2. OBJETO
-Fijar los criterios éticos, científicos, tecnológicos y administrativos
obligatorios para la elaboración, conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico, para incidir en la calidad de los
registros médicos, así como de los servicios de salud y sus resultados.
-Promover la cultura de la calidad permitiendo y fomentando los
usos médicos, jurídicos, de enseñanza, investigación, evaluación
y administrativo estadístico del expediente clínico.
3. OBLIGATORIEDAD
- Deriva de la Ley General de Salud para el Sistema de Protección
Social en Salud y de la Ley Federal de Metrología y
Normalización, para los sectores Público, Social y Privado.
4. Todos los prestadores del servicio de atención medica
de los establecimientos de los distintos sectores,
tienen la obligación solidaria de integrar y conservar
los expedientes clínicos, de tal forma que de no
cumplir con esta se pueden incurrir en responsabilidad
civil, administrativa y penal.
El término obligatorio de conservación de los
expedientes clínicos es de 5 años.
5. PROPIEDAD Y TITULARIDAD
La NOM-004 establece “ que los expedientes clínicos son propiedad de la
Institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no
dependa de una Institución”.
Asimismo señala que sin prejuicio de lo anterior, “el paciente en tanto aportante de
la información y beneficiario de la atención médica, tienen derechos de titularidad
sobre la información para la protección de su salud, así como la protección de
confidencialidad de sus datos”.
NOTA: Esta terminología genera ambigüedad pues no define los derechos y obligaciones
que tienen los participantes en la elaboración del expediente clínico. Más allá de disponer a
quien pertenece este instrumento, la norma debería precisar las obligaciones y los derechos
que tienen los distintos actores respecto de éste.
Tanto el Poder Judicial de la Federación, como el INAI han sostenido que el expediente
6. DERECHO A LA INFORMACIÓN
De acuerdo a la NOM-004 los prestadores del servicio de salud están obligados a proporcionar
información verbal al paciente, a quién ejerce la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o
autoridades competentes.
Y señala que cuando se requiere un resumen clínico u otras constancias del expediente clínico, deberá ser
solicitado por escrito.
La información contenida en el expediente clínico deberá ser manejada con discreción y confidencialidad,
por todo el personal del establecimiento, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la
práctica médica.
NOTA: El Poder Judicial de la Federación ante el reclamo de los particulares a tener acceso irrestricto a su
expediente clínico, ha resuelto que para que el ser humano tenga acceso efectivo a la salud, se debe
garantizar el derecho de ser informado en todo momento, sin mayores requisitos ni condicionantes sobre
su estado. Lo anterior implica que no sólo debe otorgarse un resumen, sino que deben entregarse todos
7. NOTAS MÉDICAS
La NOM-004 establece que cada vez que se brinde atención al paciente, los médicos deberán realizar y
agregar al expediente notas médicas, reportes u otros documentos que surjan como consecuencia de la
aplicación de la NOM. Esta información no se limita a datos personales del paciente, sino que involucra
otras cosas como exámenes clínicos, reportes, notas de enfermería, diagnóstico de la enfermedad,
pronostico de evolución, etc., que si bien podría decirse, en mucho son el resultado de la información
que da el paciente al médico a fin de que éste último recupere la salud, también contiene el ejercicio
intelectual realizado por los facultativos de la salud para ayudar al enfermo a recuperarse. En el
expediente deben constar las deliberaciones realizadas por el equipo médico que esta participando en
el caso concreto, así como las conclusiones a que lleguen como resultado del ejercicio profesional.
Por otro lado, dentro del expediente clínico, pueden existir impresiones subjetivas del profesional sobre
el enfermo o sobre su entorno que pueden tener trascendencia clínica, por lo que deben integrarse al
expediente, pero a diferencia de los resultados de las exploraciones, el juicio diagnóstico, el pronóstico,
el tratamiento, etc., no constituyen parte del juicio clínico. Son juicios de valores respecto a los que el
paciente no debería de tener acceso. No obstante ello, no existe ninguna disposición legal que prevea la
posibilidad de que los médicos puedan restringir el acceso a estas notas. Sin embargo, se considera
necesario regular esta cuestión pues pueden existir circunstancias en las que se justifique su reserva,
por parte de los operadores de la salud.
No obstante ello, el INAI ha resuelto que en el caso de instituciones de salud pública, procede la entrega
8. RESPONSABILIDAD
El hecho de integrar los expedientes clínicos en forma adecuada no es slo una
obligación de los médicos y de las Instituciones de Salud, sino un derecho en favor
de los pacientes que les permite pedir una segunda opinión, verificar la actuación
de su médico, así como que se cumplió con otro tipos de deberes como son, el
prestar asistencia e informar o recabar el consentimiento, entre otras.
Asimismo, el expediente clínico es el principal testimonio del actuar de los
médicos. En él quedan asentadas cada una de las decisiones de los operadores de
salud, por lo que es la prueba material por excelencia ante reclamos de
responsabilidad médica profesional. Es un documento legal cuya función será
poder fincar o deslindar responsabilidad, en contra de un determinado médico, de
su equipo auxiliar, o inclusive del centro de salud en general.
9. TIPOS DE RESPONSABILIDADES CONFORME
A LA NOM-004
De acuerdo al contenido de la NOM-004, se puede incurrir en responsabilidad en relación al expediente
clínico:
a) Por no integrarlos
b) Por integrarlos de manera deficiente o incompleta en términos de la norma
c) Por permitir que lo roben
d) Por maltratarlo o destruirlo
e) Por alterarlo sin consentimiento de los médicos o del propio paciente.
f) Por no entregar el expediente clínico o cualquier información que sea solicitada al paciente, su
representante legal o persona autorizada por el propio, así como a autoridades judiciales
administrativas.
g) Por entregar el expediente clínico o cualquier información que se contenga en éste a terceros, sin
10. CONCLUSIÓN
Por último, estimo indispensable concluir con la reflexión de que
los reclamos por real o presunta responsabilidad médica,
generalmente tienen origen en una ruptura de la relación médico
paciente -plasmada en el expediente clínico-, antes que en un
daño o en un error médico inexcusable. Por ello el trato
adecuado, la buena comunicación, la información suficiente, el
consentimiento informado y el respeto al conjunto de los
derechos del paciente, son elementos clave en la prevención de
reclamos por responsabilidad médica.
