SINDROMES ISQUÉMICOS
 CORONARIOS AGUDOS

MIP César Oleg Castillo Galindo



                     Septiembre del 2008
IMBALANCE ENTRE EL APORTE Y
    LA DEMANDA DEL CONSUMO DE
      OXIGENO POR EL MUSCULO

 FACTORES PRECIPITANTES:
  EJERCI...
SINDROMES ISQUEMICOS
     CORONARIOS
 ISQUEMIA SILENTE
 ANGINA DE ESFUERZO
 ANGINA INESTABLE :
  REPOSO, RECIENTE
  INI...
Evolución de la aterosclerosis en el tiempo
  Células          Estría             Lesión                                  ...
Qué es la Aterotrombosis
   La aterotrombosis se caracteriza por una alteración súbita
    (impredecible) de la placa ate...
Moduladores Inflamatorios
     Producidos por las Plaquetas
Factor plaquetario 41                                         ...
Principales Manifestaciones
     Clínicas de la Aterotrombosis
   Evento vascular                                         ...
La Aterotrombosis es una de las
     Principales Causas de Mortalidad en
               Todo el Mundo†1
             SIDA ...
Principales Causas de Mortalidad
                General
             México 1999

 Enf. Hepática           22,000


     ...
 La E.A.C., es la principal causa de muerte
 Cada año se diagnostican 5.4 millones de
     personas con esta enfermedad
...
Angina de Pecho (1er tipo)
 “Angor de Esfuerzo”
 Déficit de aporte sanguíneo cuando
  aumentan los requerimientos metabó...
Cuadro Clínico
a)   Dolor anginoso
    Retroesternal opresivo
    Difuso
    Estrecha relación con el esfuerzo
    Des...
b)   Equivalentes al dolor anginoso
    Dolor u opresión precordial pospandrial
    Dolor opresivo en el maxilar inferio...
Exploración Física
1.   Signos consecutivos a la isquemia
     miocárdica aguda.
a)   Doble levantamiento sistólico palpab...
2.   Signos de reacción adrenergica
    Taquicardia
    Palidez
    Diaforesis Fría



3.   Signos de bajo gasto cardia...
Diagnostico
    Dolor típico + Interrogatorio = Dx.

    Dolor atípico + EKG normal = ? Otros estudios
1.   Prueba de es...
Prueba de esfuerzo
Para que sea útil debe
    cumplir con:
a) Mesurable
                         Tipos:
b) Reproducible
  ...
Indicaciones para realizarla…

1.   Ptes asintomaticos y EKG normal
    5% de resp isquemica
    Recomendada en Ptes con...
4.   Ptes con dolor precordial atipico y EKG
     dudoso en reposo
    25% presenta respuesta isquemica


5.   Ptes con a...
Contraindicaciones….
  Absolutas
a) Infarto del miocardio agudo
b) Angina de pecho inestable o
   rápidamente evolutiva
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INTERPRETACION DE LA PRUEBA DE ESFUERZO
Negativa
1.   FC mas del 85% de la esperada
2.   Respuesta presora normal
3.   No ...
2.    Ecocardiografía Dinámica



   Permite el estudio minucioso del
    engrosamiento sistólico de las paredes del
    ...
Interpretación…

    Respuesta Normal:             Respuesta Isquemica:
a)   Aumento del                 Contracción re...
3.     Otros…

   Ecocardiografía
    Dinámica Cuantitativa

   Angiografía coronaria



   Gamagrafía cardiaca
INFARTO AGUDO DEL
       MIOCARDIO (IAM)

 ANUALMENTE 1.5 MILL DE PACIENTES
 MORTALIDAD HOSPITALARIA DESPUES
  DE LA 1RA...
Identificación de los Individuos que tienen un
         Riesgo de Aterotrombosis1,2
            Factores locales:
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Tabla I. Factores de riesgo CAD definidos por el programa Educativo
         Nacional de colesterol

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Riesgo de Eventos
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SINTOMATOLOGIA
  PRODROMOS 20% - 60%
  DOLOR PRECORDIAL
  DISNEA
  NAUSEA Y VOMITO (40%)
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  DEBILI...
DIAGNOSTICO

