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  1. 1. el estómagoestá ocupado con unvolumen de comida superiora 0,4 ml/Kg (28 ml para unpaciente de 70 Kg ) ycuando el pH es menor de2,5. El contenido gástrico durante el ayuno de 8 horas está formado exclusivamente por saliva y jugo gástrico; el pH de las secreciones estomacales fluctúa entre 1,5 y 2,22. La producción de saliva es de 1ml/Kg/h y la de ácido clorhídrico de 0,6 ml/Kg/h.
  2. 2. En estado de ayuno, el estómago segregaconstantemente 5-15 ml/h de jugosgástricos equivalentes a 40-120 ml en 8 horas,superando ampliamente loslímites mencionados como seguros para evitarla aspiración pulmonar Durante mucho tiempo, sólo se tuvo en cuenta la necesidad de evitar la neumonía por aspiración, sin tener presente el efecto metabólico del ayuno. Lo expuesto pone en evidencia que durante el ayuno prolongado se generan las condiciones de contenido gástrico ( volumen y acidez) que precisamente tratamos de impedir.
  3. 3. La dieta absoluta de 8 horas de ayuno originaalteraciones metabólicas ehidroelectrolíticas que favorecen el deteriorodel paciente y prolongan su estanciahospitalaria , además de facilitar la apariciónde hipotensión severa durante lainducción anestésica.El consumo basal de glucosa en el ayuno es de2 mg/Kg/min , de los que elcerebro consume aproximadamente la mitad.Significa que un paciente de 70 Kgconsume 140 mg/min de glucosa, que es lacantidad producida porglucogenolisis hepática. El compromisometabólico consistirá en : insulinoHaz click en la imagenresistencia, deshidratación e hipovolemia.
  4. 4. La ingestión preoperatoria deagua reduce signi cativamente el volumen y la acidez gástrica,yla de glúcidos disminuye signi cativamente laresistencia a lainsulina y el catabolismomuscular. El vaciado gástrico de sóli-dos secompleta en 8 horas, de lácteos en 6, de lechematernaen 4 y de líquidos claros con azúcaresen 2 horas.
  5. 5. Las pautas deayuno preoperatorio promovidaspor la A.S.A desde 1999 de-muestran ser ecaces para evitar la aspiración pulmonardelcontenido gástrico, pero además tienen elbene de evitar elcatabolismo y la ciodeshidratación, y mejorar el estado clínico ylasensación de bienestar del paciente.
  6. 6. Los estudios de siología gástrica demues-tranque el vaciado gástrico di según eltipo de erealimento: 2 horas para líquidos claros,4 horaspara leche materna, 6 horas para le-che devaca, órmula, comida ligera, y 8 horasparacomida sólida completa (proteínas, gra-sas,hidratos de carbono).
  7. 7. Estos tiempos de ayuno son seguros paraevitarla permanencia de cada tipo de alimen-to en elestómago4-7. Como ventaja adicional,estos trabajos hancomprobado que la inges-tión de líquidosclaros hasta 2 horas antes dela cirugía reducesigni cativamente la acidezgástrica6, 8. Finalmente, el estudio del metabo-lismo delayuno demuestra que laingestiónpreoperatoria de glúcidos reducesigni cati-vamente la resistencia a la insulina yel cata-bolismo muscular9.
  8. 8. Las primeras guías de “Nil per Os”(nada porboca) previa a la anestesia con cloro-ormo ueron hechas por el Dr. John Snow en1855, yen 1860 estas normas se habían exten-dido yse citaban en los textos de cirugía11.
  9. 9. Los estudios demuestran que el ayuno pro-longado no signi un estómago vacío, casinoque está ocupado con jugos gástricos dealtocontenido ácido. Además, provocaalteracio-nes metabólicas e hidroelectrolíticas22y unaimportante sensación de malestar en elpa-ciente14. La ausencia de ingestión de líquidosprevia auna cirugía acilita la presencia dehipotensióndurante la inducción, deshidra-tación,hipoglucemia y una intensa sensaciónde sed yhambre que inducen a la irritabilidad,especia
  10. 10. .AYUNO 8 HSJugo gástrico 40-120 mlpH 1,5-2,2 Una comida completa compuesta por carbo- hidratos, proteínas, grasas y residuos se evacua totalmente del estómago en aproximadamente8 horas. Los caramelos y chupetines tambi nson considerados sólidos, por lo que debensuspenderse 8 horas antes de la cirugía 30 .
