Factores moduladores de la eficacia de una intervencion psicosocial en ninos con tdah

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A. Miranda a, R. García

La intervención en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH) no ha adoptado un modelo único, sino que se
ha enfocado desde diferentes perspectivas, las cuales coinciden
esencialmente con las distintas interpretaciones del problema que
se han sucedido a lo largo del tiempo. Así, los tres procedimientos
con mayor vigencia en la actualidad son el farmacológico, las
técnicas conductuales y las técnicas cognitivas o cognitivo-conductuales.

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Factores moduladores de la eficacia de una intervencion psicosocial en ninos con tdah

  1. 1. TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDADFactores moduladores de la eficacia de una intervención psicosocial en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad A. Miranda a, R. García b, M.J. Presentación b FACTORS MODULATING THE EFFICACY OF PSYCHOSOCIAL TREATMENT IN CHILDREN WITH ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER Summary. Introduction. Treatment of patients with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in recent decades has not been in one way only but rather by using various approaches (pharmacological, behavioural, cognitive, etc.). It is becoming increasingly obvious that hyperactivity requires a multi-disciplinary approach with clear instructions for parents and teachers. Teachers need most information regarding ADHD and its treatment so as to use the techniques which are most effective for directing behaviour in the classroom. Objectives. This study had two objectives. Firstly, we wished to analyze the efficacy of a psychosocial programme with multiple components (programme for individualized treatment in the classroom) in 50 children with ADHD using the methodology of significant clinical change analysis of Jacobson and Truax (1991). Secondly, to try to define the variables which may modulate cognition and behaviour and possibly affect the results and success or failure of the programme. Development. Regarding the first objective, it was found that a much more significant proportion improved after following the hyperactivity/impulsivity programme, in the opinions of parents and teachers. Regarding the second objective the results show that the variables which may modulate the efficacy of treatment are deficits in inhibitory control, anxiety, disobedience, isolation and social inadaptation. [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S91-7] Key words. Aggressivity. Anxiety. Reliable change. Psychosocial treatment. Recovery. Attention deficit with hyperactivity disorder (ADHD).INTRODUCCIÓN que los psicoestimulantes actúan mejorando el núcleo del trastor-La intervención en el trastorno por déficit de atención con hipe- no: el déficit en la inhibición conductual [2-5]. Sin embargo, otrosractividad (TDAH) no ha adoptado un modelo único, sino que se déficit que son centrales, como las dificultades en el aprendizajeha enfocado desde diferentes perspectivas, las cuales coinciden (procesamiento fonológico, semántico, estrategias de aprendiza-esencialmente con las distintas interpretaciones del problema que je) o la baja competencia social (role-taking, estrategias de inte-se han sucedido a lo largo del tiempo. Así, los tres procedimientos racción social), no experimentan cambios con la administracióncon mayor vigencia en la actualidad son el farmacológico, las de psicoestimulantes y deben subsanarse mediante intervencio-técnicas conductuales y las técnicas cognitivas o cognitivo-con- nes psicopedagógicas o psicosociales.ductuales. Los psicoestimulantes parecen afectar los sistemas de Como cualquier medicación, los psicoestimulantes tienen unaneurotransmisores que están implicados en la psicopatología del serie de limitaciones que es necesario conocer. En primer lugar,TDAH; las técnicas conductuales intentan manipular las contin- sus efectos son sintomáticos y su duración equivale al tiempo degencias ambientales para subsanar la escasa sensibilidad del niño la intervención. Bennet et al [6] comentaron que, a pesar de lahiperactivo al refuerzo optimizando los procedimientos de disci- eficacia demostrada de los estimulantes para mejorar el procesa-plina en la familia y en la escuela; y, finalmente, la meta de las miento cognitivo y el comportamiento a corto plazo, los datos deintervenciones cognitivas y cognitivo-conductuales es enseñar estudios longitudinales son más bien desalentadores, ya que nocapacidades de solución de problemas y de automanejo para po- corroboran los efectos a largo plazo de los fármacos en el rendi-tenciar el autocontrol. miento académico, las relaciones con los compañeros, la agresión En un último trabajo de revisión, realizado por Hoagwood et y la delincuencia.al [1], se concluía que los tratamientos con psicoestimulantes se En segundo lugar, no todos los niños con TDAH muestranprescriben ahora más frecuentemente que hace diez años, y que una respuesta positiva a la medicación psicoestimulante. Entre unaproximadamente 2/3 de los niños con TDAH los toman en algún 10 y un 30% de sujetos muestran una respuesta adversa o bien noperíodo de su infancia. Hay una evidencia sólida de que la medi- responde, si bien es verdad que