 INGRESAN AL S.U 3.2 MILL PAC/AÑO
  SX. QUE SE SUPONEN ORIGEN ISQ.
  PERO SOLO 10 A 15% TIENEN IAM
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DIAGNOSTICO
 MENOS DE LA TERCERA PARTE DE LOS
  PACIENTES ADMITIDOS A LA UCC
  EVOLUCIONAN A IAM Y UNA GRAN
  PROPORCION ...
EXPLORACION FISICA
    ASPECTO GENERAL
    SIGNOS VITALES
    PULSO VENOSO YUGULAR
    PULSO CAROTIDEO
    CAMPOS PUL...
ELECTROCARDIOGRAMA
 CERCA DE 50% TIENEN ECG
  NORMAL O NO DX
 EN LA FASE AGUDA SE
  REGISTRA DESNIVEL POSITIVO
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EXAMENES DE
LABORATORIO

   ENZIMAS CARDIACAS
   HIPERGLUCEMIA
   LEUCOCITOSIS
   LIPIDOS
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   TROPONINAS
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DIAGNOSTIC MARKER
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  DIAGNOSIS OF MIOCARDIAL
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• COMPARA EN FORMA SERIADA
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TRATAMIENTO
 SE DEBE REALIZAR DIFERENTES
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MEDICAMENTOS
 ANTIAGREGANTES/ ANTITROMBOTICOS
 ANALGESIA
 NITRATOS
 BETABLOQUEADORES
 INHIBIDORES DE LA ECA/ ARA II
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COMPARACIÓN DE AGENTES FRIBRINOLITICOS

                        ESTREPTOKINASA        ANISTREPLASA       ALTEPLASA        ...
CONTRAINDICACIONES Y CUIDADOS PARA EL USO DE
                FIBRINOLÍTICO EN IAM


ABSOLUTAS
 EVC hemorrágico previo: ot...
INITIAL ASSESSMENT AND EVALUATION OF THE PATIENT WITH ACUTE CHEST PAIN
                                                   ...
MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ST ELEVATION


                                                 ST elevation


               ...
ECOCARDIOGRAFIA
 ALTERACIONES SEGMENTARIAS   DE
 LA MOVILIDAD:
 HIPOCINESIA
 ACINESIA
 DICINESIA
 ALTERACIONES DEL GR...
• MILLONES DE PACIENTES SE
     PRESENTAN A URGENCIAS CON
     DOLOR TORACICO PERO SOLO 10-
     15% TIENEN IAM
• TX. FIBR...
ANGIOGRAFIA

CORONARIOGRAFIA SELECTIVA
  PARA DETERMINAR EL SITIO,
NUMERO Y CARACTERISTICAS DE
 LAS LESIONES CORONARIAS Y
...
MEDICINA NUCLEAR
 LOS DEFECTOS DE PERFUSION EN
  EL MUSCULO MIOCARDICO
  IMPOSIBILITA AL MIOCITO A
  CAPTAR EL MATERIAL
 ...
TRATAMIENTO

 MEDICAMENTOSO
 ANGIOPLASTIA
 ESTENT   INTRACORONARIO
 LASSER
 ROTOABLADOR
 PUENTES AORTO-CORONARIOS
Adhesión y Activación Plaquetaria
                        Adhesión de las plaquetas al                                    ...
Impacto Económico de la Cardiopatía
                                           Coronaria (CC) y los Eventos
              ...
Aterotrombosis y
                         Microcirculación




      Ruptura de              Embolización                 ...
Gracias por su atención
Cardiopatia Isquémica y sindromes coronarios
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Cardiopatia Isquémica y sindromes coronarios

