Terapias continuas de reemplazo renal en paciente crítico

1. TERAPIAS CONTINUAS
DE REEMPLAZO RENAL
EN PACIENTE CRÍTICO
Reynaldo Araoz Illanes
Residente de cuidados intensivos, críticos y coronarios.
Hospital Universitario ´Príncipe de Asturias.
Alcalá de Henares- Madrid.

2. Fracaso renal agudo
El fracaso renal agudo (FRA) es un
síndrome clínico, secundario a múltiples
etiologías, caracterizado por deterioro
brusco de las funciones renales
asociándose frecuentemente a un
descenso de la diuresis y tiene como
expresión común un aumento de la
concentración de los productos
nitrogenados en sangre.

3. Diagnóstico
Dx
Síndrome
Etiológico
Funcional
Fisiopatológico

4. Estratificación del riesgo
RIFLE
2004

5. Causas de FRA en UCI
 La necrosis tubular aguda (NTA) es la forma más habitual de FRA.
 En pacientes críticos usualmente la etología es multifactorial (sepsis,
Hemodinámico, medicamentos nefrotóxicos).

6. TCRR
 Conjunto de técnicas que permiten el reemplazo de la función renal en el paciente
en estado crítico, cuya inestabilidad clínica imposibilita las técnicas de diálisis
convencionales durante un periodo de tiempo.

7. Objetivo
 Eliminación de solutos y líquido del compartimento intravascular de una forma lenta
y continua.
 Soporte multiorgánico, manteniendo así mejor estabilidad hemodinámica.
 Intención de mejorar la sobrevida renal y del paciente.
 Prevenir el FRA y facilitar el aclaramiento de sustancias.

8. Principios físicos
 Difusión: Consiste en el movimiento de solutos de un compartimento a otro
generado por un gradiente de concentración a ambos lados de la membrana de
filtro.
 Convección: Movimiento de agua y arrastre de solutos disueltos en ella generado
por un gradiente de presión a ambos lados de la membrana de filtro (PTM).
 Adsorción: La eliminación de un soluto mediante el depósito de las moléculas que
pasan de la luz capilar a la pared de la membrana de filtro.
 Ultrafiltración: Ésta utiliza un gradiente de presión hidrostática para pasar líquido a
través de una membrana semipermeable.

10. ADSORCIÓN

11. Modalidades de las TCRR
HFVVC: Convección HDVVC: Difusión

12. HDFVVC: Convección/Difusión

13. ¿ Porque tienen mejor tolerancia ?
 El aclaramiento de solutos como la sustracción de volumen se realizan más
lentamente.
 Porque no conllevan a generar un gradiente osmolar en un corto período de
tiempo.
 Posibilidad de un control más preciso y adaptable de la volemia en los pacientes
crítico ( Menor incidencia de hipotensión)
 Mayor aclaramiento de solutos acumulado.
 Menor disfunción autonómica.
 Están disponibles las 24 hrs.
 Eliminación de moléculas medianas, como mediadores de la
inflamación/antiinflamatorias.

14. INDICACIONES

15. Enfermos críticos con FRA
 Oliguria. Diuresis <200 ml en 12 h, <20
ml/h, o <0,3 ml/kg/h o anuria
 Anuria. Diuresis <50 ml en 12 h, <10 ml/h,
o <0,15 ml/kg/h
 Hiperpotasemia. >6,5 mEq/l resistente al
tratamiento
 Acidosis metabólica grave. pH <7,1
resistente al tratamiento
 Síndrome urémico severo (pericarditis,
encefalopatia, neuropatía urémica).
 Intoxicación por fármaco dializable,
preferentemente con bajo volumen de
distribución
 Sepsis

16. Enfermos críticos sin FRA con criterios de TCRR
1. Aceptadas
 Intoxicaciones agudas por fármacos
dializables (litio, metanol, etc.) (B)
 Hipercalcemia grave resistentes al
tratamiento convencional (B)
 Hipo o hipernatremia grave resistente al
tratamiento (B)

17. 2. Discutidas
 Sd de FMO.
 IRA mejora en algunos casos
PaO2/FiO2.
 ICC, resistencia a diuréticos.
 Fallo hepático fulminante con
encefalopatía o edema cerebral grave.
 Rabdomiólisis.
 Acidosis láctica.
 Hipertermia.
 Sd de Lisis tumoral .

18. ¿Cuando comenzar ?
 De manera precoz para anticiparse a las
complicaciones.
 Considerarse las hipotéticas ventajas de
una indicación precoz frente a otras
complicaciones.
 Individualizar según cada paciente

19. Propuesta para inicio
 Urea plasmática mayor 120 mg/dl
 BUN mayor a 60mg/dl
 Elevación de creatinina mayor 1,5 veces
o disminución del aclaramiento de
creatinina a mas del 25 % con respecto
al basal.
 Oliguria menor a 200 ml en 12 horas
 EAP refractario.
 Hiperpotasemia mayor a 6
FMO

20. Dosis de inicio
 En cuanto a las TCRR, Ronco (2000)
observo un beneficio con dosis mayores
en los enfermos críticos a los que se les
administraron a las dosis de 35 y 45
frente a los de 20-25 ml/kg/h.
45ml
/Kg/
h
35m/
Kg/hl
20ml/
Kg/h
% supervivencia

21. Anticoagulación
 Control exhaustivo de: plaquetas, INR,
APPT, Ca.
 Heparina no fraccionada: de forma
continua. 5-10 UI /Kg/h control APTT:
35-45 seg.
 Citrato: Comparada con la HNF,
aumenta la vida media de los filtros,
menor incidencia de hemorragias
principalmente.

22. Cuándo detener la TCRR.
 KDIGO recomienda suspender después
de una evaluación exhaustiva de
diferentes parámetros clínicos (volumen
urinario, balance hídrico,
hipercatabolismo) que ayuden a predecir
una evolución adecuada al descontinuar
la TCRR.
 También se recomienda determinar
biomarcadores que indiquen la
recuperación de la función renal.
Importante reevaluar si estamos
consiguiendo nuestros objetivos
terapéutico planteados.

23. Dialytrauma
 Es consecuencia de la eliminación de
moléculas que son valiosas para
mantener la estabilidad del medio
interno a consecuencia de altas dosis o
por terapias de tiempo prolongado.,
Además de:
 1. Hemorragia .
 2. Trastornos hídricos .
 3. hipotermia
 4. Infección.
 5. Trombosis del catéter.

24. Evidencia clínica:
 Terapias continuas y intermitentes tienen la misma mortalidad.
 Indicaciones concretas en HDI y TCRR. Difícil mostrar la superioridad una respecto a
la otra.
 Las guías KDIGO recomiendan el uso de las TCRR en pacientes hemodinámicamente
inestables (nivel de evidencia 2B).
 Dos indicaciones potenciales en paciente crítico: Sustitución de la función renal y
soporte multiorgánico.

25. Conclusiones.
1
• Las indicaciones y el momento para iniciar el tratamiento sustitutivo renal (TSR) en el
enfermo crítico no están firmemente establecidos y se deben individualizar. Por lo
habitual, el tratamiento suele iniciarse precozmente y se finaliza más bien tarde.
2
• En los centros donde se disponga de técnicas intermitentes y continuas, la elección
depende de la situación hemodinámica del enfermo crítico, y puede alternarse una
modalidad u otra según la evolución clínica siempre que no haya complicaciones.
3
• No existe evidencia firme respecto a una mejoría en la sobrevida del paciente, ni en la
recuperación de la función renal de una terapia comparada con la otra, lo mismo que
con las dosis de cada una de ellas.

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