1. 1-50
ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE SALUD PÚBLICA
ESCUELA DE MEDICINA
CATEDRA DE MEDICINA INTERNA I: NEUROLOGIA
Nombre: Morocho Ríos Liseth Kassandra
Nivel: Séptimo “B”
Nombre del Docente: Guillermo Gualpa
Fecha: 12/ 04/ 2017
DISTROFIA MUSCULAR
Introducción
La distrofia muscular se refiere a un grupo de más de 30 enfermedades genéticas que
causa debilidad y degeneración progresivas de los músculos esqueléticos usados durante
el movimiento voluntario, la palabra distrofia deriva del griego dis, que significa
"difícil" o "defectuoso," y trof, o "nutrición." Estos trastornos varían en la edad al inicio,
gravedad, y patrón de músculos afectados, todas las formas de distrofia muscular
empeoran a medida que los músculos degeneran y se debilitan progresivamente, la
mayoría de los pacientes finalmente pierde la capacidad de caminar.
La distrofia muscular es un trastorno genético que debilita de forma progresiva los
músculos del cuerpo, está provocada por la presencia de una información genética
incorrecta o por la ausencia de la información genética necesaria para producir las
proteínas que permiten fabricar y conservar unos músculos sanos.
2. 2-50
Ilustracion 1: Distrofia Muscular
Fuente: https://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/distrofia_muscular.htm
OBJETIVOS:
Interpretar las manifestaciones clínicas que se presentan en la Distrofia
Muscular y su tratamiento respectivo.
Analizar la fisiopatologia y los diferentes tipos de distrofia muscular que
existen.
Conocer el diagnóstico topográfico, etiológico, y funcional correcto,sobre la
distrofia muscular en el paciente.
FISIOPATOLOGIA DEL MUSCULO
Para comprender los fenomenos fisiopatologicos de la actividad muscular se debe tener
presente el concepto de unidad neuromuscular, ya que los dos elementos, sistema
nervioso y musculo, actuan como una unidad funcional, anatomica y trofica.
Es asi como la neurona motora del asta anterior de la medula o de los nucleos del tallo
cerebral actua como centro vital del musculo y su destruccion produce no solo la
perdida de la funcion motora, sino la atrofia de las fibras musculares por ella
inervadas.(1)
3. 3-50
Ilustración 1. Fisiología Muscular- Distrofia
Fuente: https://fisiopaui1.wordpress.com/2014/12/13/164/
Los músculos están compuestos por miles de fibras musculares. Cada fibra es realmente
un número de células individuales que se han unido durante el desarrollo y están
encerradas por una membrana exterior. Las fibras musculares que componen los
músculos individuales están unidas por tejido conjuntivo.(2)
Los músculos se activan cuando un impulso, o señal, se envía desde el cerebro por los
nervios periféricos (los nervios que conectan al sistema nervioso central con los órganos
sensoriales y los músculos) a la unión neuromuscular (el espacio entre la fibra nerviosa
y el músculo que activa). Allí, la liberación de una enzima (la acetilcolina), desencadena
una serie de eventos que hacen que el músculo se contraiga.
La membrana de la fibra muscular contiene un grupo de proteínas, llamadas complejo
de distrofina-glucoproteína, que evita el daño a medida que las fibras musculares se
contraen y relajan. Cuando se daña esta membrana protectora, las fibras musculares
comienzan a perder la proteína creatina kinasa (necesaria para producir las reacciones
4. 4-50
químicas que producen la energía para las contracciones musculares) y captan calcio
excesivo, lo que causa daño.(3)
Ilustracion 2: Las fibras musculares afectadas finalmente mueren de este daño,
llevando a la degeneración muscular progresiva.
FUENTE: http://kidshealth.org/es/parents/muscular-dystrophy-esp.html#
PROCESO DISTRÓFICO
En la distrofia muscular facioescapulohumeral (FSH) se produce una destrucción
progresiva de las fibras de algunos músculos o de porciones de músculos. Se trata de un
proceso distrófico, es decir, una amiotrofia progresiva unida a una degeneración
primitiva de las fibras musculares, caracterizada por un aspecto histológico particular de
tipo «necrosis-regeneración» de los fragmentos de músculos en los que se ha realizado
una biopsia.(4)
En ocasiones se observa un aspecto inflamatorio muy nítido con infiltrados
mononucleares, lo que puede incluso tener apariencia de una polimiositis.
5. 5-50
El origen exacto de esta destrucción de fibras musculares y/o de estas reacciones
inflamatorias no ha encontrado todavía explicación en nuestros días, pero se han
formulado diferentes hipótesis.(5)
Algunos autores sugieren un defecto en las membranas de las células musculares
(Padberg, 1992). Padberg sugiere que los interrogantes que se plantean sobre la FSH
están en relación con:
- lo que podemos aprender de la historia de la enfermedad de Duchenne para explicar la
patogénesis de la FSH: en la enfermedad de Duchenne las células musculares mueren
cuando empiezan a aparecer «fugas» en la membrana, la función de la distrofina podría
ser la de servir para «reforzar» o estabilizar la membrana; las pruebas que se pueden
encontrar para mostrar que el primer factor patológico en la FSH es también un
problema de membrana: para este segundo punto, las dos patologías tienen en común el
esquema de afectaciones consecutivas de los músculos faciales y de los fijadores del
hombro. Se puede afirmar, por lo tanto, que los músculos próximales de la cintura
escapular deben ser diferentes de los de la cintura pélvica (Padberg, 1992).
Otros investigadores dan prioridad al papel de la inflamación. En la distrofia Facio
escapulo humeral la inflamación deberá ser preeminente, no sólo en la medida en que
aparece en los músculos y la retina, sino también porque podría explicar el aspecto
caprichoso de la evolución, la marcada asimetría de la afectación de los músculos
esqueléticos, la afectación sensorial, la ausencia de miocardiopatía clínica y la extrema
variabilidad de la expresión clínica. Se sabe, de hecho, que los mediadores de la
inflamación pueden provocar importantes daños en el endotelio de los capilares. Sin
embargo, su distribución irregular en los músculos de las cinturas y en los músculos
distales podría explicar la selectividad de las afectaciones (Fitzsimons, 1994).(6)
6. 6-50
ASIMETRÍA DE LA AFECTACIÓN MUSCULAR
Desde el punto de vista clínico, la distribución asimétrica de las afectaciones musculares
podría explicarse por una «sobreutilización» de los músculos del lado dominante.
Brouwer y Padberg han comparado la fuerza de 10 grupos musculares en pacientes con
FSH (42 diestros de 53) y en sujetos testigo (19 diestros de 24): los sujetos testigo
diestros tenían mayor fuerza en el lado derecho y los pacientes de FSH diestros tenían
mayor fuerza en su lado izquierdo. Los resultados de este estudio cuestionan la
conveniencia de realizar ejercicios de «musculación» con pacientes afectados por FSH
así como sus posibles efectos negativos sobre los músculos ya enfermos (Brouwer,
1992).
Otro trabajo, basado en pruebas musculares normalizadas en que se compararon 32
pacientes con 32 sujetos de contraste, no ha confirmado esta vinculación entre el uso
preferente del lado dominante y una pérdida mayor de la fuerza muscular homolateral.
Sus autores sugieren más bien un proceso intrínseco de la enfermedad (Tawil, 1994).
Finalmente, para Kilmer, los procedimientos de pruebas musculares, cuando se analizan
teniendo sólo en cuenta algunos grupos musculares (rotadores externos y abductores del
hombro, extensores de la muñeca) demuestran una debilidad significativamente mayor
del lado dominante (Kilmer, 1995).
RETRACCIONES MUSCULARES
Los fenómenos de retracción muscular, infrecuentes en la FSH, se explican por el
desequilibrio provocado en una pareja de músculos agonista-antagonista. Cuando uno
de estos grupos está afectado, el otro grupo se contrae al no encontrar la misma
resistencia.
7. 7-50
Las retracciones se producen en función de 4 criterios:
- factores posicionales
- velocidad de instalación
- equilibrio de fuerzas y
- existencia de un «carácter retráctil» (que es débil en la FSH).
AFECCIÓN RESPIRATORIA
Las pruebas funcionales respiratorias ponen de manifiesto problemas respiratorios,
incluidos aquellos que no alcanzan el nivel clínico, en un 43 % de los casos de FSH (en
un 13 % de los cuales se produce un síndrome restrictivo grave). La disminución de la
capacidad vital está relacionada de modo significativo con la presencia de
deformaciones raquídeas. No existe relación, sin embargo, con una mayor frecuencia de
complicaciones pulmonares (Kilmer, 1995).
En la FSH el diafragma, músculo inspiratorio principal, no se ve afectado por el proceso
distrófico y raramente se produce una debilidad de los músculos intercostales.
Por el contrario, la afectación de los músculos abdominales inferiores es responsable de
una tos menos eficaz. Puede aparecer una insuficiencia respiratoria causada por la
lordosis lumbar y/o una escoliosis.
La hiperlordosis conlleva el aplanamiento del tórax en sentido antero-posterior y la
verticalización del diafragma, susceptible de afectar a la función respiratoria.
Tipos de Distrofia Muscular
Se pueden clasificar con arreglo a su tipo de herencia en los siguientes grupos:
Herencia ligada al cromosoma X
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o Distrofia muscular de Duchenne.
o Distrofia muscular de Becker
o Distrofia muscular de Emery-Dreifuss
Autosómicas recesivas.
o Distrofia muscular congénita. Incluye varios tipos de distrofia que se
caracterizan por ser de inicio precoz, entre ellas el Síndrome de Walker-
Warburg y la distrofia muscular congénita con déficit de merosina.
o Distrofia muscular de cinturas: Incluye varios trastornos heterogéneos
genéticamente y en cuanto a la sintomatología. Se caracterizan por
debilidad progresiva de los músculos perteneciente a la cintura escapular
y pelviana. Pueden existir trastornos del músculo cardiaco.
