin mejoría
● Dexanfetamina cuando responden a Lisdexanfetamina, pero no toleran efecto largo
● Atomoxetina o Guanfacina si hay intolerancia o después de 6 semanas con Lisdexanfetamina

17. TRASTORNOS
DEPRESIVOS
MARIANA HERAZO- JUAN DAVID PÁRAMO

19. DEPRESIÓN LEVE
• Espera vigilante: psicoeducación, apoyo y manejo de los estresores ambientales
presentes en la familia y en la escuela
• Después de un período de hasta 4 semanas de espera vigilante, ofrezca a todos los
niños y jóvenes con depresión leve continua y sin problemas comórbidos significativos
o signos de ideación suicida terapia de apoyo individual, terapia cognitiva conductual
grupal (TCC) o auto orientación guiada por un período limitado (aproximadamente 2 a
3 meses).
• Si no mejoran revisar el tratamiento
• Los medicamentos antidepresivos no deben usarse para el tratamiento inicial de niños
y jóvenes con depresión leve.

20. DEPRESIÓN MODERADA A SEVERA
• Terapia psicológica específica (TCC individual, terapia interpersonal, terapia familiar o
psicoterapia psicodinámica) que se realice durante al menos 3 meses.
• Si no responde a la terapia psicológica como resultado de otros factores coexistentes, se
debe considerar la terapia psicológica adicional para el padre u otros miembros de
la familia.
• No ofrezca medicamentos antidepresivos a un niño o persona joven con depresión
moderada a severa, EXCEPTO en combinación con una terapia psicológica concurrente
• Debe ser FLUOXETINA, ya que es el único antidepresivo para el cual la evidencia de
ensayos clínicos muestra que los beneficios superan los riesgos
• Considere la terapia combinada (fluoxetina y terapia psicológica) para el tratamiento inicial
de la depresión moderada a grave en personas jóvenes (12 a 18 años), como una
alternativa a la poca respuesta de psicoterapia después de 4 a 6 sesiones
• Considere con cautela la fluoxetina en un niño (5 a 11 años) si no responde a una terapia
psicológica específica después de 4 a 6 sesiones, aunque no se ha establecido la
evidencia de la efectividad de la fluoxetina en este grupo de edad.

21. EN
RESUMEN
GUÍA NICE

22. FLUOXETINA
• Cuando se prescribe Fluoxetina la dosis inicial debe ser de 10 mg al día. Esto puede aumentarse a
20 mg al día después de 1a semana si es clínicamente necesario, aunque se deben considerar dosis
más bajas en niños de menor peso corporal.
• Hay poca evidencia sobre la efectividad de dosis superiores a 20 mg al día. Sin embargo, se pueden
considerar dosis más altas en niños mayores de mayor peso corporal o cuando, en una enfermedad
grave, una respuesta clínica temprana se considera una prioridad
• La medicación debe continuarse durante al menos 6 meses después de la remisión (definida como
ausencia de síntomas y funcionamiento completo durante al menos 8 semanas); en otras palabras,
durante 6 meses después de este período de 8 semanas.
• Si el tratamiento con Fluoxetina no tiene éxito o no se tolera debido a los efectos secundarios, se
debe considerar el uso de otro antidepresivo. En este caso, la sertralina o el citalopram son los
tratamientos recomendados de segunda línea.
• Fluoxetina NNT 5, otros antidepresivos NNT 10

23. FDA- ISRS
• La fluoxetina y el escitalopram son los únicos antidepresivos aprobados por la FDA
para el tratamiento de la depresión en adolescentes.
• La fluoxetina de 8 años en adelante
• Escitalopram 12 años en adelante
• la Sertralina o la Fluvoxamina, a menudo se recetan en función de factores como la
comorbilidad, los perfiles de efectos secundarios o los antecedentes personales o
familiares de respuesta a un medicamento específico.
• Trastorno de ansiedad pediátrica, que a menudo es comórbido con la depresión, y la
sertralina también se ha establecido como un tratamiento eficaz para el trastorno
obsesivo-compulsivo.

