Se realiza presentación sobre el capítulo de Antidepresivos del libro Psicofarmacología esencial de Stahl (4 edición). Prestigioso libro de gran interés en el campo de la psiquiatría.

1. Antidepresivos
Psicofarmacología esencial de Stahl
Francisco Ignacio Mata Cala
Enrique Trujillano Fernández

2. Antidepresivos
Psicofarmacología esencial
de Stahl
Francisco Ignacio Mata Cala
Enrique Trujillano Fernández

3. Introducción
• Principios generales acción AD
• Clases de AD
• SSRIs SPARIs SNRIs NDRIs NRI Agomelatina
Antagonistas alfa 2 SARIs IMAOs ADT
• AD de refuerzo
• folato, SAMe, Tiroides, “tormenta perfecta”
• Cómo elegir un AD
• basado en la evidencia basado en síntomas mujeres basado en
pruebas genéticas combinaciones de AD
• Futuros tratamientos
• Resumen

4. Principios generales
• Respuesta
• Remisión
• Recaída
• Recurrencia

5. ¿Funcionan los AD?
• Críticos de la psiquiatría y de la psicofarmacología proclaman a partir de la
evidencia clínica que los AD no funcionan y que sus efectos secundarios y
costes no justifican su empleo en absoluto. Incluso los pacientes se ven
afectados en este debate.
HAY UNA COSA SEGURA CON LOS
ANTIDEPRESIVOS Y ES QUE SI NO SE
TOMAN, NO FUNCIONAN
No hay más que fijarse durante un periodo de tiempo en
un entorno de práctica clínica para convencerse que los
AD SON POTENTES AGENTES TERAPÉUTICOS PARA
MUCHOS PACIENTES

8. Recaídas
AD Recaídas
{
Remisión
Respuesta

9. Mejor respuesta y
tolerancia
Respuesta más
lenta y peor
Respuesta
Mayor riesgo
suicidio

10. ISRS / SSRI

11. Mecanismo común de acción de los SSRI

12. • Inhibición selectiva y potente de la recaptación de 5HT mediante la inhibición
del transportador de serotonina (SERT)
• Clásico: Presináptico. . Actual: Somatodendríticos
En común

13. Hipótesis de la monoamina sobre la acción de los
AD en la expresión génica

14. Mecanismo acción SSRIs

15. Mecanismo acción SSRIs

16. Mecanismo acción SSRIs

17. Mecanismo acción SSRIs

18. Mecanismo acción SSRIs

19. Mecanismo acción SSRIs

20. ISRS / SSRI: propiedades de cada uno

21. Fluoxetina
• Antagonismo 5-HT2c
• Mirtazapina, agomelatina, quetiapina,
olanzapina, asenapina y clozapina
• Desinhibe (refuerza) la liberación de DA y NE
• Activadora (hipersomnia, no adecuado
agitación y ansiedad), antibulimia (único
ISRS aprobado bulimia, 5HT2C)
• +olanzapina=aprobado depresión unipolar
resistente y depresión bipolar
• Bloqueo débil recaptación NE
• Vida media larga (sin síndrome retirada)

22. Sertralina
• Inhibición transportador DA (DAT)
• Unión a receptores Sigma1
• Depresión atípica, hipersomnia,
baja energía, reactividad
emocional y concentración.
• + bupropión = se suman efectos
inhibitorios DAT débiles de cada
fármaco
• ¿Acciones sigma1?: ansiolítico,
antipsicótico?

23. Paroxetina
• Ansiedad. Acción suave
anticolinérgica.
• Preferido por muchos para tto
ansiedad
• Inhibición NET (dual a altas
dosis?)
• Inhibidor enzima óxido nítrico
sintetasa (disfunción sexual)
• Abstinencia (por su inh SERT +
anticolinérgico): acatisia,
inquietud, molestias gástricas,
mareo y hormigueos

24. Fluvoxamina
• No aprobado depresión en EEUU, sí en
muchos países.
• TOC y otros trastornos de ansiedad: Dosis
inicial 50 mg/día durante 2-3 semanas, si no
hay respuesta incrementar hasta una dosis
máxima de 300 mg/día. Hasta 150 mg
pueden administrarse como una única toma,
con preferencia por la noche.
• Agonista Receptores sigma 1 > que sertralina
• "Enigma sigma" (ansiedad, psicosis)
• Depresión psicótica y delirante (como
sertralina)
• Liberación controlada ("resultados
impresionantes en TOC y de ansiedad social”)

