Terapias de depuracion extrarrenal

TERAPIAS DE DEPURACION
EXTRARRENAL

contenido
• Principios químicos
• Tipos de terapia de reemplazo extrarrenal
• Indicaciones y criterios de suspensión
• Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
• Terapia de reemplazo renal continuo
– Tipos
– Funcionamiento
– Partes del circuito extracorpóreo
– Presiones del sistema
– Características del catéter
– Anticoagulación
– complicaciones

TERAPIAS DE DEPURACION EXTRARRENAL
EN EL PACIENTE CRÍTICO
Paciente crítico
inestabilidad contraindica o excluyen
técnicas corrientes de
diálisis
Técnicas alternativas
“suaves” de forma
precoz e individualizada
Retraso en corrección y
aumento de mortalidad
Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI.
En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona:
Ergon;2011.p.55- 68.

¿Qué es la diálisis?
• del griego que significa “pasar a través de”
• proceso que consiste en la movilización de líquidos y
partículas de un compartimento líquido a otro a través
de una membrana semipermeable
• Clínicamente: proceso mecánico de eliminar productos
residuales del metabolismo proteico sin alterar el
equilibrio hidroelectrolítico y restableciendo el
equilibrio acidobásico en pacientes con compromiso
de la función renal. (riñón artificial)
Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la
disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.

¿En qué principios químicos se basa la diálisis?
Paso de partículas a través de la membrana de mayor
concentración a menor concentración
Depende de tamaño de partículas, de poros de membrana, y
gradiente de concentración
Paso de agua a través de la membrana hacia el compartimiento de
mayor concentración
Paso de agua y solutos por diferencia de presiones entre los lados
de una membrana. Depende de presión transmembrana
Ultrafiltrado: líquido extraído de la sangre a través de la membrana
de diálisis
Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F,
Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.

¿En qué principios químicos se basa la
diálisis?
• Adsorción atrapamiento de moléculas en el
interior de la estructura de la membrana
• Permite eliminar moléculas de gran tamaño
que no pueden atravesar los poros de las
membranas

TECNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA. MONITOR PRISMAFLEX. HOSPAL. http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/Servi
ciosHospitalarios/AnestRea/Documents/VILLARO_IRC_cuidados_criticos_130207_doc02.pdf

TERAPIAS DE DEPURACION
EXTRARRENAL
• diálisis peritoneal
• hemodiálisis intermitente
• terapias continuas CRRT
– SCUF (Ultrafiltración lenta continua)
– CVVH (Hemofiltración continua veno-venosa)
– CVVHD (Hemodiálisis continua veno-venosa)
– CVVHDF (Hemodiafiltración continua veno-
venosa)

HEMODIALISIS INTERMITENTE
• clearance de solutos se
produce fundamentalmente
por difusión, mientras que el
volumen es removido por
ultrafiltración
• tres a seis veces por semana,
durante tres a cuatro horas por
sesión
• Grado de clearence depende
de flujo sanguíneo (que puede
alterar hemodinamia)

Hemodiálisis intermitente
Ventajas
• corta duración
• Menor riesgo de sangrado
menor empleo de heparina
• Más adecuada para
hiperkalemia severa
• Opcional administración de
bicarbonato on line
• Menos costosa
Desventajas
• infraestructura específica
• staff calificado
• Control periódico de solutos
para evitar desequilibrios
• dosis de diálisis y soporte
nutricional pueden ser
inadecuados
• hipotensión con
ultrafiltración agresiva

Diálisis peritoneal
• En UCI uso restringido a pacientes de edad
avanzada con contraindicaciones absolutas o
limitaciones para la aplicación de otras técnicas
de depuración
• Desventajas:
– Peritonitis
– Escaso control metabólico
– Complicaciones respiratorias por
restricción diafragmática en VM
– Hiperglicemia y dislipidemia
SVMC. Medicina crítica estado del arte vol 2. 2008