  11. 11. La leche es un alimento líquido  ormadoporproteínas y grasas en dispersión coloidalcom-pleja que se desestabiliza en el ambienteácidodel estómago  ormando cuajos23. Los tiemposde vaciado gástrico dependen deltipo de lecheconsiderada. La de vaca y lasleches materniza-das se evacuan del estómagoen 6 horas, perola leche materna lo hace enapenas 4 horas30.Un desayuno liviano compuesto sóloporcarbohidratos y leche se elimina delestómagoen 6 horas, por ejemplo, dos galletasde agua,leche, jalea o miel y jugo colado20, 22, 31, 32.Los polisacáridos se vacían del estómagoen 90minutos9, por esta razón el agregado deazúcar, miel ojalea no altera el tiempo estable-cido de ayunode 2 horas para líquidos claros
  12. 12. Llamamos líquidos claros a aquellos que nocontienenproteínas ni grasas, como el agua,las in usiones (tca , ,mate), los jugos sint -ticos y de rutas coladas (crudas ycocidas)35,las bebidas isotónicas (Gatorade, Powerade),la gelatina y elcaldo desgrasado y colado33.El vaciado de líquidos claros es pasivo, nonecesita de lamotilidad gástrica y se comple-ta en menos de 60 minutos2, 9, 36. Los líquidosclaros tienen un e ecto de lavado y arrastredelcontenido gástrico (ácido clorhídrico y saliva)hacia elduodeno, disminuyendo su volumeny acidez. En pacientesque hicieron un ayunode 2 horas de líquidos claros seencontraronmenores volúmenes y acidez gástrica queenaquellos que realizaron un ayuno completo de8 horas5, 6, 20, 27, 31, 32, 34. Estos datos con rman laseguridad de la suspensión de laingestión delíquidos claros 2 horas antes de la cirugía.Elvolumen de los fuidos no tiene impacto en elvolumengástrico residual30.
  13. 13. Insulino resistenciaEl ayuno, al igual que el trauma o la cirugía,es un poderosoliberador de hormonas de es-tr (glucagón, cortisol y scatecolaminas) y demediadores infamatorios (citoquinas, actorde necrosis tumoral e interleukinas 1- 6) quegeneranuna respuesta catabólica con el ob-jetivo de mantener losniveles de glucemia9.El glucógeno hepático es la mayor reserva deglucosa y la uente de generación de glucosamás rápida del organismo.En el ayuno, paramantener el consumo basal de glucosa de2mg/kg.min, la primera respuesta catabólica eslaglucogenolisis hepática40, pero en 12 horasse produce la depleción total delglucógenodel hígado41. Esto pone en evidencia que unayuno de 8 o más horasgenera una desven-taja metabólica en el paciente en elmomen-to de la cirugía. Si el ayuno se prolonga en eltiempo(cirugía, posoperatorio), se modi canlos productos energticos consumidos (glu-cosa, ácidos grasos libres y cuerposcetóni-cos) agravando el cuadro nutricional35, 42, loque diculta la recuperación posoperatoria yprolonga laestadía hospitalaria
  14. 14. 6.1 “Evaluación nutricional preoperatoria. Riesgoquirúrgico en pacientesdesnutridos”
  15. 15. 1r. Encuentro Uruguayo en “Seguridad de la atenciónmédica”1ras. Jornadas Uruguayas de Enfermería en“Seguridad del paciente”SIMPOSIO“Recomendaciones para la seguridad del paciente quirúrgico”
  16. 16. El objetivo del organismo durante el ayu-no es asegurar el metabolismo cerebral y deotrosórganos vitales, y lo logra mediante ladisminución del consumo peri de gluco-sa. El ricocerebro consume el 25% del total de laglucosa utilizada en el cuerpo, y casi el 20%del O2de todo el organismo39. El aporte de glu-cosa al cerebro y a los hematíes es indepen-diente de la insulina, y serealiza mediante lasproteínas transportadoras de glucosa GLUT-1(cerebro y hematíes) yGLUT-3 (cerebro)43. Ladisminución del consumo peri de glu-cosa se obtiene mediante la inactividad de ricolaproteína transportadora de glucosa GLUT-4en el músculo liso y en el tejido adiposo44.Para entender la importancia de la inhibi-ción de la GLUT-4 es necesario conocer su unción.Esta proteína se activa luego de la ingestión de alimentos y se encarga de aca-rrear la glucosa posprandial desde el espaciointersticial hacia el interior de la c Es laúnica transportadora de glucosa intracelu- lula. lar; se aloja dentro de vesículas que recorrenrápidamente toda la super de la c cie lulaa travs de una red de microtúbulos que seencuentran debajo de la membrana celular 44 .La GLUT-4 capta la glucosa intersticial y latransporta hacia el interior de la clula 45 . Lainsulina 46 y el movimiento activo 45 estimulanla apertura de las vesículas que contienen laGLUT-4
  17. 17. ALBUMINAMolécula ligandoAgenteoncótico (80% PCO)Efecto anticoagulante– antitrombótico“Scavenger” de radicales libresde libresMargarson Margarson MP. Anaesthesia 1998; 53:789 789-803. Dubois MJ, et al. Current OpinionOpinion in Critical Care 2002, 8:299 299-301. SoniN & Margarson MP. Current Anaesth Crit Care 2004; 15, 61 61-68.