la probabilidad de obtener efectoscación psicoestimulante es efectiva para mejorar los síntomas positivos tiende a elevarse cuando se intentan dos o más psicoes-conductuales manifiestos del TDAH y para potenciar el rendi- timulantes [7]. Incluso aquellos que responden pueden no expe-miento en medidas de las funciones ejecutivas. Por tanto, en rimentar una mejoría suficiente como para pensar que su conduc-consonancia con la conceptualización actual del TDAH, se diría ta se ha normalizado, de acuerdo con escalas de estimación o de las observaciones conductuales. En tercer lugar, se ha constatado que la medicación psicoesti-Recibido: 25.01.02. Aceptado: 22.02.02. mulante no tiene iguales efectos positivos sobre el amplio espectroa Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación. Facultad de de síntomas del TDAH. Suelen encontrarse efectos máximos enPsicología. Universidad de Valencia. Valencia. b Departamento de Psicolo-gía Evolutiva, Educativa, Social y Metodología. Facultad de Ciencias Huma- medidas de atención, actividad e impulsividad [8] y, en menornas y Sociales. Universidad Jaume I. Castellón, España. medida, en los problemas de conducta [9], mientras que los efectosCorrespondencia: Dra. Ana Miranda Casas. Departamento de Psicología suelen ser más inconsistentes en dimensiones críticas del ajuste,Evolutiva y de la Educación. Facultad de Psicología. Universidad de Valen- tales como rendimiento académico o competencia social [10].cia. Avda. Blasco Ibáñez, 21. E-46010 Valencia. E-mail:ana.miranda@uv.es Otro importante aspecto de la medicación guarda relación© 2002, REVISTA DE NEUROLOGÍA con la aceptación del tratamiento, en la cual influye la actitud queREV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S91-S97 S 91
  2. 2. A. MIRANDA, ET ALla familia desarrolla hacia los fármacos. Por ejemplo, en un estu- tos empíricos que apoyen este hecho, la panorámica de la educa-dio realizado en Canadá sobre el tratamiento del TDAH con ción de los estudiantes con TDAH es probablemente similar a lametilfenidato [11] nueve de las 14 familias se negaron a participar existente en Estados Unidos. En respuesta a las nuevas necesida-debido a que no deseaban correr el riesgo de que se incluyera a su des que han surgido desde el sistema educativo en España, unhijo en la condición de medicación. En el estudio MTA, un 6% de grupo de investigadores en TDAH y dificultades de aprendizajelos sujetos declinaron participar en la investigación al rehusar su de las universidades de Valencia y Castellón desarrollamos uninclusión en la condición de medicación. Además, un 9% de los programa multicomponente para profesores de niños con TDAHsujetos rechazaron la medicación una vez que el ensayo había de educación primaria [18], el cual incluía técnicas de modifica-empezado, incluso cuando en principio habían aceptado partici- ción de conducta, técnicas cognitivo-conductuales, y estrategiaspar en la condición de tratamiento farmacológico. Por consiguiente, de instrucción.parece razonable concluir que entre un 20 y un 25% de las fami- La aproximación metodológica de evaluación –que se suelelias de niños con TDAH conservan opiniones acerca del trata- seguir para valorar los efectos de las intervenciones en sujetos conmiento médico –frente al tratamiento psicosocial– lo suficiente- TDAH– se ha centrado en comparaciones estadísticas entre lasmente firmes como para mantener una buena disposición al con- puntuaciones medias de grupos de sujetos. Este procedimiento nosiderar uno u otro tipo de tratamiento. suministra información puntual sobre la variabilidad de respuesta Cada vez es más evidente que la hiperactividad requiere un al tratamiento dentro de la muestra y, si existe un efecto estadís-enfoque multidisciplinario que incluya directrices claras tanto tico, tampoco informa acerca de su significado real. En otraspara padres como profesores, y que ayude a manejar los síntomas palabras, al extrapolar directamente los resultados de grupo ob-y controlar el comportamiento de niños con TDAH. Magistral- tenidos en los estudios de intervención a todos los casos de TDAH,mente, Du Paul et al [12] puntualizan: ‘Las medicaciones no la información pierde riqueza, dado que existen sustanciales di-enseñan nada al niño, solamente alteran la probabilidad de ocu- ferencias individuales en las respuestas de los niños hiperactivosrrencia de comportamientos que el niño tiene ya en su repertorio. a los tratamientos. Esta limitación podría subsanarse aplicandoPor lo tanto, deben potenciar la eficacia de otras intervenciones otros procedimientos de análisis, como los propuestos por Jacob-ayudando al niño a atender y a responder al ambiente de una son y Truax [19].manera más eficaz’. En definitiva, el contexto en el cual se desa- Otra cuestión de interés, que sólo se ha abordado en recientesrrollan las intervenciones psicosociales en niños con TDAH es investigaciones, se refiere a la posibilidad de que los perfilestanto o más importante que las intervenciones en sí. cognitivos y conductuales de los sujetos con TDAH influyan en Varios programas de intervención se han creado reciente- su variabilidad de respuesta a los tratamientos implementados.mente a partir del modelo de tratamiento multicomponente de- Así, Jensen et al [20], en un segundo análisis de los resultados delsarrollado por Swanson [13]. Este