Material modulo ii

Lic. del Blanco Luciano
Escuela Superior de Sanidad Dr. Ramón Carrillo
FBCB / UNL

MODULO II: ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE
FACTURACIÓN

Servicio de Facturación

Su responsabilidad consiste en calcular y facturar las prestaciones
brindadas a los pacientes que son atendidos en el Centro de Salud; por lo
que se convierte en el encargado de realizar el proceso de facturación de
gastos y honorarios médicos, con el objeto de obtener recursos genuinos
para el establecimiento.

Es el encargado del recupero del recurso financiero, a través del cobro de
las prestaciones medicas realizadas en el Centro de Salud. Se efectúa
mediante un proceso de facturación, en el cual se calcula los gastos y los
honorarios médicos de cada práctica consumada.

SECTOR DE SALUD PUBLICO SECTOR DE SALUD PRIVADO
Se factura solamente a aquellos Se factura a todo paciente que es
pacientes que cuentan con cobertura atendido en el subsector.
de Obra Social, Pre-Paga, Seguro, Independientemente si posee o no
ART. cobertura social.
Se utilizan diferentes nomencladores Se utiliza un mismo Nomenclador de
para su facturación. Prestaciones Médicas.
El cobro es en forma directa El cobro pasa a depender del
dependiendo del Financiador o a Financiador.
mediante la SSS.
Los valores se negocian con cada Los valores se negocian con cada
financiador de manera independiente financiador de manera independiente.
y también se utilizan los establecidos
en el Nomenclador Hospitales de
Gestión Descentralizada.
Intermediario de cobro entre el Hay intermediarios entre el prestador-
prestador-financiador SSS financiador solo en los casos en que
hay una gerenciadora.
Sin fines de lucro Con fines de lucro

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Funciones
- Mantener actualizados los aranceles vigentes con cada financiador
- Realizar control de facturación
- Mantener actualizado los registros de las facturaciones, total cobrado, total
debitado
- Definición de Contratos por Obras Sociales y Planes
- Administrar acciones necesarias para determinar si el paciente afiliado a
Obra Social, Pre-Paga o Compañía de Seguros requiere autorización
previa a la entidad de cobertura
- Mantener relación con Obras Sociales, ART, Compañías de seguros.
- Auditar las Historias Clínicas que llegan al Servicio a fin de reducir la
generación por parte del financiador de débitos

Objetivos
- Facturar las prestaciones generadas en el Establecimiento
- Registro de facturación, seguimiento de cobros y control de débitos.

Organización

La unidad está compuesta por un Jefe de Servicio, Auditor Medico, Facturista y
personal encargado control de cobros, reclamo y seguimiento de débitos. La
cantidad de personal lo determinara la demanda de trabajo.

Análisis de actividades del servicio

1) Examen de HC

La historia clínica es el documento desde el punto de vista clínico y legal que
surge del contacto entre el equipo de salud y los usuarios (pacientes). Además
de los datos clínicos que tienen relación con la situación actual del paciente, se
incorporan los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos,
y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.

También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia
clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente,
sino que incluye en una sección diferenciada los documentos, procedimientos,
informaciones y consentimiento informado.

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El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de
autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su
reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y
participa en las tomas de decisiones.

Origen

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de
salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de
Atención Primaria, o en un consultorio médico. La Historia Clínica esta incluida
en la ciencia de la Semiología clínica. El registro de la Historia Clínica
construye un documento principal en un sistema de información sanitario,
imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además, constituye
el registro completo de la atención prestada al paciente durante su
enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.

Propiedad

La naturaleza jurídica de la historia clínica ha sido una cuestión tremendamente
debatida, pues de su determinación derivan su eficacia jurídica, el acceso a sus
datos y el poder de disposición de éstos, las garantías de la intimidad y del
secreto profesional y los límites que por razones de interés público pueden
oponerse a su estricta observancia.

La Historia Clínica, si bien pertenece al paciente, quien podrá tener libre acceso
a ella y ejercer todos aquellos actos tendientes a dicha accesibilidad, en
especial el de obtener copia auténtica de la misma; la tutela de la misma la
posee el establecimiento tratante. Por lo que, el Centro de Salud, es el que
custodia la historia, y ante el pedido del paciente ó su representante legal ante
casos judiciales se le hará entrega de la copia de la misma.

