El documento presenta una lista de 8 integrantes de un curso de Medicina General en la Universidad Nacional Experimental "Rómulo Gallegos" en Venezuela, con sus respectivos números de cédula de identidad. A continuación, describe brevemente los registros médicos, incluyendo información básica del paciente, tratamientos, medicamentos, enfermedades previas, vacunas, hábitos de salud y resultados de exámenes. Explica que los registros médicos pueden ser físicos u electrónicos y contienen información clínica del paciente.

1. INTEGRANTES
ROSA ROJAS C.I: 28.570.830
MOISES CASTILLO C.I: 27.487.399
ELY RAMIREZ C.I: 29.633.047
ANTONIO TAVERA C.I: 28.001.092
DARIANA OCHOA C.I: 28.442.546
JUAN SAFFON C.I. CI 30.661.442
MARIANA CARICO C.I. 30.954.129
ORNEIDY MATERANO C.I. 30.662.677
República Bolivariana de Venezuela.
Ministerio del Poder Popular para la Educación
Superior.
Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”
Núcleo Valle de la Pascua, Estado Guárico.
Medicina – 2do año sección 1.
MEDICINA GENERAL
Registros médicos en cada una de las
consultas preventivas
Dra: Crismary Salazar

2. REGISTROS
MÉDICOS

3. REGISTROS MÉDICOS
• NOMBRE DEL PACIENTE
• FECHA DE NACIMIENTO
• ALERGIAS
• TRATAMIENTO
• MEDICAMENTOS RECETADOS
• DOSIS Y HORAS
• ENFERMEDADES O PATOLOGÍAS
• CIRUGÍAS
• VACUNAS
• HABITOS DE SALUD:
• DIETA O ALIMENTACIóN
• EJERCICIO
• RESULTADOS DE ESTUDIOS MÉDICOS:
• EXAMENES FÍSICOS
• ANÁLISIS DE LABORATORIO
• PRUEBAS Y EXÁMENES DE DETECCIÓN
• RAYOS X
• INFORMACIÓN QUE LE DAS AL MÉDICO U
OTRO ESPECIALISTA.
SON DOCUMENTOS FÍSICOS O ELECTRÓNICOS GUARDADOS EN
ARCHIVOS QUE DOCUMENTAN LA INFORMACION DEL PACIENTE MEDIANTE
LA ANAMNESIS.
CONTIENE TANTO INFORMACIÓN BÁSICA COMO CLÍNICA

4. CADA VEZ QUE TU
MEDICO TE EXAMINA
ESTO ES ANOTADO EN
TUS REGISTROS MÉDICOS
SE ENCUENTRAN EN
DIFERENTES LUGARES, ES
DECIR, DONDE RECIBISTE
ATENCIÓN MÉDICA

5. MUCHOS PROFESIONALES DE LA SALUD CONSERVAN ESTAS INFORMACIONES EN
REGISTROS ELECCTRÓNICOS. LOS CUALES SON CONOCIDOS COMO:
EHR( ELECTRONIC HEALTH RECORD
QUE SON SUS SIGLAS EN INGLES. Y SE PUEDEN DEMONINAR:
Nota: CUALQUIERA DE ÉSTOS NOMBRES ES CORRECTO Y SE PUEDE
ULTILIZAR.
DOCUMENTO LEGAL
Y CONFIDENCIAL
EHR
• REGISTROS DE SALUD
ELECTRÓNICA
• HISTORIA DE SALUD ELECTRÓNICA
• HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
• HISTORIA CLÍNICA DIGITAL

6. Marco conceptual
de la historia
clínica

7. Desde el punto de vista de prestación de
servicios la historia clínica hace
referencia, más que a un documento
específico, a un componente fundamental
de la relación Equipo de Salud - Paciente
La historia clínica es el más importante de
los documentos que realiza cualquier
equipo de salud, especialmente el
médico, y tiene un valor científico, técnico
y jurídico que resalta la prevalencia e
importancia en el ejercicio de las
actividades en el sector salud

