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  1. 1. 1 página OSTEOARTRITIS: Generalidades, clínica, diagnóstico y nuevos enfoques terapéuticos REVISIÓN OSTEOARTRITIS: Generalidades, clínica, diagnóstico y nuevos enfoques terapéuticos INTRODUCCION La Osteoartritis es la más prevalente enfermedad crónica de las articulaciones. La incidencia de la artrosis está aumentando debido al envejecimiento de la población y la epidemia de la obesidad. El dolor y la pérdida de la función son las principales características clínicas que conducen al tratamiento, incluidos los enfoques no farmacológicos, farmacológicos y quirúrgicos. Los clínicos reconocen que el diagnóstico se establece tal vez demasiado tarde para esperar mucha ayuda de medicamentos modificadores de la enfermedad. A pesar de los esfuerzos realizados en las últimas décadas para desarrollar marcadores de la enfermedad, aún por procedimientos de imágenes y análisis de marcadores bioquímicos deben ampliarse y mejorarse posiblemente con métodos más específicos y sensibles para describir fiablemente los procesos de enfermedad, diagnosticarla en una etapa temprana, clasificar a los pacientes de acuerdo con su pronóstico, y seguir el curso de la enfermedad y la eficacia del tratamiento. Se espera en los próximos años una mejor definición de la osteoartritis para delinear diferentes fenotipos de la enfermedad. El tratamiento dirigido más específicamente a estos fenotipos podría conducir a mejores resultados. DEFINICIÓN La osteoartritis (OA) es una enfermedad degenerativa de las articulaciones, que se producen principalmente en las personas mayores, que se caracteriza por la erosión del cartílago articular, hipertrofia de hueso en los márgenes (es decir, osteofitos), esclerosis subcondral, y una serie de alteraciones bioquímicas y morfológicas de la membrana sinovial y en conjunto de la cápsula. [1] EPIDEMIOLOGÍA Según la OMS, las enfermedades reumáticas representan el tercer problemade salud más importante en los países desarrollados y, entre ellas, laartrosis es la más frecuente ya que afecta al 80% de la población mayorde 65 años en los países industrializados. [2] En el Perú se incluye a la artrosis dentro del grupo de enfermedades no trasmisibles, y según el estudio realizado por A. Velásquez (2007), menciona: Se estimó que el 60% de carga de enfermedad según MINSA se deben a enfermedades no transmisibles, este resultado ubica al país junto con países de economía de mercado consolidada, es decir con una población que tiene mayor envejecimiento y menor mortalidad en la niñez y en los adultos. Sin embargo, la OMS todavía clasifica al Perú en el grupo D de países de América Latina que tienen alta mortalidad infantil y alta mortalidad en adultos. Al contrastar este perfil epidemiológico con el estudio de carga global de enfermedad muestra que el Perú tendría un perfil intermedio entre el de los países de América Latina y los países desarrollados. [3]
  2. 2. 2 página OSTEOARTRITIS: Generalidades, clínica, diagnóstico y nuevos enfoques terapéuticos REVISIÓN FACTORES DE RIESGO 1. Edad Es el factor de riesgo más fuertemente correlacionado con la OA. Más del 80% de las personas mayores de 75 años se ven afectados aumentando progresivamente con la edad. La relación de la edad y los cambios morfológicos - estructurales en el cartílago articular incluyen ablandamiento y adelgazamiento de la superficie articular, disminución del tamaño interarticular, pérdida de resistencia de la matriz a la tracción y la rigidez. Estos cambios son causados por una disminución en la capacidad de los condrocitos para mantener y reparar los tejidos, debido a que a mayor edad disminuye la actividad mitótica y síntesis de los condrocitos (menor respuesta a factores de crecimiento anabólicos). En cultivos de condrocitos se encontró relacionada con la edad una baja respuesta al factor de crecimiento similar a la insulina (IGF)-I, un factor que estimula la producción de proteoglicanos, colágeno, y los receptores de integrina de células; así como senescencia progresiva de condrocitos (como se refleja en la expresión asociada a la enzima β-galactosidasa), erosión de la longitud de los telómeros de condrocitos, y la degeneración mitocondrial secundaria a daño oxidativo. La expresión de genes (Fas, FasL, Caspasa 8, y p53) es mayor en el cartílago envejecido. [1] 2. Obesidad Se demostró que un mayor índice de masa corporal en mujeres y hombres se asocia con un mayor riesgo de artrosis de rodilla, pero no de cadera. Ello se da debido a que aumentan las fuerzas mecánicas a través de dichas articulaciones. La obesidad también puede cambiar la postura, la marcha y el nivel de actividad física, todos los cuales pueden contribuir aún más a la alteración biomecánica articular. Sobre todo asociado a la edad; por lo que la pérdida de peso puede reducir la progresión radiográfica y los síntomas clínicos de la OA de rodilla. El descubrimiento del "gen de la obesidad" y su producto la leptina que no sólo es producida por las células adiposas, sino también por los osteoblastos y condrocitos. Se observaron niveles importantes de leptina en el cartílago y osteofitos de sujetos con OA a diferencia de sujetos sanos. La leptina induce la actividad anabólica en los condrocitos de ratas y en esta última puede dar cambios estructurales en las articulaciones. [1] 3. Predisposición genética El descubrimiento de una mutación puntual (Arg519Cys en el exón 31) en el ADNc que codifica el colágeno de tipo II en varias generaciones de una familia con displasia espondiloepifisaria y OA poliarticular. También pueden ser causadas por mutaciones en otros genes que se expresan en el cartílago, incluyendo genes que codifican los tipos de colágeno IV, V, VI y cartílago proteína oligomérica de matriz (COMP). El haplotipo de un receptor de la vitamina D que juega un papel vital en el control de la densidad mineral ósea parece estar asociada con un riesgo doble de la OA de rodilla. El locus del gen de IGF-I se ha asociado con la OA radiográfica. Dos genes de IL-1 (IL1α y IL1β) y el gen que codifica IL-1ra (IL-1RN) están situados en el cromosoma 2q13 dentro de un fragmento genómico de 430-kb. (Ver figura 1) [4] 4. Lesión o traumas Probablemente como resultado de la geometría de unión alterada, reducción progresiva en el flujo de sangre periarticular que interfieren en la nutrición del cartílago y la consiguiente disminución de la tasa de remodelación en la unión osteocondral, las articulaciones se afectan cada vez más.