25. Citalopram
• 2 Mejor tolerado
• Útil depresión anciano
• Aumentar dosis, QT
• Débil propiedades
antiHistamínicas
• Débil inhibidor CYP 2D6
• Enantiómero R “malo”: no
inhibe SERT
• Enantiómero S “bueno”

26. Escitalopram
• La quintaesencia de los SSRIs
• Enantiómero S del citalopram
• Sin propiedades antihistamínicas
• Sin restricción de dosis para evitar
prolongación QT
• ISRS MEJOR TOLERADO
• MENOS INTERACCIONES mediadas
por CYP

27. SPARIs

28. Vilazodona
• Inhibición SERT
• Agonista parcial 5-HT1A
• Refuerza propiedades AD
• Mejora tolerabilidad (menos
disfunción sexual)
• Buspirona (menos unión)
• APA
• En estudio clínico: En teoría:
Inicio más rápido + eficacia en
depresión resistente

29. SNRIs

30. SNRIs
• Inhibidores SERT
• Inhibidores NET
• No inhibidores DAT
• En teoría más eficaces
• Dolor múltiple
• Síntomas vasomotores
perimenopausia

31. Venlafaxina
• Dependiente de dosis
• Inhibición SERT (+ potente,
incluso dosis bajas)
• Inhibidor NET (+- potente, + dosis
altas)
• Guía evidencia Asociación
Canadiense de Psiquiatría
• Aprobada trast. ansiedad
• Sudoración y aumento TA
• Venlafaxina XR

32. Desvenlafaxina
• Venlafaxina ➡️ CYP 2D6 ➡️
Desvenlafaxina
• > NET
• SVM en mujeres
perimenopáusicas deprimidas
o no
• Depresión perimenopausia: si
bajos niveles estrógenos
(alteración ciclos, SVM)
eficacia más consistente SNRI
que ISRS

33. Duloxetina
• Todos los tipos de dolor
mejoran con o sin depresión
• Tto síntomas cognitivos de
depresión prominentes en
depresión geriátrica
• Una vez al día ó dos
• < HTA y abstinencia que
venlafaxina

34. Milnacipram
• Primer dual que salió en Japón y otros
muchos países
• En EEUU no aprobado para la depresión,
sí para fibromialgia.
• En Europa: depresión sí, fibromialgia no
• NET > SERT
• Más activador y energizante
• Levo-milnacipran: Enantiómero, más
potente NET (fatiga y falta de energía)
• Más sudoración y dubitación en la
micción

35. Inhibidores recaptación NE-DA (NDRIs): bupropión

36. Bupropión
• Inhibe recaptación DA (- DAT) y NE (- NET)
• 20-30% DAT estriado (PET) y se supone
ocupación NET similar.
• Ocupación DAT n. accumbens mitiga craving
nicotina, pero sin provocar abuso.
• Útil reducción síntomas del "afecto positivo
reducido": alegría, interés, placer, energía,
entusiasmo, confianza en uno mismo.
Transp. % Efectos
SERT 80-90 AD eficaz
NET 50 AD
DAT 50
. Ocupación rápida y breve:
adicción, cocaína
. Lenta y prolongada: TDAH

37. Bupropión
• SR - XL (administración única/día, <
convulsiones, > cumplimiento)
• "Ahora que bupropión SR y XL son
genéricos en EEUU, hay controversia si las
tecnologías de liberación controlada en
genéricos son tan consistentes como las de
la marca original, y es posible se reduzca la
dosis y pueda resultar ineficaz".
• ES sex
• Especialmente indicado "síndrome
deficiencia DA y el afecto positivo reducido"
• SSRI ó SRNI + bupropión

38. Agomelatina

39. Agomelatina
• + MT1 y MT2 y - 5HT2C y 5HT2B
• - 5HT2C: fluoxetina, mirtazapina,
quetiapina y olanzapina. Rafe
mesencefálico y córtex prefrontal
(regulan liberación NE y DA), núcleo
supraquiasmático del hipotálamo
("marcapasos" del cerebro donde actúa
con los R-MT)