24. TERAPIA DE AUMENTO
• En Depresión resistente al tratamiento la quetiapina demostró la eficacia del aumento
en el 70% de los participantes del estudio. La dosis media diaria de quetiapina fue de
200 mg.
• Cualquier otra estrategia de aumento se basa en la extrapolación de datos de adultos y
puede incluir litio, bupropión y mirtazapina (para los pacientes con fatiga residual con
bupropión, para aquellos con dificultades para dormir, mirtazapina o melatonina; y para
los pacientes con síntomas maníacos subsindrómicos, un estabilizador del estado de
ánimo)
• Omega 3: la tasa de respuesta (C50% de reducción en CDRS-R) fue significativamente
mayor en el grupo de tratamiento con omega-3 (70%) que en el grupo de placebo (0%).

25. Trastorno obsesivo
compulsivo
Nathalia García Gil
Camila Oviedo Albarán

26. Psicoterapia
★ La TCC tiene mejores efectos que los ISRS y debe ser el tratamiento de primera línea para los
niños y adolescentes con TOC.
★ No hay mejores efectos con la combinación de la TCC con ISRS en comparación con la TCC sola.
★ TCC (69.6%), ISRS (48.9%) y combinación (66.1%) tuvieron tasas de respuesta significativamente
más altas que el placebo (29.3%) y los controles de lista de espera (13.0%), y TCC y la
combinación tuvieron tasas de respuesta significativamente más altas que ISRS solo.
★ El formato de la TCC (individual, grupal, familiar) no parece afectar el resultado.

27. Tratamiento farmacológico
★ Ensayos controlados aleatorizados, han demostrado una eficacia adecuada para reducir los
síntomas obsesivo-compulsivos.
★ Aunque la clomipramina ha demostrado ser más eficaz que ISRS, sus efectos secundarios
adversos son más graves que los ISRS (efectos anticolinérgicos, adrenérgicos e histaminérgicos)
★ Los ISRS se prefieren a la clomipramina, ya que son más seguros y mejor tolerados por los
pacientes.
★ Se debe agregar un ISRS cuando el paciente prefiere un ISRS, o cuando la TCC no es efectiva,
no se acepta o no se cumple adecuadamente.

28. ISRS
★ Son el medicamento de elección inicial para el TOC pediátrico debido a su eficacia y al perfil de
efectos secundarios generalmente bien tolerado
★ Los ISRS que han demostrado ser efectivos y seguros en esta población incluyen fluoxetina,
fluvoxamina y sertralina.
★ En la mayoría de las circunstancias, se sugiere un SSRI que no sea paroxetina, citalopram o
escitalopram para el TOC en los jóvenes.( No se ha establecido la eficacia para citalopram o
escitalopram).
★ En un ensayo clínico se encontró que la paroxetina era eficaz en el TOC pediátrico, pero demostró
una falta de eficacia en comparación con el placebo en jóvenes con depresión, una afección
frecuente en los jóvenes con TOC, y no se ha aprobado su uso en Niños por la Administración de
Drogas y Alimentos de los Estados Unidos.

29. GUÍAS NICE
★ Primera línea de tratamiento : psicoterapia( TCC).
★ Si el tratamiento psicológico es rechazado por niños o jóvenes con TOC y sus familias o
cuidadores, o si no pueden participar en el tratamiento, se puede considerar un ISRS, realizando
monitoreo de efectos adversos.
★ La coexistencia de condiciones de comorbilidad, trastornos del aprendizaje, factores de riesgo
psicosocial persistentes, como la problemas familiares, o la presencia de problemas de salud
mental de los padres, deben ser factores a tener en cuenta si el TOC o la TDC del niño o joven no
responde a ningún tratamiento. Deben considerarse intervenciones adicionales o alternativas para
estos aspectos.

30. GUÍAS NICE
★ Si luego de 12 semanas de TCC no ha habido respuesta: Inicio de ISRS.( Sertralina o
Fluvoxamina)
★ Se debe iniciar un ISRS cuando el paciente prefiere un ISRS, o cuando la TCC no es efectiva, no
se acepta o no se cumple adecuadamente.
★ Cuando se prescribe un ISRS a niños y jóvenes con TOC, debe combinarse con una TCC
(incluido el ERP). Si los niños y los jóvenes no pueden participar en la TCC , se deben hacer
arreglos específicos para un monitoreo cuidadoso de los eventos adversos.
★ Para un niño o adolescente con TOC si el tratamiento con un ISRS en combinación con TCC
(incluido el ERP) que involucra a la familia o cuidadores no es exitoso o no se tolera debido a los
efectos secundarios, se puede usar otro ISRS o clomipramina.