  3. 3. 3 página OSTEOARTRITIS: Generalidades, clínica, diagnóstico y nuevos enfoques terapéuticos REVISIÓN Figura 1. Relación entre fenotipos mayores y menores y sub-fenotipos que se distinguen en la investigación de la OA. Incongruencia conjunta (por mala reducción de las fracturas intraarticulares, displasia congénita de cadera, luxación recidivante de la rótula) puede conducir a la aparición OA precoz. El ejercicio regular es importante para mantener la estructura del cartílago articular y la función metabólica. El cartílago articular es muy resistente a daños por fuerzas de cizallamiento, sin embargo, es muy vulnerables a la carga de impacto repetitivo. Esta vulnerabilidad se explica la alta frecuencia de OA en hombros y codos de los operadores de taladros, neumáticos y lanzadores de béisbol, los tobillos de los bailarines de ballet, las articulaciones metacarpofalángicas de los boxeadores y las rodillas de los jugadores de baloncesto. En el andar normal, 4 a 5 veces el peso corporal se puede transmitir a través de la rodilla, y en cuclillas 10 veces el peso corporal se transmite. A la inversa, los estudios in vitro han demostrado que el endurecimiento del hueso esponjoso con metacrilato, la reducción de su deformabilidad, conduce a la degeneración del cartílago con una carga de impacto repetitivo. [1] FISIOPATOGÉNESIS La OA por mucho tiempo se ha caracterizado principalmente por un fallo del proceso de reparación de cartílago dañado debido a cambios biomecánicos y bioquímicos en la articulación. El cartílago es no vascularizado, por lo que éste restringe el suministro de nutrientes y oxígeno a los condrocitos; las células que son responsables para el mantenimiento de una gran cantidad de matriz extracelular. En una etapa temprana, en un intento de efectuar una reparación, agrupaciones de condrocitos se forman en las zonas dañadas y se eleva la concentración de factores de crecimiento en la matriz. Este intento posteriormente falla y conduce a un desequilibrio en favor de la degradación. Aumento de la síntesis de proteinasas destructoras de tejidos (metaloproteinasas de la matriz y agrecanasas), aumento de la muerte por apoptosis de condrocitos, y la síntesis insuficiente de los componentes de la matriz extracelular, conducen a la formación de una matriz que es incapaz de soportar los esfuerzos mecánicos normales. Por consiguiente, el tejido entra en un ciclo vicioso en el que domina el fracaso de la síntesis de matriz extracelular. Dado que el cartílago articular es
  4. 4. 4 página OSTEOARTRITIS: Generalidades, clínica, diagnóstico y nuevos enfoques terapéuticos REVISIÓN aneural, estos cambios no producen signos clínicos a menos que los tejidos inervados participen. Esta es una razón para el diagnóstico tardío de la OA Aunque la fisiopatología de la artrosis por mucho tiempo se ha pensado que es impulsado por cartílago, las evidencias recientes muestran un papel adicional e integrado de hueso y tejido sinovial, y sinovitis crónica irregular es evidente en la enfermedad. La inflamación sinovial corresponde a los síntomas clínicos como la inflamación de las articulaciones y el dolor inflamatorio, y se cree que es secundario a los desechos catabólicos del cartílago y mediadores que entran en la cavidad sinovial. Macrófagos sinoviales producen mediadores catabólicos y proinflamatorios y la inflamación comienza afectando negativamente la balanza de degradación de la matriz del cartílago y reparación. Este proceso, a su vez amplifica la inflamación sinovial, creando un círculo vicioso. La inflamación sinovial ocurre a principios y finales de las fases de la OA y rara vez es tan grave como en la artritis reumatoide, pero podría añadirse al círculo vicioso de la degeneración articular. Las características principales de la OA son los cambios en el hueso subcondral. Formación de osteofitos, remodelaciones óseas, esclerosis subcondral, y el desgaste son cruciales para el diagnóstico radiológico. Varios de estos cambios óseos tienen lugar no sólo durante la etapa final de la enfermedad, sino también en el inicio de la enfermedad -posiblemente antes de la degradación del cartílago. Este hallazgo ha llevado a la sugerencia de que el hueso subcondral puede iniciar el daño del cartílago. [1] CUADRO CLÍNICO Dolor Es el primer síntoma predominante que envía al paciente al médico de cabecera. El dolor típico se agrava por actividades como caminar a larga distancia para las articulaciones que soportan peso y se alivia con el reposo, a diferencia de los trastornos inflamatorios. El dolor inicia a los pocos minutos de iniciar una actividad y pueden persistir durante horas después que la actividad ha cesado. En paciente jóvenes el dolor a veces puede tener una hora de inicio después de varias actividades físicas. Inusualmente puede darse durante la noche o en reposo, especialmente en el deporte, en la artrosis avanzada con artropatía destructiva, y en un brote inflamatorio agudo de la OA imitando artropatía inflamatoria. Poca asociación entre la intensidad del dolor y el daño articular en las radiografías. [1] La rigidez, pérdida de movimiento y función La rigidez también puede ocurrir en la mañana, después de un período de inactividad, o especialmente por la noche. Dicha rigidez matutina generalmente se resuelve después de menos de 10 minutos, a diferencia de los trastornos inflamatorios (por lo general> 30 minutos de rigidez). La pérdida de movimiento y de la función refleja en el rango limitado de movimiento observado en el examen físico es a veces la razón principal de la visita al médico. Los pacientes presentan limitaciones en su capacidad para llevar a cabo día a día las actividades, como arrodillarse para la OA de rodilla, o cortarse las uñas de uno de los pies para la OA de cadera. También puede dificultar subir escaleras, caminar y realizar las tareas del hogar. La función articular limitada es causada por el dolor, disminución de la movilidad relacionada con espacio articular reducido, fuerza muscular disminuida, y la inestabilidad. [1]
  5. 5. 5 página OSTEOARTRITIS: Generalidades, clínica, diagnóstico y nuevos enfoques terapéuticos REVISIÓN DIAGNÓSTICO Examen Físico El examen físico debe hacerse para confirmar y caracterizar la participación de la articulación y excluir síndromes de dolor y funcionales derivadas de otras causas, especialmente estructuras periarticulares y artritis inflamatoria. Un examen normal no excluye el diagnóstico de la OA (OA), sin embargo, especialmente enfermedad de naturaleza temprano o de gravedad modesta. [5] Agrandamiento de la articulación resulta del derrame articular o inflamación ósea o ambos, que se observa principalmente en la enfermedad avanzada. Inflamación ósea es fácilmente reconocible en las articulaciones superficiales, como las articulaciones de los dedos o las rodillas. Un derrame sinovial puede ser visto durante las erupciones de la OA, pero también puede ocurrir durante las fases crónicas como una característica persistente. Es el más fácil de detectar en las rodillas por las pruebas de choque rotuliano o por la obtención de una sensación de líquido. Las