tratamiento consiste en la estudio MTA, encontraron que los niños con trastorno por déficitimplementación de intervenciones en ambientes naturales don- de atención con hiperactividad subtipo combinado (TDAH/C) yde se desarrolla la conducta del niño, así como en la incorpora- trastornos de ansiedad (pero no con trastorno oposicionista desa-ción de múltiples componentes en el plano educativo. En esta fiante/trastorno de conducta, TOD/TC) probablemente tambiénlínea, Barkley et al [14] llevaron a cabo un proyecto en dos aulas responderían bien al tratamiento conductual y al tratamientoespeciales donde se utilizaron múltiples técnicas de modifica- médico. Sin embargo, los niños con TDAH/C únicamente oción de conducta (sistema intensivo de economía de fichas, TDAH/C más TOD/TC (pero sin trastornos de ansiedad) respon-costo de respuesta, sobrecorrección ytime-out), entrenamiento dían mejor a la medicación (con o sin tratamiento conductualen autocontrol en grupo, entrenamiento en habilidades sociales, añadido), mientras que los niños con trastornos comórbidosentrenamiento en control de la ira e informes escolares diarios múltiples (ansiedad y TOD/TC) mostraban una respuesta óptimacon refuerzo en casa. El programa Irvine con paraprofesionales a los tratamientos combinados (farmacológico más conductual).(IPP), diseñado por Kotkin [15] y dirigido a niños con TDAH en Considerando lo anterior, el presente estudio se diseñó conlas aulas ordinarias, incluía: intervención directa con el niño por dos objetivos:paraprofesionales entrenados, consultas del profesor al psicólo- 1. Analizar de una forma individualizada la eficacia de un trata-go del centro sobre el uso efectivo de estrategias para dirigir la miento psicosocial con múltiples componentes (programa declase, refuerzo escolar y entrenamiento social. Kotkin sugería intervención en el aula), mediante el cuestionario adaptadoque los profesores pueden aprender nuevas estrategias para la del DSM-IV para padres y profesores, y el cuestionario Con-enseñanza efectiva de los niños con TDAH. Éste es un punto ners para profesores, empleando el análisis de cambio clínicocrucial porque los datos empíricos sugieren que la carencia de significativo elaborado por Jacobson y Truax en 1991.este tipo de entrenamiento es la barrera que la mayoría de pro- 2. Analizar las posibles variables moduladoras cognitivas yfesores de educación primaria encuentran en la educación de los conductuales que podrían influir en los resultados de éxito oestudiantes con TDAH [16]. fracaso del programa. De acuerdo con las corrientes actuales a favor de la integra-ción, la mayoría de los niños con TDAH, tanto si reciben serviciosde educación especial como si no, permanecen la mayor parte del PACIENTES Y MÉTODOStiempo en aulas ordinarias. Por tanto, los profesores de la educa- Pacientesción en general son quienes necesitan mayor información con Para analizar la eficacia del programa que elaboramos de formación pararespecto al TDAH y a las técnicas de tratamiento más efectivas profesores, se seleccionó un grupo de niños con TDAH y sus respectivos profesores de escuelas de educación primaria de la provincia de Valencia.para dirigir el comportamiento [16]. En España, la Ley Orgánica El contacto inicial con los profesores que podían seguir el programa se hizode Ordenación General del Sistema Educativo (LOGSE) [17] a través del ofrecimiento de un curso para profesores de educación primariapromulga la tendencia a la total integración de los niños con que estuvieran en contacto con niños que presentan manifestaciones denecesidades educativas especiales. Por tanto, aunque no hay da- inatención, hiperactividad e impulsividad. Con este procedimiento fueronS 92 REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S91-S97
  3. 3. TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD73 los profesores que solicitaron asistir al curso de formación. De los 73 Sesión 4: procedimientos de manejo de la instrucciónniños que éstos aportaron, 15 se excluyeron porque no cumplían los criterios Se proporcionó una serie de pautas para el manejo de la instrucción, rela-diagnósticos del TDAH subtipo combinado y seis más porque estaban to- cionadas con las necesidades de los estudiantes hiperactivos y que podríanmando medicación. Además, otros dos sujetos se eliminaron porque no fue mejorar su aprendizaje. Las posibles adaptaciones y modificaciones paraposible recoger los datos de la evaluación final. Como resultado se selec- su aplicación por parte de los profesores durante la instrucción incluían lacionaron 50 niños junto con sus profesores para formar parte de los grupos reestructuración del espacio físico, la presentación de las explicaciones,experimental y de control. De la lista, ordenada alfabéticamente, los 30 feed-back sobre la ejecución de tareas y exámenes, y estrategias de orga-primeros profesores y sus alumnos (29, en definitiva, por la incompatibili- nización dirigidas a mejorar los deberes y el manejo de lo s materialesdad de horarios que tenía un profesor para asistir al curso) se asignaron al educativos.grupo experimental. Los 20 restantes, mediante consentimiento previo, seasignaron al grupo control. Sesiones 5 y 6: técnicas cognitivo-conductuales Los criterios que se adoptaron para diagnosticar a los niños con TDAH fueron: Para fomentar el autocontrol de los