Autosómicas dominantes.
o Distrofia muscular facioescapulohumeral: También llamada distrofia
muscular de Landouzy-Dejerine. Los síntomas se inician en la
adolescencia o juventud y se caracteriza por afectación de los músculos
de la cara y hombro. Más adelante puede producir debilidad en las
extremidades inferiores y en el músculo cardiaco. La variabilidad en la
sintomatología es muy alta. Existen formas leves que causan escasa
incapacidad y presentaciones atípicas de inicio precoz que suponen el 4%
de los afectados, en las que existe deterioro de las capacidades mentales,
afectación visual (retinopatía) y déficit de audición.
o Distrofia muscular distal. Incluye diferentes variedades, como la
miopatía de Miyoshi (Japón) y la miopatía distal de Welander
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o Distrofia muscular oculofaríngea: Los primeros síntomas no aparecen en
la infancia sino en el adulto. Produce caída del párpado (ptosis
palpebral), dificultad para comer (disfagia) y para hablar (disartria).
o Distrofia miotónica de Steinert.
Etiología
Toda forma de distrofia muscular es causada por un defecto en un gen. En la mayoría de
los casos, la tarea de un gen específico es decirle a las células cómo hacer una proteína
específica. A través de toda su vida, una célula muscular fabrica 10,000 proteínas
diferentes, cada una de las cuales tiene una función específica, esencial para el
crecimiento, desarrollo o actividad muscular normales. Una anormalidad que se
presente en uno sólo de esos genes, impidiendo la producción de una sola de esas
10,000 proteínas, puede causar una enfermedad de los músculos como la distrofia
muscular.
Se sabía que todas las formas de distrofia muscular son causadas por defectos genéticos,
pero se desconocía la identidad de los genes implicados y las proteínas que estos
producen. Un equipo de científicos descubrió el gen defectuoso que provoca
las distrofias musculares de Duchenne y de Becker y también la proteína que está
implicada, la distrofina. Se sigue estudiando en la búsqueda de la causa de todos los
tipos de distrofia muscular.
Los genes son como anteproyectos: contienen mensajes codificados que determinan los
rasgos o características de una persona. Están organizados a lo largo de 23 pares
de cromosomas*, similares a varas, con una mitad de cada par heredada de cada uno de
los padres. Cada mitad de un par cromosómico es similar a la otra, con excepción de un
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par, que determina el sexo del individuo. Las distrofias musculares pueden heredarse de
tres maneras:
La herencia dominante autosómica se produce cuando un niño recibe un gen
normal de un padre y un gen defectuoso del otro. Autosómica significa que la
mutación genética puede producirse en cualquiera de los 22 cromosomas no
sexuales de cada una de las células del cuerpo. Dominante significa que un padre
debe trasmitir el gen anormal con el fin de producir el trastorno. En las familias
donde un padre es portador de un gen defectuoso, cada hijo tiene una
probabilidad del 50 por ciento de heredar el gen y por ende el trastorno. Tanto
los hombres como las mujeres están igualmente en riesgo y la gravedad del
trastorno puede diferir de una persona a otra.
La herencia recesiva autosómica significa que ambos padres deben transportar y
trasmitir el gen defectuoso. Cada uno de los padres tiene un gen defectuoso pero
no está afectado por el trastorno. Los hijos en estas familias tienen una
probabilidad del 25 por ciento de heredar ambas copias del gen defectuoso y una
probabilidad del 50 por ciento de heredar un gen y por ello convertirse en
portador, capaz de trasmitir el defecto a sus hijos. Los hijos de cualquier sexo
pueden estar afectados por este patrón hereditario.
La herencia recesiva ligada a X (o ligada al sexo) se produce cuando una madre
es portadora del gen afectado en uno de sus dos cromosomas X y lo trasmite a su
hijo (los varones siempre heredan un cromosoma X de su madre y un
cromosoma Y de su padre, mientras que las hijas heredan un cromosoma X de
cada uno de sus padres). Los hijos de madres portadoras tienen una probabilidad
del 50 por ciento de heredar el trastorno. Las hijas también tienen una
probabilidad del 50 por ciento de heredar el gen defectuoso pero generalmente
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no están afectadas, ya que el cromosoma X sano que reciben de su padre puede
compensar el defectuoso recibido de su madre. Los padres afectados no pueden
trasmitir un trastorno ligado a X a sus hijos, pero sus hijas serán portadoras de
ese trastorno. Las portadoras en ocasiones pueden exhibir síntomas más leves de
distrofia muscular.
Clasificación de Distrofia Muscular
1.- DISTROFIA MUSCULAR MIOTÓNICA:
También conocida como enfermedad de Steinert o "distrofia Miotónica" es la más
común de las formas de distrofia muscular en adultos. Su nombre se deriva de un
síntoma que solo se presenta en este tipo de distrofia: miotonía, algo similar a un
espasmo o contractura sostenida de los músculos (incapacidad de relajarlos
voluntariamente). Por ejemplo, la miotonía dificulta la capacidad de relajar los dedos
después de un saludo firme. Para el adulto que se inicia con este problema, este inicio
puede pasar desapercibido.
Esta enfermedad provoca debilidad muscular y afecta al sistema nervioso central,
corazón, tracto gastrointestinal, ojos (provoca cataratas) y glándulas endócrinas (son las
glándulas productoras de hormonas).
Causa: un segmento repetido de DNA en el cromosoma 19 o en el 3.
Edad de aparición: la forma congénita aparece al nacer, pero la forma más
común se presenta en la adolescencia o en la edad adulta.
Herencia: autosómica dominante; afecta a hombres y mujeres.
Músculos afectados inicialmente: cara, pies, manos y parte delantera del cuello. Su
progresión es lenta y a veces toma hasta 50 a 60 años. Varía en severidad y
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sintomatología aún dentro de una misma familia. Sin embargo, existe una marcada
diferencia entre la forma congénita y la que se presenta más tarde en la vida.
La distrofia miotónica congénita es una forma poco frecuente de esta alteración; ocurre
casi exclusivamente en los hijos de madres que padecen esta enfermedad. Desde el
nacimiento los bebés pueden mostrar algunos síntomas de distrofia: debilidad severa,
dificultad para succionar y tragar, dificultades respiratorias, retraso en el
desarrollo motor e intelectual.
SÍNTOMAS:
Debilidad de los músculos distales de los miembros superiores e inferiores: Los
músculos distales son los primeros (y algunas veces los únicos), en afectarse
(antebrazos, manos piernas y tobillos) Con el tiempo, estos músculos se acortan por lo
que la pierna y el antebrazo se ven mucho más delgados que el muslo y el brazo.
Las personas afectadas con este problema, notan que no tienen fuerzas para agarrar algo
con la mano o mantenerlo derecho con la fuerza de la muñeca. Al mismo tiempo, los
músculos que sostienen el pie al caminar se debilitan y hacen que el pie se caiga
provocando que la persona se tropiece y caiga.
Puede ser que lleguen a necesitar férulas:
Músculos de la cabeza, cuello y cara: Estos músculos se debilitan y le dan a la cara
una apariencia característica de este problema: La cara es larga y delgada, los párpados
están caídos (ptosis), los músculos de la masticación pueden estar afectados y esto hace
que los temporales (laterales de la frente) estén sumidos. En los hombres hay pérdida
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del pelo en la parte frontal. La debilidad de los músculos del cuello dificultan que se
pueda sentar rápidamente o que levante la cabeza de la cama.
Músculos de la respiración y de la deglusión: La debilidad del diafragma y de otros
músculos de la respiración, impidiendo que el organismo obtenga el oxígeno que le es
necesario para funcionar.
La cirugía es necesaria para remover las cataratas que aparecen frecuentemente en las
personas con este tipo de distrofia y las férulas pueden ser útiles para dar apoyo a
muñecas y tobillos.
Algunos medicamentos como los corticoesteroides hacen más lento el desgaste
muscular, sin embargo su uso debe ser recetado y controlado por el médico ya que estas
potentes drogas antinflamatorias tienen serios efectos colaterales: hinchazón, aumento
de peso desgaste de los huesos, cataratas, problemas dermatológicos, presión arterial
alta, propenso a las infecciones y efectos psicológicos.
Distrofia muscular de Duchenne: seudohipertrófica
La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es una enfermedad genética causada por
la escasez de una proteína denominada distrofina, una proteína asociada a otras de las
que recubren las fibras musculares, que es la responsable del buen funcionamiento de la
contracción muscular.
Suele aparecer en niños de entre dos y seis años, y provoca que los músculos se
debiliten hasta el punto de que, con el tiempo, el niño afectado pierde la capacidad para
caminar y, posteriormente, tiene problemas respiratorios y cardiacos.
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Síntomas:
Los síntomas generalmente aparecen antes de los 6 años de edad y pueden darse incluso
en el período de la lactancia. Éstos pueden ser:
Debilidad muscular generalizada y degeneración muscular: El curso de esta
enfermedad es bastante predecible. Los primeros síntomas aparecen a los dos-cuatro
años de edad, tras un desarrollo de los movimientos que suele ser normal. La debilidad
muscular comienza a apreciarse en la pelvis y las piernas, para irse extendiendo a otras
áreas del cuerpo (brazos, cuello…). Empeora rápidamente.(7)
Los niños afectados tardan en aprender a caminar y resulta evidente el engrosamiento de
las pantorrillas("pseudohipertrofia"), que es una característica típica de estos niños, ya
que el músculo gemelo es reemplazado por grasa y otros tejidos, por lo que la zona
aumenta de tamaño pero, como no hay músculo, se pierde la fuerza de esta zona.