articulaciones son habitualmente sensibles durante las pruebas de movimiento activo y bajo presión. Movimiento pasivo limitado puede ser el primer signo físico y sólo sintomático de la OA. La bursitis, tendinitis, espasmo muscular y, en especial para la rodilla, una rotura de menisco, puede causar el síndrome de dolor mismo y hay que buscar con cuidado durante el examen. Crepitación, una sensación audible o palpable de crujidos o crépitos, se siente comúnmente en la movilización activa o pasiva de una articulación en la OA. Deformidades de las articulaciones reflejan la enfermedad avanzada con destrucción articular entre el cartílago y el hueso y el tejido blando circundante, la cápsula articular y los ligamentos. Esta destrucción contribuye a una mala alineación, inestabilidad articular, y acortamiento de miembro (por lo general se manifiesta a nivel de la pierna). Los dedos también pueden estar desalineados en la presencia de nódulos de Heberden o de Bouchard. El examen físico debe incluir un examen de las piernas con el paciente de pie (es decir, para facilitar la detección de una mala alineación en varo o en valgo). Las rodillas están más separados que los pies en el plano frontal en casos de alineación en varo, mientras que las rodillas están más juntos que los pies en casos de valgo. Alineaciones varo y valgo son responsables de la artrosis tibiofemoral medial y lateral. Ambos factores afectan el rango de movimiento y aceleran el estrechamiento del espacio articular. La presencia de laxitud anterior también debe ser evaluada porque una disminución en la laxitud anteroposterior se asocia con disminución del espacio articular. Se debe tener cuidado de distinguir entre la rigidez experimentado después de una inmovilización prolongada de una extremidad y de bloqueo mecánico verdadero, lo que sugiere una lesión de menisco. Musculatura y laxitud de la articulación debe ser evaluado porque pueden ocurrir espasmos musculares periarticulares. La circunferencia de los cuádriceps debe ser medido y comparado con el del lado opuesto-esto puede ser particularmente informativa en la enfermedad asimétrica. Cuádriceps femoral débil es un factor conocido de discapacidad en la artrosis de rodilla. Los tejidos blandos y zonas de bursa deben examinarse en paralelo, ya que pueden ser susceptibles de tratamiento local, como las inyecciones de corticosteroides. La marcha también debe ser evaluada por los resultados de OA de cadera o de rodilla en un modo de andar característico. También es útil para examinar la consecuencia del dolor. Se debe tener precaución al atribuir el dolor a la región correcta (por ejemplo, los pacientes con artrosis de cadera se quejan de dolor en la región de la rodilla debido a dolor referido o disfunción biomecánica). En estos casos, el movimiento de la rodilla no causa dolor, mientras que el movimiento de cadera es doloroso, y el rango de movimiento de la cadera es limitada. Los
  6. 6. 6 página OSTEOARTRITIS: Generalidades, clínica, diagnóstico y nuevos enfoques terapéuticos REVISIÓN pacientes con artrosis de cadera también tienen síntomas que imitan un cruralgia. Examen cuidadoso neurológico y de la columna vertebral por lo general excluye el diagnóstico. [1] Imagenología Investigaciones por imágenes rara vez se necesita para confirmar el diagnóstico, sino que podría ser útil para establecer la gravedad del daño articular y monitorear la progresión de la enfermedad. (Fig. 2.) Figura 2: Articulaciones con OA de la mano, la cadera y la rodilla (A) La OA es predominantemente identificada en las interfalángicas distales y proximales articulaciones interfalángicas-deformaciones de las articulaciones interfalángicas distales son claramente visibles. (B) Radiografía simple de una articulación de cadera artrósica mostrando el estrechamiento del espacio articular, y osteofitos claramente visibles. (C) Resonancia magnética de una rodilla artrósica con clara pérdida medial del cartílago y formación de osteofitos, con inflamación sinovial menor. [5] Sin embargo, algunos sitios y escenarios clínicos necesitan evaluación por imágenes (incluida la resonancia magnética o la gammagrafía) para excluir otras enfermedades, incluyendo osteonecrosis avascular, enfermedad de Paget, el síndrome de dolor regional complejo, artropatías inflamatorias, y las fracturas por estrés. La radiografía simple es el estándar de oro en las imágenes de las articulaciones con OA, ya que la técnica es barata, rápido y de fácil acceso. Las restricciones son exposición a la radiación y que sólo el hueso calcificado puede ser visualizado, lo cual proporciona una medida indirecta del espesor del cartílago sin proporcionar información sobre el tejido sinovial. [5] Las observaciones patognomónicas de la OA en la radiografía simple son la presencia de osteofitos en los bordes de las articulaciones afectadas, el estrechamiento del espacio articular, y los signos de reacción ósea (esclerosis subcondral y quistes óseos en la enfermedad más progresiva). [8] (Tabla 1) Generalmente, los cambios clínicamente significativos en las puntuaciones radiográficas toman por lo menos 1 o incluso 2 años. Para la rodilla, la menor diferencia detectable de la anchura del espacio articular es de aproximadamente 0,20 mm por una esperada disminución media anual de aproximadamente 0,15 mm. Cambios más sutiles se pueden detectar en un tiempo más corto mediante el uso de métodos de normalización avanzados durante la adquisición de imágenes y análisis más complejos, preferiblemente de varias imágenes. Además de la radiografía simple, otras técnicas de diagnóstico por imágenes han sido desarrolladas: tomografía computarizada (TC), ecografía y resonancia magnética (RM). La TC habitual tiene inconvenientes similares a la radiografía simple, pero la ventaja es una imagen tridimensional y
  7. 7. 7 página OSTEOARTRITIS: Generalidades, clínica, diagnóstico y nuevos enfoques terapéuticos REVISIÓN la opción de agentes de contraste para visualizar cartílago además del hueso. El hueso es inervado y está acumulándose evidencia de que los cambios óseos podrían ser una fuente importante de dolor en OA. Evaluación de la TC ha demostrado una fuerte relación entre la disolución de las zonas óseas quísticas y el alivio del dolor después del tratamiento de la etapa terminal de la OA. Las técnicas se siguen mejorando, pero es poco probable que se convierta en el estándar. El ultrasonido tiene las ventajas de que también proporciona imágenes de las estructuras de tejidos blandos en varios planos, que no se necesitan agentes de contraste, y que permite la visualización de movimiento. Existen limitaciones en la profundidad que la señal puede penetrar y los sitios (tejidos) que se pueden evaluar. Más importante aún, el ultrasonido es muy dependiente de la experiencia y las habilidades del usuario. El uso de la potencia de señal doppler para evaluar el grosor del cartílago mejora sus aplicaciones. Aunque el uso de ultrasonido para detectar cambios artrósicos patológicos (específicamente en las articulaciones de la mano) es cada vez mayor, su papel fundamental en la artrosis