estudiantes con TDAH –es decir, enseñar – Puntuación total de 12 o más en cada uno de los apartados de inaten- cómo dirigir el comportamiento de forma autónoma–, los profesores se entre- ción-desorganización e hiperactividad-impulsividad del DSM-IV [21], tanto naron en el uso de técnicas autoinstruccionales (sesión 5) y de autoevaluación en el cuestionario cumplimentado por los padres como en el cumplimen- reforzada (sesión 6) que podían aplicarse a toda la clase. Teniendo en cuenta tado por los profesores. el nivel de desarrollo de estos niños –tercer y cuarto curso de educación – Duración de las manifestaciones superior a un año. primaria)–, los profesores se entrenaron en el empleo del procedimiento ins- – Aparición del problema antes de los 6 años de edad. truccional ‘Piensa en voz alta’, elaborado por Camp y Bash [24]. En un – Cociente de inteligencia (CI) igual o superior a 80, evaluado a través del principio, los profesores supervisaban a los estudiantes mientras aplicaban test de matrices progresivas en color [22]. esta secuencia autoinstruccional con actividades de lenguaje y matemáticas. – Ausencia de psicosis, daño neurológico y déficit sensoriales o motores. Gradualmente, a medida que los estudiantes eran capaces de aplicar por sí – No estar recibiendo tratamiento con psicoestimulantes. mismos el procedimiento, los profesores retiraban su apoyo. Con respecto al uso de la técnica de autoevaluación reforzada en clase, seEn este artículo solamente se presentan los datos relativos al grupo experi- entrenó a los profesores en un procedimiento que combinaba las capacidadesmental, si bien el lector podrá consultar datos más exhaustivos, relativos a de autoevaluación con el sistema de economía de fichas, el de Hinshaw ylos análisis de la comparación entre ambos grupos, en Miranda et al [23]. Melnick [25] adaptado, y el de Rhode et al [26]. Se practicó siguiendo tresConcretamente, el grupo experimental objeto de este trabajo se compuso de fases que se llevaron a cabo en el aula durante tres días consecutivos:29 estudiantes con TDAH, de los cuales 26 eran chicos (89,7%) y tres eran 1. Discusión con los estudiantes sobre las normas. Los estudiantes elabora-chicas (10,3%), con un intervalo de edad de 8 años y 2 meses a 9 años y 1 ron en la pizarra un listado de normas principales a cumplir en clase. Ames (media: 8 años y 6 meses). La mayoría de los niños pertenecían a partir de ellas, el profesor proponía seis normas básicas. Conjuntamente,familias con status socioeconómico bajo (pero sin desventajas culturales ni el cumplimiento de estas normas –evitar conductas agresivas, respetar a losmedioambientales) y asistían a clases regulares de tercer y cuarto curso de profesores y compañeros, no levantarse, permanecer quieto en el asiento,primaria de 17 colegios diferentes de Valencia, con unos 25 alumnos por prestar atención a las explicaciones y seguir las instrucciones del profesor–profesor. y el rendimiento en clase serían los criterios para obtener puntos. 2. Tratamiento de las capacidades de autoevaluación. Consistía en una dis-Procedimientos de intervención cusión colectiva acerca de las consecuencias de cumplimiento o transgre-El programa se llevó a cabo en tres grupos paralelos que incluían 10 profe- sión de normas en términos de costo/beneficio. Después, los estudiantessores por grupo. Se realizó una reunión introductoria con los profesores para practicaban la evaluación de las conductas asociadas con el cumplimientoexplicar los fines del programa y se les dio una carpeta con información de las seis normas de clase y el rendimiento escolar. Utilizando una jerar-descriptiva de las diferentes técnicas de intervención que se usarían en las quía de cuatro puntos, el profesor ilustraba el procedimiento de asignaciónsiguientes sesiones. Además, semanalmente se realizaban entrevistas con de cada puntuación.los profesores con el propósito de propiciar la implementación en el progra- 3. Elaboración del menú de refuerzos. A partir de una discusión colectiva, losma y ayudarlos en la aplicación de estas técnicas en el aula. estudiantes sugerían una lista de premios que se presentaba en la pizarra. Cada sesión de trabajo con los profesores empezaba con una explicación De manera similar se asoció un número concreto de puntos para cadade los contenidos generales que iban a discutirse. En todos los casos, junto con premio. La tabla resultante se colocaba al lado de la tabla de puntos quela descripción de los procedimientos de intervención, se incluía un análisis de incluía los nombres de todos los estudiantes de la clase. Todos los días, allos principios que explicaban la eficacia en estudiantes con TDAH. Además, finalizar la clase, se solicitaba a los estudiantes que autoevaluaran su con-aproximadamente durante 30 minutos, se realizaba una práctica guiada. Al ducta y su rendimiento. Al final de la semana, los estudiantes contabiliza-final de la fase práctica, cada grupo de trabajo exponía sus experiencias al ban los puntos obtenidos, los cuales se canjeaban por premios.resto de los profesores, seguido de feed-back. Sesiones 7 y 8: seguimiento y evaluación del programaSesión 1: conocimiento general del TDAH Estas dos sesiones se dedicaron a la exposición de posibles dudas y dificul-A los profesores se les proporcionó información sobre la naturaleza de este tades. Por