46. Acciones alfa-2 antagonistas y mirtazapina

47. Mirtazapina
• Autoreceptores alfa-2 presinápticos
neuronas NE➡️⬇️NE. Si se bloquea➡️⬆️NE
• Neuronas NE en rafe y córtex
• La NE en Heteroreceptor alfa-2
presináptico neuronas 5HT➡️⬇️5HT. Si se
bloquea➡️⬆️5HT
• SNRI + mirtazapina: "combustible para
cohetes de California"
• Antihistamínicas H1 (mejorar insomnio,
ansiedad, aumento peso)
• Antagonista 5HT3 (tallo cerebral, y tracto
gastrointestinal, protege nauseas,y vómito)

48. SARI: Trazodona.

49. Trazodona.
• Antagonista 5HT2a/2c.
• Inhibidor de la recapatación de
serotonina.
• Dosis bajas: antagonismo
5HT2a, H1, alfa1. Insomnio.
• Dosis altas (300mg): bloqueo
SERT
• Vm corta: sin efecto resaca.
Varias dosis diarias
• Trazodona XR.

50. Antidepresivos y otros procedimientos de refuerzo

51. Antidepresivos de
refuerzo
• Combinación con AD en pacientes
que no alcanzan remisión:
• Buspirona (agonista parcial 5HT1A)
• Litio
• APA
• L-metilfolato
• S-adenosil-metionina
• Hormonas tiroideas
• TEC, EMT, ECP
• Psicoterapia

52. L- Metilfolato
• Folato dieta ➡️ L-metilfolato
• Regula producción BH4:
Cofactor enzimático de tirosina
hidroxilasa (DA y NE) y
triptófano hidroxilasa (5HT)
• Genética/ambiente/
alimentación ➡️ ⬇️metilfolato
➡️ ⬇️NE, DA, 5HT ➡️
⬇️respuesta AD

53. • Metilfolato➡️Metionina➡️SAMe
• Donante de metilos para
reacciones de metilación.
• Altas dosis serían efectivas
junto a AD de refuerzo en
depresión mayor.
S-adenosil-metionina
(SAMe)

54. Hormonas tiroideas
• Tienen complejas y variadas
acciones celulares
• Estimulación MA
• Regular organización neuronal
• Formación sinapsis

55. Estimulación cerebral
• TEC
• Terapia altamente efectiva para la depresión
• Unico agente terapéutico (junto quetamina,
escopolamina y privación de sueño) para la depresión
con inicio de acción rápido
• EMT
• Aprobado para la depresión en EEUU
• No hay ES periféricos (náuseas, aumento de peso,
cambios TA o disfunción sexual)
• ECP
• Tto experimental
• Eficaz en Parkinson
• Area subgenual del córtex cingulado anterior (córtex
prefrontal ventromedial)

56. Psicoterapia como "fármaco" epigenético

57. Psicoterapia
• Fármacos y psicoterapia pueden
modificar circuitos cerebrales
• Su combinación puede producir
sinergia terapéutica
• Pueden ser consideradas como
fármacos epigenéticos que
actúan de manera similar o
complementaria a los fármacos
• Las experiencias ambientales,
como el estrés, el aprendizaje e
incluso la psicoterapia, pueden
generar la producción de
cambios epigenéticos en la
expresión génica.

58. Psicoterapia
• Trauma ➡️ Cambios transcripción
genética en circuitos cerebrales ➡️
Trastorno mental.
• Fármacos y psicoterapia pueden
facilitar formación de nuevas sinapsis.
Ambas convergen
neurobiológicamente
• TCC e interpersonal: 12-24 s.
• Terapia "basada en un juicio" (De
Oliveira): versión de psicoterapia
cognitiva intuitiva, bien adaptada por
psiquiatras que no tienen por qué ser
sofisticados terapéutas cognitivo
conductuales y que incluso puede ser
divertida.

