analgesicos interacciones y demas

1. AINES
Fabian andres orozco
Interno hospital samaritana
fujnc

2. CONSECUENCIAS FISIOLOGICAS DEL
DOLOR AGUDO
Respuesta neuroendócrina /
Respuesta general de Stress
Respiratorias
Cardiovasculares
Gastrointestinales
Urinarias
Musculosqueléticas
.

3. Respuesta general de Stress
Endocrina/Metabolica
• ↑ ACTH, cortisol, catecolaminas,
interleukina-1
• ↓ insulina
Flujo hidroelectrolítico
• Retención de H2O y Na+

4. Efectos Respiratorios
CRF = capacidad residual funcional; V/Q = Tasa de ventilación/perfusión
↓ Movilidad
Neumonia hipostásica
↓ Vol.
Minuto
↓
Capacidad
vital
↓ CRF ↓
Ventilacion
alveolar
Atelectasias
V/Q inadecuado
Dolor
Agudo

5. Efectos respiratorios
Daño
ventilatorio
Espasmo
muscular
Debilidad muscular
Supresión de la tos
Colapso lobular
Infeccion/Neumonia
Dolor
Agudo
Hipoxemia

6. Efectos cardiovasculares
Hiperactividad
Simpática
Vasoconstricción
Coronaria
↑ Ansiedad y Dolor
• Isquemia
• Angina
pectoris
• IAM
↑ FC, ↑ RVP, ↑ TA, ↑output cardiaco
Isquemia
Dolor
Agudo

7. Efectos en circulación
periférica
↓ Flujo sanguineo visceral
↓ Retorno venoso
↑ Trombosis venosa/embolismo
Dolor
Agudo

8. Efectos Gastrointestinales y
Urinarios
UrinariosGastrointestinales
Hiperactividad
simpática
↑ Actividad esfinter
urinario
Retención
urinaria
↑ SecrecionesIntestinales
↑ Tono esfinteriano
musculo liso
↓ Motilidad intestinal
Dolor
Agudo

9. Efectos Musculoesqueléticos
↑ Sensibilidad de receptores
periféricos
↑ Espasmo
muscular
Hiperactividad
simpática
Dolor
Agudo

10. EfectosEfectos
musculoesqueléticos(cont.)musculoesqueléticos(cont.)
↓ Movilidad
• Metabolismo muscular
disminuido
• Atrofia muscular
• Perdida de la función
muscular normal
Vasoconstricción
refleja
Dolor
Agudo

11. Efectos en los sistemas de transmisión
del dolor
↑ Nocicepción periférica ↑ Excitabilidad nerviosa
Dolor prolongado
Dolor Crónico Daño en los sistemas de
transmisión espinal
Dolor
Agudo
• Hiperalgesia 1aria y
2aria
• Alodinia

12. Efectos Psicológicos
Dolor
Agudo
Ansiedad
Depresión
Insomnio

13. Otros efectos
Retardo en la reparación del trauma
Inmunosupresión
Hipercoagulabilidad

14. Ventajas de un efectivo tratamiento del
Dolor
• Satisfacción y confort del paciente
• Movilización temprana
• ↓ Estadia hospitalaria
• ↓ Costos

15. Los derechos de los pacientes
• Los pacientes tienen el derecho de un
adecuado diagnóstico y tratamiento del Dolor.
• Los pacientes tienen derecho a que su
tratamiento sea respetado y solventado.
• Los pacientes tienen derecho a opinar sobre
su terapia, esto incluye el adecuado alivio del
Dolor

16. En general la categoría de los
AINES es un grupo heterogéneo de
compuestos, con estructuras
químicas diferente. A pesar esta
diversidad estructural, estas drogas
comparten algunas propiedades
(efectos terapéuticos y colaterales).

17. Acción Farmacológica AINE Opioides
Analgesia
Lugar de Acción Pref.. Periférica Preferentemente
central
Eficacia* Moderada Intensa
Usos Clínicos Cefaleas, artralgias,
mialgias o dolores
moderados.
Dolores viscerales o
dolores intensos.
Otras Acciones 1.Antitérmica.
2.Antiinflamatoria.
3.Antiagregante.
Narcosis, sueño,
dependencia y
tolerancia.

18. Clasificación
Según su estructura química
• Aines básicos: Paracetamol o Acetaminofeno y
Nimesulida.
• Aines enólicos y cetónicos: Dipirona, Piroxicam,
Lornoxicam, Tenoxicam y Meloxicam.
• Aines ácido carboxílicos: AAS, Diflunisal, Ac.
Mefenámico, Ac Niflúmico, Clonixinato de Lisina,
Diclofenac, Ketorolac, Indometacina, Etodolac,
Ibuprofeno,Naproxeno, Flurbiprofeno,
Ketoprofeno.

19. AINEs- Clasificación s/grupo químico
SALICILATOS
• ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
• ACETILSALICILATO DE LISINA
• SALICILATO DE SODIO
• PARAMINOFENOL
• ACETAMINOFENO O PARACETAMOL
• PIRAZOLONAS
• DIPIRONA
• FENILBUTAZONA (RETIRADA)
• AZAPROPAZONA
• Paracetamol y dipirona NO son AINEs: son anagésicos-antipiréticos pero
NO
• antiinflamatorios

20. • INDOLES
• INDOMETACINA
• ACEMETACINA
• PROGLUMETACINA
• ARILACÉTICOS o
• FENILACÉTICOS
• DICLOFENAC SÓDICO
• ACECLOFENAC
AINEs- Clasificación s/grupo químico

21. AINEs- Clasificación s/grupo químico
• FENAMATOS
• ARILANTRANILICOS
• MEFENAMICO
• FLUFENAMATO DE Al
• TALNIFLUMATO
• TOLFENÁMICO
• PIRROLACÉTICO
• KETOROLAC
• PIRANOACÉTICO
• ETODOLAC

22. AINEs- Clasificación s/grupo químico
• Deriv.SULFANILIDA
• NIMESULIDA
• Deriv.NAFTILALCANONA
• NABUMETONA
• OXICAMES
• PIROXICAM
• TENOXICAM
• MELOXICAM (+COX2)

23. AINEs- Clasificación s/grupo químico
• Derivados del ácido propiónico
• IBUPROFENO
• NAPROXENO
• PROCETOFENO
• KETOPROFENO
• COXIBS
• (Inhibidores
• selectivos COX2)
• Celecoxib
• Rofecoxib(retirado)
• Parecoxib(retirado)
• Etoricoxib
• Valdecoxib(retirado)
• Ac.HETEROCÍCLICOS
• OXAPROZIN

24. Grupo Farmacológico Fármaco prototipo
ACIDOS Salicílico Ácido acetilsalicílico
Enólicos
Pirazolonas Metamizol
Pirazolidindionas Fenilbutazona
Oxicams Piroxicam y meloxicam
Acético
Indolacético Indometacina
Pirrolacético Ketorolaco
Fenilacético Diclofenaco
Piranoindolacético Etodolaco
Propiónico Naproxeno
Antranílico Ácido mefenámico
Nicotínico Clonixina
NO ACIDOS Sulfoanilidas Nimesulida
Alcalonas Nabumetona
Paraaminofenoles Paracetamol

25. Clasificación según su grado de
selectividad por las isoenzimas COX
• Inhibidores selectivos de la COX 1: AAS a bajas dosis
• Inhibidores no selectivos de la COX: AAS a dosis antiinflamatorias,
indometacina, piroxicam, lornoxicam, tenoxicam, naproxeno,
ketoprofeno, ibuprofeno, diclofenac.
• Inhibidores selectivos o preferenciales de la COX 2 : salicilatos,
nimesulida, meloxicam.
• Inhibidores altamente selectivos de la COX 2 : celecoxib,
rofecoxib; valdecoxib/parecoxib; etoricoxib, lumiracoxib

26. Aspectos farmacocinéticos comunes de
los AINEs
• Absorción y biodisponibilidad: Los AINEs ácidos (salvo pocas
excepciones) tienen elevada biodisponibilidad cuando se los
administra por vía oral. Los compuestos de aluminio
retardan su absorción. La absorción de varios AINEs ácidos
está retardada si se administran simultáneamente
bloqueantes H2.
• Unión a proteínas plasmáticas: Los AINEs ácidos poseen una
elevada fracción unida a albúmina. Varias de sus
interacciones clínicamente importantes se producen a este
nivel.

