TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL

1. Manejo de Falla Renal Aguda
Terapias de Reemplazo Renal
Dra. Mónica Salinas Q.
Becada Cuidados Intensivos Pediátricos
Hospital de niños Dr. Exequiel González Cortés
Universidad de Chile

2. Contenidos
• Definición de falla renal aguda
• Definición de terapia de reemplazo renal
• Indicaciones - Contraindicaciones
• Modalidades
• Prescripción
• HFAV
• Peritoneodiálisis

3. Definición

4. Definición
•  brusca del filtrado glomerular
• Retención productos nitrogenados
• Incapacidad mantener homeostasis de líquidos, ELP y equilibrio ácido-base.
•  urea y creatinina plasmáticas
•  de 0,5 mg/dL (0,3 mg/dl) o de 50%, sobre el valor basal de la creatinina sérica
•  del 50% en el aclaramiento de creatinina
• Con o sin  diuresis (<1ml/kg/hr)
Pediatr Nephrol (2009); 24: 253-263
Pediatr Rev (2008);29:299-307
Curr Opin Crit Care (2004); 10:499–504
Pediatr Nephrol 2009; 24: 37-48

5. Diagnóstico
FRA Prerrenal NTA
Osmolaridad urinaria > 400 <350
Na en orina (mmol/l) < 20 >40
BUN/creat >20 <15
FeNa (%) <1 >2
FeNU (%) <35 >35

6. Terapia de reemplazo renal

7. Terapia de reemplazo renal
Técnicas que permiten remoción de volumen y
solutos utilizando diferentes mecanismos de acción.
Pueden dividirse en intermitentes y continuas
Indicaciones renales y no renales

8. Indicaciones
• Anuria (6 hrs)
• Oliguria (diuresis <200 ml en 12 hrs)
• Hiperkalemia > 6,5 (que no responde a tratamiento médico)
• Acidosis metabólica grave (pH < 7,2)
• Sobrecarga de volumen con EPA refractario al uso de diuréticos
• BUN > 100
• Complicaciones urémicas (encefalopatía, pericarditis, neuropatía)
Frente a insuficiencia renal aguda los criterios para iniciar terapia:

9. Indicaciones
• Insuficiencia renal aguda oligúrica
• Insuficiencia renal crónica en paciente con
hemodinamia inestable
• Síndrome hépato-renal
• Falla Multiorgánica con IRA
• Alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-básicas severas
Indicaciones renales

10. Indicaciones
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
• Falla multiorgánica
• Insuficiencia cardíaca con sobrecarga de volumen ymala respuesta diurética
• Intoxicaciones
• Post ECMO o cirugía cardíaca
• Hiperamonemias/Errores congénitos del metabolismo
• Hidrops fetalis
• Síndrome de lisis tumoral
• SDRA
Indicaciones no renales

12. Contraindicaciones
Las propias de la técnica como imposibilidad de canalizar
vías venosas
La existencia de sangrado activo
Hemorragia cerebral reciente

13. Modalidades
O´ Reilly et al. Crit Care Clin 21 (2005) 367– 378

14. Modalidades
Técnicas de reemplazo renal
Intermitentes Continuas
Hemodiálisis intermitente Diálisis peritoneal continua
manual o automatizada
Hemofiltración continua

15. Modalidades Diálisis
peritoneal
• SCUF: ultrafiltración lenta continua
• CVVH: hemofiltración veno-venosa continua
• CVVHD:Hemodialisis veno-venosa continua
• CVVHDF: Hemodiafiltración veno-venosa
continua
Hemofiltración
continua

16. Mecanismos de acción

18. Comparación de TRR
Modalidad Función Transporte de
solutos
Control de
Uremia
Tolerancia en
pcte. inestable
Hemodiálisis TRR total Difusión Excelente Pobre
Peritoneodiálisis TRR total Difusión Bueno Regular
Hemofiltración Remoción de
agua plasmática
y solutos
<20.000D de PM
Convección Regular Excelente
Hemodiafiltración Combina HFVVC
con diálisis a
través del filtro
Convección más
Difusión
Bueno a
excelente
Excelente

19. Prescripción
¿Cuándo comenzar?
¿Qué modalidad?
¿Qué acceso vascular?
¿Qué hemofiltro?
¿Qué anticoagulación?
¿Que UF neta necesita?

20. En que momento comenzar TRR
Depende de la etiología de la falla renal
Indicadores bioquímicos absolutos
• Más fácil establecer acceso vascular
• Más corta duración de terapia?
• Urea bajaMejor sobrevida
• Menor sobrecarga de fluidos  Mejor sobrevida
Inicio precoz mejora la morbimortalidad en falla renal en niños críticamente enfermos.

21. Disponibilidad del centro Estabilidad hemodinámica
Requerimiento individual
Soporte ventilatorio
Experiencia personal
Diálisis peritoneal Hemodiálisis Intermitente aguda CVVH y CVVHD
¿Cuál modalidad escoger?