ejemplo, los profesores presentaban inquietudes con respecto a latrastorno, pensando que ayudaría a la modificación de las expectativas y aplicación de las técnicas de intervención y a los procedimientos que habíanatribuciones sobre las explicaciones del comportamiento de los estudiantes aprendido a lo largo del programa. Cuando terminó el curso escolar se realizóhiperactivos. Así, este módulo incluyó conocimientos sobre la naturaleza, un último encuentro con los profesores, dedicado al análisis de esta experien-incidencia y efectos en la conducta y el aprendizaje; aspectos básicos de este cia, a la evaluación del funcionamiento y a la exposición de sugerencias paratrastorno con respecto al control del impulso, actividad y atención; comorbi- mejorar el programa de formación en un futuro.lidad asociada; identificación temprana, curso y pronóstico a lo largo deltiempo, y necesidades educativas de los estudiantes hiperactivos. Medidas dependientes De acuerdo con los objetivos de nuestro trabajo se utilizó una amplia bateríaSesiones 2 y 3: entrenamiento en procedimientos de instrumentos para evaluar los efectos del programa de intervención. Estade modificación de conducta batería se componía de tareas neuropsicológicas y escalas de conducta paraSe introdujeron los principios generales de la teoría de aprendizaje y se padres y profesores, las cuales informan del funcionamiento del niño enrelacionaron con situaciones en el aula. Específicamente, la segunda se- ambientes naturales.sión se focalizó en el entrenamiento en técnicas para incrementar lasconductas adecuadas: refuerzo positivo, principio de Premack y sistema Medidas neuropsicológicas para evaluarde economía de fichas. La tercera sesión se centró en el entrenamiento en a) Control inhibitorioprocedimientos para reducir las conductas inadecuadas: extinción, time-out – Test Stroop de colores y palabras [27]. Mide la flexibilidad cognitiva yy costo de respuesta. la tendencia a la distracción. Consta de tres subtests: el subtest de lecturaREV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S91-S97 S 93
  4. 4. A. MIRANDA, ET AL de palabras, el subtest de denominación de colores y el subtest de Tabla I. Análisis del cambio clínicamente significativo. color-palabra. – Test de emparejamiento de figuras familiares (MFF) [28]. Mide el conti- Variable dependiente Cambio Recuperación Mejora nuo de reflexión-impulsividad. Los ítems contienen el dibujo de un objeto fiable (ICF e IR) (modelo) y seis dibujos similares de los que sólo uno es exactamente idéntico al modelo. El niño tiene que encontrar el dibujo idéntico al mode- DSM-IV inatención 7,7% 19,2% 3,8% lo. Se conceden al niño seis intentos para que pueda seleccionar la respues- (padres) (n= 2) (n= 5) (n= 1) ta correcta y se registra el número total de errores, así como el tiempo de DSM-IV hiperactividad/ 27% 61,5% 23% la primera respuesta en cada ítem. impulsividad (padres) (n= 7) (n= 16) (n= 6)b) Control perceptivomotor – Test de la figura compleja de Rey [29]. Mide la actividad perceptiva, el DSM-IV inatencion 46,4% 53,6% 39,3% control motor y la memoria visual. Se compone de dos subpruebas. En la (profesores) (n= 13) (n= 15) (n= 11) subprueba de copia, el niño debe copiar una figura geométrica compuesta DSM-IV hiperactividad 57,1% 57,1% 42,8% de figuras geométricas simples. (profesores) (n= 16) (n= 16) (n= 12)c) Memoria – Test de la figura compleja de Rey [29]. En la subprueba de memoria, el niño Cuestionario Conners 57,1% 50% 42,8% debe reproducir la figura geométrica sin el modelo presente. para profesores (n= 16) (n= 14) (n= 12) – Subprueba de dígitos de la escala de inteligencia de Wechsler para niños- ICF: índice de cambio fiable; IR: índice de recuperación. revisada (WISC-R) [30]. En la subprueba de dígitos, por una parte, el niño debe repetir una serie progresiva de dígitos en el orden en que se presentan de forma auditiva; por otra, debe repetir las series de dígitos en orden inverso.d) Atención impulsividad–. En esta escala se tienen en cuenta dos aspectos del autocon- – Subprueba de aritmética de la WISC-R [30]. La subprueba de aritmética trol: el componente cognitivo y el componente conductual. requiere una gran agilidad mental para utilizar conceptos numéricos abs- – Cuestionario de evaluación de las capacidades sociales en clase (adaptado tractos y para realizar operaciones numéricas. Se compone de 16 proble- de [38]). Mide las relaciones sociales en la escuela. Se compone de 21 ítems mas de dificultad creciente y un tiempo limitado para su resolución. con tres alternativas de respuesta (verdadero, a veces verdadero, falso). – Test de cancelación rápida de figuras [31]. Se trata de tareas sencillas Representan una descripción de las interacciones sociales. dirigidas a valorar la persistencia visual. El subtest de rombos exige que el niño localice y señale todos los rombos que aparecen aleatoriamente entre 140 formas geométricas. En otro subtest, debe marcar la secuencia 592 RESULTADOS entre 140 números de tres dígitos. En ambos subtests se contabiliza el Para mostrar la eficacia del programa de tratamiento multicomponente, los tiempo total de ejecución y el número de errores totales (errores de omisión resultados se han analizado teniendo en cuenta el índice de recuperación y el y errores de comisión). cambio individual significativo de