La infiltración grasa aparece también en otros músculos distintos de los gemelos, como
los de los brazos, y presentan una consistencia gomosa; sin embargo, los músculos del
cráneo y de los ojos no suelen verse afectados.(8)
Hacia los 5-6 años suelen tener caídas frecuentes, así como dificultad para correr y
subir escaleras. La debilidad de la musculatura que rodea la columna vertebral provoca
su deformación, produciéndoseescoliosis y el aumento de la curvatura normal lumbar,
lo que hace que el vientre parezca más prominente
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Cuando llega a la edad escolar camina sobre las puntas de los pies. Para mantener su
balance, saca el abdomen y hecha los hombros para atrás. También tiene dificultad para
levantar los brazos.
La capacidad de andar se pierde aproximadamente a los 10 años de edad, debido en
gran parte a la debilidad, contracturas, fracturas y deformidades, por lo que precisan una
silla de ruedas para desplazarse. Ya para la adolescencia, las actividades que
involucran a los miembros superiores, inferiores y al tronco, requerirán de ayuda o de
apoyo mecánico.
Alrededor de los 20 años aumenta la debilidad y la incapacidad de las extremidades
superiores y de los músculos respiratorios.
Progresión: Los avances de la enfermedad varían de un niño a otro pero la enfermedad
evoluciona de forma sostenida. La supervivencia es poco común después de finales de
la segunda década de vida.
La terapia física y el uso de aparatos ortopédicos ayudan a prolongar la
movilidad. Sin embargo es frecuente que hacia los 12 años el niño necesite una
silla de ruedas para desplazarse.
Algunos chicos - no todos - presentan discapacidad intelectual moderada.
Aunque la DMD afecta casi exclusivamente a varones, en algunos casos, muy raros,
puede afectar a mujeres.
La muerte se produce alrededor de los 25 años de edad por la insuficiencia respiratoria
o por enfermedades del aparato respiratorio, como la pulmonía y, en el 10% de los
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pacientes, a causa de la alteración cardiaca (aunque sólo un 10% muera por esta causa,
casi todos los pacientes presentan alteración cardiaca).
Dolor y sensibilidad: es una tranquilidad para los padres saber que el deterioro
muscular no es doloroso por sí mismo aunque algunas veces es necesario tomar algún
analgésico para aliviar el dolor de los calambres musculares que se llegaran a presentar.
Igualmente, como la distrofia no afecta a los nervios directamente, los niños afectados
siempre mantienen su tacto y sensaciones en perfecto estado. Generalmente
tienen control sobre los músculos involuntarios: los de la vejiga e intestinos y pueden
llegar a tener funciones sexuales normales.
Diagnóstico
Duchenne es generalmente diagnosticado entre los 2 y 7 años de edad. Los padres y el
pediatra notan que se presentan retrasos en las metas de desarrollo como sentarse,
caminar y/o hablar, en el lenguaje y/o la inhabilidad de mantenerse dentro de los
parámetros de sus compañeros de edad, serán las primeras señales de la enfermedad.(9)
Además de estos signos, en la actualidad existen estudios de laboratorio confiables para
ayudar a los médicos a diagnosticar a un niño con Duchenne. Las siguientes pruebas se
utilizan normalmente para confirmar un diagnóstico preliminar de Duchenne:
El estudio de las enzimas musculares (análisis de laboratorio en sangre en el que se
suele mostrar una gran elevación -hasta 20 veces los valores normales- de las enzimas
musculares séricas: CPK, aldolasa, TGO y DHL).(10)
Pruebas genéticas: Las pruebas genéticas (utilizando células de la sangre o las células
musculares) son la mejor manera de obtener información genética exacta de un
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diagnóstico concluyente de Duchenne. El campo de las pruebas genéticas está
evolucionando rápidamente, y hay varios tipos de pruebas que proporcionan el
diagnóstico genético preciso.(11)
Se realizan también estudios eléctricos de la función muscular (electromiografía) para
medir la respuesta del músculo a estímulos eléctricos.
Si un análisis genético da un resultado sin equivocación, la biopsia de músculo ya no se
no se hace necesaria. Los niños pequeños podrían así evitar
este procedimiento quirúrgico. Sin embargo, si se requiere realizar una biopsia en el
músculo, ésta se puede conducir como una biopsia de aguja con anestesia local.
Importancia del diagnóstico correcto: es importante que tu médico llegue a un
diagnóstico formal porque hay otras enfermedades que pueden dar los mismos síntomas
que la Distrofia Musuclar de Duchenne y Becker. Es por eso que es importante hacer las
pruebas genéticas y la biopsia muscular antes de asumir que se trata de este
padecimiento.
Tratamiento: No existe curación conocida para la distrofia muscular de Duchenne y
el objetivo del tratamiento es controlar los síntomas para optimizar la calidad de vida.
En los últimos años se ha visto que el tratamiento con corticoides como el deflazacort y
la prednisona permiten un retraso en la progresión de la enfermedad, porque mejora
temporalmente la debilidad muscular y retrasan la progresión de los problemas
cardiológicos y respiratorios.(10)
Otros tratamientos abarcan:
Albuterol, un medicamento que se usa para las personas con asma
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Aminoácidos, Carnitina, Coenzima Q10, Creatina y Aceite de pescado
Vitamina E
Sin embargo, los efectos de estos tratamientos no han sido comprobados. Además, se
tratarán los síntomas y las complicaciones que vayan apareciendo, como fracturas,
contracturas, infecciones pulmonares y descompensación cardiaca.
Los niños afectados no deben permanecer en cama de forma prolongada, y conviene
estimularlos para que mantengan una vida lo más normal y completa posible, evitando
la obesidad y practicando ejercicio mientras sea posible. La terapia física es de gran
ayuda para mantener la fuerza y la función musculares y la terapia respiratoria es
primordial para aprender a manejar las secreciones y mantener el esfuerzo respiratorio.
Es preciso, por tanto, facilitarle una educación adecuada y prepararlo para una
ocupación sedentaria. Mientras no haya una terapia efectiva para curar la enfermedad,
es importante que reciban el apoyo necesario para mejorar en todo lo posible
su calidad de vida.
Es trascendental el entrenamiento del paciente y de su familia en los ejercicios de
estiramiento, que sirven para evitar o retrasar las retracciones y deformidades, que
producen dolores y deformidades y afectan a la capacidad de movimiento. Los aparatos
ortopédicos que sostengan las rodillas y las caderas son útiles para prevenir las caídas y
mantener más tiempo la capacidad de andar. La cirugía correctora de la escoliosis
mejora la posición y también la ventilación.
La evaluación de la función respiratoria debe hacerse desde el diagnóstico cada 6-12
meses. Las alteraciones respiratorias, que se dan principalmente durante el sueño,
mejoran mucho con la ventilación asistida, que prolonga la supervivencia de los
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pacientes. A este respecto, los enfermos y sus familias deben ser informados sobre la
indicación y la retirada de la ventilación asistida, para lo cual los documentos de
voluntades anticipadas son muy convenientes.
La terapia definitiva para tratar la distrofia muscular de Duchenne, está en fase de
experimentación con dos vías principales:
El trasplante de células musculares normales en el músculo afectado.
La terapia génica, que pretende conseguir que los músculos produzcan la
distrofina de la que carecen los enfermos.
Se ha descrito una proteína relacionada con la distrofina llamada utrofina, que parece
que puede ser usada para corregir el defecto muscular en las distrofias musculares
ligadas al cromosoma X, como en el caso de la enfermedad de Duchenne.
Prevención: Se recomienda la asesoría genética si existen antecedentes de la
enfermedad en la familia. La distrofia muscular de Duchenne se puede detectar con una
precisión del 95% mediante estudios genéticos llevados a cabo durante el embarazo
Distrofia muscular de Becker
La distrofia muscular de Becker es un trastorno hereditario debido al cromosoma X. Al
igual que la de Duchenne, sólo afecta a los varones.
La Distrofia muscular de Becker es una forma más leve de la de Duchenne. Los signos,
síntomas y curso de este tipo de distrofia son muy similares pero aparecen más tarde y
el curso de la enfermedad es mucho menos predecible.
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Tal como en el caso de la distrofia de Duchenne, el patrón de pérdida muscular en la
Distrofia Muscular de Becker empieza en las caderas y el área de la pelvis, los muslos y
los hombros. Pero la intensidad de degeneración muscular varía mucho de una persona a
otra. Aparecen los síntomas iniciales hacia los 10 años de edad. Las más comunes son:
debilidad progresiva de los músculos de las piernas y de la cadera. Caídas frecuentes.
Pérdida de la masa muscular. Dificultad progresiva para caminar, pero pueden seguir
haciéndolo pasados los 40 años. Debilidad menos severa de los músculos de los brazos,
cuello y otras áreas.
El diagnóstico generalmente se hace en la adolescencia o incluso en la vida adulta
cuando un joven encuentra que no puede seguir en las clases de educación física o en
el entrenamiento militar. Para compensar la debilidad muscular, el joven empieza a
caminar como balanceándose y apoyándose en la punta de sus pies o sacando el
abdomen.
En una época los médicos pensaron que se trataba de una enfermedad totalmente
distinta a la de Duchenne, pero cuando pudieron aislar el gen responsable de la distrofia
de Becker, averiguaron que la alteración del gen y la proteína de distrofina que se veía
afectada eran la misma en ambos casos.
No existe cura conocida para la distrofia muscular de Becker. El objetivo del
tratamiento es controlar los síntomas para mejorar la calidad de vida de la persona.
La expectativa de vida generalmente se acorta debido a la enfermedad respiratoria y
cardíaca.