31. GUÍAS NICE
★ Si responden al tratamiento con un ISRS, la medicación debe continuarse durante al menos 6
meses después de la remisión (es decir, los síntomas no son clínicamente significativos y el niño o
adolescente está funcionando completamente durante al menos 12 semanas).
★ Tratamiento con clomipramina debe continuarse durante al menos 6 meses si el tratamiento
parece ser eficaz, ya que puede haber una mejoría adicional en los síntomas.
★ Se debe intentar retirar la medicación si se ha logrado la remisión y se mantiene durante al menos
6 meses, y si ese es su deseo. Se debe advertir a los pacientes y sus familiares o cuidadores que
pueden aparecer síntomas de recaída y / o retirada / abstinencia.

32. Tratamiento psicofarmacológico de los
trastornos bipolares en niños
Alvaro José Palacios
Iván Pinzoń Yazo

33. Aspectos a tener en cuenta
FDA:
- Risperidona, ziprasidona, aripiprazol, valproato y litio (12 años)
- Lurasidona en depresión bipolar II (10 a 17 años)
Estudio multicéntrico 2012 en niños de 6 a 15 años (TEAM: Treatment of Early Age Mania)
- Risperidona fue significativamente más eficaz que el litio o valproato (aunque aumentó de peso e
hiperprolactinemia)
- Litio aumentó TSH
Medicamentos con poco o ningún beneficio
- Ensayos clínicos indican que la monoterapia con oxcarbazepina y topiramato proporcionan poco o
ningún beneficio
- No hay evidencia de que los ácidos grasos omega-3 sean beneficioso
Geller B, Luby JL, Joshi P, Wagner KD, Emslie G, Walkup JT, et al. A randomized controlled trial of risperidone, lithium, or divalproex sodium for initial treatment of bipolar I disorder, manic or mixed phase, in children and adolescents.
Arch Gen Psychiatry. 2012 May. 69(5):515-28.

35. Litio y ácido valproico
NICE (guía número 38) / Segunda opción antes antipsicóticos
atípicos, ácido valproíco no debe ser considerado como una opción en
mujeres solo como tercera línea dado su potencial teratogénico.
AACAP-CABF/ Litio primera opción

36. ISRS
NICE/ Deben ser usados en un episodio depresivo cuatro semanas después de uso de
antipsicóticos atípicos combinado con psicoterapia, en principal instancia usar fluoxetina
y si está no funciona las alternativas que NICE plantea son sertralina y citalopram
AACAP/ Recomienda el uso de ISRS en episodio depresivo solo si el paciente ya está
tomando un modulador afectivo y sugieren la combinación fluoxetina más olanzapina.
CABF/ No recomiendan un algoritmo para episodio depresivo, dado a falta de evidencia,
sin embargo comentan sobre la necesidad de nuevos estudios para bupropión e ISRS.

37. Trastornos
de ansiedad
ANDRÉS MAURICIO HENAO B

38. Tratamiento
 Primera línea: libros (biblioterapia), CDs o programas de Internet.
 Si el paciente no mejora con el tratamiento de baja intensidad, sugerir
TCC tradicional, o tratamiento basado en desarrollo de habilidades con
un profesional. SI no funciona, medicamentos.
 Ningún medicamento para el Tx de ansiedad está aprobado por la FDA
en menores de 6 años (evitar en menores de 10 años).
 Monitorear efectos secundarios (tendencias suicidas). Examinar
periódicamente, primero semanalmente y después mensual.
 Monitorear la respuesta con escalas, sino mejora cambiar el ISRS.
 El manejo farmacológico ha estado enfocado en el uso de ISRS.
 Varios estudios han demostrado eficacia significativa: fluoxetina, sertralina
y paroxetina en el tratamiento de los TAG.