8. Además, como definición de historia clínica que es el registro obligatorio de las
condiciones de salud y del conjunto de datos relativos al estado médico de una persona,
en consecuencia
La historia clínica debe
contener TODOS los datos
relativos a la salud de una
persona
Se debe incorporar la información
correspondiente a la atención tanto
preventiva como curativa y de
rehabilitación brindada a una
persona.
La historia clínica es un
documento para atención
individual.
La historia clínica es única en la
Institución, esto es que cada
paciente tendrá una historia dentro
de la institución, cualquiera que sea
el servicio o especialidad que
brinde la atención.
C
A
D
B

9. Entonces, el pilar fundamental del sistema de información orientado hacia la salud
del paciente es la historia clínica, ya que permite consignar la información para:
1
Contribuir a la identificación
y a la cuantificación de los
problemas de salud y sus
factores relacionados.
2
Controlar la eficiencia de los
recursos y la eficacia de las
decisiones y acciones de
salud.
3
Detectar la evolución de los
problemas y evaluar el
impacto que sobre los
mismos puedan tener dichas
decisiones y acciones.

10. Importancia de la
historia clinica

11. Es el documento que nos informa sobre la situación y evolución biopsico-
patológica de un determinado paciente, donde quedan registrados todos los actos
y actividades médico-sanitarias y administrativas vinculadas a su atención
No obstante, aunque el objetivo principal de dicho documento es el asistencial, hay
que señalar otros aspectos extra asistenciales de la historia clínica, como son:
• Médico-legal:
Un médico es un profesional que practica la medicina y que intenta mantener y
recuperar la salud mediante el estudio, el diagnóstico y el tratamiento de la
enfermedad o lesión del paciente.
• Administrativo-asistencial:
la historia clínica es un elemento fundamental para la evaluación, control,
planificación y gestión de los servicios de salud en las distintas instituciones
sanitarias.

12. Su objetivo es obtener la
máxima integración
posible de la
documentación clínica de
cada paciente, al menos,
en el ámbito de cada
centro.
Modelo de historia clínica:
• Datos del paciente que permitan su identificación
• Anamnesis y exploración física
• Informes de urgencia
• Evolución clínica de forma cronológica.
• Órdenes médicas cursadas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el
paciente)
• Exploraciones complementarias solicitadas por el personal médico-sanitario
• Hoja de interconsulta
• Consentimiento informado del paciente en el que da permiso para la
realización de tratamiento o intervenciones quirúrgicas.
• El informe de anestesia, de quirófano y de anatomía patológica
• La evolución y planificación de cuidados de enfermería tras la intervención
• La aplicación terapéutica de enfermería
• El gráfico de constantes del paciente
• El informe clínico de alta
La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada
paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos.

13. MARCO JURÍDICO
DE LA HISTORIA
CLÍNICA

14. 01
Registro obligatorio de las
condiciones de salud del px
02
Privado
03
Unicamente puede ser conocido
previa autorización
04
Tiene carácter legal, conlleva
procesos judiciales

15. 01
-Intereses legales, su 🚗 evidenciará
responsabilidad
02
No sólo es 🤮, debe contener
información preventiva, curativa y
rehabilitación.
03
-Incluye datos 👨👩👦, 💵.
04
El médico realiza actividad 🤮,
obedeciendo al código de ética
médica internacional.

16. El médico tiene el derecho de propiedad intelectual
sobre los trabajos que elabore con base en sus
conocimientos intelectuales y sobre cualquier otro
documento, incluyendo HC, lo que refleje su
criterio científico; por lo que como propietario
intelectual debe identificarse como el autor de la
misma, con su nombre, firma, código. Sin
seudónimos.

17. -La HC ❌ debe ser entregada a cualquier persona.
-Existen causas válidas para dar información de la HC.
(Artículo 38 del código internacional de ética médica).
•Al enfermo en aquello que estrictamente le concierne y le
conviene.
• A los familiares del enfermo. (Útil)
• Responsables del px (👼🏻)
• Autoridades 👮🏻♀️👩🏻⚕️
•Interesados. Defectos físicos irremediables, o 🤮❌, infecto-
contagiosas o 🤮🏻. Que pongan en 💀 la vida del cónyuge o
descendencia.
• OjO. Artículo 37, de dicha ley. Secreto médico. Artículo 39; Médico velará que equipo de trabajo no
revele el secreto profesional. Violación de dichas leyes= 1-4 años.