Se recomienda el consejo genético: todas las hijas de un hombre afectado serán
portadoras y tendrán un riesgo del 50% de tener hijos afectados.
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Distrofia muscular de Emery - Dreifuss
La distrofia muscular de Emery-Dreifuss es una afección de origen genético que
afecta principalmente a los músculos que se emplean en la locomoción (músculo
esquelético) y el músculo cardiaco. Aparece, en la mayor parte de los casos, durante
la infancia o la adolescencia y, en ocasiones, en adultos jóvenes, pero en ningún caso
después de los 40 años. Se trata de una enfermedad poco frecuente, de la que se han
descrito en la literatura médica 35 casos en todo el mundo
Esta forma de distrofia muscular, fue nombrada después que el Profesor Emery
en Inglaterra y el Profesor Dreifuss en EUA, fueran los primeros en describir el
desorden hace mas de 25 años.
Tienen dos modos principales de transmisión: recesiva ligada al cromosoma X por
anormalidad en los genes de emerina y FHL1, y autómica dominante que ocurre por
mutación en los genes de lamina A/C . También existen formas muy poco frecuentes
con transmisión autosómica recesiva
Causa: mutaciones en los genes que producen las proteínas Emerina, Laminina A o
Laminina C que se encuentran en la membrana de las células musculares.
¿Cómo se manifiesta?
La característica que hace único y diferente a este tipo de distrofia es la aparición
temprana de contracturas -desde la primera infancia hasta la adolescencia, nunca
después de los 40 años- en los músculos flexores del cuello, extensores del cuello y
posteriores de la pantorrilla que se presentan muy tempranamente, antes de que la
debilidad muscular sea muy marcada. Estas contracturas limitan el desdoblar el codo,
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haciendo que el brazo, aún cuando está extendido, se mantenga semiflexionado.
También resultan en una tendencia de caminar de puntas y limitar doblar el cuello hacia
adelante.
La debilidad muscular se inicia en los músculos de los brazos y de la cintura escapular y
más tarde a los de la cintura pélvica y en los músculos distales de las extremidades
inferiores en donde, a diferencia de la mayoría de las otras distrofias, el debilitamiento
afecta la mitad inferior de las piernas primero.
Distrofia Muscular
de Emery Dreyfuss
Esta distribución específica del debilitamiento muscular es conocido a veces
como: "Escapuloperoneal".Los primeros síntomas en presentarse, son la dificultad
para levantar los brazos por encima de la cabeza y levantar objetos pesados, además de
una tendencia a tropezarse con las alfombras y suelo rugoso.
Más tarde, los músculos de las caderas y los muslos de igual forma se verán afectados,
resultando en un aumento en la dificultad para subir escalera y levantarse de sillas sin
ayuda. En ocasiones están afectados los músculos faciales.
La debilidad muscular progresa lentamente, a lo largo de un período de unos 40 años, lo
que permite a la mayor parte de las personas afectadas, mantener una vida casi normal.
Dada la afectación hacia los músculos de las cinturas pelviana y escapular, en etapas
tardías de la vida pudiera ser necesario el uso de silla de ruedas.
23. 23-50
El corazón se ve afectado de una forma que es única en este tipo de DM, en la que el
ritmo cardiaco muchas veces es anormalmente lento (bradicardias), pudiendo ocurrir
palpitaciones cardiacas (o taquicardias, las que también se presentan en personas
normales y no tienen una sola causa para que se produzcan), así como mareos y
desmayos temporales. Un incremento en el cansancio y la falta de aliento de igual forma
pudieran ocurrir.
En muchos casos, estos problemas se producen por anormalidades en
las señales eléctricas que controlan el ritmo cardiaco.
¿Qué se puede hacer, si el corazón se ve afectado?: Si el corazón se ve afectado, que
no en todas las personas se afecta de igual manera, existe el peligro de una falla
cardiaca. En el caso de que él médico especialista encontrara que se está desarrollando
un problema cardiaco, como el que genera la enfermedad, es entonces que pudiera
recomendar la inserción de un marcapasos. Este pequeño aparato se inserta debajo de
la piel del pecho y previene que surjan problemas imprevistos, al asegurar que el
corazón lata normalmente en esos momentos.
Además del problema de conducción, el corazón de las personas afectadas también
puede dilatarse y agrandarse sin cumplir bien la función de recibir y enviar la sangre al
organismo. Con frecuencia, la evolución de las afectaciones musculares y cardiaca son,
diferentes entre un enfermo y otro e incluso dentro de una misma familia.
¿Cómo se realiza el diagnóstico?: El médico debe confirmar el diagnóstico
con exámenes complementarios de laboratorio como escáner o ecografía muscular,
monitorización por electrocardiograma (ECG) durante 24 horas y ecocardiograma
24. 24-50
(ultrasonido del corazón) que van a poner de manifiesto la afectación de los músculos y
del corazón.
En la biopsia, el estudio de las proteínas puede mostrar la ausencia de alguna de las 3
proteinas, emerina, FHL1 o lamina A/C. La "emerina", será normal en la forma
autosómica dominante de la enfermedad en la que puede encontrarse disminuída la
lamina. El descubrimiento de una mutación en el gen de las laminas A/C confirma el
diagnóstico de la forma dominante. Por lo general se requiere recurrir a estudios
genéticos para confirmar el tipo de distrofia.
¿Qué se puede hacer?: Desafortunadamente hasta el momento no existe una cura o
tratamiento efectivo, aparte de la inserción del marcapasos cuando es requerido.
Seguramente tu médico te recomendará terapia física que ayude a limitar las
retracciones muy tenaces. Un regular y moderado ejercicio, que sea tolerado sin
causar estrés, es benéfico. Pero un ejercicio físico fuerte (como para perder peso) debe
ser evitado. Es esencial que se tenga una dieta balanceada, acompañada de una variedad
de actividades físicas, y así evitar que se produzca un sobrepeso haciendo estos
esfuerzos, sólo hasta que la debilidad muscular lo permita.
Una intervención quirúrgica (tenotomía) permite alargar el tendón de Aquiles cuando se
ha acortado demasiado, lo que facilita la marcha. Debido a que el corazón pudiera verse
afectado, y por ello complicar cualquier operación, el anestesiólogo debe de realizar un
diagnóstico antes de que se realice la operación. La ortopedia ayuda a luchar contra las
deformaciones del pie.
25. 25-50
La afectación cardiaca debe ser controlada cada seis meses. Podría exigir, además de la
prescripción de medicamentos, la implantación de un marcapasos (desfibrilador) o
incluso un trasplante de corazón.
Es importante examinar a las mujeres que transmiten la enfermedad
para poder controlarlas desde un punto de vista cardiológico.
DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURA Y EXTREMIDADES
La distrofia muscular de cintura (DMC) no es en realidad una sola enfermedad. Es
un grupo de desórdenes que afecta a los músculos voluntarios, principalmente alrededor
de las caderas y los hombros - cintura escapular y cintura pélvica, conocidos también
como los anillos óseos. La edad de aparición de la enfermedad está entre los 8 y 27
años, aunque hay algunos pacientes asintomáticos en su tercera década de vida.
A través del tiempo (generalmente muchos años), una persona con este tipo de distrofia
pierde volumen y fuerza muscular. Eventualmente, podrá requerir una silla de ruedas
motorizada, especialmente para recorrer largas distancias.
Ambos sexos se ven afectados por igual. Cuando la distrofia muscular de cintura inicia
en la niñez, algunos médicos dicen que el avance es generalmente más rápido y que la
enfermedad es más incapacitante. Cuando la enfermedad inicia en la adolescencia o en
la edad adulta, dicen que generalmente no es tan severa y avanza más lentamente. En la
actualidad no se puede predecir con certidumbre el avance de este tipo de distrofia.
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Síntomas: La distrofia muscular de cintura en sí no es una enfermedad mortal. La
mayor parte del peligro proviene del debilitamiento del corazón o de los músculos
respiratorios.
Muchas veces, las personas afectadas primero se dan cuenta del problema cuando
empiezan a caminar "como pato", debido a la debilidad de los músculos de las caderas y
las piernas. Puede dificultársele levantarse de una silla o del asiento del escusado, o
subir escaleras.
La debilidad en la zona de los hombros puede dificultarles subir los brazos por encima
de la cabeza, mantener los brazos estirados o cargar objetos pesados. Puede ser cada vez
más difícil detener los brazos encima de la cabeza en actividades tales como peinarse o
arreglar cosas en repisas altas. A algunas personas se les dificulta escribir en
el teclado de la computadora o en cualquier otro teclado y posiblemente hasta puedan
tener problemas para alimentarse.
Actualmente se pueden distinguir subtipos diferentes de DMC
mediante análisis genéticos y de proteínas.
DISTROFIA MUSCULAR FACIO-ESCÁPULO-HUMERAL
Este nombre proviene de las palabras en latín: "facies" que quiere decir
cara, "scapula" término anatómico para la escápula o paleta y "humerus" o hueso de la
parte superior del brazo que va del hombro al codo. La palabra facio-escápulo-humeral
se refiere a los músculos que mueven la cara, la escápula y el húmero (hueso superior
del brazo).
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Causa: La DMFEH se hereda del padre o de la madre (herencia dominante) o puede
ocurrir sin que exista historia familiar, afecta a hombres y mujeres. La evidencia en
la investigación indica que está asociada a la pérdida de un segmento de ADN en el
cromosoma. Este segmento no es parte de ningún gen en particular pero sin embargo
parece que interfiere con el correcto funcionamiento del material genético.
Generalmente empieza a los 20 años de edad con debilidad y atrofia de los músculos de
alrededor de los ojos y de la boca, los hombros, los antebrazos y las piernas. Más tarde,
la debilidad se extiende a los músculos abdominales y algunas veces a los de la cadera.