Terapia continua de reemplazo renal
Ventajas
• fáciles de operar no requieren
infraestructura específica
• staff de UTI puede operar
• remoción gradual y
prolongada de solutos y
volumen permite mejor
control hidroelectrolítico
• mejor estabilidad
hemodinámica
• Mejor control nutricional
Desventajas
• Alto requerimiento de
heparina alto riesgo de
sangrado
• Impide movilización del
paciente
• Interrupción frecuente del
tratamiento debido a
procedimientos
• costo de las soluciones de
sustitución aumenta
significativamente costo del
tratamiento

INDICACIONES DE LAS TERAPIAS DE DEPURACIÓN
EXTRACORPOREA CONTINUA
• Indicaciones “no renales”
– Hipervolemia con o sin in suficiencia renal (Estados
edemáticos, NPT, ICC)
– Shock séptico
– Síndrome de Distres Respiratorio del Adulto clase I NE A
– Sínd. de disfunción multiorgánica y aclaramiento de
citokinas. clase IIa NE B
– Intoxicaciones (N-acetil procainamida y litio). clase IIB NE B
– Alt. Electrolíticas clase IIa NE A, acidosis láctica clase IIB NE
C, tto hipertermia clase IIB NE B

Indicaciones “renales” de TRRC
sobrecarga de volumen respuesta mínima o no respuesta a
160mg furosemida o equivalente
hiperkalemia K mayor 6.5 mmol/L o aumento niveles
rápidamente progresivo
acidosis metabólica pH menor 7.1 o acidosis metabólica
progresiva
Uremia pericarditis, neuropatía, alteración
conciencia
hiperazoemia asintomática 200mg/dL de urea o BUN 80-100mg/dL
Oliguria menos 400cc/día
anuria menos de 100cc/día
descartada obstrucción, hipovolemia

Otras indicaciones
• Disnatremia severa Na+ > 160 mEq/l o < 115
mEq/l
• Coagulopatía que requiere gran cantidad de
productos de sangre en pacientes en riesgo de
edema pulmonar y o SDRA.
Lovesio C. Terapia Intensiva 6 ed. 2008.

Criterios para suspender las técnicas
de reemplazo renal continuo en UTI
• Desaparición de los criterios para iniciar
técnicas de reemplazo.
• Volumen minuto urinario promedio de 1
ml/kg/hs. durante un período de 24 horas
• Balance fluido aproximadamente neutral con
un volumen urinario aceptable.
• Presencia de una complicación no
solucionable relacionada con la técnica

SCUF (Ultrafiltración lenta continua)
• Proporciona una extracción de líquido al
paciente mediante ultrafiltración
anticoagulante

CVVH (Hemofiltración continua veno-venosa)
• terapia convectiva donde el soluto y el agua
son transportados a través de una membrana
semipermeable Grado de clearence depende de flujo

CVVH (Hemofiltración continua veno-venosa)
• implica la reposición de líquidos para lograr
un balance hídrico adecuado
– Predilución: reposición de líquidos antes del
hemofiltro. Reduce heparina necesaria por su
acción antitrombótica, aumenta vida media del
hemofiltro
– Postdilución: reposición después del hemofiltro.
Mayor eficacia de la hemofiltración.

CVVH

CVVHD (Hemodiálisis continua veno-venosa)
• terapia extracorpórea,
principalmente difusiva, donde
el agua y el soluto son
transportados hacia el líquido
de diálisis a través de una
membrana semipermeable
• líquido de diálisis: solución de
composición variable que facilita
la difusión de solutos en
Hemofiltro, donde la sangre y el
dializante fluyen a
contracorriente

CVVHD

CVVHDF (Hemodiafiltración continua veno-venosa)
• Proporciona un aclaramiento de solutos tanto
por convección como por difusión. Puede
extraer líquido si se desea.
• sangre y líquido dializante circulan como en la
hemodiálisis pero debido al alto grado de
ultrafiltración (pérdida de agua), es necesaria
la reposición de líquido
• CVVHDF Alto Flujo: dosificación mayor de
35ml/kg/h

CVVHDF

Accesos vasculares
• Catéter de doble luz intravascular (VV)
• biocompatible.
• Buen calibre, 12/13 French, preferible
en forma “cañón escopeta”
• longitud variable: mayor flujo y menor
resistencia.
• flexible pero con rigidez para no
acodarse.
• presentar extremos pinzables
• Baja trombogenicidad
Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas
continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción
aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.