cada niño con TDAH del grupo experi- – Subprueba de integración visual del test de Illinois de aptitudes psicolin- mental. Para este propósito se ha utilizado el procedimiento estadístico ela- güísticas (ITPA) [32]. Esta subprueba evalúa la atención sostenida y la borado por Jacobson y Truax [19]. De la batería de pruebas para evaluación capacidad de reflexión y perseverancia. Exige que el niño identifique ob- se seleccionaron cinco variables dependientes por ser las más representativas: jetos familiares que sólo aparecen visibles en parte y que están inmersos a) las valoraciones de hiperactividad/impulsividad del cuestionario DSM-IV en un fondo que se presta para distracción. para padres y para profesores; b) las valoraciones de inatención/desorganiza- – Subprueba de claves de la WISC-R [30]. El niño debe asociar y copiar ción del cuestionario DSM-IV para padres y para profesores; y c) la escala nueve símbolos que se encuentran asociados con números de forma alea- abreviada de Conners para profesores [34]. toria. La ejecución de esta subprueba puede considerarse como un indica- Siguiendo los procedimientos sugeridos por Jacobson y Truax [19], el dor del funcionamiento de la atención sostenida. índice de recuperación (IR) y el índice de cambio fiable (ICF) se eligieron como estadísticos para estimar los diferentes niveles de recuperación des-Estimación de los padres sobre el comportamiento del niño pués de la intervención. Así, con respecto al IR, la estimación de la puntua-– Escala de problemas de conducta (EPC) [33]. Recoge información a través ción media del grupo TDAH y otro normal indicó que los niños con TDAH de los padres sobre diferentes áreas de conductas problemáticas, así como se consideraban recuperados si obtenían puntuaciones inferiores a 14,89 y de la competencia social de los niños. Se compone de 99 ítems que se 12,87 en el factor de inatención del DSM-IV para profesores y para padres, responden por medio de tres posibilidades de respuesta (no: 0; algunas respectivamente. Así mismo, basándose en los datos de ambos grupos en las veces: 1; muchas veces: 2). Las escalas que componen estos instrumentos medidas de hiperactividad del DSM-IV, el índice de recuperación se fijó en son: conducta antisocial, problemas escolares, timidez-retraimiento, tras- 14,8 para el cuestionario de profesores y en 12,4 para la versión de padres. tornos psicopatológicos y adaptación social. Finalmente, en el cuestionario de hiperactividad de Conners para profeso- res, se estimó la puntuación de 15 como IR. Todos los ICF que excedieranEstimación de los profesores sobre el comportamiento del niño de 1,96 se considerarían como reflejo de mejoras significativas después del– Cuestionario abreviado de Conners [34]. Esta escala se compone de 10 tratamiento. ítems que describen conductas relevantes del trastorno hiperactivo. Cada ítem ofrece cuatro alternativas de respuesta en función de la frecuencia de Cambio clínico significativo en conductas ocurrencia de la conducta mencionada –siempre, muchas veces, a veces o de inatención/desorganización según la estimación de los padres nunca–. La puntuación obtenida oscila entre 0 y 30. La tabla I muestra que, después del tratamiento, sólo dos de los 26 niños con– Cuestionario de hiperactividad y agresividad Iowa (adaptado de [35]). Se TDAH presentaban un cambio fiable (7,7%) y cinco de los niños con TDAH compone de dos subescalas, cada una de ellas con cinco ítems, dirigidas a se habían recuperado (19,2%). Estos datos sugieren que el 74% de los estu- evaluar inatención/hiperactividad y agresividad/oposicionismo. diantes hiperactivos no habían logrado progresos significativos con la inter-– Inventario de problemas en la escuela (IPE) [36]. Se compone de 92 ítems vención. Si somos más rigurosos, estos datos muestran que sólo un niño había referidos a distintos problemas que suelen manifestarse dentro del contexto logrado un cambio fiable (3%) y podría considerarse que se sitúa dentro de la escolar y que pueden responderse mediante tres alternativas de respuesta población normal, no considerándose un niño inatento según la información (no: 0; algunas veces: 1; muchas veces: 2). Las escalas factoriales de las proporcionada por los padres. que consta son: problemas de aprendizaje, conducta antisocial, timidez-an- siedad, retraimiento e inadaptación escolar. Cambio clínico significativo en conductas– Escala de autocontrol [37]. Está integrada por 33 ítems que se puntúan de hiperactividad/impulsividad según la estimación de los padres atendiendo a una escala likert de uno a siete –una puntuación de uno indica Los resultados son más prometedores que en el caso anterior. Mientras que máximo autocontrol, mientras que una puntuación de siete indica máxima siete niños con TDAH (27%) presentaban un cambio fiable después del tra-S 94 REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S91-S97