Es decir, aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los
datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible,
facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y
disponibilidad.

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"El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no
puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la
confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés
terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales
participantes en su elaboración los cuales pueden oponer al derecho de acceso
la reserva de sus anotaciones subjetivas".

Respecto a la propiedad de la historia clínica, de lo único que podemos estar
seguros es que en caso de denuncia, y una vez que la historia es reclamada
por el juzgado, la discusión carece de sentido, ya que pasa a ser propiedad
judicial con todas sus consecuencias.

Privacidad y confidencialidad

Se reconoce el derecho del paciente al respeto a su privacidad. Esta privacidad
incluye tanto los datos y las sustancias biológicas que permitan la identificación
personal de un paciente como los datos referentes a su enfermedad
(diagnóstico, pronóstico y tratamiento).

De esta forma todo el personal que trata con los datos de carácter personal de
los pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relación laboral con
ellos, y por tanto tiene acceso a información confidencial está obligado
mantener el secreto de la información conocida.

No sólo está obligado por el Código Deontológico de su profesión (en el caso
de los médicos y enfermeras); sino también por la legislación en materia de
protección de datos y por la legislación penal.

El secreto profesional alcanza a los facultativos, enfermería, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, podólogos, celadores y
personal administrativo, así como al personal auxiliar del Hospital.

El mantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implica
primeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de forma
adecuada, permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado.

Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos los
campos de la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realización
de la anamnesis y de la exploración física, la privacidad en el momento de la

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información a los familiares, el mantenimiento de la reserva adecuada de los
datos de los pacientes en los controles de enfermería.

La historia clínica "ideal" es aquella que abarca toda la vida del paciente a
través de sus sucesivos encuentros con el sistema de salud. Se origina en el
primer contacto del individuo con el sistema y desde allí lo debería seguir por el
resto de su vida. Su calidad interviene en la excelencia de la función asistencial
y así también permitir la evaluación de la prestación de salud así como
determinar las mejores opciones en el cuidado del paciente. Los métodos para
efectuar la historia clínica y la posibilidad de llevarlo a la realidad es algo que
preocupa a los distintos pensadores y planificadores de los sistemas sanitarios.

Una historia clínica bien conformada es una de las herramientas más útiles
disponibles para el médico. Cuando funciona eficientemente comunica los
hechos relevantes, acerca del paciente, a todo el personal de salud encargado
de su manejo, permite una fácil documentación y manejo de información vital
para su mejor cuidado. Por ello la información obtenida debe ser organizada en
forma sistemática, lógica y consistente debiendo reflejar con exactitud el estado
de salud del paciente. El registro ordenado de datos es de gran importancia
para una atención eficiente y aunque la información debe ser simplificada,
también debe ser completa y veraz.

La historia debe estar siempre disponible, con una información que brinde un
lenguaje claro, comprensible y legible. Por las características de la atención en
forma longitudinal y continua que ejerce el médico general la historia se
convierte en un instrumento ideal para la atención de problemas de salud
agudos y crónicos. Los problemas agudos no pueden ser tratadas como
eventos totalmente aislados sino que deben ser vistos desde un contexto
global, "historia de vida" de la persona o del grupo familiar. Valga como ejemplo
una historia de una mujer embarazada, que puede tener durante los nueve
meses una elevación de la presión arterial. Esta presión debe ser comparada
con lecturas previas y sucesivas para evaluar su real importancia, así también
sus hábitos (cigarrillo, alcohol, ingesta de café y peso) y otras funciones
fisiológicas y psicológicas que deben ser anotadas en el transcurso de sus
sucesivas consultas. El médico que se encarga del cuidado de pacientes
durante períodos prolongados (cuanto más prolongado mejor) necesita una
base de datos que dé apoyo a esta situación.

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Un sistema de historia clínica se mantiene útil y eficiente en el tiempo
solamente si sus objetivos son diseñados individualmente para coincidir con la
personalidad de los médicos que lo usan y los objetivos del centro asistencial.
El sistema debe organizarse basándose en las preferencias personales de los
médicos e instituciones y de sus necesidades. Algunos prefieren hojas no
impresas mientras que otros necesitan de ellas para poder desarrollar su tarea;
algunos profesionales acostumbran a repetir en cada visita la lista de
medicamentos utilizados y otros sólo consignan aquellos que indican en esa
oportunidad. El mejor modelo es aquel que se mantiene simple y no le resta
tiempo al profesional requiriéndole innecesario trabajo burocrático. Las historias
clínicas extensas, ilegibles deben reordenarse en una trascripción bien
estructurada, lógica, que permita una rápida y fácil búsqueda de la información
facilitándole al profesional estimar el estado de salud del paciente al identificar
riesgos potenciales.