27. Interacciones de importancia
• Sulfonilureas. Los AINEs ácidos desplazan de sus sitios de unión a
albúmina a los hipoglucemiantes, aumentando la potencia
hipoglucemiante. Si es necesario administrar simultáneamente ambos
tipos de fármacos, deben tomarse medidas para prevenir la hipoglucemia.
Esta interacción se observa fundamentalmente con las sulfonilureas de
1ra. generación .
• Anticoagulantes orales. Los AINEs ácidos desplazan a los anticoagulantes
orales de su unión a albúmina. De esta forma, facilitan su salida hacia el
hepatocito, en cuyo sistema microsomal actúan y se eliminan. De esta
manera, el resultado de esta interacción es una disminución de t½ de los
anticoagulantes con aumento de su efecto.
• Metotrexato. Los AINEs ácidos desplazan a este antineoplásico de su
unión a albúmina. Además, interfieren con su eliminación.

28. t½ de eliminación
Esta es la principal diferencia
farmacocinética entre los diversos AINEs
ácidos. La duración de acción de los AINEs
que inhiben reversiblemente la actividad de
COX, está relacionada a su t½ de eliminación.

30. Eliminación
El principal mecanismo de eliminación de los AINEs
ácidos, es la biotransformación hepática. Algunas
pocas drogas se eliminan en parte por excreción
renal. Pero tanto estas moléculas activas como los
metabolitos de todos los AINEs ácidos, se secretan
por el mecanismo sodio dependiente de secreción
de ácidos del túbulo proximal, a cuyo nivel se
producen efectos e interacciones importantes

31. Interacciones en la excreción
Hiperuricemia. Se produce por competición con la
secreción tubular de ácido úrico. Los salicilatos y la
fenilbutazona pueden, además, inhibir la
reabsorción del ácido úrico, pero este efecto se
observa con dosis mayores. En estos casos, las
drogas pueden ser hiperuricemiantes a dosis bajas,
uricosúricas a dosis más altas. Por otra parte, los
salicilatos inhiben el efecto hipouricemiante de
probenecid y otros uricosúricos.

32. Interacción en la Excreción
Metotrexato. Además de aumentar la fracción libre
de metotrexato en plasma, los AINEs ácidos
compiten por la eliminación del antineoplásico. La
combinación de ambas interacciones puede llevar a
una severa toxicidad por metotrexato, con riesgo
para la vida del paciente. Es importante tener
presente que el metotrexato y los AINEs ácidos
pueden llegar a usarse simultáneamente en
pacientes con artritis reumatoidea. Si un paciente
con cáncer requiere analgésicos mientras está
recibiendo el metotrexato o los días siguientes, no
debe recibir AINEs ácidos: el paracetamol, los
opiáceos y los glucocorticoides son alternativas
válidas y eficaces (según la indicación del AINEs).

33. Interacciones en la excreción
• Tiazidas y diuréticos del asa (por ejemplo,
furosemida): Estos diuréticos necesitan
secretarse en el túbulo renal, para llegar por
la luz tubular a su sitio de acción. Los AINEs
ácidos, al competir por la secreción tubular,
disminuyen la diuresis máxima horaria,
pudiendo prolongar la duración del efecto
diurético.

34. Mecanismos de acción de los AINEs
• Mecanismos periféricos
• Mecanismos centrales

35. Mecanismos de accion a nivel periférico
• 1) Bloqueo de prostaglandinas: se produce a través del
bloqueo de la cascada del ácido araquidónico, inhibiendo la
ciclooxigenasa (COX); la capacidad de la aspirina de
bloquear las PG y ejercer su acción analgésica estaría
relacionada a su estructura acídica, en cambio la dipirona
ejerce su acción sobre el edema por su característica no
acídica.
• 2) Interferencia con la activación de los neutrófilos,
fagocitando y destruyendo las diversas noxas, la aspirina
inhibe la agregación de neutrófilos.

36. Mecanismos de accion a nivel periférico
• 3) Estimulación de la vía del óxido nítrico-
GMPcíclico :la dipirona tendría este
mecanismo de proveer analgesia ya que la
liberación de óxido nítrico (ON) determina
incrementos de GMPc restableciendo el
equilibrio AMPc-GMPc en el sitio del
nociceptor.

37. Mecanismos de accion a nivel periférico
• 4) Inhibición de citoquinas, fármacos como la
nimesulida antagonizan la bradiquinina y el
factor de necrosis tumoral que son
productores de hiperalgesia.
• 5) Estimulación de encefalinas endógenas.

38. Efectos centrales
• Inhibición de las prostaglandinas a nivel espinal y cerebral.
• Incorporación en la membrana, lo que altera su viscosidad,
y se modifica la transmisión de señales dolorosas que
vienen desde la periferia hacia el SNC.
• Activación de las vías 5HT en el asta posterior de la médula.
Las neuronas serotoninergicas a este nivel están
involucradas en la transmisión de la señal dolorosa desde la
periferia hacia el SNC, su activación disminuye la
transmisión.

39. Efectos centrales
• Down-regulation de los receptores
NMDA.
• Disminución de la expresión inmediata
de genes inducida por aminoácidos
excitatorios.

40. Efectos centrales
• La COX2 es constitutiva en el SNC, POR LO TANTO GENERA
PROSTAGLANDINAS QUE SON BLOQUEADAS POR INHIBIDORES DE
LA COX2.
• Se vincula a la COX su acción agonista en el receptor NMDA y por
ende la acción de los Aines, tiene que ver también con la plasticidad
a nivel del SNC.
• Así como las PGsestán involucradas en el proceso doloroso, tienen
también otros numerosos roles fisiológicos.

41. EL DOLOR INFLAMATORIO SE PRODUCE EN
NEURONAS DE BAJO UMBRAL, porque el dolor
inflamatorio necesita de 2 tipos de sustancias :
Sustancias que deben ACTIVAR el nociceptor.
Sustancias que SENSIBILICEN al nociceptor para que
las primeras actúen. Es decir sustancias que
DISMINUYAN EL UMBRAL

42. Esto se sabe porque si se retiran los macrófagos, ej. lavando
el peritoneo (después de una inyección de ác. Acético que es
muy irritante), la hiperalgesia no se produce.
Hipótesis actual sobre Inflamación
células migratorias
( M A C R Ó F A G O S)
LA
INJURIA
- > ( LIBERAN) - >- > ( MOVILIZA) - >
- > ( ACTÚAN EN) - > células residentes - > ( LIBERAN) - >citoquinas
mediadores clásicos- > ( IMPACTAN EN) - >
células receptoras
dolorosas.

43. AINEAINESS
INJURIA CELULAR
ACIDO ARAQUIDONICO
TEJIDO INJURIADOS
+
FACTOR XII INACTIVO
FACTOR XII ACTIVADO
PREKALLIKREINA
KALLIKREINA
KININOGENO BRADIKININA
Estímulo
nóxico
potente
PGE
AMINAS ADRENERGICAS
FOSFOLIPASA A2
FNT∝
CITOCINAS
CICLOOXIGENASA
Lipoxigenasa
LEUCOTRIENOS
ENDOPEROXIDOS
PGF2α
PGD
PGI
PGE2
BLOQUEO
HISTAMINA
Sensibiliza
NOCICEPTORES
AMPC GMPc
Deprime
Sensibiliza
Adenilciclasa *DIPIRONA
* ANTAGONISTAS DEL
CALCIO
DEXTROFLURBIPROFENO,
* MORFINA CUATERNARIA.
* DICLOFENAC
OXIDO
NITRICO
+
+
Induce
liberación
Mod. de O. Ceraso
REACCIONES
ALÉRGICAS
CORTICOIDES

44. Tabla 1. Mediadores inflamatorios.
Quimiokinas
C5a; PAF; LTB4; IL-8; MCP
Citokinas IL-1; TNF; GM-CSF; IL-2; IL-6
Autacoides
PGE2
; PGF2Alfa
;Histamina;
Bradikinina.
Neurotransmisores Sustancia P
Radicales libres NO; O2
-
; HOCl-
SUSTANCIAS QUE INTERVIENEN EN LA ACTIVACION DEL RECEPTOR

45. AMPc ----GMPc
SEGUNDOS MENSAJEROS
• El AMPc y el GMPc son antagonistas biológicos en
el organismo.
• Dentro de la neurona primaria del Dolor, también
son antagonistas biológicos.
• Esta sería una neurona sin dolor, con un equilibrio
estático.