18. OTROS REGISTROS
MEDICOS

19. Elconsentimientosedefinecomoladeclaracióndevoluntadsobreunobjeto
Todadeclaracióndevoluntaddebetenerporobjetounaomáscosasenquese
tratadedar,haceronohacer.
Elconsentimientosenelcampomédico,puedeserotorgadoconfines
específicos,entreotros:
• paratratamientofarmacológico,
• procedimientosdiagnósticosnoinvasivos,
• procedimientosinvasivosdiagnósticos,
• procedimientosterapéuticosnoquirúrgicos,
• procedimientosquirúrgicos,
• cirugíaestética,
• tratamientonoconvencionalheroico,
• comosujetodeexperimentación,
• comodonantedeórganos.
Consentimiento
informado 1-Elconsentimientosólopuedeserotorgadopor
personasmayoresdeedad.Eldelosmenoresgenera
actosnulos.
2-Elconsentimientonopuedeprovenirdepersonas
consideradasporlaleycomoincapacesmentales
3-Elconsentimientodebeexpresarseejerciendolalibertad
individual.Porlotanto,cuandoseobtieneporlafuerzagenera
unactonulooviciadodenulidad.
4-Debeexistirconcordanciaentreloqueridoyloaceptado.
Porloanteriorelengañoyelerrorvicianelconsentimiento.

20. Acta de consentimiento
Elconsentimientoinformadoo
autorizacióndeprocedimientos,como
tambiénpuedellamarse,naceyes
consecuenciadelacomunicación
básicaenlarelaciónmédico–paciente,
delainformaciónhonestasencillay
completaqueelmédicoledaasu
pacienteenrelaciónconsuenfermedad.
• -Elconsentimientodebeserotorgadopor
personasmayoresdeedad.Eldelos
menoresdeedadpuedegeneraractosnulos.
• -Elconsentimientonodebeprovenirde
personascalificadascomoincompetentes
mentales.
• -Ladecisióndelenfermoescompletamente
personaleindividual.
Noserequieredeunconsentimientoadicional
delafamilia.
• -Deacuerdoconlasituacióndelenfermo,si
esgrave,setienelaobligaciónde
comunicarloalafamiliadelpacientesiello
contribuyeoseconsiguesolucionar
problemasfamiliaresoespirituales.

21. La receta
médica
La receta médica hace parte de la Norma de
Atención, es uno de sus resultados y como tal
debe existir una coherencia entre el diagnóstico
escrito y la prescripción que se le da al paciente.
Se considera como un elemento más y de suma
importancia en el aporte de pruebas en el estudio
de responsabilidad médica, ya que un error en la
naturaleza de la prescripción y que tiene
consecuencias en el paciente, tiene implicaciones
reales de todo tipo. -
• Debe ser siempre escrita
• Fecha
• Completamente legible (dado que no es
solamente otro médico, sino otro persona
que entregará la medicación y un paciente
quien cumplirá las prescripciones
formuladas.)
• En cuanto a la droga, su nombre, su
presentación, dosis, vía de
administración, periodicidad y las demás
recomendaciones especiales.
• Como no debe ser un documento
anónimo, firma y registro médico.

22. Recibo por
honorarios
Los honorarios se perciben por un
salario u honorarios de una entidad en la
que se prestan servicios de salud o a
través de una compañía de seguros,
situación esta última que riñe con lo
referido en el Artículo 22, ya que
conocemos del peligro a que se presta
en vista de que las entidades pueden
abusar de los profesionales
estableciendo tarifas bajas y de cierta
manera discriminatorias,
aprovechándose, en ocasiones, de la
oferta creciente en el mercado.