59. Cómo elegir un antidepresivo

60. Cómo elegir un AD
• Según evidencia
• Según síntomas
• Selección de un AD para
mujeres en función de su ciclo
de vida
• Según pruebas genéticas
• Combinaciones de AD

61. Elección AD según
evidencia
• En teoría la mejor forma.
• Muchas controversias sobre
meta-análisis que comparan
unos y otros.
• Se cambia de AD cuando no
hay respuesta o no se toleran
ES
• Se potencia cuando hay
respuesta parcial

62. Según síntomas

63. Según síntomas DSM

64. Según síntomas DSM

65. Según síntomas DSM

66. Según síntomas DSM

67. Según síntomas no DSM

68. Según síntomas no DSM

69. Según síntomas no DSM

70. Según síntomas no DSM

71. Para 🙋 en función ciclo vital

72. Para 🙋 en función ciclo vital

73. Para 🙋 en función ciclo vital

74. Para 🙋 en función ciclo vital

75. Para 🙋 en función ciclo vital

76. Depresión y su tratamiento
durante posparto y lactancia
• Periodo de elevado riesgo de
depresión
• Calcular riesgo/beneficio para
cada caso
• TSE: en fase de
experimentación, actualmente
debe reservarse para
resistencia a AD
• PARTO (Depresión postparto
previa)➡️ 67% depresión sin
AD y del 6,7% si lo toma

77. Selección AD según
pruebas genéticas
• "Los marcadores genéticos en
psicofarmacología podrán
potencialmente explicar la
mayor o menor probabilidad de
respuesta, falta de respuesta, o
efectos secundarios, pero no
valdrá para decir al clínico que
fármaco hay que prescribir.
Nos permite valorar si el
paciente tiene una inclinación
hacia la respuesta o no, y si
tolera o no el tratamiento

78. Combinaciones de
antidepresivos. Combos
heroicos.
• Combo de triple acción.
• Combustible para cohetes de
California.
• Combos activadores.

79. Combo de triple acción:
SSRI/SNRI+- NDRI
SSRI+NDRI: combinación
antidepresiva más utilizada en EE.UU.

80. Combustible para
cohetes de California.
• SNRI+Mirtazapina.
• Inhibición dual del SNRI.
• Antagonismo alfa2
Mirtazapina.
• También SSRI+Mirtazapina.

81. Combos activadores
• Síntomas residuales (fatiga, falta
de energia, motivación, apetito
sexual, concentración)
• Triple acción monoaminérgica
• SNRI+estimulante ó modafinilo.
• Lisdexanfetamina: lisina+d-
anfetamina. Ralentiza
disponibilidad y reduce riesgo de
abuso. En última fase de estudio
para potenciar SSRI ó SNRI

82. Futuros tratamientos.

83. Inhibidores triples de
la recaptación (TRIs)
• O inhibidores de la recaptación
de serotonina, norepinefrina y
dopamina (SNDRIs)
• Varios en ensayos clínicos
(más de 6): amitifidina,
tasofensina ...
• Perfil deseable: sólida
inhibición SERT, inhibición
sustancial NET, e inhibición
DAT del 10-25%

84. Vortioxetina
• Agente multimodal: 5 acciones
farmacológicas
• Bloqueo SERT
• Agonista parcial 5HT1A y 1B/D
• Antagonista 5HT3
• Antagonista 5HT7
• Aumento 5HT, NE, DA, acetil
colina e histamina
• No disfunción sexual, efectos
procognitivos y refuerzo
eficacia AD

85. Quetamina.
• Dosis subanestésicas efecto AD
en depresión unipolar o bipolar
resistente al tto y reducción
inmediata pensamientos suicidas.
Efectos duran pocos días.
• Inhibidor del r-NMDA ➡️
⬆️glutamato
• Estimulación r-AMPA ➡️
expresión de proteínas sinápticas
➡️ aumento de espinas
dendríticas ➡️ efectos
antidepresivos de inicio rápido
• Candidato Ketamina oral:
dextrometorfano (antitusivo)

86. Resumen

87. Resumen
• Respuesta, remisión, recaída y síntomas residuales
• Hipótesis monoaminérgica
• Mecanismo de acción AD
• SSRI, SNRI, IRND, IRN, antagonistas alfa 2, melatoninérgicos. Terapias
de refuerzo (APA, L-Metilfolato, SAME, tiroides, litio, agonistas parciales
5HT1A, neuroestimulación, psicoterapia, estimulantes y combinaciones
de AD.
• Pautas de cómo seleccionar el AD y combinar AD según síntomas para
pacientes que no remiten con el primer AD.
• Hemos echado un vistazo al futuro