46. RESPECTO A LOS SEGUNDOS
MENSAJEROS, AMPc y GMPc..
Aquí se juega fundamentalmente
todo el proceso doloroso y por lo
tanto el analgésico y también parte del
proceso antiinflamatorio.

47. Neurona con dolor
• El aumento de AMPc-
abre una especie de
compuerta que dispara
la sensación dolorosa.

48. NOCICEPTOR
Dicho de otra manera, el aumento
de AMPc, abre una especie de
compuerta dentro del nociceptor,
que dispara la sensación
dolorosa.

49. Modificado de Prof. S. Ferreira
Neurona sin dolor (equilibrio
estático)
Neurona con dolor
Neurona CON ANALGESIA: (equilibrio dinámico)

50. L - ARG / N = O / GMPcL - ARG / N = O / GMPc (DONADORES DE(DONADORES DE
GMPc)GMPc)
NO Sintetasa
NO
Guanilciclasa
GMPc Fosfodiesterasa Inactivación
ARGININA

51. DONADORES DE GMPc
Las drogas donadoras
de GMPc, cierran la
puerta de la
sensación dolorosa y
la célula vuelve a un
equilibrio, no
estático pero
dinámico.

52. El oxido nítrico es un gas simple que se libera por la
conversión de L-Arginina en L-citrulina. También se
requiere de la presencia de calmodulina y de 4
cofactores que son: flavin mononúcleotido, flavin
adenina dinucleótido, tetrahidrobiopterina y NADPH
La enzima que cataliza esta reacción es la oxido nítrico sintetasa.
Se han identificado 3 isoformas de oxido nítrico sintetasa (NOS):
la endotelial o tipo III (eNOS), la neural o tipo I (nNOS) y la calcio
independiente (iNOS).

53. La última (iNOS) es también denominada
inducible o tipo macrófago, es inducida por la
liberación endógena de citoquinas
proinflamatorias y endotoxinas que producen
grandes concentraciones de NO que son
citotóxicas y citostáticas para las células
blanco1,2. Se produce en macrófagos, PMNs,
músculo liso y endotelio vascular.

54. El óxido nítrico por ser un radical libre se une al oxígeno
, dando dos productos principales que son: nitritos
(NO2) y nitratos (NO3)
El oxido nítrico puede difundir hacia las células
subyacentes donde activa la guanidilciclasa (GC), lo que
provoca el aumento intracelular de GMPc que es el
mediador de sus efectos fisiológicos.

55. El NO incrementa el flujo sanguíneo en la mucosa
gástrica e inhibe la adherencia de leucocitos al
endotelio en la microcirculación gástrica. Por lo cual
es un factor muy importante para la protección de la
mucosa gástrica e incide siendo uno de los factores
que disminuyen el riesgo de sangrado gastrointestinal
alto.
Se concluyo que los medicamentos que producían una
liberación del NO tiene un menor riesgo de producir sangrado
gastrointestinal alto y protegen la mucosa gástrica versus los
medicamentos como los Aines que aumentan el riesgo de
sangrado digestivo alto y daño de la mucosa gástrica.

56. Características Diferenciales Entre COX-1 y COX-2
COX-1 COX-2
• Su expresión no se inhibe por los
grupos corticoides
• Es constitutiva
•Se encuentra en la mayoria de
los tejidos, particularmente en:
• Plaquetas
• Estomago
• Riñón.
•Su interacción con los aines es
diferente de la COX-2
• Su expresión se inhibe por los
grupos corticoides a nivel de la
fosfolipasa A2.
• Es inducible (constitutiva en el
SNC).
• Inducida por estímulos inflamatorios
en: Macrófagos/monocitos.
• Sinoviocitos.
• Condrocitos.
• Fibroblastos.
• Células endoteliales.
• Endotoxinas (IL1, FNTα)
• El sitio activo es mas grande que el
de la COX-1.
• Su inhibición por los AINES se
correlaciona significativamente
(r=0.89 p>0.01) con la potencia en el
modelo de carragenina .

57. MECANISMO DE ACCIÓN PERIFÉRICO
• Algunos AINES actúan bloqueando ambas COX
indistintamente y otros, selectivamente la COX2, por lo que se
supone que son más antiinflamatorios que analgésicos, y
tienen los efectos colaterales de la inhibición de la COX1.
• Otros son pobres inhibidores de la COX, pero en cambio
actúan por medio de la vía arginina-NO, por lo que son más
analgésicos, pobres antiinflamatorios, pero no poseen los
efectos indeseables de las anteriores.
• La importancia de las aminas simpáticas que estimulan el
aumento de AMPc, de ahí que drogas que las bloquean,
actúan inhibiendo el proceso inflamatorio.

58. Acciones farmacológicas de los AINES
• Analgésicos
• • Antipiréticos
• • Antiinflamatorios
• • Antiagregantes plaquetarios(salvo COX2)

59. Antiagregación
plaquetaria
D o l o r F i e b r eF i e b r e
AAS ↓ dosis
Ibuprofeno
Acción Corta
Naproxeno
Acción larga
Inflamación crónica
Inflam. Aguda leve
Situaciones
particulares
Indometacina
• Lumbalgia en EASN
• AR refractaria
A A S
Ibuprofeno
Paracetamol
(.)Excepto en pediatría
(.)A A S
Ibuprofeno
Paracetamol
OBJETIVO TERAPEUTICOOBJETIVO TERAPEUTICO

60. Produccion de prostaglandinas por la Ciclooxigenasa
(COX)
Acido arquidónico
PGG
2
Actividad de ciclooxigesa por la COX
PGH2
Actividad de peroxidasa por la
COX
PGF2
α
PGD
2
PGE
2
PGI2 TXA
2

61. Prostaglandinas y su actividad
fisiológicaActividad/Propiedades
• Producida in varios organos, (ej, riñon,tracto intestinal
• Protección y reparación de la mucosa GI
• Vasodilatadoras
• Diuresis y natriuresis
• Inhiben inflammacion/ celulas alérgicas
• ↑ Activación plaquetaria
• ↑ agregación plaquetaria intravascular
• ↑ contracc del musculo lisoen arterias y bronquios
• ↓ agregacion plaquetaria
• Vasodilatación
• ↑ liberación de renina en el riñón
Prostaglandina
PGE2
Thromboxane
A2
Prostacyclin (PGI2)

62. Otros roles fisiológicos de las
prostaglandinas en el SNC.
Están involucradas en:
• El ciclo del sueño.
• La termorregulación.
• El control de la liberación de la hormona
luteinizante.
• Pueden tener efectos anticonvulsivantes.

63. La COX1 es constitutiva, no es bloqueada por los
glucocorticoides, y está predominantemente
promoviendo prostaglandinas:
1) a nivel gástrico preservando el mucus
gástrico y por lo tanto la integridad de la mucosa del
estómago.
2) a nivel renal provocando vasodilatación permitiendo
un buen flujo renal, vasodilatación que inclusive se
opone a las fuerzas vasoconstrictoras adrenérgicas en
el caso de los hipertensos.
3) a nivel plaquetario promoviendo su agregación
evitando el sangrado excesivo.