La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de
datos imprescindible para el desarrollo de actividades profesionales médicas:

• Docencia e investigación: A partir de la información que aporta la historia
clínica pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones
para definir la existencia de determinadas patologías.
• Epidemiología
• Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las
normas de ontológicas y por las normas legales como un derecho del
paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad
puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así
como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente,
su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial
prestada.
• Gestión y administración: La historia clínica es el elemento fundamental
para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones
sanitarias.
• Médico-legal: es el único documento válido para la comprobación de las
prestaciones e indicaciones efectuadas al paciente.

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el
método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

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• La anamnesis: Es la información surgida de la entrevista clínica
proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de
alteraciones de la conciencia del propio paciente.
• Exploración física o examen físico: A través de la inspección, palpación,
percusión y auscultación del paciente. Deben ser registrados peso, talla,
índice de masa corporal y signos vitales.
• Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de
laboratorio, diagnostico por imágenes y pruebas especiales realizadas
en el paciente.
• Diagnósticos presuntivos: Basados en la información extraída del
interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que
están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete
(estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la
enfermedad.
• Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él
elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y,
finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
• Tratamiento instaurado

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:

1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente
2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones
complementarias
3. Diagnóstico
4. Pronóstico
5. Tratamiento

Con el transcurso del tiempo los datos surgidos de la enfermedad del paciente
ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.

Estructura de la Historia Clínica

La historia clínica es el instrumento utilizado para desarrollar el método clínico.
Se aplica a través del registro de la información obtenida del paciente a través
del interrogatorio o anamnesis, del examen físico y de la revisión de los
estudios complementarios de Laboratorio, Radiología y técnicas especiales
efectuadas. El médico u otro profesional de la salud obtiene dicha información
del paciente o quien lo represente, siguiendo los pasos metodológicos

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conocidos como **método clínico** en el contexto de una consulta médica. Es
el instrumento o herramienta básica del trabajo médico, pues contiene la
información o datos que permiten construir el razonamiento orientado a
resolver los problemas de salud que aquejan al que consulta. Apoya la función
asistencial, docente, de investigación, Legal y de auditoria. Permite
comprobaciones y comparaciones ulteriores tales como la confrontación
necrópsica.

• Interrogatorio o anamnesis

Debe ser completo y minucioso, desarrollando un diálogo de respeto hacia la
persona que vuelca sus dolencias e incluso temores. El interrogatorio puede
ser espontáneo o inducido. Pero es importante recordar que si es espontáneo
es mejor, "dejar hablar al paciente" para realizar una observación integral todo
este tiempo que se observa y se escucha. Es importante realizar preguntas
abiertas. Una variedad de métodos nuevos para obtener el interrogatorio han
sido desarrollados para salvarle al médico su tiempo y permitirle hacer una
completa acumulación de información válida. Existen nuevos modelos de fichas
clínicas y/o cuestionarios, que toman en cuenta el estilo personal del
profesional. Estos cuestionarios están impresos para que el paciente responda
en la sala de espera o en su casa.

• Examen físico

Es de utilidad el uso de hojas preimpresas, con el doble objetivo de ahorrar
tiempo y asegurarse que sea completo. El orden metodológico es la
inspección, palpación, percusión y auscultación. En el hospital centenario se
está iniciando la experiencia de desarrollar los datos básicos en la primera
consulta del paciente para asegurarse los cimientos de la prestación ulterior.

• Datos de laboratorio

Una práctica que es valiosa en ahorrar tiempo futuro, es cuando se puede
transferir a una hoja los resultados de laboratorio. Este método evita la
confusión de múltiples papeles y el bulto de la masa de hojas de laboratorio de
diferentes colores y tamaños que alteran la configuración de la carpeta.
Asimismo la hoja con el laboratorio trascripto permite en una simple visión
tener una idea sobre la situación bioquímica del paciente.