no es seguro. Una RM proporciona una evaluación objetiva cuantitativa de la morfología (volumen, superficie y espesor) e integridad (calidad) de cartílago articular. Limitaciones importantes son el costo, el tiempo de adquisición (una media de 45 minutos), la complejidad de las técnicas más avanzadas, y tiempo para el análisis de todo el órgano. El uso de eco de secuencias de gradiente estropeado de la supresión de grasa produce una señal de cartílago alta y baja señal de líquido de la articulación adyacente, y en la actualidad es el estándar para la imagen morfológica cuantitativa del cartílago. La disponibilidad de las intensidades de campo más altas, de hasta 3 Tesla, hace que estos sistemas de mediciones semicuantitativas sean aún más precisos. Varios sistemas de puntuación semicuantitativo se han desarrollado que se centran en el tamaño y la localización de las lesiones, en hueso subcondral, cartilaginoso, y otras anomalías. [5] Exámenes de laboratorio Los análisis de sangre no son habitualmente necesarios en los casos de dolor crónico sin complicaciones derivado de una OA definida con claridad. La tasa de Taba 1: Criterios clínicos y radiológicos para la OA de la rodilla y de la cadera (Colegio Americano de Reumatología) Mano (clínica) Osteoartritis si 1, 2, 3, 4 o 1, 2, 3, 5 están presentes: 1 Dolor en mano, molestias o rigidez en la mayoría de los días del mes anterior 2 Agrandamiento de los tejidos duros de dos o más de diez articulaciones seleccionadas* 3 Hinchazón en dos o más articulaciones metacarpofalángicas. 4 Ampliación de tejido duro de dos o más articulaciones interfalángicas distales. 5 Deformidad de dos o más de diez articulaciones de la mano seleccionadas * Cadera (clínica y radiológica) Osteoartritis si 1, 2, 3 o 1, 2, 4 ó 1, 3, 4 están presentes: 1 Dolor en cadera para la mayoría de días del mes anterior 2 Velocidad de sedimentación globular de menos de 20 mm en la primera hora. 3 Osteofitos acetabulares o femorales en las radiografías 4 Estrechamiento de cadera del espacio articular en las radiografías Rodilla (clínica) Osteoartritis si 1, 2, 3, 4 o 1, 2, 5 o 1, 4, 5 están presentes: 1 Dolor de rodilla para la mayoría de días del mes anterior 2 Crepitación en movimiento articular activo 3 Rigidez matinal que dura 30 minutos o menos 4 Edad 38 años o más 5 Ampliación ósea de la rodilla en el examen Rodilla (clínica y radiológica) Osteoartritis si 1, 2 o 1, 3, 5, 6 o 1, 4, 5, 6 están presentes: 1 Dolor de rodilla para la mayoría de días del mes anterior 2 Osteofitos en los márgenes articulares en las radiografías 3 Líquido sinovial típico de la osteoartritis (laboratorio) 4 Edad 40 años o más 5 Crepitación en movimiento articular activo 6 Rigidez matinal que dura 30 minutos o menos * Diez articulaciones seleccionadas, incluyen segunda y tercera articulaciones interfalángicas proximales bilaterales, segunda y tercera articulaciones interfalángicas proximales y primera articulación carpometacarpiana.
  8. 8. 8 página OSTEOARTRITIS: Generalidades, clínica, diagnóstico y nuevos enfoques terapéuticos REVISIÓN sedimentación de eritrocitos y la concentración de la proteína C-reactiva están normalmente dentro del intervalo normal para la edad. Títulos bajos de factor reumatoide se puede encontrar, lo que refleja la edad media de los pacientes con OA y no difieren con respecto del control poblacional. Algunas pruebas de laboratorio pueden realizarse para descartar una artropatía metabólica (por ejemplo, la gota) o artritis inflamatoria, o para investigar los efectos adversos de los fármacos en espera de las características de la presentación. El líquido sinovial debe examinarse si otra artropatía o la artritis séptica se sospechan. Análisis de cristales por microscopía de luz polarizada es una parte importante de esta evaluación. El análisis del líquido sinovial pone de manifiesto un recuento de glóbulos blancos de menos de 1500 células por μlitro., estéril, sin ningún tipo de cristales. [1] Biomarcadores Son moléculas o fragmentos moleculares que se liberan en los fluidos biológicos de recambio de la matriz extracelular y el metabolismo celular del cartílago articular, el hueso subcondral y tejidos sinoviales. Carecemos de suficientes conocimientos sobre la validez molecular, origen sistémico, el metabolismo y la cinética (absorción, distribución y excreción) de muchos marcadores bioquímicos. El mismo marcador puede aumentar así como disminuir, dependiendo del punto en el proceso de degradación. La orina y la sangre son los compartimentos más relevantes en el que evaluar biomarcadores. La Tabla 2 enumera los biomarcadores más informados y su desempeño. Los marcadores de la degradación del cartílago, como CTXII en la orina y en el suero COMP, se han evaluado ampliamente y muestran una moderada a buena relación con variables clínicas y radiográficas de la OA. Marcadores del metabolismo óseo son menos eficaces. No se sabe lo suficiente acerca de los marcadores del metabolismo óseo, que pueden tener un papel importante en la OA ya que los cambios óseos podrían ser una fuente importante de dolor. Los marcadores del metabolismo del tejido sinovial son los menos estudiados, pero producen resultados positivos, lo que subraya el papel de la inflamación en la artrosis. Ninguno de los biomarcadores disponibles actualmente son suficientemente eficaces para ayudar al diagnóstico o pronóstico de la OA, ni ninguna tan consistente que podría funcionar como un resultado en los ensayos clínicos. Aún queda mucho por entender acerca de los marcadores bioquímicos, y combinaciones de los mismos, para hacer que estos marcadores sean de uso en la práctica clínica general. [5] Valor diagnóstico Relación con la carga de la enfermedad Valor pronóstico Relación con la eficacia del tratamiento Proporción global positiva Degradación del cartílago CTXII en orina* 12/13 16/25 17/23 4/5 74% COMP en suero* 9/12 15/26 6/17 1/2 54% Coll 2-1 (NO2)+ en orina y suero 7/8 2/6 2/4 … 61% KS en suero 1/2 3/8 3/5 1/2 47% YKL-40 en suero 1/3 5/12 0/4 1/1 35% C2C in orina y suero 1/1 3/9 0/4 1/3 29% C1,2C en orina y suero … 1/6 0/4 0/2 8% Síntesis de cartílago PIIANP en suero* 2/2 1/4 2/3 0/1 50%
  9. 9. 9 página OSTEOARTRITIS: Generalidades, clínica, diagnóstico y nuevos enfoques terapéuticos REVISIÓN PIICP en suero … 3/7 0/4 … 27% CS846 en suero 0/1 1/7 0/3 … 9% Degradación de hueso NTX-I en orina y suero* 1/2 1/1 2/5 2/2 60% (D) PYR+ en orina 2/3 6/15 0/10 2/2 33% CTXI en orina y suero 2/4 1/12 1/6 0/1 15% Síntesis de hueso OC en suero* 1/5 2/12 2/6 1/2 24% BSP en suero 2/2 1/3 0/2 … 43% PINP en suero 0/1 1/4 0/4 … 11% Degradación de sinovia HA en suero* 7/9 7/22 8/11 1/3 51% Glc-Gal-PYR en orina 2/2 3/4 … 0/1 71% Síntesis de sinovial PIIINP en suero 1/1 2/4 0/2 … 43% Tabla 2:Descripción general de los trabajos publicados sobre los biomarcadores en los últimos 5 años para la artrosis de rodilla y cadera TRATAMIENTO En la OA precoz, dolor y rigidez dominan los otros síntomas. El tratamiento debería centrarse en la reducción del dolor y la rigidez y en el mantenimiento y mejora de las capacidades funcionales. Además, la prevención de la progresión del daño articular y mejora de la calidad de vida son objetivos a largo plazo. Hay tres modalidades de tratamiento: no farmacológica, farmacológica y quirúrgica. En muchos pacientes se combinan estas modalidades, adaptado a las necesidades individuales y los factores de riesgo. [6]