Algunos expertos dividen este padecimiento en "de inicio en la vida adulta" o "de
inicio en la niñez", la primera es más común, pero en cualquiera de estas dos, la
debilidad de los músculos de la cara se inicia en la niñez y, ocasionalmente, otros
síntomas empiezan casi desde la infancia. Cuando sucede esto, generalmente va
acompañado de una debilidad muscular más pronunciada y, algunas veces, también
afecta la visión y la audición.
El rango de severidad de esta distrofia va de leve a considerablemente discapacitante
por las dificultades para caminar, masticar, tragar y hablar.
La enfermedad progresa muy lentamente y puede tomar hasta 30 años para que
realmente sea incapacitante y esto no les sucede a todos. Se estima que, eventualmente,
solamente el 20% de los afectados usará silla de ruedas.
Síntomas
Las personas con este padecimiento generalmente no van al doctor sino hasta que los
músculos de las piernas o de los brazos están afectados y tienen dificultad para alzar los
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brazos o para subir y bajar escaleras o cerrar bien los ojos. Cuando se les interroga más
a profundidad, pueden recordar datos en su juventud o en su infancia como que sus
"paletas" o huesos de la espalda eran demasiado prominentes o que tenían problemas
para lanzar la pelota. Es frecuente que digan que nunca pudieron silbar o inflar un
globo, o que les costaba trabajo beber a través de un popote.
Este padecimiento no causa problemas de aprendizaje ni retraso mental; tampoco afecta
la habilidad para controlar los esfínteres del intestino y de la vejiga o la función sexual.
En algunos casos el problema es tan leve que la persona afectada puede vivir sin que la
diagnostiquen y el padecimiento se observa hasta que aparece alguna otra persona
afectada en la familia.
Debilidad facial: Generalmente es el primer síntoma de este tipo de distrofia y puede
ser ignorado al principio hasta que se los hace notar alguna otra persona. Los músculos
más afectados son los que rodean a los ojos y la boca. Para ellos es difícil echar los
labios hacia adelante o tener fuerza en la boca.
Más importante es la debilidad de los músculos del ojo que puede impedir que se
cierren totalmente al dormir. Conforme la enfermedad progresa, los ojos pueden
resecarse en la noche y dañarse. Algunas veces es necesario usar un parche al dormir.
Debilidad en los hombros: En este tipo de DM, los músculos que mantienen los huesos
de la espalda en su lugar, se debilitan y permiten que se muevan excesivamente. Se
hacen prominentes y se elevan hacia el cuello semejando unas alas. La debilidad no es
la misma en los dos lados del cuerpo.
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La enfermedad progresa muy lentamente y puede tomar hasta 30 años para que
realmente sea incapacitante y esto no les sucede a todos. Se estima que, eventualmente,
solamente el 20% de los afectados usará silla de ruedas.
Debilidad de los músculos de la pierna: Conforme va progresando la enfermedad, los
músculos de la parte baja de la pierna, se debilitan. Estos son los músculos que nos
permiten levantar la punta del pie al caminar para que no nos tropecemos con nuestros
dedos del pie. A este problema se le denomina "pie caído". No todas las personas
presentan este problema.
Debilitamiento de los músculos abdominales: muchos de los afectados con este tipo
de DM, desarrollan debilidad en estos músculos y esto puede suceder casi al principio.
Conforme avanza la enfermedad, las personas desarrollan lo que se llama "lordosis" que
es una curva exagerada de la región lumbar (la parte baja) de la columna vertebral.
Debilidad en los músculos de la cadera: algunos de los afectados por este tipo de DM
presentan también debilidad de estos músculos que les causan problema para levantarse
de una silla o subir escaleras. Puede ser incapacitante y llevar al uso de la silla
deruedas,especialmente cuando hay que recorrer grandes distancias.
Puede ser causa de una forma de caminar peculiar y de lordosis. En los niños este puede
ser el primer síntoma que notan los padres ya que interfiere con la marcha y la carrera.
Debilidad asimétrica: en la mayoría de los afectados, la debilidad muscular es
asimétrica (diferente en cada lado del cuerpo). No se sabe la causa.
¿HAY ALGÚN OTRO SÍNTOMA QUE TENGA QUE CONSIDERARSE?
Si, es importante considerar también que puede presentarse:
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Dolor e inflamación muscular.
Anormalidades de las articulaciones y de la columna vertebral.
Ligera pérdida de la audición.
Anormalidades de la retina que, afortunadamente, no son causa de pérdida de la
visión.
Distrofia muscular congénita
El diagnóstico de "Distrofia Muscular Congénita" (DMC) puede ser confuso en sí
mismo porque, durante muchos años, se usó indistintamente para describir condiciones
que parecían distrofia muscular pero cuyos síntomas se iniciaban mucho antes
seguíaotropatrones de herencia.
Actualmente se reconocen cuando menos 30 tipos diferentes de DMC. A primera vista,
no parecen tener mucho en común entre ellos excepto su inicio desde el nacimiento. Son
muchos los genes afectados y en el nivel molecular, pueden agruparse por cómo la
proteína faltante afecta a las células musculares.
Un grupo pequeño está ligado a proteínas que afectan lo que pasa adentro de las fibras
musculares afectando la forma en que las fibras procesan las señales que envía
el sistema nervioso por ejemplo, cómo deben de manejar el calcio.
Pero la gran mayoría de este tipo de distrofias musculares está relacionado con las
proteínas que hacen o interactúan con la matriz extracelular que rodea las fibras
musculares.
¿Qué es la matriz extracelular?
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Es la substancia que rodea a las células de un tejido, como por ejemplo los músculos
dándole apoyo físico y bioquímico. Un importante papel de la matriz alrededor de los
músculos es la transmisión de fuerza. Para que el músculo tire contra los huesos,
necesita tener contacto con algo que transmita fuerza de las fibras musculares a los
tendones y a los huesos.
Cuando todo va bien, la matriz transmite esta fuerza y, al mismo tiempo, señales
químicas que son necesarias para que el músculo se mantenga saludable. La matriz
celular es indispensable para la sobrevivencia y regeneración del músculo. Cuando se
pierde este contacto…surgen problemas.
Signos y síntomas
Se dice que una enfermedad o padecimiento es congénito cuando los síntomas están
presentes en el momento de nacer o aparecen poco después. La mayoría de los niños
con DMC muestran debilidad progresiva de los músculos aunque puede haber mucha
diferencia en la severidad y en la progresión del padecimiento.
Aunque los niños con DMC tienen diferentes síntomas asociados, grados de severidad y
promedio de progreso de la enfermedad, la mayoría de ellos muestra debilidad muscular
progresiva. Esta debilidad, que generalmente se diagnosticaba como hipotonía (falta de
tono muscular), puede hacer que un bebé se vea poco firme ("blandengue o suave").
Más adelante, es posible que estos niños tarden en llegar - o de plano no lleguen- a
lograr determinadas metas de su desarrollo como: rodar, sentarse o caminar.
Algunas de las formas más raras de DMC están acompañadas de problemas en el
aprendizaje y retraso mental. Las formas más graves pueden tener anormalidades y
malformaciones de ojo y cerebro.
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Diagnóstico:
Un diagnóstico de DMC puede ser confuso en un nombre que describe muchos otros
padecimientos; los investigadores han acorado, recientemente, que existen varias
categorías de "verdadera DMC" causada por la mutación de un gen en específico y que
son diferentes de otras distrofias musculares.
Para hacer el diagnóstico, generalmente se puede determinar por medio de la historia
clínica y un examen físico. Ocasionalmente se puede necesitar realizar un estudio
especial "de conducción nerviosa" y una "electromiografía" en la que se
utiliza electricidad y unas agujas finas para probar los músculos y los nervios
individualmente y así determinar cuál es el problema. En este proceso puede necesitar
también un estudio de sangre para determinar el nivel de la enzima "creatinine
kinaze" que suele elevarse cuando hay daño muscular y una biopsia muscular para
determinar el tipo de padecimiento.
¿Cuál es la causa de las distrofias musculares congénitas?
Las DMC son causadas por mutaciones genéticas que afectan a proteínas de las fibras
musculares. La mayoría de ellas se heredan siguiendo un patrón autosómico recesivo
pero, cuando menos una de ellas, sigue un patrón de herencia dominante.
No se conoce por qué la debilidad muscular se inicia mucho antes que en las otras
formas de distrofia muscular. Una posibilidad es que las proteínas afectadas sean
requeridas para el desarrollo del músculo del bebé durante el embarazo mientras que
otras proteínas, ligadas a otras distrofias musculares, no son importantes sino hasta que
los músculos se empiezan a utilizar más conforme el bebé crece.
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Es importante saber que esto mismo no la hace más severa que las otras, el grado y
la velocidad a la que va a progresar varía en las diferentes formas de DMC y de un niño
a otro.
El patrón de herencia es autosómico recesivo.
¿CUÁNTOS TIPOS HAY DE DISTROFIAS MUSCULARES CONGÉNITAS?
DMC deficiente de Merosina: (proteína cuya función es anclar las células musculares
a una estructura que las envuelve a todas (como la piel de una salchicha).
La enfermedad generalmente se diagnostica cuando el bebé no puede aprender a
caminar. El grado de debilidad muscular puede ir de leve (camina a los 2 o 3 años de
edad) a severo (nunca llega a caminar) y todo depende del grado de merosina que tenga.
Esta forma progresa muy lentamente y, en algunos casos, ni siquiera progresa. Los
problemas principales que se pueden presentar son las contracturas, dificultad para
respirar y ataques epilépticos. La inteligencia es, generalmente, normal.
Una característica distintiva que es importante para que el médico establezca el
diagnóstico se encuentra en el estudio de Resonancia Magnética que le hagan al bebé.