64. Glucocorticoides
(Bloquean la expresión
de ARNm)
Acido Araquidónico
COX-1
(Constitutiva)
COX-2
(Inducible)
Estómago
Intestino
Riñón
Plaquetas
Foco de Inflamación:
• Macrófagos
• Sinoviocitos
• Células endoteliales
(–)(–)
(–)(–)
AINEs
Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción
(–)(–)
IECOX2

65. Efectos a nivel vascular y plaquetario: Todos los AINEs ácidos
inhiben la agregación plaquetaria, por inhibir la síntesis de
TxA2 en las plaquetas. Si a un paciente se le debe efectuar un
estudio de agregación plaquetaria, debe suspender cualquier
AINEs que esté tomando.
Agregacion PlaquetariaAgregacion Plaquetaria

66. Agregacion Plaquetaria
• A pesar de que todos los AINEs ácidos inhiben
la agregación plaquetaria, solamente el AAS
tiene real aplicación terapéutica en la
profilaxis de los accidentes tromboembólicos.

68. FIEBRE
• La fiebre puede ser consecuencia de cualquiera de
los siguientes procesos: infección, daño tisular,
inflamación, rechazo de injerto, etc. En común, estos
cuadros se caracterizan por la formación de
citocinas: IL-1b, IL-6, interferón a y b, TNFa. Las
citocinas incrementan la síntesis de PGE2, los AINES
suprimen esta respuesta al inhibir la síntesis de PGE2
y observamos el efecto antipirético de estos
fármacos.

69. INFLAMACION
• La inflamación se puede producir por
diferentes estímulos: agentes infecciosos,
isquemia, reacciones antigenos-anticuerpos,
daño (térmico, físico). Clínicamente es capaz
de dar los siguientes signos: eritema, edema,
hiperalgésia, dolor.

70. INFLAMACION(cont)
La respuesta inflamatoria se puede dividir en tres etapas:
• Aguda: se caracteriza por intensa vasodilatación con
incremento de la permeabilidad capilar.
• Subaguda: hay infiltración de leucocitos y células fagocíticas
hacia el sitio de la lesión.
• Crónica o proliferativa: donde ocurre fibrosis y regeneración
tisular.
• En la inflamación están involucrados múltiples mediadores,
son muy importantes las moléculas de adhesión: las
selectinas (E, P y L), moléculas de adhesión intracelular 1
(ICAM-1), molécula de adhesión de células vasculares 1
(VCAM-1).

71. INFLAMACION
Otras moléculas involucradas: PAF, TNFa y b,
interleucinas, sustancia P, histamina,
bradicinina. En cuanto a las moléculas de
adhesión se ha comprobado que los AINES
inhiben la expresión o la actividad de algunas
de estas moléculas de adhesión. Actualmente
se estan desarrollando nuevos AINES
específicos contra dichas moléculas .

72. Efectos adversos
• Uso prolongado úlcera gástrica, hemorragia digestiva, disfunción hepática
y renal.
• Evitar combinaciones de AINEs entre si, aumentan el riesgo de efectos
tóxicos e interacciones
• Interfieren con los efectos antihipertensivos de diuréticos, bloqueadores ß
adrenérgicos, inhibidores de angiotensina y otros AHT
• Dosis bajas de paracetamol pueden ser seguras en el embarazo, los otros
no en 2º o 3º trimestre, por efectos en el feto como por ej cierre
temprano del ductus

73. Mecanismo de lesiones G-I producidas por
AINEs
• Mecanismo complejo
• LOCAL: al ser ácidos débiles, penetran en las células de la
mucosa, se ionizan y originan edema y hemorragia,
facilitando lesión de célula parietal y la protección del moco
• GENERAL: es la más importante􀃆 se relaciona con la
inhibición de COX (relacionada con la concentración
plasmática) La ↓de la síntesis Pgs deteriora mecanismos
citoprotectores gástricos: como secreción de moco y
bicarbonato, y también desplaza la sintesis hacia lipoxigenasa
y formación de leucotrienes que favorecería la aparición de
lesiones ulcerosas
• ≅40% de pacientes con AINEs pueden tener erosiones o
úlceras superficiales, a veces múltiples, sobre todo en antro,
sintomáticas o no.

74. Comparación de la toxicidad
gastrointestinal de los diferentes AINEs.
Droga
Riesgo de complicaciones
gastrointestinales serias utilizando
ibuprofeno como referencia
Riesgo relativo (IC 95%)
Ibuprofeno 1,0
Fenoprofeno 1,6 (1,0 - 2,5)
Aspirina 1,6 (1,3 - 2,0)
Diclofenac 1,8 (1,4 - 2,3)
Sulindac 2,1 (1,6 - 2,7)
Diflunisal 2,2 (1,2 - 4,1)
Naproxeno 2,2 (1,7 - 2,9)
Indometacina 2,4 (1,9 - 3,1)
Tolmetina 3,0 (1,8 - 4,9)
Piroxicam 3,8 (2,7 - 5,2)
Ketoprofeno 4,2 (2,7 - 6,4)
Azapropazona 9,2 (4.0 - 21,0)

75. Prevención úlceras inducidas por AINEs
• • Misoprostol:
• • Antihistamínicos H2
• • Omeprazol
• • Evitar uso indiscriminado
• • Usar los menos tóxicos: paracetamol-ibuprofeno
• • Usar medidas profilácticas en grupos de riesgo

76. Prevención úlceras inducidas por AINEs:
• Misoprostol
• • Eficacia: efecto protector demostrado en ECC
• • Seguridad: Diarrea (hasta un 40% pacientes),lleva
al abandono del tto
• Contraindicado en embarazo: puede producir aborto

77. Prevención úlceras inducidas por AINEs:
• Antihistamínicos H2
• • Efiacia: ranitidina (150mg/12h): reduce
• incidencia de úlcera duodenal, pero no gástrica
(metanáilsis). Más de la mitad de las úlceras
inducidas por AINEs son gástricas
• Omeprazol
• • Nuevos estudios-20 mg más efectivo que
misoprostol y ranitidina para la profilaxis GI

78. Factores de riesgo para el desarrollo de úlceras gastroduodenales
asociados al uso de AINES:
• Edad avanzada (incrementa en forma lineal el riesgo). Edad >60
años (3,5 veces más riesgo. >75años: 9 veces más riesgo de
complicación ulcerosa)
• Historia previa de úlceras.
• Uso concomitante de corticoesteroides, ya que los mismos
alteran la cascada del ácido araquidonico, en forma indirecta
inhibe la actividad de la fosfolipasa 2, al producir la expresión
del gen que codifica a la enzima lipocortina que es la que
interactúa con la fosfolipasa 2, por lo tanto no hay conversión de
fosfolípidos de membrana a ácido araquidónico, con déficit
concomitante de los autacoides derivados del mismo.
• Altas dosis de AINES, incluyendo el uso de más de un AINES.
• Uso concomitante con anticoagulantes.
• Infección concomitante con Helicobacter pylori.
• Habito de fumar
• Consumo de alcohol.

79. Efectos indeseados
• • AINEs y embarazo: ↑ riesgo de abortos espontáneos e
• hipertensión pulmonar persistente del RN, pero NO ↑ riesgo de
• malformaciones congénitas, partos prematuros o bajo peso (BMJ
• 2001,322: 266-70, Pediatrics, 2001, 107: 519-23)
• 􀃆 Insuficiencia renal: causa poco frecuente, pero evitable, de IRA
• sobre todo en ancianos (Am J Epidemiol 2001,151: 488-496)
• 􀃆 Hepatopatías: paracetamol<naproxeno<diclofenac (Thérapie 2001,
• 56: 51-55)
• 􀃆 Asma inducida por AAS: Med Clin (Barc) 2001,117: 274-275
• 􀃆 Hipertensión arterial: pueden inducir HTA e interferir efecto
• antihipertensivo
• 􀃆 Discrasias hemáticas:
• 􀃆 Alergia y anafilaxia:
• Asma inducida por AAS
• Med Clin (Barc) 2001,117: 274-275
• • Efecto indeseado grave no inmunoalérgico
• “reacción pseudoalérgica”
• • Inhibición COX, ↓PGE2 y ↑ síntesis LTs

80. Indicaciones
La indicación de estos principios activos es
el tratamiento del dolor de intensidad leve
a moderada, no visceral. En cuanto a la
capacidad de proveer analgesia hay una
relación dosis-efecto.

