Este documento resume la fenomenología y tratamiento de las discinesias tardías (DT), desórdenes del movimiento causados por la exposición crónica a agentes bloqueadores de receptores de dopamina. Describe las definiciones, historia, clasificaciones, epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de las DT. Finalmente, ofrece una actualización sobre el manejo de estas condiciones, incluyendo opciones farmacológicas y no farmacológicas.

1. Actualización en
discinesias
tardías:
fenomenología
al tratamiento
Dra. Alejandra Urra P.
Martes 4 de Noviembre de 2014.

2. Definición
Discinesias tardías (DT):
Grupo de desórdenes del movimiento,
de inicio tardío,
Iatrogénico,
variada fenomenología,
causado por agentes bloqueadores de receptores de dopamina
(neurolépticos).
En algunos casos se pueden acompañar de fenómenos sensitivos;
parestesias, dolor o impulso interno para moverse.

3. Historia
 1950 Neurolépticos.
 Esquizofrenia – desórdenes psiquiátricos.
 1957 Primer reporte de movimientos involuntarios estereotipados
orofaciales; “discinesia paroxística”
 Megafeno (Clorpromazina)
 1964 Faurbye introdujo el término “discinesia tardía”.
 Destacó el retraso entre el inicio del tratamiento y el inicio de los movimientos
anormales.
 Actualmente “discinesia tardía”:
 Cualquier desorden hipercinético del movimiento: estereotipias, acatisia, distonía,
temblor, tics, corea, mioclonus.
 Exclusivo para estereotipias oro buco linguales.
 Todos los desórdenes tardíos, manifestados por la combinación de movimientos
hiper o hipocinéticos, que comparten la misma etiología.
 Discinesia tardía clásica; O-B-L.

4. DSM-IV DT
 Tiempo de uso de bloqueadores del receptor de dopamina (BRD)
 Al menos 3 meses en personas iguales o menores de 60 años.
 Al menos 1 mes en mayores de 60 años.
 Temporalidad de presentación:
 Durante la exposición a BRD.
 Dentro de 4 semanas posterior al retiro del medicamento.
 Dentro de 8 semanas posterior al retiro de medicamentos de
depósito.
 Algunos expertos consideran que la exposición a BRD dentro de
un año previo puede estar relacionado con las DTs.
 Duración de sintomatología
 El desorden debe persistir por al menos 1 mes posterior a la
discontinuación de la droga causante.

5. Etiología
 Exposición crónica a BRD, como
 Neurolépticos típicos: Alta ocupación de receptores D2.
 Neurolépticos atípicos: Baja ocupación de receptores D2.
 Antidepresivos tricíclicos (amoxapina).
 Antidepresivos inhibidores selectivos de recaptación de
serotonina y norepinefrina.
 Aumento niveles de serotonina  inhibición de neuronas
estriatales  producción de efectos antidopaminérgicos.
 Antieméticos (metoclopramida, prometazina).
 Bloqueadores de canales de calcio (cinarizina, flunarizina).
 Otros.

7. Fisiopatología
 Bloqueo crónico de receptores dopaminérgicos, D2+++ D3++.
 Antipsicóticos típicos: unión fuerte y duradera (días) a receptores D2.
 Antipsicóticos atípicos: unión débil y de menor duración (12 a 24 horas) a
receptores D2.
 Receptores 5-hydroxytryptamine 2 (5-HT2)
 Ubicados en estriado.
 Estimulados por antipsicóticos atípicos.
 Modula actividad motora por interacción con neurotransmisores
dopaminérgicos.
 Bloqueo de receptores 5Ht2 por antipsicóticos atípicos (serían protectores
de TD por la falta de upregulation de receptores D2).

8. Fisiopatología
TEORÍA 1
 Exposición crónica  up regulation de receptores D2 + supersensibilidad
de receptores post sinápticos.
 Observación: aumento de BRD pueden aliviar temporalmente los síntomas de DT.
 La suspensión abrupta del fármaco causante de DT puede exacerbar o causar la
DT.
 Receptores D2 inhibitorios.
 Su hipersensibilidad puede provocar la desinhibición del globo pálido interno y
núcleo subtalámico  desórdenes hipercinéticos.
 DT persisten por años incluso décadas desde el retiro de la droga causal …
 ¿no se produciría una down regulation post suspensión?

9. Fisiopatología
Teoría 2
 Plasticidad sináptica maladaptada.
 Neurolépticos  Aumento estrés oxidativo, aumento peroxidación de lípidos y formación de radicales libres
(monoaminooxidasa)
 Hipersensibilidad de receptores D2 + cambios degenerativos,
 Hipofunción y degeneración de interneuronas gabaérgicas, (striatal fast-spiking GABAergic)
 Efectos en plasticidad sináptica de neuronas glutamatérgicas en el estriado,
 Desbalance entre vía directa e indirecta,
 Output anormal en corteza sensitivo motora.
 Plasticidad neuronal mal adaptada + output anormal en ganglios basales
 Programas motores mal codificados  movimientos anormales.
 Daño neuronal + degeneración de sistemas de neurotransmisores.
 Observación:
 irreversibilidad de los síntomas luego de la suspensión del agente causal.
 Se identificó pérdida neuronal y gliosis(estudios neuropatológicos post mortem)
 Aumento de niveles plasmáticos de la actividad de la enzima superóxido dismutasa (antioxidante, mecanismo
de defensa)

10. Fisiopatología
Genética
 Receptor D3. OR 1,33.
 Receptor D2. OR 1,3 – 1,8.
 Receptor 5HT2a (serotonina). OR 0,44
 Manganeso superóxido dismutasa. OR 0,37 – 0,49.
 COMT. OR 0,63 y 0,66.
 Citocromo P450 (metabolismo neurolépticos).