Estas imágenes muestran cambios en la materia blanca del cerebro que consiste de
fibras nerviosas encargadas de transmitir señales del cerebro a la medula espinal. A
pesar de esto, las personas afectadas tienen pocas señales de tener problemas de
inteligencia.
DMC de Ullrich: Las características clínicas incluyen hipotonía (baja de tono
muscular), hiperelasticidad de las articulaciones, especialmente en las manos y los pies)
y múltiples contracturas articulares desde el nacimiento, con rigidez de la espina
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vertebral. Progresa lentamente provocando debilidad y pérdida muscular. La
inteligencia es normal. La enfermedad puede provocar falla respiratoria durante el sueño
en la primera década de vida.
DMC de Fukuyama: Se presenta casi exclusivamente en descendientes de japoneses.
Se ha ligado a un defecto en el gen llamado "fukutina". La disminución de la fuerza
muscular puede ser desde leve hasta severa. Aparte del músculo se afectan los ojos y el
cerebro.Aparte del músculo se afectan los ojos y el cerebro.
Implica una debilidad severa en los músculos de la cara y las extremidades y una falta
de tono muscular que aparece en el bebé antes de los nueve meses. Las contracturas en
las articulaciones son frecuentes, así como ciertas anormalidades en el cerebro.
Generalmente se acompaña de discapacidad intelectual severa y problemas del lenguaje,
epilepsia, pérdida de la visión y poca expectativa de vida (generalmente mueren entre
los 11 y los 16 años de edad).
Las convulsiones son también frecuentes. Si se llegan a presentar, los padres deben
consultar al neurólogo para aprender a controlarlas.
Distrofia muscular distal
Descrita por primera vez en 1902, este problema representa a un grupo de desórdenes
que afectan principalmente a los músculos distales, o sea, aquellos que se encuentran
más lejos de las caderas y de los hombros como son los músculos de la mano, pies,
antebrazo y parte baja de las piernas. Con el tiempo puede afectar también a otro grupo
de músculos. La inteligencia no está afectada.
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¿Cuántos tipos de Distrofia Distal se conocen?
Miopatía distal de Welander: esta forma se presenta generalmente entre los 40
y 50 años de edad. Primero se afectan las extremidades superiores y después las
inferiores. El grado de daño puede ir de leve a severo. No se conoce la causa.
Miopatía Distal Finlandesa: se inicia después de los 40 años de edad en las
extremidades inferiores y progresa lentamente a las extremidades superiores y
músculos del tronco. Puede haber problemas cardiacos. Puede ser leve o severa
y afecta típicamente a personas de ascendencia finlandesa. Los que tienen 2
genes afectados inician los problemas en la niñez y pueden perder la capacidad
de caminar alrededor de los 30 años.
Miopatía Distal de Miyoshi: Este problema involucra debilidad muscular que
se inicia en las extremidades inferiores, especialmente en los de la pantorrilla y
puede progresar a otros músculos. Los síntomas generalmente se inician a entre
los 15 y los 30 años de edad.
Miopatía Distal de Nonaka: tiene mayor incidencia en familias de ascendencia
japonesa. Sus síntomas se inician alrededor de los 20 años de edad. Los
músculos anteriores de la pierna, son los primeros en afectarse, pero la
enfermedad progresa y puede afectar a los músculos del brazo y del muslo. Los
músculos del cuadríceps tienden a permanecer normales. La causa son las
mutaciones sufridas en el gen GNE cuya proteína es necesaria para la
transmisión de señales entre las células para adherirse unas con otras.
Miopatía Distal de Gowers- Laing: Este tipo de distrofia distal se puede iniciar
desde la niñez hasta los 25 años de edad. La debilidad muscular se presenta
primero en la pierna y en los músculos del cuello y va progresando lentamente
hasta incluir los músculos del muslo, mano y más del cuello. La causa es la
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mutación que sufre el gen MYH7 quien produce una proteína que participa en el
proceso de la contracción muscular.
Progresión: Por lo general, la enfermedad evoluciona lentamente, pero no pone en
peligro la vida
Distrofia muscular oculofaríngea
Se presenta: Desde la edad adulta temprana hasta la edad madura.
Está caracterizada por debilidad de los músculos que controlan los párpados (lo que
hace que los ojos se vean como cerrados, este es un problema que se conoce también
como "ptosis") y de los músculos de la cara y de la faringe (los que se usan para tragar).
Afecta también a los músculos de las piernas.
Los síntomas generalmente no empiezan sino hasta los 40 o 50 años, pero puede
empezar antes.
Cuando se examina al microscopio (de alto poder) el músculo de una persona con este
tipo de distrofia muscular, se pueden ver acumulaciones de proteínas (llamadas
inclusiones) en el núcleo de la célula muscular (el compartimento de la célula donde
están contenidos los cromosomas) y estructuras tipo burbujas en las células.
Este padecimiento se presenta con mayor frecuencia en las familias franco canadienses
o de ascendencia franco canadiense. Existe también una gran incidencia entre los
residentes hispánicos del norte de Nuevo México.
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Síntomas:Una persona con distrofia oculofaríngea puede notar al principio que se le
"caen" los párpados lo que hace que poco a poco vaya levantando la cabeza hacia atrás
para ver bien.
Al mismo tiempo, algunas personas sienten que se ahogan frecuentemente y pueden
tener otros problemas relacionados con la dificultad de tragar (disfagia). Casi todos
desarrollan estos dos problemas.
Es común también el debilitamiento de los músculos de la cara y piernas. Por ejemplo,
muchas de las personas afectadas reportan problemas al arrodillarse, al agacharse, al
doblar las rodillas, al caminar y al subir escaleras. Puede haber también una doble visión
y la voz puede adquirir un tono especial.
Por el momento no hay curación pero se ha visto que ayuda mucho el tratar los
problemas conforme se vayan presentando.
Progresión: Lenta evolución.
Pruebas y Examenes
Un examen físico y la historia clínica le ayudarán al médico a determinar el tipo de
distrofia muscular. Los grupos musculares específicos son afectados por diferentes tipos
de distrofias musculares.
El examen del médico puede mostrar:
Columna vertebral anormalmente curvada (escoliosis)
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Contracturas articulares (pie zambo, mano en garra u otras)
Tono muscular bajo (hipotonía)
Algunos tipos de distrofia muscular comprometen el miocardio,
causando miocardiopatía o ritmo cardíaco anormal (arritmias).
Con frecuencia, hay una pérdida de masa muscular (atrofia). Esto puede ser difícil de
observar, debido a que algunos tipos de distrofia muscular ocasionan una acumulación
de grasa y tejido conectivo que hacen que el músculo parezca más grande, lo que se
denomina seudohipertrofia.
Se puede utilizar una biopsia muscular para confirmar el diagnóstico. En algunos casos,
el examen de sangre para analizar el ADN puede ser todo lo que se necesite.
Otros exámenes pueden abarcar:
Exámenes del corazón: electrocardiografía (ECG)
Exámenes neurológicos: conducción nerviosa y electromiografía (EMG)
Exámenes de sangre y orina, incluso nivel de creatina-cinasa
Pruebas genéticas para detectar algunas formas de distrofia muscular
Diagnóstico
Deben revisarse minuciosamente tanto la historia clínica del paciente como los
antecedentes familiares completos para determinar si la enfermedad muscular es
secundaria a una enfermedad que afecte a otros tejidos u órganos o si es una afección
heredada. También es importante descartar cualquier debilidad muscular resultante de
una operación previa, la exposición a toxinas, o medicamentos actuales que puedan
afectar el estado funcional del paciente. Los exámenes clínicos y neurológicos
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detallados pueden descartar trastornos del sistema nervioso central o periférico,
identificar patrones de debilidad muscular y atrofia, evaluar respuestas reflejas y de
coordinación, y buscar contracciones.
Pueden usarse varias pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico de distrofia
muscular.
Los análisis de sangre y orina pueden detectar genes defectuosos y ayudar a identificar
los trastornos neuromusculares específicos. Por ejemplo:
Se mide el nivel de aldolasa sérica, una enzima involucrada en la
descomposición de la glucosa, para confirmar el diagnóstico de enfermedad
muscular esquelética. Niveles altos de la enzima, presente en la mayoría de los
tejidos del cuerpo, se observan en los pacientes con distrofia muscular y algunas
formas de miopatía.
La creatina cinasa es una enzima que escapa del músculo dañado. Los niveles
elevados de creatina cinasa pueden indicar daño muscular, incluidas algunas
formas de distrofia muscular, antes de que los síntomas físicos sean aparentes.
Los niveles están significativamente aumentados en los pacientes en las etapas
tempranas de las distrofias de Duchenne y de Becker. Las pruebas también
pueden determinar si una mujer joven es portadora del trastorno.
Se mide la mioglobina cuando se sospecha una lesión o enfermedad en los
músculos esqueléticos. La mioglobina es una proteína ligada al oxígeno
encontrada en células musculares esqueléticas y cardíacas. Se encuentran altos
niveles de mioglobina en los pacientes con distrofia muscular.
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede detectar mutaciones en el
gen de la distrofina. También conocido como diagnóstico molecular o prueba
40. 40-50
genética, PCR es un método para generar y analizar copias múltiples de un
fragmento de ADN.
La electroforesis sérica es una prueba para determinar cantidades de diversas
proteínas en el ADN de una persona. Se coloca una muestra de sangre sobre un
papel especialmente tratado y se expone a una corriente eléctrica. La carga
fuerza a las diferentes proteínas a formar bandas que indican la proporción
relativa de cada fragmento proteínico.