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• Soporte físico

La historia clínica incluye documentos de distinto soporte como son:

Papel escrito: Tradicionalmente la historia clínica ha estado conformada, en
mayor parte, por papel escrito. La historia clínica en papel tiene diversos
inconvenientes como la legibilidad de la caligrafía, del volumen de espacio que
ocupa, de su deterioro con el de su destrucción programada, para recuperar
espacio en los archivos de los centros de salud.

Videos

Fotografías

Estudios radiológicos

• Soporte informático

En los nuevos hospitales y centros de salud las historias clínicas están
informatizadas, mediante complejos programas informáticos que unifican la
historia clínica.

2) Auditoria Medica
El desarrollo vertiginoso de la ciencia y de la tecnología, la globalización de la
información, el creciente aumento del interés de la población en los problemas
médicos, la generalización de los conceptos de calidad en general, y en
particular los referentes a los servicios de salud, han propiciado que los
médicos tengan que buscar un método que permita una auto evaluación crítica
del acto médico, a fin de establecer un proceso de retroalimentación y mejora
continua de las habilidades, naciendo la Auditoria Médica.
Está ideado para la evaluación de la calidad de las prestaciones médicas, esta
actividad comenzó a practicarse en la década de 20´ en Norteamérica y fue
metodizado por Slee y Myers en 1955.
Es un proceso interdisciplinario, que permite al Cuerpo Médico realizar la
evaluación del acto médico, con los objetivos de:
- Mejorar la práctica médica,
- Ser un medio de educación continua, y
- Mejorar la calidad de la atención médica.

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La auditoria médica es un instrumento fundamental para mejorar la calidad de
la atención ofrecida a los pacientes, y que responde a las siguientes preguntas:
¿Qué atención brindamos?
¿Hicimos lo que proyectamos hacer?
¿Qué deberíamos haber hecho?
¿Hacemos lo que debemos hacer?
¿Podemos mejorar lo que hacemos?
La misión de la auditoria médica es garantizar las habilidades técnicas de los
profesionales, permitir el uso eficiente de los recursos disponibles, y lograr la
satisfacción del paciente en sus demandas y expectativas.
La auditoria cumple un ciclo que comprende desde el establecimiento de
criterios y estándares, la revisión de historias clínicas y colección de datos,
resultados y análisis de los hallazgos, implementación de cambios, y por último
monitoreo de los cambios, cerrándose y repitiéndose el ciclo nuevamente.

Existen diferentes tipos de auditoria:
AUDITORIA DIRECTA:
- Auditoria en Terreno: esta referida al control de los pacientes internados
(constatar que la persona este internada, corroborar si es el tipo de
cobertura que le corresponde según el plan contratado, constatar carencias-
preexistencias, control de historia clínica)
- Auditoria de Estructura: esta referida a la evaluación del establecimiento
asistencial donde se brinda la atención de salud. (verificar el estado y
funcionamiento del establecimiento, tipo de aparatología, verificar estructura
edilicia)
- Auditoria Previa: Toda práctica o prestación médica llevan autorización
antes de su realización.
- Auditoria de registro: Es la auditoria que se realiza después de la
prestación. Podrá ser efectuada tanto en la institución sanatorial como en el
consultorio privado del profesional. (en el caso de corresponder a una
internación, se le pedirá al establecimiento la historia clínica con los
resultados de los estudios realizados, en el caso de ser una practica
ambulatoria, se le pedirá al profesional la ficha del paciente)

AUDITORIA INDIRECTA
- Auditoria de Facturación: se controla la facturación del sistema tanto en los
efectúes ambulatorios como de internación. En primera instancia, la