81. Paracetamol
Tiene alta biodisponibilidad por vía oral. Alcanza la Cmax
en aproximadamente 30 a 60 minutos. Su distribución es
uniforme en prácticamente todos los líquidos corporales.
Su unión a proteínas plasmáticas es variable y sólo un 20 a
50%. Su t½ es de 2 horas y se elimina por
biotransformación. El 90 a 100% del fármaco, se encuentra
en orina en las primeras 24 hs luego de haber sufrido
conjugación hepática con ácido glucurónico 60%, ácido
sulfúrico 35% y una pequeña fracción se elimina conjugado
con cisteína (3%), resultado de la reacción con glutatión.

82. Intoxicación aguda con Paracetamol
• Tratamiento con inductores enzimáticos (aceleran
la formación de NABQ que sin la presencia del
glutation provoca toxicidad aguda9
• Uso concomitante de otras drogas que consuman
glutatión (por ejemplo, doxorrubicina, un
antineoplásico).
• Alcoholismo (se han reportado casos de muerte con
solamente 4 g de paracetamol).
NABQ=N-acetil-benzoquinoneimina-

83. Dosificación
• En adultos, la dosis por vez es de 0,5 a 1 g, no
superando los 4 g/día. La dosis máxima diaria debe
reducirse en alcoholistas y en pacientes tratados con
drogas que consumen glutation (por ejemplo,
doxorrubicina). No se requiere modificar la dosis en
la insuficiencia renal, pero debe evitarse su uso en la
insuficiencia hepática. En niños, la dosis es de 40 a 60
mg/kg/día por vía oral divididos en 4 a 6 tomas.

84. Salicilatos
• La aspirina (AAS) es un inhibidor irreversible no selectivo de la
COX; sin embargo se comporta como inhibidor selectivo de COX-
1 a bajas dosis debido en parte a sus características
farmacocinéticas (ver antiagregación plaquetaria). El ácido
salicílico (AS), el metabolito activo del AAS es un inhibidor
reversible y cuatro veces menos potente con efecto preferencial
sobre COX-2;.
• . Con dosis de 0,3 a 2 g de AAS, la t½ de eliminación del AS es
unas 8 a 16 veces mayor que la de la droga madre, por lo que casi
todos los salicilatos encontrados en suero durante un intervalo
entre dosis, corresponden al metabolito (AS) y no a AAS.

85. Acciones y efectos del AAS y del AS
• Analgesia: La brindan para dolores leves a moderados por
acción a nivel periférico, aunque posiblemente exista algún
efecto directo a nivel central. Su consumo a largo plazo no
produce tolerancia, adicción ni la toxicidad que caracteriza a
los opiáceos.
• Antipiresis: Se consigue de forma rápida (a dosis
terapéuticas). Recordar que en dosis tóxicas puede producir
un efecto totalmente contrario; esto es, fiebre
medicamentosa (ver luego).
• Antiagregación plaquetaria: A pesar de que todos los AINEs
ácidos inhiben la agregación plaquetaria, solamente el AAS
tiene real aplicación terapéutica en la profilaxis de los
accidentes tromboembólicos.

86. Salicilatos-Aplicaciones terapéuticas y
dosis
• Los salicilatos se utilizan como antiinflamatorios, antipiréticos y
analgésicos en dosis de 325, 500 y 650 mg cada 4 hs a 6 hs en adultos y en
dosis de 50 a 75 mg/kg/día, dividida en 4 a 6 tomas en los niños. La vía de
administración casi siempe es la oral. La vía rectal se la reserva para
aquellos casos en que la primera no pueda ser utilizada. La dosis total
diaria no debe exceder en la mayoría de los casos los 3,6 g; aunque las
dosis utilizadas en pacientes con artritis reumatoidea suelen ser de 4 a 6
g/día.
• El AAS se utiliza para la profilaxis y tratamiento de los fenómenos
tromboembólicos en dosis tan variables como 40 a 325 mg/día.
• También se ha utilizado AAS en el tratamiento de la preeclampsia y en la
hipertensión inducida por el embarazo en la que estaría involucrado un
exceso de TxA2. La dosis en estos casos es de 60 a 100 mg/día.

87. Indometacina
• Se comporta como un inhibidor irreversible no selectivo de la
COX. La indometacina anula la movilidad de los
polimorfonucleares y a semejanza de otros AINEs,
• Su uso se encuentra limitado por su alta incidencia de efectos
adversos.
• Las acciones analgésicas de la indometacina se desarrollarían
a nivel central y periférico. Como antiinflamatorio para el
tratamiento del ataque agudo de gota ocupa los primeros
lugares.
• Su efecto es más precoz que el de la colchicina, aunque
puede producir un ligero aumento de la uricemia.

88. Indometacina-Farmacocinética
• Se absorbe en forma rápida y casi completa por la vía
digestiva y alcanza la Cmáx en 2 hs cuando se ingiere en
ayunas. La unión a proteinas plasmáticas es de 90%. Tiene
también una alta unión a los tejidos.
• Las concentraciones en líquido sinovial son similares a las
plasmásticas a las 5 horas de su administración. La
concentración que alcanza en LCR es muy baja.
• Los metabolitos de la indometacina son en su mayor parte
inactivos.
• Tanto la indometacina como sus metabolitos conjugados
tienen circulación enterohepática, y entre un 10 y 20 % del
fármaco se excreta sin modificar por secreción tubular renal.
La t½ de eliminación, de 2 a 6 hs, es variable debido a la
circulación enterohepática.

89. Indometacina-Efectos tóxicos
• De un 35 a un 50% de los pacientes que reciben dosis terapeuticas
presentan sintomas indeseables. Un 20% debe abandonar su empleo. Todos
los efectos adversos que aparecen con este farmaco están en estrecha
relación con la dosis. Se han observado: trastornos gastrointestinales
(anorexia, náuseas, dolor abdominal, úlceras que pueden evolucionar a la
perforación y hemorragia con trastornos anémicos posteriores); pancreatitis
aguda, diarreas (como consecuencia de lesiones ulcerosas en el intestino) y
algunos casos letales de hepatitis e ictericia. El efecto mas frecuente en el
SNC es la cefalea frontal intensa que surge en 25 a 50% de las personas que
ingieren indometacina durante largo tiempo.
• También es frecuente observar mareos, vértigo, obnubilación y confusión
mental.
• Dentro de las reacciones adversas hematológicas se encuentran:
neutropenia, trombocitopenia y en raros casos anemia aplasica.
• Dentro de las reacciones de hipersensibilidad se encuentran las erupciones,
el prurito, la urticaria y hasta crisis de asma. Los pacientes con asma
sensible a la aspirina pueden tener reacciones cruzadas con indometacina.

90. Indometacina-Contraindicaciones
• Está contraindicada en niños menores de 8
años y en pacientes con trastornos
psiquiatricos, enfermedad de Parkinson,
epilepsia, nefropatías, enfermedades
clorhidropépticas y en embarazadas y mujeres
que amamantan

91. Indometacina-Aplicaciones terapéuticas
• De uso limitado por sus efectos adversos, se la suele
utilizar como antipirético en la enfermedad de
Hodgkin, o en procesos febriles resistentes a otros
tratameintos. Uno de los usos más aceptados y
vigentes de la indometacina es en neonatología para
controlar la insuficiencia cardíaca en neonatos
causada por la persistencia del conducto arterioso.
En estos casos se administran tres dosis de 0,1 a 0,2
mg/kg de peso cada 12 hs por vía endovenosa
obteniéndose el cierre satisfactorio en más del 70%
de los casos.

92. Indometacina-Dosis
• Dosis
• Deben comenzarse los tratamientos con no más de
25 mg (2 veces/día), subiendo la dosis (25 a 50
mg/día) cada semana hasta alcanzar el efecto
deseado, la aparición de reacciones adversas o una
dosis de 150 mg/día. No se requiere modificar la
dosis en pacientes con insuficiencia renal. En los
ancianos deben tomarse las mismas precauciones
que con aspirina

93. Diclofenaco
• Es un inhibidor no selectivo de la COX, de muy
alta eficacia clínica que comparte la mayoría
de las acciones farmacológicas y efectos
adversos del resto de los AINEs.