  1. 1. SINDROMES ISQUÉMICOS CORONARIOS AGUDOS MIP César Oleg Castillo Galindo Septiembre del 2008
  2. 2. IMBALANCE ENTRE EL APORTE Y LA DEMANDA DEL CONSUMO DE OXIGENO POR EL MUSCULO  FACTORES PRECIPITANTES: EJERCICIO, QX, ESTRÉS EMOCIONAL, INFECCIONES RESP.,HIPOXEMIA, TEP, HIPOGLICEMIA  PERIODICIDAD CIRCADIANA
  3. 3. SINDROMES ISQUEMICOS CORONARIOS  ISQUEMIA SILENTE  ANGINA DE ESFUERZO  ANGINA INESTABLE : REPOSO, RECIENTE INICIO, PROGRESIVA, VARIANTE (PRINZMETAL) Y POSTINFARTO  INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO  MUERTE SÚBITA
  4. 4. Evolución de la aterosclerosis en el tiempo Células Estría Lesión Placa Complicación espumosas grasa intermedia Ateroma fibrosa lesión/ruptura Disfunción endotelial Desde la primera Desde la tercera Desde la cuarta década década década Crecimiento fundamental Músculo liso Trombosis por acumulación de lípidos y colágeno y hematoma Adaptado de Pepine CJ Am J Cardiol 1998; 82 (supl. 104).
  5. 5. Qué es la Aterotrombosis  La aterotrombosis se caracteriza por una alteración súbita (impredecible) de la placa aterosclerótica (ruptura o erosión) que conduce a activación plaquetaria y a la formación de un trombo Ruptura de la placa1 Erosión de la placa2  La aterotrombosis es el padecimiento subyacente que resulta en eventos que conducen a infarto de miocardio, evento vascular cerebral isquémico y muerte por causas vasculares. 1. Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71. 2. Arbustini E et al. Heart 1999; 82: 269–72.
  6. 6. Moduladores Inflamatorios Producidos por las Plaquetas Factor plaquetario 41 Factor de crecimiento • Actúa como mediador de derivado de las la captura resistente a la plaquetas (PDGF)1 fuerza de corte de • Induce la proliferación de monocitos al endotelio células de músculo liso CD154 (ligando CD40)1,4 RANTES2 • Regula las • Influye en la adhesión de funciones de los macrófagos y las PLAQUETA macrófagos a la célula endotelial células de músculo liso Trombospondina1 Óxido nítrico3 Factor transformador • Interactúa con los • Efectos sobre los del crecimiento ß5 receptores de la monocitos, los leucocitos, • Estimula la biosíntesis superficie celular el endotelio y las células de las células del del músculo liso músculo liso 1. Libby P, Simon DI. Circulation 2001; 103: 1718–20. 2. von Hundelshausen P et al. Circulation 2001; 103: 1772–7. 3. Wever RMF et al. Circulation 1998; 97: 108–12. 4. Hermann A et al. Platelets 2001; 12: 74–82. 5. Robbie L, Libby P. Ann N Y Acad Sci 2001; 947: 167–79.
  7. 7. Principales Manifestaciones Clínicas de la Aterotrombosis Evento vascular Ataque isquémico cerebral isquémico transitorio Infarto de Angina: miocardio • Estable • Inestable Enfermedad arterial periférica: • Claudicación intermitente • Dolor en reposo • Gangrena • Necrosis Adaptado de: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.
  8. 8. La Aterotrombosis es una de las Principales Causas de Mortalidad en Todo el Mundo†1 SIDA 5% Muertes Violentas 12% Enf. Pulmonares 14% Enf. Infecciosas 19% Cancer 24% Aterotrombosis 52% 0 10 20 30 40 50 60 Mortalidad (%) *Enfermedad cardiovascular, cardiopatía isquémica y enfermedad vascular cerebral †Definida a nivel mundial por los Estados Miembros por Región de la OMS (África, América, Este del Mediterráneo, Europa, Sudeste de Asia y Pacífico Occidental) 1. Reporte de Salud Mundial 2001; Ginebra, OMS 2001..