  10. 10. 10 página OSTEOARTRITIS: Generalidades, clínica, diagnóstico y nuevos enfoques terapéuticos REVISIÓN Tabla 3. Ensayos de compuestos dirigidos a los síntomas de la OA excluyendo los AINE y los inhibidores COX-2 específicos. Tabla basada en el registro clínico del NIH para www.clinicaltrials.gov ensayos y MEDLINE. NGF, factor de crecimiento nervioso; OA, osteoartritis. MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA OA Fármacos sintomáticos para la OA Aunque se han desarrollado tratamientos locales y sistémicos que puede proporcionar a los pacientes algún grado de alivio, lo que mejora la calidad de vida, sigue habiendo un alto nivel de necesidades no satisfechas. Algunos agentes terapéuticos tales como medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) y narcóticos se ha encontrado que causa efectos secundarios significativos. Del mismo modo, el paracetamol, el agente de primera línea, también ha demostrado un potencial de toxicidad, y por lo tanto las autoridades recomiendan que se debe tomar con cautela. También se utiliza con frecuencia para el alivio de los síntomas inyecciones intraarticulares de corticosteroides y ácido hialurónico, que han demostradas su eficacia y seguridad. En los últimos años, los antidepresivos se han introducido para el tratamiento del dolor crónico, independientemente de su efecto sobre el estado depresivo. Los datos sobre nuevos antidepresivos evaluados informaron de que la mejora de la depresión se extendía más allá de la reducción de los síntomas depresivos a una disminución del dolor y la mejora de la función y la calidad de vida. Estas terapias incluyen recaptadores selectivos de norepinefrina y serotonina. Uno de ellos, duloxetina, ha demostrado tener propiedades analgésicas. En 2010, fue aprobado por los EE.UU-Food and Drug Administration (FDA) para dolor generalizado crónico musculoesquelético, incluyendo el dolor crónico de la OA y la espalda baja. [6] (Tabla 3) Terapia contra progresión de la enfermedad Dolor relacionado con los agentes en estudio Factor de crecimiento nervioso (NGF) Pertenece a la familia de las neurotrofinas relacionados estructuralmente con proteínas secretadas que incluyen Factor neurotrófico derivado del cerebro y Neutrofina 3 y 4. Niveles de NGF se incrementan en condiciones de artritis y los estudios en modelos animales han demostrado que la inhibición de NGF reduce el dolor e hiperalgesia. Estudios preclínicos muestran que el NGF regula la estructura y función sensible de las neuronas sensoriales, incluyendo aferentes nociceptivos de diámetro pequeño. Ha habido un número de ensayos clínicos de Fase II y III con tanezumab, un anticuerpo monoclonal contra NGF y un estudio Fase I con un anticuerpo monoclonal anti- NGF completamente humanizado, PG110. El estudio Fase II mostró que tanezumab redució el dolor al caminar en la OA de rodilla moderada a grave y se asocia con mejoría de la función; sin embargo, efectos neurológicos secundarios se observaron en todos los estudios, de loa cuales los más comunes fueron las parestesias. Todos los ensayos de Fase III con tanezumab fueron recientemente detenidos por la FDA, debido a la necesidad de reemplazo total de la articulación con el uso de esta droga, por la osteonecrosis que induce. Cannabinoides Recientemente, la expresión del receptor CB2 se ha demostrado en la membrana sinovial de pacientes con OA, apoyando un papel potencial para ligandos selectivos de CB2 en el tratamiento de dolor de la artritis. La hidrolasa de amida de ácido graso (FAAH) es una enzima de membrana integral que hidroliza el ácido graso amida, familia de transmisores de lípidos
  11. 11. 11 página OSTEOARTRITIS: Generalidades, clínica, diagnóstico y nuevos enfoques terapéuticos REVISIÓN incluyendo el cannabinoide endógeno. En modelos animales se ha encontrado que la inhibición de FAAH muestra efectos analgésicos, ansiolíticos y antidepresivos. Por lo tanto, la inhibición selectiva farmacológica de FAAH ha surgido como una estrategia potencial. Uno de estos fármacos, PF- 04457845, ha completado recientemente un estudio de Fase IIa. Antagonistas de los receptores de kainato (S)-ácido glutámico (Glu) es el principal neurotransmisor excitador en el sistema nervioso central. . Las acciones fisiológicas y patológicas de los Glu están mediadas por la activación de transportadores aminoácido excitatorio, receptores ionotrópicos de glutamato (iGluRs), y los receptores metabotrópicos de glutamato. Dentro de los iGluRs, cinco subtipos (KA1, KA2, y iGluR5-7) muestran afinidad alta y expresan actividad agonista completa en la unión del aminoácido de origen natural, el ácido kainico (KA). Un número de estudios han indicado la participación de receptores kainato en la nocicepción. El ensayo de Fase II con un antagonista iGluR5, LY545694, en el tratamiento del dolor de rodilla OA ha concluido. Agonistas del Receptor transitorio potencial de vaniloide subfamilia 1 (TRPV1) El receptor TRPV1 vanilloide es un canal catiónico no selectivo expresado en los nociceptores. TRPV1 se encuentra en las células articulares incluyendo condrocitos, osteoclastos, osteoblastos, y fibroblastos sinoviales. Crema Civamide ha recibido recientemente la aprobación en Canadá para el tratamiento dolor de la OA de rodilla.Otro compuesto, ALGRX-4975 (Adlea), mostró en ensayos clínicos Fase II que una sola inyección redujo significativamente los niveles de dolor en los pacientes después de una artroplastia total de rodilla. Los antagonistas del receptor de bradiquinina B2 Hay dos principales acciones de la bradiquinina que sugieren el bloqueo del receptor B2 como objetivo terapéuticamente: su efecto algogénicas por la activación de los nociceptores que inervan la cápsula y la membrana sinovial, y sus efectos inflamatorios. Se realizó un estudio con el antagonista del receptor B2 peptídico, Icatibant, administrado por vía intraarticular en pacientes con OA de la rodilla. Los datos indican que este antagonista es capaz de producir un efecto analgésico y rápido inicio de acción que puede durar hasta tres meses después del tratamiento. El efecto analgésico se consigue sin efectos secundarios gastrointestinales o cardiovasculares. Sin embargo, pocos meses después del desarrollo de icatibant, se suspendió inesperadamente debido a la "falta de eficacia”. [6] Fármacos modificadores de la Enfermedad OA Son agentes que pueden reducir o detener la progresión de la enfermedad. Hasta el momento no hay tal tratamiento que haya sido aprobado por las autoridades. Estos incluyen sulfato de condroitina, sulfato de glucosamina, y la diacereína. Los primeros dos agentes se muestran para reducir eficazmente el estrechamiento del espacio articular en pacientes con artrosis de rodilla y la diacereína reduce la progresión de la artrosis de cadera. [6] (Tabla 4).