La microscopía electrónica puede identificar cambios en los componentes subcelulares
de las fibras musculares. El microscopio electrónico también puede identificar cambios
que caracterizan la muerte celular, mutaciones en las mitocondrias de las células
musculares, y un aumento en el tejido conjuntivo observado en las enfermedades
musculares como la distrofia muscular. Los cambios en las fibras musculares evidentes
en una forma rara de distrofia muscular distal pueden verse usando un microscopio
electrónico.
Las pruebas con ejercicios pueden detectar tasas elevadas de ciertas sustancias
químicas luego del ejercicio y se usan para determinar la naturaleza de la distrofia
muscular u otro trastorno muscular. Algunas pruebas con ejercicios pueden hacerse en
la cabecera del paciente mientras que otras se hacen en clínicas u otros centros usando
un equipo sofisticado. Estas pruebas también evalúan la fuerza muscular. Se realizan
cuando el paciente está relajado y en posición adecuada para permitir que los técnicos
midan la función muscular contra la gravedad y detecten aún la debilidad muscular leve.
Si se sospecha debilidad en los músculos respiratorios, puede medirse la capacidad
respiratoria haciendo que el paciente respire profundamente y cuente lentamente
mientras exhala.
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Las pruebas genéticas buscan genes conocidos para ambas causas o que están
asociados con la enfermedad muscular hereditaria. El análisis del ADN y los ensayos
enzimáticos pueden confirmar el diagnóstico de ciertas enfermedades neuromusculares,
incluida la distrofia muscular. Los estudios de vínculo genético pueden identificar si un
marcador genético específico en un cromosoma y una enfermedad se heredan juntos.
Son particularmente útiles para estudiar familias con miembros que están afectados en
diferentes generaciones. Se necesita un diagnóstico molecular exacto para algunas de las
estrategias de tratamiento que se están desarrollando actualmente.
El asesoramiento genético puede ayudar a los padres que tienen antecedentes
familiares de distrofia muscular a determinar si transportan uno de los genes mutados
que causa el trastorno. Pueden usarse dos pruebas para ayudar a los futuros padres a
averiguar si su hijo está afectado.
La amniocentesis, generalmente realizada entre las 14 y 16 semanas de
embarazo, evalúa una muestra de líquido amniótico en el útero para detectar
defectos genéticos (el líquido y el feto tienen el mismo ADN). Bajo anestesia
local, se inserta una aguja fina a través del abdomen de la mujer, dentro del
útero. Se extraen alrededor de 20 mililitros de líquido (cerca de 4 cucharitas) y
se envían al laboratorio para su evaluación. A menudo los resultados de las
pruebas llevan 1-2 semanas.
El muestreo de vello coriónico involucra la extracción y evaluación de una
muestra muy pequeña de placenta al comienzo del embarazo. La muestra, que
contiene el mismo ADN que el feto, se extrae con un catéter o una aguja fina
insertada a través del cuello del útero o a través del abdomen. El tejido se evalúa
42. 42-50
para detectar cambios genéticos identificados en un familiar afectado.
Generalmente se dispone de los resultados en 2 semanas.
Las imágenes por resonancia magnética (IRM) se usan para evaluar la calidad
muscular, cualquier atrofia o anormalidades de tamaño, y el reemplazo graso del tejido
muscular, al igual que para monitorizar la evolución de la enfermedad. El equipo de
exploración de IRM crea un campo magnético fuerte alrededor del cuerpo. Las ondas de
radio luego pasan por el cuerpo para desencadenar una señal de resonancia que puede
detectarse en diferentes ángulos dentro del cuerpo. Una computadora procesa esta
resonancia a una imagen tridimensional o una "rebanada" bidimensional del tejido que
se explora. IRM es un procedimiento no invasivo e indoloro. Otras formas de imágenes
diagnósticas para la distrofia muscular son la espectroscopia por resonancia magnética
del fósforo, que mide la respuesta celular al ejercicio y la cantidad de energía disponible
para la fibra muscular, y las imágenes por ultrasonido (también llamada sonografía), que
usa ondas sonoras de alta frecuencia para obtener imágenes dentro del cuerpo. Los ecos
de las ondas sonoras se graban y se muestran en la pantalla de una computadora como
una imagen visual de tiempo real. El ultrasonido puede usarse para medir masa
muscular.
Las biopsias musculares se usan para monitorizar el curso de una enfermedad y la
eficacia de un tratamiento. Usando un anestésico local, se extrae una pequeña muestra
de músculo y se estudia bajo un microscopio. La muestra puede ser extraída
quirúrgicamente, a través de una abertura hecha en la piel, o por biopsia con aguja, en la
cual se inserta una aguja hueca fina a través de la piel y dentro del músculo. Un trozo
pequeño de músculo permanece en la aguja hueca cuando se retira del cuerpo. La
muestra de músculo se tiñe y se examina para determinar si el paciente tiene una
43. 43-50
enfermedad muscular, una enfermedad nerviosa (neuropatía), una inflamación, u otra
miopatía. Las biopsias musculares también ayudan en las pruebas de portadores. Con el
advenimiento de técnicas moleculares precisas, la biopsia muscular ya no es esencial
para el diagnóstico.
Las pruebas con inmunofluorescencia pueden detectar proteínas específicas como la
distrofina en las fibras musculares. Luego de la biopsia, se usan marcadores
fluorescentes para teñir la muestra que tiene la proteína que interesa.
Los estudios neurofisiológicos pueden identificar cambios físicos o químicos en el
sistema nervioso.
La electromiografía (EMG) puede registrar la actividad de la fibra muscular y de
la unidad motora. Se inserta una aguja diminuta que contiene un electrodo a
través de la piel dentro del músculo. La actividad eléctrica detectada en el
músculo puede visualizarse como copia impresa o en un monitor, y también
puede escucharse a través de un amplificador. Los resultados pueden revelar la
actividad eléctrica característica de distrofia muscular. Cada electrodo muestra
un promedio de esa actividad muscular. Pueden ser necesarios varios electrodos
para mostrar la actividad de músculos esqueléticos grandes.
Los estudios de velocidad de la conducción nerviosa miden la velocidad con la
cual una señal eléctrica viaja a lo largo de un nervio. Un pequeño electrodo
envía una señal a un electrodo receptor colocado en otra parte del nervio. La
longitud del nervio entre los electrodos se divide por el tiempo necesario para
que la señal viaje entre ellos. La respuesta puede usarse para determinar un daño
nervioso.
44. 44-50
Los estudios de estimulación repetitiva implican estimular eléctricamente a un
nervio 5 a 10 veces, a una frecuencia de 2-3 descargas por segundo, para
estudiar la función muscular. Se envía una descarga leve por medio de los
electrodos que están pegados a la piel sobre el(los) músculo(s) a evaluarse y se
muestra la respuesta en un osciloscopio, un instrumento usado para examinar
señales eléctricas. Luego un nervio es estimulado en otro sitio para evaluar la
actividad eléctrica sobre el nervio, a través de la unión neuromuscular, y dentro
del músculo.
Tratamiento
No existe tratamiento específico que pueda detener o revertir la evolución de cualquier
forma de distrofia muscular. Todas las formas de distrofia muscular son genéticas y no
pueden prevenirse. El tratamiento se dirige a mantener al paciente independiente
durante el mayor tiempo posible y evitar las complicaciones resultantes de la debilidad,
la movilidad disminuida, y las dificultades cardíaca y respiratoria. El tratamiento puede
implicar una combinación de enfoques, incluidas la fisioterapia, la terapia
medicamentosa y la cirugía.
A menudo es necesaria la ventilación asistida para tratar la debilidad muscular
respiratoria que acompaña a muchas formas de distrofia muscular, especialmente en las
etapas tardías. El oxígeno se administra a través de una máscara flexible (o, en algunos
casos, un tubo insertado por el esófago hacia los pulmones) para ayudar a los pulmones
a inflarse completamente. Debido a que la dificultad respiratoria puede ser más extrema
por la noche, algunos pacientes pueden necesitar ventilación nocturna. Una máscara
colocada sobre la cara se conecta por un tubo a una máquina que envía ráfagas
intermitentes de oxígeno forzado. Los pacientes obesos con distrofia de Duchenne
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pueden contraer apnea del sueño obstructiva y requieren ventilación nocturna. Los
pacientes con ventilación también podrían necesitar el uso de un tubo de alimentación.
Puede recetarse una terapia medicamentosa para retrasar la degeneración muscular.
Los corticosteroides como la prednisona pueden retrasar la velocidad de deterioro
muscular en la distrofia de Duchenne y ayudar a los niños a retener la fuerza y
prolongar la marcha independiente durante varios años. Sin embargo, estos
medicamentos tienen efectos secundarios como el aumento de peso y la fragilidad ósea
que pueden ser especialmente problemáticos en los niños. Los medicamentos
inmunosupresores como la ciclosporina y la azatioprina pueden retrasar parte del daño
de las células musculares moribundas. Los medicamentos que pueden brindar alivio de
corto plazo de la miotonía (espasmos musculares y debilidad) son mexiletina; fenitoína;
baclofén, que bloquea las señales enviadas desde la médula espinal para contraer los
músculos; dantrolene, que interfiere con el proceso de contracción muscular; y quinina.
(Los medicamentos para la miotonía no son eficaces en la distrofia miotónica pero
funcionan bien en la miotonía congénita, un trastorno neuromuscular genético
caracterizado por la relajación lenta de los músculos.) Los anticonvulsivos, también
conocidos como antiepilépticos, se usan para controlar las convulsiones y parte de la
actividad muscular. Los anticonvulsivos orales recetados comúnmente son
carbamazepina, fenitoína, clonazepam, gabapentina, topiramato, y felbamato. Las
infecciones respiratorias pueden tratarse con antibióticos.