94. Diclofenaco Farmacocinética
• Se absorbe rápidamente (aunque los alimentos pueden
enlentecer el proceso) luego de su administración por vía
oral. Tiene una biodisponibilidad del 50% debido a un elevado
efecto de primer paso. Su unión a las proteínas es del 99 % y
su t½ plasmática es una de las más cortas, de 1,5 hs. A pesar
de ello, la duración de acción en lesiones articulares es
prolongada debido a que se acumula en el líquido sinovial. Su
metabolismo es hepático siendo sulfo y glucuronoconjugado.
Sus metabolitos se eliminan en su mayor parte por orina y el
resto por bilis.

95. Diclofenaco Efectos adversos
Además de compartir los efectos adversos comunes al resto
de los AINEs a nivel gastrointestinal, se ha observado en el 10
a 18 % de los pacientes tratados un aumento reversible de las
transaminas séricas. Si bien en muy pocas ocasiones se ha
acompañado de hepatopatía, se recomienda interrumpir el
tratamiento. También, se recomienda la determinación
periódica de las transaminasas, especialmente en los
primeros 2 meses de tratamiento. Otros efectos son
reacciones alérgicas, edema por retención de líquido y
efectos sobre el SNC. No se recomienda usarlo en la
población pediátrica ni en las mujeres embarazadas o que
amamantan.

96. Diclofenac-Aplicaciones terapéuticas
Es útil para tratamientos de la osteoartritis,
espondilitis anquilosante, artritis reumatoidea,
tendinitis bicipital, bursitis subdeltoidea,
dismenorrea y dolor posoperatorio. Otros usos
terapéuticos incluyen el tratamiento antiinflamatorio
posoperatorio de cataratas administrado en forma
de solución oftálmica.

97. Ketorolaco
• Es un derivado del ácido acético con una
importante actividad antipirética, analgésica;
esta última de mayor nivel que la
antiinflamatoria.

98. Ketorolaco Farmacocinética
Tanto por vía oral como por vía intramuscular,
alcanza sus concentraciones plasmáticas máximas
en 30 a 50 minutos. Su biodisponibilidad oral está
en el orden del 80 %. El 90 % de la droga se elimina
por orina, la mayor parte sin modificarse (60 %) y
el resto en forma de metabolitos conjugados con
glucurónico. La t½ de eliminación es de 5 hs.

99. Ketorolaco Efectos adversos
Sus efectos adversos más comunes incluyen
dispepsia, dolor en el sitio de inyección, cefaleas y
somnolencia. Se han notificado efectos adversos
gastrointestinales graves que han ocasionado la
muerte en algunos pacientes por lo que no se
recomienda para el manejo crónico del dolor e
inflamación. Su uso continuo se limita a un perído
total de 5 a 7 días.

100. Ketorolaco Indicaciones
Se utiliza como analgésico en los
postoperatorios y en patologías con dolor
agudo (por ejemplo cólico renal). También en
forma de colirio para el tratamiento de la
conjuntivitis alérgica estacional.

101. Derivados del ácido propiónico
• Los derivados del ácido arilpropiónico forman un grupo de
antiinflamatorios no esteroideos que a diferencia de la aspirina e
indometacina y otros AINEs ácidos tienen una mejor tolerancia
gastrointestinal. Todos son inhibidores no selectivos de la COX. La
principal diferencia a este nivel es que el naproxeno es 20 veces más
potente que la aspirina, mientras que el ibuprofeno es equipotente.
• Todos prolongan el tiempo de sangrado y modifican la función plaquetaria
e incluso tienen notables efectos inhibitorios sobre la función leucocitaria.
Todos son eficaces antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos.
• Como analgésicos se utilizan en la dismenorrea primaria, la bursitis aguda,
la tendinitis, el tratamiento sintomático de la osteoartritis, espondilitis
anquilosante y de la artritis gotosa aguda. dentro de este grupo de
fármacos se incluye el Naproxeno, Ibuprofeno, Fenofrofeno,
Ketoprofeno y Flurbiprofeno.

102. Ibuprofeno
• El ibuprofeno es un compuesto quiral constituido
por S(+) ibuprofeno y R(-) ibuprofeno. El S(+)
ibuprofeno es el enantiómero responsable de la
inhibición de la COX y el R(-) ibuprofeno contribuiría
a la acción farmacológica del ibuprofeno por su
acción antineutrofila y porque se biotransforma
unidireccionalmente a S(+) ibuprofeno a nivel
hepático.

103. Ibuprofeno-Farmacocinética
• Luego de su administración por vía oral alcanza su pico
plasmático en 2 hs. La unión a proteinas es del 99 %. Tiene
metabolismo hepático, con la conversión de metabolitos
hidroxilados y carboxilados. Tanto estos como los
conjugados se eliminan en un 90 % por la orina. Su t½ de
eliminación es del orden de las 2 hs.
• La insuficiencia renal aumenta la vida media de eliminación
del S(+) ibuprofeno al igual que en pacientes con cirrosis.

104. Ibuprofeno-Efectos adversos
• El ibuprofeno se encuentra en terapéutica desde hace más
de 20 años y es considerado uno de los AINEs más seguros.
Igualmente, sus efectos adversos más frecuentes se
observan en el tubo digestivo, apareciendo sintomas de
distensión abdominal, dolor epigástrico, vómitos y pirosis.
Otros efectos adveros son la ambliopía tóxica, edema,
trastornos dermatológicos y trombocitopenia. Los pacientes
que muestren alteraciones visuales durante el tratamiento
con ibuprofeno deben suspender el mismo. No se
recomienda su uso en embarazadas ni en mujeres que
amamantan.

105. Ibuprofeno-Aplicaciones terapéuticas y dosis
• El ibuprofeno se ha estudiado extensamente en un
sinnumero de patologías que cursan con inflamación, dolor
y/o fiebre. Es por ellos que se tienen esquemas posológicos
diferenciados por edad y cuadro clínico. En general, en
adultos y para el tratamiento del dolor y de patologías
inflamatorias agudas o crónicas se acepta una dosis de 1200 a
1800 mg/día divididos en 4 a 6 tomas. En niños, como
antipirético, las dosis son de 5 a 10 mg/kg por vía oral cada 6
horas. Para artralgias y dolores en general, la dosis es de 10
mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas. En todos los casos se debe
respetar la dosis máxima total 40 mg/kg/día. En artritis
reumatoidea se pueden utilizar 30 a 40 mg/kg/día divididos
en 3 a 4 tomas (máximo: 500 mg/día, si el peso es menor de
30 kg).

106. Naproxeno
• La velocidad de absorción está influenciada por los alimentos.
• La concentración plasmática máxima se alcanza en 3 hs. Su unión a
proteinas plamáticas es del 99% y atraviesa con facilidad placenta y leche
materna.
• Se metaboliza a nivel hepático por desmetilación en un 30%. El naproxeno
y sus metabolitos conjugados se elimina por vía renal. La t½ de
eliminación es de 14 hs en adultos jóvenes y mayor en los ancianos.
• Sus principales efectos adversos, además de los gastrointestinales, se
presentan a nivel del SNC (iguales a los de la indometacina) aunque de
menor intensidad. También puede producir somnolencia, sudación, fatiga,
ototoxicidad y depresión.
• Otros efectos descriptos son: reacciones dermatológicas, insuficiencia
renal, edema angioneurótico, agranulocitosis, trombocitopenia e ictericia.
La dosis es de 500 a 1000 mg/día dividida en tres tomas. En niños, la dosis
es de 10 a 15 mg/kg/día por vía oral divididos en 2 tomas

107. Dipirona
• La dipirona es un efectivo analgésico no opiáceo con efectos antipiréticos
pronunciados muy usado en la Argentina. Aparentemente, es menos eficaz que
otros AINEs como antiinflamatorio.
• Actúa tanto a nivel central como periférico. A nivel periférico, por un lado y al igual
que todos los AINEs es un inhibidor de la COX, y por otro, impide la facilitación de
la activación de los nociceptores por sustancias hiperalgésicas (dentro de las que
se incluyen las prostaglandinas).
• A nivel central, inhibiendo la biosíntesis de PG ya que la dipirona a diferencia de
otros AINEs acídicos, penetra fácilmente al tejido cerebral. Por otra parte, en
estudios experimentales se ha observado que la dipirona es más activo inhibidor
de la síntesis de PG en microsomas del cerebro de conejos que en microsomas de
riñón de conejos.
• La dipirona se absorbe en forma completa luego de su administración por vía oral.
La absorción no es influenciada por los alimentos.
• Alcanza su concentración plasmática máxima entre 1 y 2 hs de administrada.
Tiene una t½ de eliminación variable (de 3 a 7 hs) según la edad, función hepática
y condición de acetilador lento o rápido del paciente.
• Se biotransforma a nivel hepático a múltiples metabolitos, algunos de los cuales
son activos.