39. Tratamiento – ansiedad de separación
 La mayoría hacen referencia a los tratamientos no farmacológicos.
 Psicoeducación: Educar a la familia y al niño (de acuerdo a su edad de desarrollo). La
ansiedad se debe tomar como emoción normal. Explicar los factores causantes, el
curso normal de la enfermedad, las alternativas de tratamiento y el pronóstico.
 Modificaciones conductuales en todos los casos. Consiste en informar a los cuidadores
acerca de cómo manejar los síntomas leves y las actitudes desadaptativas. Se debe
dar apoyo al niño y proveerle de un entorno flexible para superar sus síntomas
(escuchar empáticamente, mantener la calma cuando esté ansioso, hacer relajación y
estrategias para la ansiedad).
 Intervenciones en el hogar: fomentar la participación en actividades fuera de casa sin
las figuras de apego, elogiar los esfuerzos para abordar los síntomas.
 Intervenciones escolares: reuniones frecuentes con los padres, evaluar la causa del
rechazo del niño al colegio, supervisar la llegada al colegio.

40. Tratamiento farmacológico

43. Trastornos del movimiento
en la infancia
Camila Oviedo
Álvaro Palacios

44. TICS
Alteraciones del lenguaje o
de la conducta
Impulsividad y
distractibilidad
Hiperactividad motora
Síntomas obsesivo
compulsivos
Leckman y cohen (1998)

45. Definiciones (2)
● Un tic es un movimiento repetitivo e intempestivo, puede ser un gesto o una declaración,
mimetiza un fragmento o aspecto del comportamiento normal.
● Los tics duran la mayoría menos de un segundo, muchos tics actúan en accesos con
intervalos entre tics (Peterson y Leckman 1998).
● Los tics varían en intensidad y complejidad, los movimientos complejos pueden ser
obscenos (copropraxia) o autolesiones (mordeduras o golpes).

46. Trastorno de Gilles de la Tourette
(Trastorno combinado de tics motores múltiples y vocales)
● Es el más severo de todos los trastornos por tics.
● Empieza con alteraciones motoras simples como parpadeo y movimientos no voluntarios de
la cabeza.
● En menos de 5% de los casos los tics pueden generar autolesiones.
● Los tics fonéticos aparecen uno o dos años luego de los tics motores

47. Psicoeducación
● Primera intervención
● Efectos positivos al cambiar las expectativas y relaciones familiares.
● Descripciones de la historia natural, ya que los trastornos tienden a
no ser incesantemente progresivos y, por lo general, mejoran
durante la edad adulta.
● Educación a los profesores: Ambiente de clase seguro y positivo, y
ayuda a buscar nuevas estrategias de presentar el material.
● Educación a los compañeros

48. Psicoterapia
Habit reversal training : es eficaz en dos ensayos clínicos aleatorios
con adultos afectados moderadamente a severamente con TS.
Esta intervención incluye una serie de técnicas: entrenamiento de
conciencia, autocontrol, gestión de contingencias, revisión de
inconvenientes, relajación y respuestas competitivas.

49. Psicoterapia
Habit reversal training
Dos componentes:
● Entrenamiento de conciencia de los tics: enseña a los pacientes a
reconocer los signos tempranos que preceden a la aparición de un
tic.
● Entrenamiento de respuesta competitiva: que enseña a los
pacientes a realizar un movimiento voluntario que es incompatible
con el tipo particular de tic.

50. Tratamiento farmacológico
La decisión de utilizar o no la medicación se basa la severidad de los
síntomas y la presentación clínica del caso individual.
Inicio de medicación si los tics son una fuente importante de deterioro.
Cuando los pacientes presentan TDAH, TOC, depresión o enfermedad
bipolar coexistentes, usualmente es mejor tratar estas condiciones
comórbidas primero, ya que el tratamiento exitoso de estos trastornos a
menudo disminuirá la gravedad de los tics.