  5. 5. TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDADTabla II. Comparación pretest entre el grupo de cambio y el grupo de no Tabla III. Comparación pretest entre el grupo de cambio y el grupo de nocambio en pruebas que valoran el control inhibitorio, las funciones ejecu- cambio en pruebas conductuales cumplimentadas por padres y profesores.tivas y la atención sostenida. Grupo Grupo de Grupo de Grupo de no de cambio no cambio cambio (n=13) cambio (n=8) (n= 13) (n= 8) Estadístico Estadístico (significación) (significación) Media DT Media DT Media DT Media DTControl inhibitorio Estimación de los padres b Stroop 1 68,4 12,2 50,6 15,0 t= 2,82 DSM-IV inatención 17,4 2,9 19,4 4,5 t= -1,10 a Stroop 2 48,1 8,5 38,2 10,4 t= 2,25 DSM-IV hiperactividad 18,1 4,3 19,9 4,8 t= -0,83 b Stroop 3 27,8 8,8 18,9 6,3 t= 2,68 EPC problemas escolares 12,5 6,2 14,9 6,9 t= -0,77 MFFER 12,6 9,7 14,0 4,1 t= -0,45 EPC conducta antisocial 15,5 8,1 15,7 8,1 t= -0,06 MFFLA 13,5 4,9 11,1 5,5 t= 1,04 EPC timidez-retraimiento 9,0 6,5 7,7 3,1 t= 0,59Motor EPC trast. psicopatológico 9,3 6,0 8,1 5,2 U= -0,58 REYCO 27,1 6,4 21,9 11,5 t= 1,17 EPC problemas ansiedad 9,7 3,4 6,4 4,0 U= 2,15 aMemoria EPC trast. psicosomático. 2,2 2,2 1,6 1,4 t= 0,77 REYME 13,7 5,8 13,2 6,8 U= -0,04 EPC adaptación social 20,1 6,8 17,7 6,1 U= -1,16 DIGIT 9,1 3,6 8,1 1,5 U= -0,41 Estimación de los profesoresAtención DSM-IV inatencion 17,9 4,3 21,9 3,9 t= -2,18 a ARITM 7,0 2,8 7,6 2,2 t= -0,56 DSM-IV hiperactividad 20,5 3,4 21,7 5,9 t= -0,56 CANN 1,1 1,7 1,7 1,6 U= -1,37 Conners 21,8 2,9 23,7 5,4 t= -0,96 CANRO 3,1 4,3 3,7 2,9 t= -0,41 Iowa hiperactividad 12,3 1,4 12,6 1,9 U= -0,48 ITPA 32,9 4,4 30,5 4,9 t= 1,13 Iowa oposicionismo 7,1 3,7 11,6 3,4 t= -2,83 b CLAVES 38,0 7,7 28,9 7,4 t= 2,69 b IPE problem. aprendizaje 22,5 8,2 30,4 11,3 t= -1,72a b p≤ 0,05; p≤ 0,01; DT: desviación típica; Stroop 1: subtest de lectura; Stroop IPE conducta antisocial 25,8 9,7 33,1 8,6 t= -1,792: subtest de colores; Stroop 3: subtest de color-palabra; MFFER: test de em-parejamiento de figuras familiares (error); MFFLA: test de emparejamiento de IPE aislamiento 9,1 4,8 13,6 3,3 U= -2,04 afiguras familiares (latencia); REYCO: figura de Rey (copia); REYME: figura deRey (memoria); DIGIT: subtest de dígitos de WISC-R; ARITM: subtest de arit- IPE timidez-ansiedad 15,3 9,7 13,9 7,9 t= 0,37mética de WISC-R; CANN: prueba de cancelación de números; CANRO: pruebade cancelación de rombos; ITPA: test psicolingüístico de Illinois; CLAVES: sub- IPE inadaptación social 3,9 2,5 7,4 3,2 t= -2,59 btest de claves de WISC-R. Autocontrol 163,2 28,1 178,0 22,8 t= -1,32 Capacidades sociales 22,2 6,9 17,6 4,3 t= 1,87tamiento, 16 (61,5%) se habían recuperado. Siendo más exigentes todavía, aseis niños (23%) habían conseguido cambios fiables y podrían considerarse p≤ 0,05; b p≤ 0,01; DT: desviación típica.niños normales atendiendo a la percepción de los padres en conductas dehiperactividad-impulsividad.Cambio clínico significativo en conductas Variables moduladoras de los efectos del tratamientode inatención/desorganización según la estimación de los profesores Posteriormente, basándonos en ambos índices (IR e ICF), se establecieron dosLos resultados obtenidos indican que mientras 13 niños presentaban un cam- grupos. El primer grupo se componía de niños con TDAH que habían cambiadobio fiable (46,4%), 15 (53,6%) aparecían como recuperados. Tomando ambos su conducta de forma sustancial o presentaban un IR positivo en, al menos, tresíndices, 11 niños (39,3%) se situaban dentro de la normalidad después del de las cinco variables seleccionadas tras la aplicación de nuestro programatratamiento estimado por los profesores. (grupo de cambio). Por el contrario, el segundo grupo incluía a niños con TDAH que no habían presentado mejoras significativas de recuperación en ninguna deCambio clínico significativo en conductas las variables dependientes después del tratamiento (grupo de no cambio).de hiperactividad/impulsividad según la estimación de los profesores Tomando los datos de las medias de las variables dependientes –tareasLos datos indican que 16 niños con TDAH (57,1%) habían experimentado un neuropsicológicas y escalas de conducta para padres y profesores– secambio fiable y 16 se recuperaban (57,1%). De ellos, 12 niños (42,8%) con- realizaron comparaciones entre ambos grupos mediante la prueba t, unaseguían tanto recuperarse como lograr un cambio relevante en sus conductas prueba paramétrica de comparación de muestras independientes que pre-hiperactivas-impulsivas. sentan una distribución normal. Para aquellas variables que no presenta- De acuerdo con los resultados obtenidos en el cuestionario de hiperactivi- ban una distribución normal se utilizó la prueba U de Mann-Whitney, undad de Conners para profesores, 16 niños con TDAH (57,1%) presentaban un estadístico no paramétrico de comparación de medias, indicado para estoscambio fiable y 14 (50%) se habían recuperado. De estos sujetos, 12 (42,8%) casos (Tablas II y III).aparecían como recuperados y, además, habían obtenido un cambio fiable Atendiendo al control inhibitorio, los tres subtests del Stroop presentandespués del programa. diferencias significativas al 5% –subtest de colores– y al 1% –subtest deREV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S91-S97 S 95