  18. 18. + AYUNO CIRUGIA QUEMADURAS TRAUMA SEPSIS HORMONAS STRESS GLUCAGON GLUCOGENOLISIS CATECOLAMINAS 12 HS DEPECCION N TOTAL CORTISOL GLUCOGENO HEPATICO LACTATO GLUCIDICO PROTEICO CATABOLISMO GLUCONEOGENESIS GRASO MEDIADORES INFLAMATORIOS CITOQUINAS FNT GLUCOSA ILK 6 (+) ADIPOCITOS MIOCITOS PANCREAS INACTIVIDAD GLUT 4 INSULINA ISLOTES DE LANGHERGANS CELULAS BETA INSULINORESISTENCIA http://es.scribd.com/doc/29129787/Pautas-Actuales-de-Ayuno-Preoperatorio
  19. 19. Safety of oral glutamine in the abbreviation of preoperative fasting; a double-blind, controlled, randomized clinical trial D. Borges Dock-Nascimento, J. E. D Aguilar-Nascimento, C. Caporossi, M. Sepulveda Magalhães Faria2, R. Bragagnolo, F. Stephan Caporossi and D. Linetzky Waitzberg Department of Food and Nutrition. Federal University of Mato Grosso. Cuiabá. Brazil. Department of Surgery. Federal University of Mato Grosso. Cuiabá. Brazil. Multidisciplinary Team. Julio Muller Hospital. Federal University of Mato Grosso. Cuiabá. Brazil. Department of Gastroenterology. São Paulo University. São Paulo. Brazil.Cincuenta pacientes completaron el estudio.Ninguno de los pacientes han presentado regurgitacióndurante la inducción de la anestesia ni complicacionespostoperatorias. La mediana (variación) del RGV fuede 6 (00-80) mL. El RGV fue similar (p = 0,29) entre elgrupo glutamina (4,5 [0-15] mL), el grupo carbohidrato(7,0 [0,80] mL), grupo placebo (8,5 [0-50] mL), y grupoayuno (5,0 [0-50] mL).Conclusión: La abreviación del ayuno preoperatoriopara 2 h con carbohidratos y L-glutamina es seguro y noaumenta el RGV durante la inducción de la anestesia Glutamine in preoperative fasting Nutr Hosp. 2011;26(1):86-90
  20. 20. Interacción de respuesta inflamatoria y neuroendocrinaINTERVENCION QUIRURGICA AYUNO RESPUESTA NEUROENDOCRINA INFLAMACION RESPUESTA METABOLICA GASTO METABOLICO BASAL PERDIDA NETA DE PROTEINAS MOVILIZACION DE ACIDOS GRASOS HIPERGLICEMIACOMPLICACIONES P0STOPERATORIAS
  21. 21. Durante el ayuno, el organismo asegura elaporte de glucosa cerebral y de órganos vita-les mediante la inactivación de la GLUT-4. Seimpide de esta manera el transporte de glu-cosa hacia el interior de las clulas adiposasy musculares46. La inactividad de la GLUT-4produce una resistencia celular a la acción dela insulina, induciendo un aumento compen-satoriode la liberación de esta hormona. Elcuadro es semejante al de la diabetes tipo II9.La respuesta catabólica al ayuno tiene eleecto delet de la p reo rdida de proteínas y delos depósitos grasos; se prolonga enel períodoposoperatorio y merma la  uerza muscular9.El otro estímulo para la liberación de laGLUT-4 desde la vesícula hacia el espacio in-tercelular, es el ejercicio45; por eso el reposoen cama y la nutrición hipocalórica en el po-soperatorio agravan la insulino resistencia
  22. 22. Este es uno de los motivos por los queactual-mente se  avorece la movilizacióny alimenta-ción tempranas de lospacientes.Durante el ayuno, tambi se ndesarrollauna resistencia a la somatotrona (STH), au-mentando su nivel en sangre,y disminuye el actor de crecimientoinsulino símil tipo 1 (IGF-1 =insulin like growth  actor); ambas condi-ciones incrementan larespuesta catabólica6.Soop y col.46demostraron que es impor-tante ingerirazúcar con los líquidos clarospara evitar laresistencia a la insulina. No solose logranbene cios metabólicos, sino tam-bi se naumenta la sensación de bienestardelpaciente por la ausencia de hambre ysed.