  12. 12. 12 página OSTEOARTRITIS: Generalidades, clínica, diagnóstico y nuevos enfoques terapéuticos REVISIÓN Tabla 4. Los ensayos que han demostrado un efecto DMOAD sobre el cartílago. Catabolismo y el anabolismo del cartílago MMPs bloqueo y ADAMTS Metaloproteinasas de matriz (MMPs) son enzimas implicadas en la rotación natural de las macromoléculas de la matriz extracelular y colectivamente pueden degradar todas las principales macromoléculas de la matriz extracelular.A su vez, algunos agentes fisiológicos pueden enlazar su sitio activo inhibiendo así su actividad catalítica. Entre estos factores naturales están los inhibidores tisulares de metaloproteinasas (TIMP). El aumento de la síntesis local de TIMP se ha sugerido que es una forma efectiva de prevenir la rotación articular tejido y la progresión de OA. Inhibidores de MMP Sintéticos son compuestos de bajo peso molecular que se dividen en dos categorías: peptidomiméticos y los no peptidomiméticos. Peptidomiméticos están diseñados para imitar la estructura de colágeno en el sitio donde MMPs se unen y rompen, mientras que los no peptidomiméticos permiten el desarrollo de inhibidores altamente selectivos. Diferentes restos quelantes se ensayaron, incluyendo tioles, carboxilo-alquilos, ácidos fosfónicos, fosfonamidas, y grupos hidroxamato. Los datos han demostrado que los inhibidores de las MMP pueden producir efectos musculoesqueléticos secundarios (rigidez articular, fibroplasia de la articulación y la acumulación de colágeno tipo I en las articulaciones afectadas, anemia leve y niveles elevados de enzimas hepáticas). Un enfoque diferente ha sido el uso de formas semi-sintéticos del antibiótico tetraciclina (doxiciclina y minociclina). Estos compuestos poseen actividad inhibidora contra MMP (colagenasa, gelatinasa) y la síntesis de óxido nítrico sintasa inducible (iNOS), reduciendo la tasa de estrechamiento del espacio articular en la OA establecida. Su acción es mediada por un quelante de zinc presente en el sitio activo de MMPs. Programas de desarrollo de fármacos están explorando el uso de selectivo inhibidores de proteasas en lugar de la inhibición de proteasa de amplio. La razón principal se basa en que, al hacerlo, un cierto número de efectos secundarios se pueden evitar. El candidato principal en este momento es la MMP-13 ya que es la enzima peptidolítica más potente de los tres colagenasas conocidas y, porque está presente en sólo pocos tejidos humanos y por lo tanto su inhibición no debería ser perjudicial. La OA también se asocia con aumento de la pérdida de fragmentos de agrecano debido a la actividad de algunas MMPs, así como miembros de la familia ADAMTS, ADAMTS-4 y ADAMTS-5 (también llamado aggrecanasas). En un reciente estudio en el modelo de rata de menisco articular, tratamiento oral con AGG-523 (inhibidor ADAMTS-4/-5) atenuó significativamente el nivel de fragmentos agrecano generados por agrecanasa. Como una nueva estrategia, trabajos recientes indican que la inhibición de la interacción de sindecano-4 con algunas de sus moléculas diana protegen de la destrucción del cartílago en la OA. El bloqueo de óxido nítrico (NO) El NO producido en respuesta a la estimulación de citoquinas ejerce una serie de efectos catabólicos que promueven la degradación del cartílago articular. En investigaciones in vivo el potencial de un inhibidor selectivo de iNOS en un modelo animal de la OA inducida quirúrgicamente mostraron que el compuesto, L-N6-imminoethyl-L-lisina (L-NIL), bajo condiciones profilácticos, reduce la progresión de lesiones tempranas, y que la inhibición de la producción de NO se asoció con una reducción en la actividad de las MMP en el cartílago. [6] El cartílago de reparación En la actualidad, existen dos fármacos de este tipo en ensayos clínicos, proteína osteogénica 1 (OP-1)
  13. 13. 13 página OSTEOARTRITIS: Generalidades, clínica, diagnóstico y nuevos enfoques terapéuticos REVISIÓN también se conoce como la proteína morfogenética ósea 7 (BMP-7), y el factor de crecimiento de fibroblastos 18 (FGF-18). Estudios en animales demostraron que la OP-1 (BMP- 7) tiene la capacidad de reparar el cartílago in vivo. Ensayos clínicos Fase I y II actualmente están en marcha utilizando una inyección única intra-articular de BMP-7. En los animales, FGF-18, muestra importantes efectos anabólicos en condrocitos. En la actualidad existe un estudio Fase I completo sobre FGF-18 humano recombinante administrada por vía intraarticular en pacientes con artrosis primaria de rodilla que son candidatos para el reemplazo total de rodilla, y un ensayo de Fase II en pacientes con lesión aguda del cartílago de la rodilla. [6] Orientación de la inflamación de la membrana sinovial La inhibición de IL-1β La interleucina-1β juega un papel fundamental en la destrucción articular tejido y es considerada una de las principales citoquinas responsables del procesamiento de sistemas de enzimas. Una proteasa de la familia de cisteína proteasa dependiente IL-1β llamada enzima convertidora (ICE o caspasa-1) ha sido identificado, que específicamente puede generar la forma madura de IL-1β. En estudios in vitro sobre la OA, demostró que un inhibidor específico de ICE completamente puede anular la formación de IL-1β activa. La inhibición de TNF-α Para uno de estos productos, adalimumab, un anticuerpo TNF totalmente humanizado, un estudio de un caso se ha informado que experimentó un alivio completo de dolor nocturno cuando se trata con este producto. Con respecto a infliximab, un ensayo piloto en pacientes con OA de la mano erosiva mostró una reducción significativa del dolor en los pacientes tratados. Otro tratamiento, ESBA 105 (DLX 105), un fragmento de anticuerpo de cadena sencilla (scFv) contra el TNF- α, se encuentra ahora en una fase I / IIa de estudio en pacientes con OA de rodilla grave En estudios preclínicos in vitro en cultivo celular e in vivo en animales, ESBA105 ha demostrado actividad inhibidora de TNF-α similar a infliximab pero, en contraste con infliximab, puede penetrar el cartílago, así como el tejido sinovial y tejidos circundantes. La inhibición de IL-6 Se puede considerar un blanco potencial nuevo más interesante para el tratamiento de la OA. Inhibidores de vías de señalización inducidas por citoquinas