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facturación pasa por un sector administrativo, luego que éste hace los
controles de lo facturado, es el medico auditor quien controla que lo
facturado realmente sea lo efectuado. Una vez controlado, se pasara al
detalle de los debitos y créditos correspondientes.
- Auditoria Compartida: realizada la auditoria anteriormente descripta, se
reúnen los auditores de ambas partes y se discute sobre los debitos
realizados.
La revisión sistemática de la Historia Clínica, su confrontación con protocolos
de diagnóstico y tratamiento, constituye la piedra angular de la auditoria y
contribuye a retroalimentar el conocimiento médico, facilitando la superación de
inconsistencias para lograr una buena calidad de atención médica.
Son fuentes de información de la Auditoria Médica la Historia clínica, los
protocolos de diagnóstico y tratamiento, y los protocolos de exámenes de
ayuda diagnóstica.
La historia clínica es uno de los elementos fundamentales para el trabajo
médico, y es la pieza clave en toda auditoria médica. La historia clínica es
importante por cuanto contiene datos acerca de lo que se ha encontrado en un
paciente, lo que se ha pensado y lo que se ha hecho por su atención. Sin
embargo los datos de la historia clínica pueden tener varios propósitos:
1. Es un instrumento para trasmitir la información acerca de un paciente,
permitiendo su conocimiento por varios especialistas, convirtiéndose en relato
sobre la biografía médica del paciente.
2. Un segundo propósito de la historia clínica es la investigación científica,
sirviendo como elemento base para la colección de datos con respecto a
diagnóstico, tratamiento, o procedimientos realizados.
3. Se emplean además las historias clínicas en el campo administrativo, con
muchos propósitos entre ellos el pago de servicios prestados, por ejemplo.
4. La historia clínica es un instrumento médico legal, especialmente en casos
derivados del ejercicio inadecuado de la profesión.
La historia clínica es el instrumento más útil para valorar la calidad de atención
médica brindada a los pacientes, pues es la biografía médica de ellos.
Por estas razones los datos en las historias clínicas debieran estar
debidamente organizados.

En el momento de estar delante de una historia clínica, las cuestiones
fundamentales a tener en cuenta para su auditoria son:
- Indicaciones diarias con firma y sello del medico tratante

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- Evolución diaria de los diferentes especialistas tratantes con su
correspondiente firma y sello
- Pedido de estudios, laboratorios, interconsultas
- Resultados de estudios realizados mediante diferentes medios, ya sea en
papel, magnético o digitalizado
- Hojas de enfermería correctamente completas y su correspondiente
correlación con las indicaciones que el profesional realizó
- En caso de Nacimientos, deberá adjuntarse a la Historia Clínica de la
madre, la Historia Clínica del Recién Nacido (vivo o muerto) y el certificado
de nacimiento (huella plantal)
- En el caso de Internaciones Quirúrgicas, la Historia Clínica deberá contener
el Protocolo Quirúrgico en donde conste la evolución del Cirujano y del
Anestesista.

3) Facturación
Consiste en la codificación de cada practica realizada que figure en la historia
clínica al paciente, esta se formará según la modalidad de contratación con la
que se cuenta (por prestación, modulo ect.)
También se discriminaran los insumos y medicamentos suministrados durante
la internación

4) Auditoria Administrativa
Dentro del Servicio de facturación, en el momento en que se recibe la
documentación para realizar la facturación, se realiza lo que se llama proceso
de auditoria administrativa previo a realizar la facturación en si.
Internaciones: los datos a tener en cuenta son que contenga la correspondiente
autorización del ente financiador, se deberán auditar que los requisitos exigidos
por éste último se cumplimenten en todos sus puntos. Las consideraciones
generales a tener en cuenta son:
• Historia Clínica completa en todos sus folios
• Firma y sello en todas las evoluciones, informes, indicaciones
• Autorización del financiador de las practicas realizadas en la internación
• Resultados de los estudios efectuados durante la internación

Prácticas Ambulatorias: en el momento en que las Órdenes de Prácticas
Ambulatorias llegan al sector de facturación, previo a su proceso final se pasa

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por un proceso de auditoria, más sencillo que el del control de legajos de
internaciones. Consideraciones generales a considerar:
• Datos afiliatorios de la persona que fue atendida
• Firma y Aclaración del afiliado, a modo de dar un consentimiento de la
practica
• Firma y Sello del Profesional interviniente
• Diagnostico que ocasiono la práctica.

5) Gestión de cobro. Periodos de pago. Seguimiento y
reclamo de facturación.

Luego del envío de la facturación al ente financiador, se deberá archivar el
legajo de facturación para su seguimiento de cobro. En el momento en que el
cobro se hace efectivo, se deberá controlar que el pago coincida con las
prestaciones y el monto de dinero facturado por el prestador.

En caso de que coincida, el prestador está en condiciones de liquidar las
prestaciones a los correspondientes profesionales intervinientes.

En el caso de que lo facturado no coincida con el monto de dinero abonado, se
deberá realizar un control de débitos realizados por el ente financiador.