  9. 9. Principales Causas de Mortalidad General México 1999 Enf. Hepática 22,000 Diabetes 48,000 Cancer 52,000 Aterotrombosis 95,000 0 20,000 40,000 60,000 80,000 100,000 Fuente INEGI, SSA/DGEI,1999
  10. 10.  La E.A.C., es la principal causa de muerte  Cada año se diagnostican 5.4 millones de personas con esta enfermedad  550 mil muertes por año se atribuyen a ateroesclerosis coronaria  La E.A.C., se asocia con 8 billones anuales en costos directos  OMS 6.26 millones C Isquémica y 4.4 millones enfermedad Cerebrovascular por año
  11. 11. Angina de Pecho (1er tipo)  “Angor de Esfuerzo”  Déficit de aporte sanguíneo cuando aumentan los requerimientos metabólicos del miocardio al realizar un ejercicio con la consecuente isquemia y disminución contráctil del segmento afectado.
  12. 12. Cuadro Clínico a) Dolor anginoso  Retroesternal opresivo  Difuso  Estrecha relación con el esfuerzo  Desaparece con el reposo (No mas de 30 mins)
  13. 13. b) Equivalentes al dolor anginoso  Dolor u opresión precordial pospandrial  Dolor opresivo en el maxilar inferior  Sensación de atadura en codos o muñecas  Dolor difuso y opresivo en espalda  Sensación de “indigestion” o de disfagia
  14. 14. Exploración Física 1. Signos consecutivos a la isquemia miocárdica aguda. a) Doble levantamiento sistólico palpable del ápex. b) IV ruido c) Aparición de soplos cardiacos
  15. 15. 2. Signos de reacción adrenergica  Taquicardia  Palidez  Diaforesis Fría 3. Signos de bajo gasto cardiaco  Astenia  Lipotimia  Sincope
  16. 16. Diagnostico  Dolor típico + Interrogatorio = Dx.  Dolor atípico + EKG normal = ? Otros estudios 1. Prueba de esfuerzo
  17. 17. Prueba de esfuerzo Para que sea útil debe cumplir con: a) Mesurable Tipos: b) Reproducible  Bicicleta ergométrica c) Graduada d) Controlada  Banda “sin fin”
  18. 18. Indicaciones para realizarla… 1. Ptes asintomaticos y EKG normal  5% de resp isquemica  Recomendada en Ptes con Factores de riesgo coronario  Mayores de 40 a con profesiones especiales, sedentarios 2. Ptes con dolor precordial atipico y EKG normal  12% de respuestas isquemicas 3. Ptes asintomaticos con EKG dudoso  21% de datos de isquemia
  19. 19. 4. Ptes con dolor precordial atipico y EKG dudoso en reposo  25% presenta respuesta isquemica 5. Ptes con angina de pecho y EKG normal en el reposo
  20. 20. Contraindicaciones….  Absolutas a) Infarto del miocardio agudo b) Angina de pecho inestable o rápidamente evolutiva c) Insuf. Cardiaca  Relativas d) Miocarditis o pericarditis 1. Medicación con e) Bloqueo AV completo betabloqueadores f) Fiebre, embarazo 2. Tx. digitalico g) Insuf. respiratoria 3. Taquicardias paroxísticas 4. Enf. invalidantes
  21. 21. INTERPRETACION DE LA PRUEBA DE ESFUERZO Negativa 1. FC mas del 85% de la esperada 2. Respuesta presora normal 3. No angor 4. No arritmias 5. EKG normal Positiva sin Angor 1. FC mas del 85% de la esperada 2. Respuesta presora normal 3. Con arritmias o sin ellas 4. EKG anormal (depresión del segmento ST) Positiva con Angor 1. FC mas del 85% de la esperada 2. Respuesta presora normal 3. Con arritmias o sin ellas 4. EKG anormal (depresión del segmento ST)