pro-inflamatorias Varias vías de señalización post-receptor han sido implicadas en la síntesis de citocinas, y de las vías específicamente involucradas en cascadas de señalización intracelular de citocinas proinflamatorias proporcionar dianas moleculares adicionales para la intervención farmacológica. Estas vías incluyen las quinasas de serina-treonina de la proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK), la familia y el factor nuclear kappa B (NF cascadas-kB). La superfamilia de las MAPK se compone de al menos tres principales y distintas vías de señalización: la señal extracelular regulada de proteínas quinasas (ERK), las quinasas c-Jun N-terminal o activada por proteínas quinasas de estrés (JNK / SAPK), y la familia p38. Un estudio in vivo en un modelo experimental en conejos mostró efecto terapéutico en la OA de un inhibidor específico de la ERK, PD198306: reducción significativa en los cambios estructurales, así como una disminución en la severidad de la inflamación sinovial. Inhibidores de JNK han demostrado efectos preventivos sobre la destrucción del hueso y del cartílago en la artritis reumatoide. Aunque los inhibidores de p38 mostraron efectos anti-inflamatorios en cartílago y en modelos animales, varios ensayos clínicos fueron decepcionantes. . No obstante, un inhibidor de p38 diaril piridinona, PH- 797804, se encuentra en desarrollo clínico para varias
  14. 14. 14 página OSTEOARTRITIS: Generalidades, clínica, diagnóstico y nuevos enfoques terapéuticos REVISIÓN condiciones inflamatorias y se encuentra actualmente en un Fase II de ensayos clínicos para examinar su eficacia en el alivio del dolor en sujetos con OA de la rodilla. Las drogas dirigidas a la activación de NF-kB también se consideran agentes terapéuticos potencial para la artritis. En el contexto de la inhibición de NF-kB, un agonista del receptor de adenosina A3 se encuentra en un ensayo de fase II en pacientes con artrosis de rodilla. Recientemente, en una modelo rata de OA; acetato monosódico, un agonista del receptor de adenosina A3 ha demostrado inducir la apoptosis de células inflamatorias que se había infiltrado en la articulación de la rodilla; sin embargo, se impide la apoptosis de condrocitos. (Tabla 5) Tabla 5. Ensayos de compuestos dirigidos contra señalización sinovial Estrategia alternativa: inhibición dentro de la ruta del ácido araquidónico El uso de AINE o inhibidores COX-2 selectivos se ha demostrado que solo inhibición de las PGE2 no parece retrasar el curso natural de los OA progresiva. Por ejemplo, la prostaglandina microsomal E sintasa 1 (mPGES- 1), una enzima inducible que actúa aguas abajo de la COX, específicamente convierte PGH2 a PGE2 en condiciones basales como inflamatorias, varios informes han sugerido la posibilidad de mPGES-1 como un objetivo terapéutico futuro para contrarrestar la inflamación en enfermedades inflamatorias. Alternativamente, el ácido araquidónico también da origen a muchos mediadores lipídicos, entre los cuales están los leucotrienos. Los leucotrienos son bien conocidos por su papel principal en el desarrollo y persistencia del proceso inflamatorio, y ahora está claro que las prostaglandinas y leucotrienos tienen efectos complementarios. Un inhibidor dual COX/5- LOX, nombrado licofelone, se muestra a exhibir funciones anti-inflamatorio, analgésico y antipiréticas en modelos animales. Este compuesto redujo significativamente la severidad de alteraciones del cartílago y hueso subcondral, así como de varias vías catabólicas de enfermedades. Un estudio de fase III en cuento al potencial de este compuesto como un DMOAD mostró que mediante el uso de imágenes por resonancia magnética (MRI) y comparando licofelone a un AINE (naproxeno), el anterior reduce significativamente la pérdida de volumen global de cartílago con el tiempo a 12 y 24 meses. Desafortunadamente, el desarrollo de licofelone se detuvo por motivos no relacionados con la seguridad del fármaco. [6] Orientación de la remodelación del hueso subcondral
  15. 15. 15 página OSTEOARTRITIS: Generalidades, clínica, diagnóstico y nuevos enfoques terapéuticos REVISIÓN Evidencia emergente sugiere que los cambios en el hueso subcondral están participando activamente en la progresión de la enfermedad. Los datos indican que incluso las alteraciones del hueso subcondral pueden preceder a los cambios del cartílago. Un enfoque farmacológico es apuntar a una reducción en actividades subcondrales anormales del metabolismo óseo, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad. Dos líneas de intervención pueden ser tomadas: la prevención de la reabsorción de este tejido y / o el aumento de la mineralización. A la fecha, sólo unos pocos han sido objeto de ensayos clínicos en humanos (Tabla 6) Tabla 6. Ensayos de compuestos dirigidos al hueso subcondral El tratamiento oral con un bisfosfonato, risedronato, se muestra en un ensayo clínico de fase II en pacientes con artrosis de rodilla para disminuir la producción de CTX-II. El ranelato de estroncio es la única terapéutica enfoque que se ha demostrado que reducen la resorción ósea al mismo tiempo que aumenta la formación de hueso, mejorando así la arquitectura del hueso. Aunque el exacto papel de ranelato de estroncio en la OA es aún desconocido, el efecto de este fármaco sobre el metabolismo óseo apoya su papel potencialmente importante de la promoción de la homeostasis del tejido óseo subcondral. Por otra parte, en un estudio en mujeres postmenopáusicas con diferentes niveles clínicos de OA, redujo el nivel urinario del biomarcador CTX-II. La calcitonina es una de una serie de reguladores naturales del equilibrio del calcio y fosfato en el cuerpo. Hay evidencia in vitro de que calcitonina directamente atenúa la degradación del colágeno tipo II mediante la inhibición de MMP en condrocitos articulares La inhibición de la catepsina K es un candidato interesante para la OA como se podría actuar tanto en el cartílago y remodelación del hueso subcondral. La catepsina K es un miembro de la superfamilia de proteinasa papaína cisteína y puede escindir colágeno tanto de tipo II y I. Un estudio clínico de Fase II en pacientes con OA se detuvo debido a eventos adversos. Con respecto a los estrógenos, un estudio clínico reciente realizado por dos años en mujeres posmenopáusicas investigó si la administración de un esteroide sintético con propiedades estrogénica, androgénica, y progestágenos podría tener efectos protectores similares duales en el hueso y el cartílago. Los datos de este ensayo sugieren que la resorción ósea puede ser atenuada, pero sin los efectos positivos en la degradación del cartílago que se demuestra. Los mecanismos de acción de la vitamina D sobre el cartílago no están claras, sin embargo, se podría