11. Epidemiología
 Prevalencia 20 a 50%
 Jóvenes 3 a 5% al año
 Adultos sobre 50 años 30% al año.
 Mujeres post menopáusicas; mayor riesgo
 Estrógeno  modula comportamiento dopamina + efecto antioxidante.
 Neurolépticos segunda generación 0,8 a 5,3%
 Metoclopramida 1 a 10%
 Otros factores de riesgo asociados
 Afro Americanos – desorden del movimiento preexistente – daño cerebral – alteración
cognitiva – duración y dosis de exposición a BRD – alteración del ánimo – presencia de
síntomas negativos de esquizofrenia – Abuso OH y drogas.
 Frecuencia de cada síndrome
 72% discinesia oro buco lingual.
 30% temblor tardío
 22% actisia tardía
 16% distonía tardía
 4% tics tardíos
 1% mioclonus tardío

12. Clínica
 Variada !¡
 Aparición de sintomatología
 Después de 3 meses.
 Dentro de 1 a 2 años.
 Severidad variable
 Leves movimientos involuntarios.
 Condición discapacitante.
 Inicio insidioso, se completa a en días a semanas.
 Persistencia por años.
 33% remisión en 2 años de seguimiento.
 12% remisión en 6 años de seguimiento.
 2,5% al año, en quienes continúan uso de BRD.
 La exposición más larga a BRD, disminuye la probabilidad de remisión.

13. Clínica

14. DT clásica
 Estereotipias involuntarias
 Oro buco linguales
 Pueden tener estereotipias de extremidades o tronco

15. Estereotipia tardía
 Movimientos semi propositivos, repetitivos y
coordinados.
 Aspecto de “manerismos”
 Oro buco lingual
 Extremidades (foot tapping, complex stereotypic
piano playing finger, toe movement, hand
rubbing).
 Pueden comprometer músculos respiratorios de
vía aérea superior, diafragma, tórax.

16. Acatisia tardía
 Sensación de inquietud interior que compromete todo el cuerpo o
ciertas partes.
 Sensación desagradable, algunas veces incapacitante.
 Movimientos estereotipados repetidos (balanceo en silla, cruzar y
descruzar piernas, cambiar el peso del cuerpo de un pie hacia otro,
tocarse o rascarse cara y cuero cabelludo), todo lo anterior con el fin
de liberar la sensación.

17. Distonía tardía
 Puede ser focal (craneal afectando
mandíbula, lengua o músculos faciales),
segmentada o generalizada.
 DT axial se manifiesta con postura de
opistótonos, escoliosis y retrocolis.
 DT de extremidades se presenta como
aducción y pronación de brazos y
hombros, extensión de codos y flexión de
muñecas.

18. Corea tardío
 Como manifestación única manifestación de DT, es
rara.
 Se suele acompañar de estereotipias oro buco
linguales.
 Se le llama también corea rítmico.
 Se puede apreciar en el síndrome abstinencia
emergente.
 Compromiso predominante de tronco,
extremidades y raramente región oral.

19. Tics tardíos
 También llamado Tourettism tardío
 Muy similar a los tics motores y fónicos asociados al síndrome de
Tourette.
 Edad de inicio mayor.

20. Temblor tardío
 Movimiento oscilatorio (temblor) postural, cinético y de reposo.
 Compromete extremidades
 Frecuencia de 3 a 5 Hz.
 Alta amplitud.

21. Mioclonus tardío
 Movimientos posturales espontáneos prominentes o “jerk like”.
 Sensibles a estímulos de extremidades superiores.

22. Parkinsonismo tardío
 Entidad controversial
 Parkisonismo que persiste por meses o años luego de la suspensión
de BD.
 ¿Enfermedad de parkinson subyacente?
 Recomendado evaluar con DAT SPECT.

23. Marcha tardía
 Cambios en marcha
 Dancing gait
 Duck like gait
 Puede interferir con la marcha normal por distonía axial y de brazos
Dolor tardío
 Dolor crónico oral y general.

24. Síndrome neuroléptico
maligno
 Rara complicación de tratamiento
 Días a meses posterior a la exposición a BD
 Fiebre, rigidez, cambio de estado mental, aumento de
temperatura corporal, disfunción autonómica, aumento
creatinkinasa, leucocitosis.
 Condición autolimitada o … mortal.

25. Diagnóstico
 Clínico
 Antecedente exposición a BD
 Excluir condición neurológica que se manifieste con discinesia;
 Enfermedad de Huntington.
 Enfermedad de Wilson.
 Neuroacantositosis.
 Enfermedad por priones.
 Neurodegeneración con depósito de hierro.
 Corea de Sydeham.
 Lupus.
 Sindrome antifosfolípidos.
 Encefalitis anti receptor anti n metil d aspartato..

26. Manejo

27. Manejo

28. Manejo

29. Actualización en
discinesias
tardías:
fenomenología
al tratamiento
Dra. Alejandra Urra P.
Martes 4 de Noviembre de 2014.