  23. 23. DeshidrataciónDurante el ayuno, la deshidratación no solodepende de la ausencia de ingestión de líqui-dos, sino tambi de los nprocesos catabólicos.El metabolismo de una caloría produce 0,2 mlde agua y consume 1,2 ml de agua, generandouna prdida de 1 ml de agua19. El catabolismode cada proteína libera tres partes de agua,y la cetonuria avorece la prdida de líquidosagravando ladeshidratación47. El incrementodel glucagón genera natriuresis y poliuria48.Por eso, con un ayuno de 12 o más horashay un d de fuidos de casi 1 litro en adul-tos. Nair y col. cit19demostraron que un ayunopreoperatorio de 2 horas en un niño de 10 kggenera un d de 80 ml de fuidos antes citdeiniciar la cirugía. Por eso es undamental lograruna hidratación cuidadosa teniendo en cuentalas sugerencias de esteautor19(tabla I
  24. 24. Henriksen y col.22demostraron que el cata-bolismo de lospacientes que reciben polisa-cáridos en elpreoperatorio disminuye, lo quese evidenciapor una menor inhibición de laglucógenosintetasa y una menor p rdida dela uerza delcuadríceps. Estos bene semantenían a la ciossemana y al mes de la inter-vención. Nygren ycol. observaron que así sereduce en un 20% laestadía hospitalaria po-soperatoria, 1,2 días enpromedio9.
  25. 25. laxantes osmóticos (polietilenglicol o  os atosódico) para elvaciado intestinal, que generanuna p rdida líquida mínima de 3litros50, 51.Es importante que el paciente durante lapreparación ingiera porlo menos cuatro litrosde líquidos claros hasta 2 horas antes delaintervención para evitar deshidratación, hipo-tensión yalteraciones electrolíticas. Por lo ex-puesto anteriormente, es undamental que enesta dieta tan prolongada los líquidos conten-gan azúcar o miel para evitar la hipoglucemiay la resistenciainsulínica.C c si esLas pautas actuales de ayuno recomendadasdesde 1999 por laA.S.A. y rati cadas por losestudios Cochrane 2003, 2005 y2006 realiza-dos por Brady y col. muestran claramente losbenecios de su aplicación.El seguimiento de dichas pautas aseguraelvaciado estomacal y reduce la acidez gástrica,cumpli ndoseasí el objetivo del ayuno: evitarlos vómitos y la aspiracióndurante una inter-vención quirúrgica.Adicionalmente se optimizala condiciónclínica perioperatoria al impedirse la hipoglu-cemia,la insulino resistencia y la desagrada-ble sensación de hambre.Estas ventajas sonsubstancialmente mayores en niños y ancia-nos, porque son más vulnerables a la deshi-dratación quepromueve hipotensión durantela cirugía.Inhibir la resistencia a lainsulina con pautasde ayuno adecuadas anula los procesoscata-bólicos  avoreciendo la recuperación posope-ratoria ydisminuyendo la estadía hospitalaria.En la entrevistaprequirúrgica, el pacienterecibe con satis acción la oportunidadde unayuno menos estricto, con el bene de be-ber líquidos cioclaros con azúcar hasta dos horasantes de la intervención.Tambi permite laingestión de medicamentos por vía oral nhastapoco tiempo antes de iniciarse la cirugía.En nuestraexperiencia de cuatro años
  26. 26. El método de valoración elegido para laevaluación del estado nutricional del pacientequirúrgico, sería el NRS 2002, por tratarse depacientes a hospitalizar o ya hospitalizados ypresentar mejor sensibilidad, especificidad,valor predictivo positivo y negativo, mejorconcordancia, siendo al mismo tiempo fácil yrápido de realizar. Su aplicación se deberíarealizar en el curso de la visita preoperatoriacon el tiempo suficiente para poder tomar lasmedidas necesarias derivadas de los resultadosde la evaluación, por parte de los equipos desoporte nutricional existentes en cada centro.El algoritmo de ejecución sería el siguiente:
  27. 27. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)De los más de 70 métodos de cribado existentes paradetectar desnutrición o riesgode desnutrición, los más utilizados son elMalnutrition Advisory Group (MAG)Malnutrition Universal Screening Tool (MUST),Nutrition Risk Screening (NRS 2002)Oncology Screening Tool (OST)Mini‐Nutritional Assessment Short Form (MNA SF)Malnutrition Screening Tool (MST).La ESPEN recomienda utilizar para la Comunidad el MUST(Malnutrition Universal Screening Tool ) (Figura 1), para elHospital el NRS‐2002 (NutritionRisk Screening) (Figura‐2) y para el anciano frágil el MNA(Mini Nutritional Assessment)
  28. 28. Prevalencia de desnutrición en pacientes quirúrgicosA U TO R E S % de desnutrición en pacientes quirúrgicosMughal et al. 1987 53Reilly et al. 1988 4 8Pederson et al. 1992 72Montecalvo et al. 1992 53S h a w - S t i ffel et al. 1993 50Larsson et al. 1994 35Higashiguchi et al. 1995 80,2Mäkela et al. 1995 21
  29. 29. Estado nutricional preoperatorio y riesgoquirúrgico. Identificaciónde marcadores bioquímicos promisoriosL. Zago1, H. Dupraz2, F. Torino3 y M. E. Río41,2,4Cátedra de Nutrición. Facultad deFarmacia y Bioquímica. Universidad de BuenosAires. Argentina. 3Servicio de Cirugía Generaldel Hospital Churruca de Buenos Aires.Argentina.