108. Dipirona-Efectos adversos
• Presenta dos reacciones adversas importantes: la agranulocitosis y un
cuadro de tipo shock anafiláctico.
• La agranulocitosis por dipirona es una reacción adversa grave y que pone
en peligro la vida del paciente. Existe una considerable controversia
acerca de su frecuencia real. El cuadro de tipo shock anafiláctico. Si bien la
sintomatología es de tipo anafiláctico, este mecanismo no está
demostrado.
• Se observa en adultos (no, en niños) y con las vías inyectables y con dosis
mayores de 1 g, los que en su conjunto constituyen los factores de riesgo
claramente identificados. Estas características plantean serias dudas sobre
el origen anafiláctico de este cuadro.
• Salvo estos efectos adversos, la dipirona presenta una incidencia de
efectos gastrointestinales similares a placebo y a paracetamol. No se ha
podido demostrar que interactúe con los anticoagulantes orales.

109. Dipirona-Dosis
• Las dosis de dipirona en adultos es de 500 mg
cada 4 a 6 horas por vía oral. Por vía
parenteral la dosis única máxima
internacionalmente aceptada es de 1.000 mg.
En niños, la dosis es de 20 a 40 mg/kg/día po,
im, iv, divididos en 3 dosis. No se recomienda
el uso de asociaciones fijas con dipirona
porque aumentaría el riesgo de toxicidad.

110. Piroxicam
• Se lo ha utilizado en el tratamiento a largo plazo en la patología osteoarticular
crónica ya que, frente a indometacina y a AAS es mejor tolerado y tiene como
ventaja su t½ de eliminación particularmente larga, lo que permite la
administración mediante una sola toma diaria. Además de la síntesis de PG,
bloquea la acción de los neutrófilos, de la proteoglucanasa y de la colagenasa del
cartílago. Se administra por vía oral, alcanzando la Cmax a las 2 a 4 hs.
• Se une en un 99 % a las proteínas plasmáticas. La principal vía de transformación
metabólica incluye la hidroxilación del anillo piridil, mediada por citocromo P450.
Tiene circulación enterohepática y se elimina en un 60 % por heces.
• Su t½ de eliminación es de 48 horas lo que hace prácticamente irreversible la
inhibición de la COX (a pesar de ser un inhibidor reversible de la misma). Por esta
elevada t½ de eliminación ser requieren 1 a 2 semanas para alcanzar el estado de
equilibrio. En este tiempo también alcanzan el equilibrio las concentraciones
plasmáticas y sinoviales (son iguales).
• El tenoxicam se diferencia del piroxicam por su t½ que alcanza las 70 horas
aproximadamente.

111. Piroxicam-Ef.Adversos
• Sus principales efectos adversos son los
gastrointestinales (que ocasionan el abandono
del tratamiento en el 5 % de los pacientes). La
dosis es de 10 a 20 mg, en una sola toma
diaria. Con los ancianos deben tomarse las
mismas precauciones que cuando se prescribe
aspirina

112. Meloxicam
• Este AINEs, a diferencia de los anteriores es es
inhibidor preferencial de la COX-2. De esta manera
mantienen sus propiedades analgésicas, antipiréticas
y antiinflamatorias pero tendría una mejor tolerancia
gastrointestinal y un mejor perfil de seguridad a nivel
renal. Su farmacocinética es similar a la del
piroxicam con la excepción de la t½ de eliminación
que es de 15-20 hs. La dosis recomendada es de 7,5
mg una vez al día en osteoartritis y de 15 mg/día en
casos graves o en artritis reumatoidea

113. Derivados del ácido antranílico
• Son conocidos, también, como fenamatos. Se les atribuye menor eficacia como
antiinflamatorios y analgésicos; el grupo incluye los ácidos mefenámico,
meclofenámico (que no se comercializa en Argentina) y niflúmico, el talniflumato
(derivado del anterior) y el clonixinato de lisina.
• Las drogas del grupo son inhibidores competitivos de las COX, excepto el ácido
meclofenámico que es irreversible.
• El ácido mefenámico ha sido recomendado para el tratamiento del síndrome de
tensión premenstrual, pero no hay evidencias experimentales (estudios clínicos)
que avalen su uso en esta indicación con preferencia a otros AINEs.
• Las t½ de los compuestos del grupo están del orden de las 3 horas.
• Se administran cada 6 a 8 horas, el ácido mefenámico a dosis de 250 mg por vez;
máxima: 1 g/día y el clonixinato de lisina a dosis de 125 mg por vez; Máxima: 750
mg/día.
•

114. Nimesulida
• Es una sulfonanilida cuyo mecanismo de acción se
relación con la inhibición preferencial de la síntesis
de PG vía inhibición de COX-2. También bloquea la
función leucocitaria tanto in vitro como in vivo. Este
efecto es mucho más notable en la repuesta
oxidativa de los polimorfonucleares y la liberación de
mediadores de la inflamación. También bloquean la
actividad de la metalo-proteinasa de los condrocitos
articulares y su metabolito (4-hidroxinimesulida)

115. Nimesulida-Farmacocinética
• La nimesulida, administrada por vía oral se aborbe
rápida y completamente alcanzando la Cmax entre 3
y 4 hs. La biodisponibilidad por vía rectal es del 70 %.
• La unión a proteinas plasmáticas es mayor del 95 % y
su t½ de eliminación es de 3 a 5 horas. Su
metabolismo genera 4 hidroxi derivados que son
eliminados en su mayor parte por orina.

116. Nimesulida-Efectos adversos-Dosificación
• La incidencia de efectos adversos es del orden del 5
% siendo los principales los que afectan al SNC, a la
piel y al aparato gastrointestinal. Recientemente se
han descripto casos de toxicidad hepática grave,
alguno de los cuales, culminaron con la muerte del
paciente.
• Dosificación
• La dosis en adultos es de 100 a 200 mg diarios. La
dosis en niños es de 5 mg/kg/día divididos en dos
tomas diarias.

117. Perfil farmacológico de los AINEs
• Acción preferentemente central: Paracetamol y Metamizol.
• Acción preferentemente periférica: el resto de AINEs.
• Mayor poder analgésico: Metamizol, Ibuprofeno, Ibuprofeno,
Ketorolaco y Ketoprofeno.
• Mayor rapidez analgésica: Ibuprofeno, Ibuprofeno,
Metamizol, Paracetamol, Naproxeno, Diclofenaco.
• Mayor poder antiinflamatorio: Indometacina, Diclofenaco,
Piroxicam, Naproxeno y Sulindac.
• Mayor seguridad (menor riesgo de gastrolesividad):
Paracetamol, Ibuprofeno, Metamizol, Nimesulida,
Ibuprofeno y Meloxicam.