22. ¿Intermitente o continua?
Intermitente
• Ventajas
• Remoción rápida de toxinas circulantes
• Más barata
• Menos exposición a la anticoagulación
• Desventajas
• Remoción rápida de fluidos  hipotensión

23. ¿Intermitente o continua?
Continua
• Ventajas
• Remoción continua (evita los rebotes)
• Mejor tolerancia HD
• Mejor control del BH
• Desventajas
• Remoción más lenta de solutos
• Necesidad de anticoagulación
• Hipotermia
• Más caro

24. ¿IHD o CRRT?
• No hay evidencia que apoye el uso de CRRT
• Lins RL et al, 2009  316 pacientes UCI randomizados a IHD o HFVVC.
Mortalidad 62,5 % vs 58,1%.
• Vinssoneau C, 2006  360 pacientes randomizados HDI o HDFVVC.
Mortalidad 31,5 % vs 32,6%.
• Metaanalisis Cochrane, 2007  1550 pacientes, no hay diferencia en
cuanto a mortalidad intraUCI, hospitalaria o pacientes sobrevivientes
independientes de TRR

25. Sin embargo…
• Los trabajos en general excluyen pacientes con inestabilidad HD
• HDI  reportado 20 – 30% de pacientes con hipotensión o síndrome
de desequilibrio. 10 – 20 % de los pacientes no podrán ser sometidos
a procedimientos intermitentes
• Se recomienda CRRT en pacientes con inestabilidad hemodinámica y
neurocríticos

26. Accesos Vasculares

27. Prescripción

28. Prescripción

29. Filtros
•Tipo de membrana
•Permeabilidad de membrana
•Superficie de membrana
Algunos filtros son muy efectivos
en transporte convectivo, pero
pobres en flujo difusivo
Tamaño ideal 0.8 -1 x SC

30. CRRT Filtros para Prismaflex
Area
Superficie
Volumen
Sebado
Membrana
M60 0.6 m2 93 ml AN 69
M100 0.9 m2 152 ml AN 69
M150 1.5 m2 189 ml AN69
HF 1000 1.1 m2 165 ml PAES
HF 1400 1.4 m2 186 ml PAES

31. Soluciones de Reposición / Dializante

33. Hemofiltración de Alto Volumen

34. • 140 pacientes en shock septico y AKI (al menos I) por menos de 24 h (18 UCIs Francia, Bélgica y Holanda)
• Randomizados
• 70 ml/kg/h
• 35 ml/kg/h
• End point primario  Mortalidad a 28 días

35. • Para detectar una reducción en la mortalidad en un 15%, con un poder de 85%, se debían randomizar 230
pacientes por grupo
37,9 % HFAV vs 40,8% HFVVC

36. Sólo 4 estudios, 205 pacientes
3 estudios menos de 20 pacientes
Sepsis severa o shock séptico, HFAV vs Hemofiltración estandar
Seguimiento hasta 28 días
La evidencia es insuficiente para recomendar el uso rutinario de la HFAV
en la sepsis severa o shock séptico

37. Diálisis peritoneal aguda
Modalidad de TRR más utilizada en la pob. Pediátrica
Técnica sencilla, segura y de fácil aprendizaje
Barata
Se prefiere ante falla renal aislada
Int J Nephrol 2011; 1-8
Pediatr Nephrol 2004; 19: 199-207
Saudi J Kidney Dis Transplant 2006; 17 (2): 153-158
Pediatr Nephrol 2009; 24: 37-48
Clinical Queries: Nephrology 2012; 0101: 76-84

38. VENTAJAS
• No necesita acceso vascular
• No requiere anticoagulación
• Inestabilidad hemodinámica
DESVENTAJAS
• Intolerancia en patología pulmonar
• Menor eficiencia en remoción de solutos de alto PM
• Técnica gradual  poco útil en intoxicaciones, Enf. metabólicas
Rev Peru Pediatr 2008; 61 (3) 165-169
Int J Nephrol 2011; 1-8

39. CONTRAINDICACIONES
• Alteraciones de la pared abdominal (onfalocele, gastrosquisis)
• Hernia diafragmática congénita
• Cirugía abdominal reciente
• ECN
• Fallo respiratorio agudo grave
• Sd Prune-Belly, VDVP
COMPLICACIONES
• Dolor
• Filtración por catéter
• Disfunción del catéter (acodamiento, obstrucción, fractura, etc)
• Infecciosas: tunelitis, peritonitis
• Metabólicas: hiperglicemia, hipoalbuminemia
• Hernia abdominal, hidrocele, derrame pleural

40. Parámetros a ajustar
Volumen de cada ciclo
Número de Ciclos
Tiempo de Permanencia
Concentración solución

41. Conclusiones
• Indicación individual según paciente y centro
• Limitaciones técnicas en pediatría
• No existe superioridad intermitente vs continua
• Inicio precoz pareciera tener mejor pronostico en
FOM, claramente asociado con sobrecarga de fluidos
• Protocolos de TRRC deberían ser desarrollados por las
UPC, unificando indicaciones, tipos de TRR y
seguimiento de estos pacientes
• PD debiera plantearse como primera opción en
centros no capacitados