  30. 30. As with all clinical guidelines,recommendations may not be appropriate foruse in all circumstances. Decisions to adoptany particular recommendationsmust be made by practitioners in the light of:• available resources• local services, policies and protocols• the patient’s circumstances and wishes• the clinical experience of the practitioner• knowledge of more recent research findings
  31. 31. An RCN guideline for the multidisciplinary team November 2005 Clinical practice guidelines Perioperative fasting in adults and children An RCNPreoperative fasting in healthy† adultsA) THE INTAKE OF ORAL FLUIDS DURING A RESTRICTED FASTING PERIODGrade RecommendationA Intake of water up to two hours before induction of anaesthesia forelective surgery is safe in healthy adults, and improves patientwell-being.AOther clear fluid*, clear tea and black coffee (without milk) can betaken up to two hours before induction of anaesthesia in healthyadults.B Tea and coffee with milk are acceptable up to six hours beforeinduction of anaesthesia.A The volume of administered fluids does not appear to have animpact on patients’ residual gastric volume and gastric pH, whencompared to a standard fasting regimen. Therefore, patients mayhave unlimited amounts of water and other clear fluid up to twohours before induction of anaesthesia.†
  32. 32. NRS (Nutritional Risk Score) puntaje del riesgo nutricionalTiene una enfermedad o un padecimiento que le hizo cambiar el tipo o la cantidad de comida que consume (SÍ: 2 NO: 0)Consume menos de 2 comidas al día ( SÍ: 3 NO: 0)Consume pocas frutas o verduras o lácteos ( SÍ: 2-NO: 0)Consume licor 3 o más copas casi todos los días (SÍ: 2 NO: 0)Tiene problemas en los dientes o en la boca que le dificultan comer (SÍ: 2 NO: 0)No tiene suficiente dinero para comprar los alimentos ( SÍ: 4 NO: 0)Come solo la mayor parte del tiempo (SÍ: 1 NO: 0)Toma más de 3 medicamentos al día (SÍ: 1 NO: 0)Sin querer hacerlo ha aumentado o disminuido de peso en los últimos 6 meses (5 kg) (SÍ: 2 NO: 0)No siempre se encuentra en condiciones físicas para alimentarse o ir de compras o cocinar (SÍ: 2 NO: 0) 0-2: Bajo Riesgo nutricional de mortalidad 3-5: Moderado Riesgo nutricional de mortalidad 6 o más: Alto Riesgo nutricional de mortalidad
  33. 33. Los pacientes desnutridos, presentan mayor morbimortalidadpostquirúrgica (infección de herida-dehiscencia de anastómosissepsis-dificultad de cicatrización)Elaborar por lo tanto un plan de soporte nutricional adecuado, esimprescindible en estos pacientes en la fase pre y postoperatoriaLa NPT administrada a pacientes desnutridos con Ca gastrointestinal7 a 10 días antes de la cirugía, disminuye las complicaciones hasta enun 10%Por el contrario, la NP postoperatoria precoz en aquellos pacientesque no la recibieron en el preop., pueden aumentar lascomplicacionesPor otra parte, la NE administrada precozmente en el postoperatorioresulta ser más beneficiosa en cuanto a disminuir complicacionesASPEN-SENPE

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