  22. 22. 2. Ecocardiografía Dinámica  Permite el estudio minucioso del engrosamiento sistólico de las paredes del ventrículo tanto en condiciones básales como después de realizar un ejercicio
  23. 23. Interpretación…  Respuesta Normal:  Respuesta Isquemica: a) Aumento del  Contracción retardada engrosamiento (Tardoquinesis) sistólico de las paredes  Engrosamiento sistólico b) Reducción del área de menos al basal la cavidad ventricular (Hipocinesia) c) Aumento de la fracción  No hay engrosamiento de expulsión sistólico (acinesia)  Discinecia
  24. 24. 3. Otros…  Ecocardiografía Dinámica Cuantitativa  Angiografía coronaria  Gamagrafía cardiaca
  25. 25. INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO (IAM)  ANUALMENTE 1.5 MILL DE PACIENTES  MORTALIDAD HOSPITALARIA DESPUES DE LA 1RA HORA DEL IAM 10%  60% MUERTES DURANTE 1RA. HORA  DISM. INCIDENCIA DE IAM Y MORTALIDAD EN MAS DEL 25% LOS ULTIMOS 20 AÑOS
  26. 26. Identificación de los Individuos que tienen un Riesgo de Aterotrombosis1,2 Factores locales: • Elevación de los factores protrombóticos: fibrinógeno, PCR • Patrones de flujo sanguíneo, diámetro del vaso, estructura de la pared arterial Condiciones sistémicas Trastornos Manifestaciones de la • Antecedentes de generalizados eventos vasculares aterotrombosis • Hipertensión • Obesidad • Diabetes (infarto de miocardio, evento • Hiperlipidemia vascular cerebral, muerte por • Estados de causas vasculares) hipercoagulación • Homocisteinemia Genéticos Estilo de vida • Rasgos genéticos • Tabaquismo • Sexo • Dieta • Edad • Falta de ejercicio 1. Yusuf S et al. Circulation 2001; 104: 2746–53. 2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.
  27. 27. Tabla I. Factores de riesgo CAD definidos por el programa Educativo Nacional de colesterol Factores de riesgo No Modificable Modificable Edad Hiperlipidemia (hombre > 45 años; mujer > 55 años (LDL > 160 mg/dL; HDL < 35 mg/dL) Sexo Masculino Hipertensión Historia familiar de CAD prematura Diabetes mellitus Tabaquismo Obesidad y Sedentarismo LDL = Lipoproteinas baja densidad; HDL = Lipoproteinas alta densidad
  28. 28. Riesgo de Eventos Aterotrombóticos 1 Eventos Aterotrombóticos/100 Pacientes por Año Índice de eventos anuales (%) 25 % 21.8% 20 % 15 % 10 % 5.5% 5% 0% 0–1 2–3 4–5 6–7 8 o más Número de factores de riesgo 1. Caro J. Eur Heart J 2001; 22(abstr suppl): 522.
  29. 29. SINTOMATOLOGIA  PRODROMOS 20% - 60%  DOLOR PRECORDIAL  DISNEA  NAUSEA Y VOMITO (40%)  DIAFORESIS (50%)  DEBILIDAD - LIPOTIMIA  PALPITACIONES  DEFICIT NEUROLOGICO - SINCOPE  EMBOLISMO
  30. 30. DIAGNOSTICO  INGRESAN AL S.U 3.2 MILL PAC/AÑO SX. QUE SE SUPONEN ORIGEN ISQ. PERO SOLO 10 A 15% TIENEN IAM  MENOS 1/3 PARTE CON CAMBIOS ECG’s Dx  LA 1/4 PARTE A LA MITAD CON CAMBIOS INESPECIFICOS / ECG’s NORMALES
  31. 31. DIAGNOSTICO  MENOS DE LA TERCERA PARTE DE LOS PACIENTES ADMITIDOS A LA UCC EVOLUCIONAN A IAM Y UNA GRAN PROPORCION NI SIQUIERA DAN MUESTRA DE TENER ALGUN PADECIMIENTO CARDIACO AL MOMENTO DEL ALTA HOSPITALARIA.  Circulation 1991:84 (Suppl I)
  32. 32. EXPLORACION FISICA  ASPECTO GENERAL  SIGNOS VITALES  PULSO VENOSO YUGULAR  PULSO CAROTIDEO  CAMPOS PULMONARES  AREA CARDIACA  FONDO DE OJO  ABDOMEN  EXTREMIDADES
  33. 33. ELECTROCARDIOGRAMA  CERCA DE 50% TIENEN ECG NORMAL O NO DX  EN LA FASE AGUDA SE REGISTRA DESNIVEL POSITIVO SEGMENTO ST/ PUNTO J EN DOS O MAS DERIVACIONES DE LA MISMA CARA  NECROSIS CUANDO APARECE ONDA Q > 1/3 R