Los débitos se pueden deber a diferentes motivos:
- Facturación incorrecta o incompleta por parte del prestador. Se apunta
a aquellos casos en que por ejemplo se facturan consultas de profesionales
que no están evolucionadas en las historias clínicas, estudios facturados
que no se encuentran con su correspondiente pedido y resultado,
equivocación en la colocación de códigos quirúrgicos, etc.

- Diferencia de valores entre los facturado por el prestador y lo
acordado mediante convenio con el ente financiador. Puede ser que el
error sea por cualquiera de las dos partes. Se corroborará mediante la
comparación de la valorización de la facturación con el con el convenio de
valores pactados.

- Debitos de Auditoria por parte del ente financiador. Cuando la
facturación de la internación llega a manos del ente financiador, es tratada

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por un equipo de profesionales llamados auditores, en donde su trabajo
fundamentalmente se basa en el control minucioso de la historia clínica. Y
es en ese momento, en donde se evalúan las indicaciones, los resultados
de los estudios realizados al paciente y su posterior seguimiento y
tratamiento definitivo. En el caso de que el equipo de profesionales
considere que no corresponden determinados seguimientos, se pasará a la
realización del débito que corresponda. Por ejemplo, debito de días de
internación, de estudios realizados innecesariamente.
En el caso de que se reciba un debito en el cual el ente prestador no está de
acuerdo, se peticionará una auditoria compartida, en donde intervienen los
auditores por parte del ente financiador y por parte del prestador conjuntamente
y llegan a un acuerdo.

Se deberá controlar el cobro dentro de los 60-90 días de la facturación. Éste
plazo dependerá del convenio que tenga firmado el prestador con el
financiador. En caso de no recibirse el cobro de lo facturado dentro de ese
plazo, se deberán iniciar las gestiones de reclamo de facturación con su
correspondiente Nº de Facturas, montos facturados, etc.

6) Liquidación – Orden de Pago
Luego del proceso de cobro al Ente financiador, se procederá a la
discriminación de los Honorarios y Gastos a pagar a los profesionales
intervinientes en las prestaciones.
En una misma ORDEN DE PAGO, se podrán liquidar varias Obras Sociales,
sin la necesidad de hacer Órdenes de pago por cada financiador.
Para una mejor organización y coordinación de actividades, se realizan por lo
general, dos cortes mensuales de pagos, generalmente se efectúan de manera
quincenal a fin de lograr dividir de manera equitativa los cobros recibidos de los
financiadores.

En la misma, se describen:
- Fecha de Emisión
- Financiadores que se abonan
- Periodo de pago (mes / año de facturación de las practicas). Se detalla para
que el prestador logre realizar el seguimiento de las prácticas abonadas y
las adeudadas.

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- Detalle de prácticas abonadas. Se detallan los pacientes y códigos
abonados.
- Débitos / Créditos generados. Detallándose el motivo de débito / crédito.
- Gastos Administrativos. Por lo general todas las instituciones que se
encargan de la redistribución de pagos a los prestadores cobran un gasto
administrativo por el que deberán entregar el correspondiente comprobante.
- Importe a pagar: espacio destinado al detalle de los valores entregados a
cada profesional.
- Forma de pago (Cheque ---- nº / fecha / banco / importe)
(Efectivo ---- importe)
(Transferencia bancaria ---nº/Fecha / Banco/Importe)
- Por cada pago recibido por el profesional nos deberá entregar a cambio una
factura por el cobro de honorarios/gastos abonados

Ejemplo:

XXXXXX

XXXX, XXXXX

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Circuito de Paciente Dado de Alta
gestión de
cobro
HC Área de Facturación

Archivo de Legajo para Facturación Envío de Legajo al ente
posterior control de cobro financiador para su cobro

Financiador Audita Legajo

Debito
s
Generación de O. P.
Vencimiento de su cobro Generación de O. P.
Prestador recibe el Cobro
Prestador recibe el Cobro
Publico Privado Control y registro de
Facturación Vs. Cobro
Control y registro de
Facturación Vs.
Formulación de expediente Cobro
para su cobra por S.S.S. Vía judicial

Se Auditan los Debitos

Correctos Incorrectos

Liquidación de Honorarios Reclamo de débitos por
(F – D) aud. Conj.