23. ⚬A.- El cobro exagerado para las capacidades económicas del paciente. Establecimiento de honorarios según condiciones
económicas, con tope máximo u orientación desde el principio a instituciones que se acomoden a los ingresos excepto y
según la ley, en condiciones de emergencia. No iniciar tratamiento para no abandonar el paciente por razones
económicas.
⚬B.- Cuando se elaboran remisiones a colegas, hospitales, centros de diagnóstico, farmacias etc., recibiendo una ganancia
económica por ello (no se ha prestado un servicio, sino se ha hecho una remisión).
⚬C.-Cobro innecesario, cuando se somete al paciente de igual forma a intervenciones innecesarias aumento de visitas,
exámenes injustificados, interconsultas sin necesidad, procedimientos quirúrgicos innecesarios, etc., el paciente y su
familia pueden no percibir el engaño y el médico obtener una ganancia mayor.
⚬D.- No llamar al colega o no hacer junta médica, para no dejar de percibir honorarios. Se anteponen actos al bien del
enfermo.
⚬E.-Tarifas variables en relación con declaración o no del paciente a la administración de Impuestos (retener cédulas o
hacer cualquier otro tipo de coacción).
⚬F.-Usar métodos deshonestos para captar enfermos: médicos vinculados con una institución que inducen a los pacientes
para hacer uso de los servicios privados.
Hay varias circunstancias en las cuales se pueden cometer faltas relacionadas al cobro
de honorarios:

24. La Interconsulta
La medicina moderna no es posible ejercerla solo, se necesita además de los
medios técnicos, de la ayuda de otros para practicarla: los grupos médicos son
necesarios para el buen ejercicio de la medicina.
Se llama interconsulta, a la solicitud que hace un médico a un servicio u otro
profesional determinado, con el ánimo de obtener un mayor, mejor y adecuado
conocimiento o tratamiento de un paciente.
La solicitud de interconsulta deberá contener los siguientes aspectos básicos:
información general del paciente, servicio especialidad o profesional consultado,
motivo de interconsulta (opinión tratamiento o transferencia), resumen clínico,
firma y registro del solicitante.

25. Tarjeta de control
ES UN INSTRUMENTO DISEÑADO PARA AYUDAR EN LAS
DECISIONES RELACIONASDAS CON EL MANEJO CLINICO
INDIVIDUAL, SIENDO ESTE UN DOCUMENTO DE ALTA
IMPORTANCIA MEDICA. EL CUAL NOS PERMITE SABER EL
ESTADO EN EL QUE SE ENCUENTRE EL PACIENTE, PARA
ASI SABER CUAL ES EL PASO CORRECTO QUE SE DEBE
DAR AL BENEFICIO DEL MISMO.

26. Propositos de
las tarjetas de
control
• Registrar de forma individual, los datos
relevantes del paciente. DIAGNOSTICO, TTO,
Y SEGUIMIENTO.
• Valorar de forma sistematica y uniforme la
efectividad del manejo utilizado en cada uno.
• ser la fuente primordial para extraer la
informacion estadistica relacionada con los
casos antendidos.

27. TARJETAS DE VACUNAS
Es un instrumento que permite el rgistro preciso y periodico de
todas las acciones de prevencion y control de enfermedades.
Con el objetivo de estimular el sistema inmunitario del cuerpo,
para proteger a las personas de infecciones o enfermedades
porsteriores

30. Es un instrumento diseñado para ayudar a las decisiones clinicas de la mujer
embarazada durante el embarazo, es decir antes del parto.
Mediante dicha tarjeta se buscan los parametros especificos, que nos ayudan a
saber el estado de salud de la madre y el feto.
AUMENTO DE PESO: Aborto, diabetes gestacional, hta.
PRESION ARTERIAL: preclampsia
CRECIMIENTO INTRAUTERINO: para saber si el bebe alcanza el peso y estatura
normal.
LATIDOS DEL CORAZON DEL BEBE: la FCF debe encontrarse en 110 160 L X
MIN. empieza a latir apartir de la sextaa semana.
DATOS ANORMALES QUE PUEDEN INDICAR SI HAY ALGUN POBLEMA
PATOLOGICO. mediante la ecografia.
Tarjeta de control prenatal

31. Tarjeta Prenatal

32. TARJETA DE CONTROL PEDIATRICO
Instrumento diseñado para la supervision periodica del estado de salud, crecimiento y
desarrollo del niño.
(Desarrollo motor, cognitivo, leguaje y social)