La fisioterapia puede ayudar a prevenir las deformidades, mejorar el movimiento, y
mantener los músculos tan flexibles y fuertes como sea posible. Las opciones incluyen
el estiramiento pasivo, la corrección postural y el ejercicio. Se desarrolla un programa
para cubrir las necesidades individuales del paciente. La terapia debe comenzar tan
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pronto como sea posible luego de hacer el diagnóstico, antes de que haya tirantez
muscular y articular.
El estiramiento pasivo puede aumentar la flexibilidad articular y evitar las
contracturas que restringen el movimiento y causan la pérdida de la función.
Cuando se hace correctamente, el estiramiento pasivo no es doloroso. El
terapeuta u otro profesional médico capacitado mueve lentamente la articulación
tal lejos como sea posible y mantiene la posición durante alrededor de 30
segundos. El movimiento se repite varias veces durante la sesión. El
estiramiento pasivo en los niños puede facilitarse luego de un baño o ducha
caliente.
El ejercicio moderado y regular puede ayudar a los pacientes con distrofia a
mantener el rango de movimiento y la fuerza muscular, prevenir la atrofia
muscular, y retrasar el desarrollo de contracturas. Las personas con diafragma
debilitado pueden aprender a toser y ejercicios de respiración profunda que están
diseñados para mantener a los pulmones completamente expandidos.
La corrección postural se usa para contrarrestar la debilidad muscular, las
contracturas, y las irregularidades vertebrales que fuerzan a los pacientes con
distrofia hacia posiciones incómodas. Cuando sea posible, los pacientes deben
sentarse derechos, con los pies en un ángulo de 90 grados con el piso. Las
almohadas y las cuñas de espuma pueden ayudar a mantener a la persona
derecha, a distribuir el peso uniformemente, y hacer que las piernas se
enderecen. Los apoyabrazos deben estar a la altura adecuada para brindar apoyo
y evitar inclinarse.
Los aparatos para apoyo como las sillas de ruedas, tablillas y aparatos, otros
dispositivos ortopédicos, y barras encima de la cama (trapecios) pueden ayudar a
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mantener la movilidad. Los aparatos se usan para ayudar a estirar los músculos y
brindar apoyo mientras se mantiene al paciente ambulatorio. Los soportes
vertebrales pueden ayudar a retrasar la escoliosis. Las tablillas nocturnas, cuando
se usan junto con el estiramiento pasivo, pueden retrasar las contracturas. Los
dispositivos ortóticos como marcos para pararse y andadores giratorios ayudan a
los pacientes a permanecer de pie o caminar el mayor tiempo posible, o
promueven una circulación mejor y mejoran la retención ósea del calcio.
Las ráfagas repetidas de baja frecuencia de estimulación eléctrica a los músculos
de los muslos pueden producir un leve aumento de la fuerza en niños con
distrofia de Duchenne.
La terapia del lenguaje puede ayudar a los pacientes cuyos músculos faciales y
de la garganta se han debilitado. Los pacientes pueden aprender a usar
dispositivos especiales de comunicación, como una computadora con
sintetizador de voz.
Los ejercicios especiales, o una dieta especial y técnicas de alimentación,
pueden ayudar a los pacientes con distrofia que tienen un trastorno para tragar.
Algunos pacientes pueden encontrar difícil el paso de comida o líquidos de la
boca al estómago, lo que puede llevar a mala nutrición y aumento de la
susceptibilidad a infecciones.
No se ha demostrado que los cambios dietéticos retarden la evolución de la distrofia
muscular. Sin embargo, la nutrición adecuada es fundamental para la salud en general.
La movilidad o inactividad limitadas resultantes de la debilidad muscular pueden
contribuir a la obesidad, deshidratación, y estreñimiento. Puede ayudar una dieta con
alto contenido de fibra y proteínas y bajas calorías combinada con la ingesta
recomendada de líquidos. Los pacientes con distrofia que tienen trastornos para tragar o
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respirar y aquellas personas que han perdido la capacidad de caminar
independientemente deben ser monitorizados para detectar signos de malnutrición.
La terapia ocupacional puede ayudar a algunos pacientes a enfrentar la debilidad
progresiva y la pérdida de la movilidad. Algunos individuos tal vez necesiten aprender
nuevas aptitudes laborales o nuevas maneras de realizar tareas mientras que otras
necesitarán cambiar de trabajo. La tecnología de asistencia puede incluir modificaciones
en el ambiente doméstico y laboral y el uso de sillas de ruedas motorizadas, accesorios
para la silla de ruedas, y utensilios adaptativos.
A veces se practica la cirugía correctiva para aliviar las complicaciones de la distrofia
muscular.
Se recomienda la cirugía de liberación muscular o tendinosa cuando una
contractura se agrava tanto que traba una articulación o perjudica mucho el
movimiento. El procedimiento, que implica cortar un tendón o músculo para
liberar el movimiento, generalmente se realiza bajo anestesia general.
Desgraciadamente, el alargamiento de un músculo o tendón lo debilita. La
rehabilitación incluye el uso de aparatos y fisioterapia para reforzar los músculos
y mantener el rango de movimiento restablecido.
Los pacientes con distrofia muscular de Emery-Dreifuss o miotónica finalmente
pueden requerir un marcapasos para tratar problemas cardíacos.
La cirugía para reducir el dolor y el desequilibrio postural causado por la
escoliosis puede ayudar a algunos pacientes. Se produce escoliosis cuando los
músculos que sustentan la columna comienzan a debilitarse y ya no pueden
mantenerla derecha. La curva vertebral, si es muy grande, puede interferir con la
respiración y la postura, causando dolor. Es posible que necesite colocarse en la
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columna una o más varas de metal para aumentar la fuerza y mejorar la postura.
Otra opción es la fusión vertebral, en la cual se inserta hueso entre las vértebras
de la columna para que crezca, fusionando las vértebras para aumentar la
estabilidad de la columna.
Las personas con distrofia muscular miotónica a menudo contraen cataratas, una
opacidad del cristalino del ojo que bloquea la luz. La operación de cataratas
implica extirpar el cristalino opaco para mejorar la capacidad visual de la
persona.
Pronostico
Expectativas (pronóstico)
La gravedad de la discapacidad depende del tipo de distrofia muscular. Todos los tipos
de distrofia empeoran lentamente, pero qué tan rápido sucede esto es algo que varía
ampliamente.
Algunos tipos de distrofia muscular, como la distrofia muscular de Duchenne en niños,
son mortales. Otros tipos causan poca discapacidad y las personas tienen un período de
vida normal.
Prevención
Se aconseja la asesoría genética cuando hay un antecedente familiar de distrofia
muscular. Las mujeres pueden ser asintomáticas, pero aun ser portadoras del gen que
produce el trastorno. La distrofia muscular de Duchenne se puede detectar con
aproximadamente un 95% de precisión mediante estudios genéticos realizados durante
el embarazo.
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BIBLIOGRAFIA:
1. Medicina Interna De Harrison Vol. 1.pdf [Internet]. [citado 4 de agosto de 2017].
Disponible en:
file:///C:/Users/PERSONAL/OneDrive/DIEGOL/Medicina%20Interna%20De%20
Harrison%20Vol.%201.pdf
2. Medicina Interna De Harrison Vol. 2.pdf [Internet]. [citado 4 de agosto de 2017].
Disponible en:
file:///C:/Users/PERSONAL/OneDrive/DIEGOL/Medicina%20Interna%20De%20
Harrison%20Vol.%202.pdf
3. Adams.y.Victor.Principios.de.Neurologia.9a.ed_booksmedicos.org.pdf [Internet].
[citado 4 de agosto de 2017]. Disponible en:
file:///F:/ceci/Adams.y.Victor.Principios.de.Neurologia.9a.ed_booksmedicos.org.p
df
4. Farreras Rozman Medicina Interna 17a_2012 .pdf [Internet]. [citado 4 de agosto de
2017]. Disponible en:
file:///F:/ceci/Farreras%20Rozman%20Medicina%20Interna%2017%C2%AA_201
2%20.pdf
5. Distrofia muscular : National Institute of Neurological Disorders and Stroke
(NINDS) [Internet]. [citado 4 de agosto de 2017]. Disponible en:
https://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/distrofia_muscular.htm
6. RN_3909_860_AINP_2004182_Erazo.qxp - 2004 - Actualizacion en distrofias
musculares.pdf [Internet]. [citado 4 de agosto de 2017]. Disponible en:
http://cardiacos.net/Documents/Biblioteca%20Medica/02%20-
%20Cardiologia/Libros%20y%20Otros%20Espanol/2004%20-
%20Actualizacion%20en%20distrofias%20musculares.pdf
7. 420-2014-03-20-13 Lesiones sistema nervioso periferico.pdf [Internet]. [citado 14
de junio de 2017]. Disponible en: https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-
03-20-13%20Lesiones%20sistema%20nervioso%20periferico.pdf
8. DISTROFIAS MUSCULARES - miopaties(1_2).pdf [Internet]. [citado 4 de agosto
de 2017]. Disponible en:
http://www.infodoctor.org/classesneurologia/apunts/miopaties(1_2).pdf
9. Microsoft Word - C___Documents and Settings__usuario__Mis
documentos__CRUZ__C C O O revista digital__JULIO 2010__DISTROFIAS
MUS - p5sd7342.pdf [Internet]. [citado 4 de agosto de 2017]. Disponible en:
https://www.feandalucia.ccoo.es/docu/p5sd7342.pdf
10. (Microsoft Word - Diagn363stico y tratamiento de la Distrofia Muscular de
Duchenne - Parte 1 y 2) - Diagnóstico-y-tratamiento-de-la-Distrofia-Muscular-de-
Duchenne-Parte-1-y-2.pdf [Internet]. [citado 4 de agosto de 2017]. Disponible en:
https://www.duchenne-spain.org/wp-