Privado Publico

Liquidación de Honorarios según Se envía a dto. Contable para su
Corresponda posterior división

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Proceso Administrativo desde el punto de vista del financiador

Una vez que el prestador culmina con su proceso de realización de facturación,
se realiza la elevación al correspondiente financiador.
En el momento en que la documentación es recibida por el ente financiador, se
procede a la realización de las siguientes actividades:
a) Un control (llamado auditoria) del paquete facturado tanto de internaciones
como de practicas ambulatorias
b) Carga de prácticas facturadas a un sistema informático a fin de dejar
asentado que prácticas fueron realizadas a que afiliados.
c) Carga de débitos/créditos en el sistema informático
d) Generación de orden de pago (facturación-débitos+créditos)
e) Archivo de documentación respaldatoria

a) Auditoria Médica-Administrativa
En el momento en que la facturación tanto de Internaciones como de Prácticas
Ambulatorias llega a manos del ente financiador; llámese éste, Obra Social,
Prepaga, Seguro ó ART. La documentación es analizada por un equipo de
profesionales llamados auditores, en donde su trabajo fundamentalmente se
basa en el control minucioso de la documentación de las prácticas facturadas.

Prácticas Ambulatorias: las cuestiones fundamentales a tener en cuenta para la
auditoria de estas prácticas son:
- Correcta carga en la orden ambulatoria de los datos del afiliado
- Correcta codificación de prácticas
- Fecha de realización de la practica
- Firma y Sello del profesional que realizo la práctica
- Conformidad del afiliado
- Colocación del Diagnostico de consulta del paciente

Internaciones: los puntos mas importantes a tener en cuenta para la auditoria
de las prácticas efectuadas durante la internación son:
- Indicaciones diarias con firma y sello del medico tratante
- Evolución diaria de los diferentes especialistas tratantes con su
correspondiente firma y sello

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- Pedido de estudios, laboratorios, interconsultas
- Resultados de estudios realizados mediante diferentes medios, ya sea en
papel, magnético o digitalizado
- Hojas de enfermería correctamente completas y su correspondiente
correlación con las indicaciones que el profesional realizó
- En caso de Nacimientos, deberá adjuntarse a la Historia Clínica de la
madre, la Historia Clínica del Recién Nacido (vivo o muerto) y el certificado
de nacimiento (huella plantal)
- En el caso de Internaciones Quirúrgicas, la Historia Clínica deberá contener
el Protocolo Quirúrgico en donde conste la evolución del Cirujano y del
Anestesista.
Cuando se audita desde un establecimiento y/o empresa (ej. Obra Sociales,
Gerenciadoras, Mutuales, etc.) la facturación proveniente de hospitales e
instituciones privadas, se deberá discernir el criterio de la misma para la
evaluación de cada una de ellas, avalándose en los convenio pactados entre
las partes.

b) Carga de Prácticas en sistema Informático
(se les puede mostrar como es la carga de una facturación en el sistema
informático. Tomando de base algunas de las historias que se vieron en un
primer momento, alguna simple. Algún ejemplo de lo ambulatorio y otro de
internado. Se refleja como se valoriza automáticamente, funcionando por
detrás un sistema con nomencladores y tabla de aranceles entrecruzados para
cada obra social)

c) Carga de débitos/créditos en el sistema informático
(se refleja también en sistema informático como se cargan los debitos/ créditos
efectuados a cada prestador)

d) Generación de orden de pago (facturación-débitos+créditos)
En base a lo FACTURADO por cada prestador, así como también a la
asignación de sus correspondientes DÉBITOS y CRÉDITOS se pasa a generar
el IMPORTE A PAGAR a cada prestador. Es decir:

FACTURADO
-
DEBITOS

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+
CREDITOS
=
IMPORTE A PAGAR

Por ese importe a pagar, es por el que se realizará la ORDEN DE PAGO y
emitirá efectivamente le pago dentro del periodo de tiempo prefijado por el
convenio entre ambas partes (por lo general entre 60-90 días).

e) Archivo de documentación respaldatoria
Luego del efectivo pago de las prestaciones a los correspondientes
prestadores, se pasará al último paso de la cadena del proceso que realiza el
financiador; consistente en el archivo de la documentación recibida y trabajada
por el ente.
Documentación necesaria para el completo archivo:
- Documentación respaldatoria de las prácticas realizadas al paciente
- Detalle de los débitos/créditos realizados
- La Orden de Pago con su correspondiente detalle de los valores entregados

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