119. DOSIS
PRESCRIPTA
DOSIS ADMINISTRADA
NIVEL SANGUINEONIVEL EN TEJIDOS
(BIOFASE Y OTROS)
EFECTO TERAPEUTICO,TOXICO, o
NULO
Alteraciones en la medicación
Incumplimiento del paciente
Cambios en la receta
VIA
MODALIDAD DE
ADMINISTRACION
ABSORCION
BIODISPONIBILIDAD
UNION(PROTEINAS,ERITROCITOS,ETC)
DISTRIBUCION
FLUJO SANGUINEO REGIONAL
PASAJE DE MEMBRANAS
(Barreras,Transportes,etc)
Interacción droga-receptor
Respuesta hística(carácterística
del paciente-características de
la enfermedad)
Efectos diferidos
Tolerancia
Interacciones

121. Prevención de la gastroenteropatía
por AINEs
• Prevención de la gastroenteropatía
asociada al tratamiento con AINEs
“clásicos”
• Cambios en dicha prevención
acaecidos tras la aparición de los
“coxibs”

122. Factores de riesgo de
gastroenteropatía por AINEs
Factor RR
Complicación digestiva previa 4-5
Edad > 60 años 6
Dosis AINE > 2 la normal 10
Corticoides 5
Anticoagulantes 10-15
ACG, Am J Gastroenterol 1998

123. Factores de riesgo (II)
Factor Evidencia Recomendación
Historia previa ulcerosa Ib A
HDA previa Ib A
Edad mayor de 60 a. III B
2 AINEs concomitantes III B
Dosis elevadas de AINEs III B
Corticoides concomitantes III B
Anticoagulantes concomitantes III B
Enfermedad grave concomitante III B
Lanas A et al, Gastroenterol y Hepatol 2001
¿Tipo de AINE?: no está claro si se evalúan dosis equipotentes
AAS a dosis bajas también aumenta el riesgo
Lanas et al. NEJM 2000

124. Relación entre H. pylori y lesión por
AINEs
Evidencia Categoría Recomedación
H.pylori y AINEs son factores
independientes para complicación
gastrointestinal III B
La erradicación de HP reduce la
aparición de UGD en pacientes que
Precisan AINEs no COXIB Ib A
La erradicación de HP no elimina la
necesidad de gastroprotección en pacientes
que precisan AINEs no COXIB y con otros
factores de riesgo Ib A
Lanas A et al, Gastroenterol y Hepatol 2001
Lanas A et al, Gastroenterol y Hepatol 2003

125. Nivel de recomendación de diferentes fármacos
en la prevención de complicaciones por AINEs
Misoprostol Ib A
Omeprazol (otros IBP) Ib A
Famotidina No
Ranitidina No
Acexamato de Zn No
Antiácidos No
Sucralfato No
Lanas A et al, Gastroenterol y Hepatol 2001

126. Lansoprazol vs misoprostol
7
18
20
49
0
10
20
30
40
50
60
Misoprostol (200
ug/6h)
Lansoprazol (30
mg/día)
Lansoprazol (15
mg/día)
Placebo
Graham DY, Arch Intern Med 2002
UGD por
EDA a las
12 sem.
%

127. COXIBs vs AINEs no selectivos
0
1
2
3
4
5
CLASS (JAMA 2000) VIGOR (NEJM 2000)
COXIB
no COXIB
N = 8059 (AR ó OA)
Celecoxib vs ibuprofeno/diclofenac
6 meses
N = 8076 (AR)
Rofecoxib vs Naproxeno
9 meses
RR: 0,6 (0,4-0,9)
RR: 0,5 (0,3-0,6)
% pacientes
/año

128. Seguridad gastrointestinal de los COXIBs
en presencia de factores de riesgo
Recomendación N. Evidencia Grado
No precisan gastroprotección:
COXIB + edad avanzada Ib A
COXIB + anticoagulantes (?) III B
COXIB + corticoides Ib A
COXIB + enf concomitantes III B
Dosis altas de COXIB Ib A
Hª previa de UGD por HP erradicado IV C
Precisan gastroprotección:
Hª previa de UGD no asociada a HP IIb B
Hª previa de UGD por HP no erradicado Iib B
Lanas A et al, Gastroenterol y Hepatol 2001 y 2003

129. AINEs NE + IBP vs COXIBs
6,4
4,9
0
1
2
3
4
5
6
7
Diclofenac + omeprazol Celecoxib + placebo
Chan FK, N Engl J Med 2002
HDA por
UGD durante
seguimiento
%

130. Sin Hª documentada de UGD previa
CON factores de
riesgo
SIN factores de riesgo
NO gastroprotección
AINEs NE COXIB
GASTROPROTECCION:
Omeprazol 20 mg / día
Misoprostol 200 ug / 6-8 h

131. Con Hª documentada de UGD previa
COXIB AINE convencional +
gastroprotección
Erradicación
¿HP?
GASTROPROTECCION:
Omeprazol 20 mg / día
Misoprostol 200 ug / 6-8 h
No eficaz
NegativoPositivo
?

132. Farmacología de los AINEs
Daniel Fajardo Blanco
Ibán Fernández Pérez
Lorenzo A. Justo Cousiño
Marcos Vila Cid

133. Introducción
Los AINEs son un grupo heterogéneo de
fármacos con efecto analgésico, antitérmico
y antiinflamatorio principalmente, siendo
unos de los fármacos más utilizados en la
actualidad. Reciben la denominación de AINE
para diferenciarlos de otros antiinflamatorio;
los corticoesteroides.

134. Mecanismos de acción
 Inhibición de la producción de la enzima
araquidonato ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2).
 Inhibición de la sínteis de prostaglandinas y
tromboxanos
 Disminución del proceso inflamatorio.
 Algunos son inhibidores selectivos de la
COX-2, otros en cambio actúan sobre ambas
formas de la enzima.

135. Farmacología de los AINEs
Efectos
Analgésico.
Antitérmico.
Antiinflamatorio (antiagregación plaquetaria impiden
formación de trombos menor vasodilatación y edema).
IndicacionesIndicaciones
Dolores musculares de mediana intensidad.
Cefaleas.
Dolores postoperatorios.
Dolores postraumáticos.
Cólicos renales.

136. Clasificación
TipoTipo FármacosFármacos EfectosEfectos
característicoscaracterísticos
SalicilatosSalicilatos Ácido acetil salicílico (AAS)Ácido acetil salicílico (AAS) Antiagragante plaquetarioAntiagragante plaquetario
ParaaminofenolesParaaminofenoles ParacetamolParacetamol
AntipiréticoAntipirético
No efecto antiinflamatorio niNo efecto antiinflamatorio ni
antiagreganteantiagregante
PirazolonasPirazolonas Metamizol, fenilbutazonaMetamizol, fenilbutazona
Ligero efecto relajanteLigero efecto relajante
muscularmuscular
Derivados del ácidoDerivados del ácido
propionicopropionico
Naproxeno, ibuprofenoNaproxeno, ibuprofeno
Similares al AAS peroSimilares al AAS pero
menos potentesmenos potentes
Derivados del ácidoDerivados del ácido
acéticoacético
Indometacina, ketorolaco,Indometacina, ketorolaco,
diclofenaco, aceclofenacodiclofenaco, aceclofenaco Similares al AASSimilares al AAS

137. Efectos adversos
Lesiones gastrointestinales.
Alteración del Sistema Nervioso
Central.
Alteraciones de la función renal.
Reacciones alérgicas.
Reacciones hematológicas.

138. Puntos clave
• Actividad analgésica, antiinflamatoria y
antipirética.
• Inhibición de la COX-1 y COX-2.
• Grupo heterogéneo de fármacos. Principalmente
representados por el ácido acetil salicídico y el
paracetamol.
• Producción de efectos adversos
(gastrointestinales, alérgicos, renales).

139. Preguntas test
1. ¿Cuál de los siguientes fármacos no es un AINE?
A) Paracetamol
B) Ácido acetil salicilico
C) Morfina
D) Ibuprofeno
E) Naproxeno.
2.¿Cuál son los principales efectos de los AINES?
A) Antiinflamatorio, diuretico y antipirético.
B) Antirreumático, inotrópico y antiinflamatorio.
C) Analgésico, vasocontrictor y antiarritmico
D) Antiinflamatorio, análgésico y antipirético
E)Diurético, analgésico y antirreumático.

140. 3. ¿Qué enzimas están implicadas en el mecanismo de
acción de los AINES?
A) COX-1 y COX-2.
B) Lipasas y lipoproteinlipasas.
C) Transaminasas y pancreatasas.
D) Amilasa y lactodeshidrogenasa.
E) Lactasa y deshidrogenasa.
Preguntas test