51. Tratamiento de tics
Agonistas α2
Clonidina
Los ensayos clínicos indican que los sujetos pueden esperar en promedio una reducción del
25 al 35% en sus síntomas durante un período de 8 a 12 semanas.
Los tics motores pueden mostrar una mejoría mayor que los síntomas fónicos.
La dosis inicial habitual es de 0,05 mg. Se agregan incrementos de 0.05 mg a intervalos de 3-4
h semanalmente hasta que se alcanza una dosis de 5 μg/kg o la dosis diaria total excede de
0.25 mg

52. Tratamiento de los tics
Clonidina
El principal efecto secundario: sedación en 10 a 20% de los sujetos y generalmente
disminuye con el uso continuo.
Otros efectos secundarios incluyen sequedad de boca, hipotensión transitoria y episodios
raros de empeoramiento de la conducta.
★ La guanfacina y la clonidina son efectivas para tratar los síntomas del TDAH y pueden
ser útiles en pacientes con TS que tienen TDAH o síntomas conductuales
predominantes,

53. Tratamiento de los tics
Antagonistas de dopamina
Siguen siendo los agentes supresores de tic más efectivos a corto plazo.
FDA US ha aprobado el TS como una indicación para el uso de haloperidol y pimozida. La
experiencia a largo plazo ha sido menos favorable y se debe evitar el uso "reflexivo" de estos
agentes.
Se inicia con una dosis baja (0.25 mg de haloperidol o 1 mg de pimozida) administrada antes
de dormir y se va titulando la dosis.
En la mayoría de los casos, 0,5–6,0 mg/día de haloperidol o 1,0–10,0 mg/ día de pimozida
administrado durante un período de 4 a 8 semanas es suficiente para lograr un control
adecuado de los tics.

54. Tratamiento de los tics
Antipsicóticos atípicos
Risperidona
Cuatro ensayos controlados aleatorizados han demostrado que la risperidona fue superior al
placebo.
La dosis en el rango de 1.5 a 3.5 mg/día fue efectiva y los efectos secundarios neurológicos
fueron raros.
Los efectos adversos más comunes fueron aumento de peso, anomalías del metabolismo de
los lípidos, sedación y trastornos del sueño.

55. Tratamiento de los tics
Antipsicóticos atípicos
Aripiprazol
Ha demostrado efectividad y adecuada tolerabilidad en niños y adolescentes y puede ser
considerada una opción para el tratamiento de trastorno de tics.
Efectos adversos: náuseas,vómito,aumento de apetito y somnolencia.
Dosis: 2-15 mg / día

57. Tratamiento de los tics
Tetrabenazina
Agota la dopamina al inhibir el transportador vesicular de monoamina tipo 2 (VMAT2).
Es tan efectivo como los neurolépticos típicos, pero no causa discinesias tardías.
La dosis inicial es de 6.25 mg dos veces al día y la dosis se incrementa gradualmente en
intervalos semanales hasta un total de 75 mg por día en tres dosis divididas, dependiendo de
la edad del paciente, respuesta clínica , y los efectos adversos.
Aprobado para Corea asociada a Enfermedad de Huntington. Uso off label:Trastornos de tics
crónicos .

58. Tratamiento de los tics
Benzodiacepinas
Se usan como ansiolíticos y, en ocasiones, como tratamiento complementario para los tics, aunque no se ha
estudiado bien.
Pergolida
Agonista de dopamina mixto utilizado en la enfermedad de Parkinson que, en dosis más bajas, se cree que
tiene un mayor efecto sobre los autorreceptores presinápticos y conduce a una disminución de la liberación de
dopamina.
Se evaluó en dos ensayos controlados con placebo, lo que sugiere que tiene un efecto positivo pero
moderado en los tics.

60. Comorbilidad con TOC
Pobre respuesta a TCC.
Como terapia coadyuvante al manejo con ISRS : Haloperidol o
Risperidona.

61. Guías canadienses
Primera línea:
Terapia comportamental, Clonidina y Guanfacina
Segunda línea:
Risperidona y Aripiprazol.
Tercera línea:
Haloperidol,Ziprasidona. Pimozida, Flufenazina.
★ Adultos con tics en ojos o en cara o tics vocales severos ( coprolalia) : Toxina botulínica
como primera línea.
★ Comorbilidad con TDAH: Uso de Clonidina y Guanfacina.