  34. 34. EXAMENES DE LABORATORIO  ENZIMAS CARDIACAS  HIPERGLUCEMIA  LEUCOCITOSIS  LIPIDOS  MIOGLOBINA  TROPONINAS
  35. 35. CPK 6x 4x DHL TGO 2x 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DIAS DESPUES DEL INICIO DEL DOLOR TORAXICO
  36. 36. DIAGNOSTIC MARKER COOPERATIVE STUDY FOR THE DIAGNOSIS OF MIOCARDIAL INFARCTION J. Zimmerman and cols. General Medicine and Cardiology Baylor College of Medicine Houston Tex. Circulation 1999 ; 99:1671 - 1677
  37. 37. • ESTUDIO MULTICENTRICO PROSPECTIVO DOBLE CIEGO PAC. CON DOLOR PRECORDIAL • COMPARA EN FORMA SERIADA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE TODOS LOS MARCADORES PARA EL DX TEMPRANO Y TARDIO DE IAM • PACIENTES 955: IAM 119(12.5%) AI 203(21%) • LA CPK – MB MAYOR SENSIBILIDAD (91%) Y ESPECIFICIDAD (89%) PRIMERAS 6 HRS. SEGUIDA DE LA MIOGLOBINA (78 y 89%)
  38. 38. TRATAMIENTO  SE DEBE REALIZAR DIFERENTES MANIOBRAS SIMULTANEAS EN FORMA ORDENADA PERO QUE NO TIENEN EN REALIDAD UNA SECUENCIA DETERMINADA  MEDIDAS GENERALES  MONITORIZACION  MEDICAMENTOS
  39. 39. MEDICAMENTOS  ANTIAGREGANTES/ ANTITROMBOTICOS  ANALGESIA  NITRATOS  BETABLOQUEADORES  INHIBIDORES DE LA ECA/ ARA II  DIURETICOS  INOTROPICOS
  40. 40. COMPARACIÓN DE AGENTES FRIBRINOLITICOS ESTREPTOKINASA ANISTREPLASA ALTEPLASA RETEPLASA Dosis 1.5 MU en 30-60 min 30 mg en 5 min 100 mg en 90 min 10 U x 2 en 30 min Admnstración en bolo No Si No Si Antigenico Si Si No No Reacciones alérgicas Si Si No No Depresión del fibrinógeno sistémico Marcado Marcado Leve Moderado Porcentaje de permeabilidad 90 min 50 65 75 75 Flujo TIMI 3 (%) 32 43 54 60 Mortalidad en los estudios comparativos 7.3 10.5 7.2 7.5 mas recientes (%) Costo por dosis US DLS 294 2,116 2,196 2,196
  41. 41. CONTRAINDICACIONES Y CUIDADOS PARA EL USO DE FIBRINOLÍTICO EN IAM ABSOLUTAS  EVC hemorrágico previo: otros eventos cerebro-basculares durante el año previo  Neoplasias intracraneales conocidas  Hemorragias internas activas  Sospecha de disección aórtica CONTRAINDICACIONES RELATIVAS/CUIDADOS  Hipertensión severa no controlada (> 180/110)  Historia de de EVC previa o patología intracerebral conocida no considerada en las contraindicaciones  Uso de anticoagulantes en dosis terapeuticas INR > 2-3; diatesis hemorrágica conocida  Trauma reciente durante las 2 a 4 semanas previas  Punciones vasculares no compresibles  Hemorragia interna reciente durante las 2 a 4 semanas previas  Exposición previa a estreptoquinasa/anistreplasa  Embarazo  Ulcera peptica activa  Historia de hipertensión crónica
  42. 42. INITIAL ASSESSMENT AND EVALUATION OF THE PATIENT WITH ACUTE CHEST PAIN Chest Pain consitent with coronary ischemia Within 10 minutes Initial Evaluation 12 lead ECG Establish IV access Establish continuous Ecg monitoring Blood for baseline serum cardiac markers Aspirin 160-325 mg-chewed Therapeutic Diagnostic tracking according to 12-lead ECG results ECG suggestiva of ischemia – T wave inversion or Nondiagnostic/normal ECG ST segment elevation or new bundle branch block ST depression Assess suitability for repefursion • Continue evaluation/monitoring in Emercy Department or Chest Pain Unit • ? Contraindications for fibrinolysis • Serial serum cardiac markers levels-MB CK subforms • Anti-ischemia Therapy • Availability and appropriateness