LINEA AFERENTE
Conduce sangre del catéter al filtro.
A la salida de la bomba de sangre tiene acceso
para conectar anticoagulación y otro acceso
para reposición prefiltro.
LINEA EFERENTE
Conduce sangre del filtro al paciente
Cámara de expansión (atrapa-burbujas) y
tiene acceso a reposición postfiltro
LÍNEA DE ULTRAFILTRADO. efluente
Sale del primer orificio lateral del filtro
Tiene sistema detector de fugas de sangre
LÍNEA DE DIALISIS
Conecta el líquido de dialisis con el
orificio lateral del filtro.
LÍNEA DE SUSTITUCIÓN
Conduce líquido de sustitución a la línea
aferente (reposición prefiltro) o al retorno
(reposición postfiltro) o ambas
COMPONENTES DE UN EQUIPO CRRT
(CVVHDF)
bomba
bomba
bomba
bomba
Bolsa +
balanza
Bolsa +
balanza
Bolsa +
balanza

alta: desconexión de línea, exceso
de volumen circulante
baja: acodamiento de línea
arterial, obstrucción del catéter,
velocidad de bomba excesiva
presión más positiva de
todo el circuito
alta: coágulos de filtro o
catéter
en un inicio positiva,
puede ir disminuyendo
progresivamente hasta
hacerse negativa (filtro se
está coagulando)
depende de flujo, del
estado de la línea venosa
(acodamiento) y catéter
(coágulos o adhesión del
catéter a la pared).
presiones del sistema
Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E,
Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.

Líquido de sustitución y de diálisis
• Líquido de sustitución o reposición:
– Contiene concentraciones fisiológicas de electrolíticos
o variables en pacientes con desequilibrios extremos
– La mayoría de las soluciones comerciales reestablecen
homeostasis siempre que se suplementen con fosfato
– Pueden aplicarse antes del hemofiltro (menor
coagulabilidad, mayor flujo sanguíneo y mayor
eliminación de urea) o después.
– El buffer puede ser bicarbonato, lactato, citrato
• Líquido de diálisis: se aplica contracorriente al
flujo sanguíneo a 1 a 2 L/h
Montejo JC. Manual de medicina intensiva. 2001.

Descoagulación
depósito de fibrina
en la superficie de la
membrana del
dializador
activación
plaquetaria
y cascada de
coagulación
reacción
inflamatoria
sangre a través
del circuito
extracorpóreo

Estrategias para prolongar duración de los filtros
• Medidas técnicas:
– Circuitos cortos sin obstáculos
– Catéteres apropiados
– Membranas biocompatibles
– Cambio precoz de circuitos cada 48-72h
• Anticoagulación:
– Heparina sodica 5-10 U/K/h para PTT 1-1,4seg del control, HBPM,
fondaparinux
– Otros: citratos, hirudina, prostaglandinas, danaparoid, argatroban
– Cuando no?
• Plaquetas menor 50-70.000
• PTT mayor 60s o doble del valor control
• INR mayor 2
• Sangrados espontáneos severos
• CID
Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F,
Gaínza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona: Ergon;2011.p.55- 68.

Complicaciones TRRC

Referencias bibliográficas
• Gainza FJ, Urbizu JM. Accesos vasculares, membranas y anticoagulación extracorpórea para
técnicas continuas o intermitentes en UCI. En Poch E, Liaño F, Gaínza FJ, editores. Manejo de
la disfunción aguda del riñón del paciente crítico en la práctica clínica. Barcelona:
Ergon;2011.p.55- 68.
• TECNICAS CONTINUAS DE DEPURACIÓN EXTRACORPÓREA. MONITOR PRISMAFLEX. HOSPAL.
http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Documents/VI
LLARO_IRC_cuidados_criticos_130207_doc02.pdf
• Romero García M, Cueva L, Delgado P. Actualización en Técnicas Continuas de Reemplazo
Renal. Universidad de Barcelona 2013.
• Lovesio C. Terapia Intensiva 6 ed. 2008.
• Montejo JC. Manual de medicina intensiva. 2001.
• SVMC. Medicina crítica estado del arte vol 2. 2008

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