  16. 16. 16 página OSTEOARTRITIS: Generalidades, clínica, diagnóstico y nuevos enfoques terapéuticos REVISIÓN especular que tiene un efecto directo a través de receptores de vitamina D específicos. Los niveles en suero de la vitamina D se asociaron con menor pérdida de cartílago de la rodilla y la insuficiente vitamina D predice la pérdida de cartílago de rodilla más de 2,9 años. Perspectivas adicionales incluyen la osteoprotegerina (OPG) o un antirreceptor activador del factor nuclear-kappa B (RANKL), como OPG y RANKL están altamente involucrados en el control de la biología ósea. [6] MANEJO NO FARMACOLÓGICO DE LA OA Tratamiento quirúrgico del ligamento cruzado anterior (LCA) Las rupturas del LCA representan una grave lesión de rodilla que se produce en la inestabilidad de la articulación que conduce a su vez a la actividad física reducida de la rodilla relacionado con la calidad de vida. Ruptura del LCA es a menudo un precursor para OA de la rodilla. Cirugía ACL reconstrucción se realiza con frecuencia, con o sin rehabilitación por un fisioterapeuta, para gestionar esta lesión. Sin embargo los ensayos controlados que apoyan este enfoque son insuficientes. Una estrategia de rehabilitación estructurada seguida a la lesión aguda del LCA puede evitar la necesidad de cirugía de reconstrucción. [7] Medicina Complementaria Acupuntura No ha habido pruebas contradictorias sobre la eficacia de acupuntura tradicional china (ATC) en el manejo de OA de rodilla dolorosa. Los beneficios analgésicos de la acupuntura puede ser parcialmente mediada por el comportamiento del acupunturista. Electroestimulación transcutánea La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, corriente de estimulación interferencial, y la electroestimulación pulsada son ampliamente utilizados para controlar el dolor agudo y crónico resultante de muchas condiciones, entre ellas la OA. Sin embargo, sigue existiendo conflicto en cuanto a la eficacia de estos tratamientos. Rutjes y colegas llevaron a cabo una revisión de la electroestimulación transcutánea. Encontraron poca evidencia de un efecto significativo de la electroestimulación sobre el dolor en OA de la rodilla. Además, no encontraron pruebas para apoyar un efecto diferencial basado en el tipo de electroestimulación. Tai Chi Tai Chi es un ejercicio tradicional de la mente- cuerpo que realza el equilibrio, la fuerza, la flexibilidad y la auto-eficacia; al tiempo que reduce el dolor, la depresión y la ansiedad en los diversos grupos con enfermedades crónicas. El componente físico proporciona ejercicio consistente con las recomendaciones para la OA, mientras que el componente mental puede abordar el dolor crónico de OA a través de sus efectos sobre el bienestar psicológico. Un ensayo simple ciego encontró que 12 semanas de Tai Chi se asocia con mejorías en los síntomas y la discapacidad en los pacientes con OA de rodilla. [7] Recomendaciones finales El dolor tiene muchos componentes, y también se ve afectado por enfermedades concomitantes, tales como problemas de sueño, la soledad y los trastornos del estado de ánimo; mejora del bienestar mental y social, por lo tanto es un objetivo en algunos pacientes. No está claro si los ejercicios particulares son más beneficiosos que otros para articulaciones específicas. Ejercicios para fortalecer los músculos y mejorar la condición aeróbica son los más eficaces, por lo menos para la OA de la cadera y la rodilla. La reducción de peso no es fácil, pero muy eficaz, sobre todo en la OA de la rodilla. [5]
  17. 17. 17 página OSTEOARTRITIS: Generalidades, clínica, diagnóstico y nuevos enfoques terapéuticos REVISIÓN CONCLUSIONES  La osteoartritis, dondequiera que aparezca, típicamente causa dolor, altera la función, y conduce a un deterioro significativo de la calidad de vida.  A pesar de ser una enfermedad relacionada con la edad, la artrosis no es una consecuencia inevitable del envejecimiento.  La radiografía simple sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de OA. Avanzadas tecnología, tales como RM pueden proporcionar información más integral y fiable sobre la progresión de la enfermedad y los efectos de tratamiento.  La eficacia insatisfactoria de las opciones de tratamiento disponibles se centran principalmente en analgésicos. Este esfuerzo es miope, porque rara vez estos agentes tienen propiedades de modificación de la estructura en la OA.  El reconocimiento de los cambios tempranos en el hueso subcondral y la importancia de la diafonía entre el hueso subcondral y cartílago durante el proceso de la enfermedad permiten visualizar un prometedor nuevo enfoque terapéutico. BIBLIOGRAFÍA 1. Gary S. Firestein, KELLEY'S TEXTBOOK OF RHEUMATOLOGY: CARTILAGE, BONE, AND HERITABLE CONNECTIVE TISSUE DISORDERS. Vol2. Editorial Elsevier. 8° edición. USA. 2008. 2. Miguel Bernad P., ACTUALIZACIÓN EN ARTROSIS, 2007, edit. Saned, pág: 12 – 14. 3. Aníbal Velásquez V., EL ENVEJECIMIENTO EN EL PERÚ: UN RETO PARA LA SALUD PÚBLICA, 2007, pág. 3 – 4. 4. Van Meurs JBJ, Uitterlinden AG, OSTEOARTHRITIS YEAR 2012 IN REVIEW: GENETICS AND GENOMICS, Osteoarthritis and Cartilage (2012). 5. Johannes W J Bijlsma, Francis Berenbaum, Floris P J G Lafeber. OSTEOARTHRITIS: AN UPDATE WITH RELEVANCE FOR CLINICAL PRACTICE. Lancet 2011; 377: 2115–26. 6. Johanne Martel-Pelletier, Lukas M. Wildi, Jean-Pierre Pelletier. FUTURE THERAPEUTICS FOR OSTEOARTHRITIS. Bone 51 (2012) 297–311. 7. . G.A. Hawker yzx*, S. Mian y, K. Bednis y, I. Stanaitis. OSTEOARTHRITIS YEAR 2012 IN REVIEW: NON-PHARMACOLOGIC THERAPYOsteoarthritis and Cartilage 19 (2011) 366e374. 8. Goldman, Ausiello. CECIL TRATADO DE MEDICINA INTERNA. Artrosis. Vol.II Sección XXII, capítulo 283. Editorial Elsevier. 23ava edición. España.2009.

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