of primary angioplasty • Serial ECGs • Analgesia Initiate anti-ischemia therapy • Consider nonivasive evaluation of ischemia • Beta-blocker • Consider alternative diagnoses •Nitroglycerin Analgesia Admit to unit of No evidence of MI or ischemia MI or demonstrable ischemia Admission blood work appropriate intensity Admission blood work Primary PTCA, if Discharge with follow- Initiate fibrinolysis if • CBC indicated. Goal: 30 available and sutable up as appropriate (Goal: minutes form entry to (GOAL: PTCA within 8-12 hours) • Electrolyte, BUN, creatinine ED 90 + 30 minutes) • Lipid profile Admit - CCU
  43. 43. MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ST ELEVATION ST elevation Aspirin Beta-blocker <= 12 hrs > 12 hrs Elegible for fibrinolytic Fibrinolytic therapy Not a candidate for Persistent symptoms? therapy contraindicated reperfusion therapy No Yes Fibrinolytic therapy Primary PTCA or CABG Other medical therapy: Consider reperfusion • ACE inhibitor therapy • ? Nitrates • Anticoagulants
  44. 44. ECOCARDIOGRAFIA  ALTERACIONES SEGMENTARIAS DE LA MOVILIDAD:  HIPOCINESIA  ACINESIA  DICINESIA  ALTERACIONES DEL GROSOR DE LA PARED VENTRICULAR  ADELGAZAMIENTO SISTOLICO
  45. 45. • MILLONES DE PACIENTES SE PRESENTAN A URGENCIAS CON DOLOR TORACICO PERO SOLO 10- 15% TIENEN IAM • TX. FIBRINOLITICO 1ra HORA DISMINUYE MORTALIDAD 90% • ESTE MISMO INCREMENTA LA MORTALIDAD Y EL IM CUANDO SE ADMINISTRA EN ANGINA INESTABLE • COSTO POR ADMISION INNECESARIA
  46. 46. ANGIOGRAFIA CORONARIOGRAFIA SELECTIVA PARA DETERMINAR EL SITIO, NUMERO Y CARACTERISTICAS DE LAS LESIONES CORONARIAS Y TOMAR DECISIONES DE TRATAMIENTO DE REPERFUSION DEFINITIVA
  47. 47. MEDICINA NUCLEAR  LOS DEFECTOS DE PERFUSION EN EL MUSCULO MIOCARDICO IMPOSIBILITA AL MIOCITO A CAPTAR EL MATERIAL RADIOACTIVO  SE PUEDE HACER TANTO CON ESFUERZO FISICO COMO CON ESTRÉS FARMACOLOGICO
  48. 48. TRATAMIENTO  MEDICAMENTOSO  ANGIOPLASTIA  ESTENT INTRACORONARIO  LASSER  ROTOABLADOR  PUENTES AORTO-CORONARIOS
  49. 49. Adhesión y Activación Plaquetaria Adhesión de las plaquetas al Agregación Plaquetas normales en endotelio dañado y en proceso plaquetaria en un la sangre circulante de activación trombo Trombo plaquetario Plaquetas adhiriéndose al Plaquetas espacio subendotelial Células endoteliales Espacio subendotelial Adaptado de: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. En: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: pp.15–35.
  50. 50. Impacto Económico de la Cardiopatía Coronaria (CC) y los Eventos Vasculares Cerebrales1 Costos Directos versus Costos Indirectos (US$) 70 Costos (miles de millones de dólares) 60 Costos directos: 50 • Hospital/asilo • Médicos/otros profesionales 40 • Medicamentos • Cuidado de la salud en casa 30 Costos indirectos: • Pérdida de productividad debido 20 a la morbilidad y la mortalidad 10 0 CC EVC 1. Asociación Americana de Cardiología. Hechos en Cardiología y Eventos Vasculares Cerebrales 2002. Actualización Estadística.
  51. 51. Aterotrombosis y Microcirculación Ruptura de Embolización Obstrucción placa microvascular Adaptado de: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570–80, y Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71.
  52. 52. Gracias por su atención

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