  6. 6. A. MIRANDA, ET ALlectura y subtest de color-palabra– entre ambos grupos. Sin embargo, compa- miento –un acercamiento que puede ayudar a reducir la incerti-rando las tareas relacionadas con la evaluación del control perceptivomotor dumbre respecto a las mejoras clínicas– ha mostrado que existeny la memoria, no aparecen diferencias significativas entre ambos grupos. diferencias entre los dos grupos de TDAH: aquel que consigue unFinalmente, con respecto a las capacidades atencionales, sólo aparecen dife- cambio importante y el grupo que no lo obtiene. Así, el controlrencias significativas (p= 0,01) en la subprueba de claves del WISC-R (Tabla II). En relación a la hiperactividad/oposicionismo y los problemas de conducta inhibitorio y, en menor medida, la atención sostenida son dosvalorados por los padres, excepto en los problemas de ansiedad, no aparecen funciones cognitivas que contribuyen a establecer esas diferen-diferencias significativas entre ambos grupos. Concretamente, los padres de cias. De hecho, los resultados sugieren que los niños con TDAHlos niños con TDAH del grupo de cambio perciben a sus hijos como presen- con altos índices de mejora después de la intervención presenta-tando significativamente más problemas de ansiedad (p= 0,05). ban anticipadamente niveles superiores de atención sostenida y Respecto a estas estimaciones de Hiperactividad/oposicionismo y los pro- control inhibitorio. En este sentido, la tendencia observada enblemas escolares valorados por los profesores, los resultados obtenidos en la nuestro trabajo concuerda con la que otros investigadores hansegunda parte de la tabla III indican que aparecen diferencias significativasen la escala de inatención del DSM-IV (p= 0,05) y en la escala de oposicio- constatado en el caso de las intervenciones farmacológicas. Nosnismo Iowa (p= 0,01) en detrimento del grupo de ausencia de cambio. Simi- referimos concretamente a los hallazgos relativos a la percepciónlarmente, aparecen diferencias significativas en aislamiento (p= 0,05) e in- de los padres de niveles más altos de ansiedad de niños con TDAH,adaptación social (p= 0,01) del IPE. Además, aunque no aparecen diferencias que mejoraron después de la intervención en el aula. El punto designificativas, las capacidades sociales estimadas por los profesores se en- vista de los profesores ayuda a completar la panorámica, al infor-cuentran rozando la significación estadística. mar sobre la existencia de diferencias significativas en el pretra- tamiento entre el subgrupo que obtiene beneficios y el subgrupo que no presenta cambios, el cual presenta niveles más altos deCONCLUSIONES oposicionismo, inadaptación social y déficit sociales. En térmi-Los criterios para determinar hasta qué punto los sujetos han nos generales, nuestros resultados se sitúan en la línea de los dealcanzado un cambio significativo individual muestran porcenta- una reciente publicación de Jensen et al [40], que informaban dejes de ICF que oscilan entre 7,7% para la valoración de los padres la utilidad de realizar un emparejamiento preciso de los pacientessobre la conducta de inatención y 61,5% para la estimación del y el tratamiento en función de sus perfiles de comorbilidad. Encomportamiento hiperactivo/impulsivo por los profesores. Simi- síntesis, estos autores encontraron que los niños con TDAH ylarmente, mientras los porcentajes inferiores de IR los encontra- trastornos de ansiedad respondían bien al tratamiento conduc-mos en las estimaciones de los padres sobre inatención (19,2%), tual, pero cuando el TDAH se asociaba a trastornos oposicionis-los porcentajes más altos de mejora (normalizados) se han iden- tas desafiantes o a trastornos del comportamiento, los niños res-tificado tanto por las estimaciones de los padres como por las de pondían mejor a la medicación.los profesores en hiperactividad e impulsividad (61,5%). Por consiguiente, la reflexión sobre nuestros datos induce a Las diferencias entre las percepciones de los padres y de los concluir que aquellos niños con TDAH que presentan gravesprofesores con respecto a los cambios significativos de las capaci- trastornos del comportamiento son los que peor respuesta tendrándades atencionales pueden deberse al hecho de que las demandas en las intervenciones conductuales y los que necesitarán la admi-de atención sostenida se dan con menos probabilidad en casa. Por nistración de medicación. De hecho, una investigación de Reit-el contrario, en clase, las actividades escolares requieren un gran man et al [41] que acaba de publicarse, en la cual se ha utilizadoesfuerzo sostenido en las tareas. Se ha comprobado en otros casos un diseño de inversión múltiple, ha evidenciado que si bien tantoque los padres constituyen informadores menos sensibles de los el metilfenidato como la economía de fichas se mostraron efec-cambios que se producen en el dominio atencional en niños con tivos para reducir la tasa de comportamientos perturbadores deTDAH tras las intervenciones [39]. En general, a pesar de las niños con TDAH, el sistema de economía de fichas potenció loslimitaciones que implican percibir cambios en el comportamien- efectos de la medicación psicoestimulante. A partir de estas con-to, los hallazgos de este estudio son satisfactorios. De hecho, el sideraciones resulta evidente que el entrenamiento de los profe-69,3% de los niños con TDAH presentan una mejora importante sores en técnicas cognitivas y conductuales, para optimizar lay sólo un 30,7% no presentan cambios significativos después de instrucción y manejar el comportamiento de los niños con TDAH,la aplicación del programa. constituye un componente esencial en la planificación de inter- El análisis de diferentes variables cognitivas en el pretrata- venciones con una alta probabilidad de éxito. BIBLIOGRAFÍA 1. Hoagwood K, Kelleher KJ, Feil M, Comer DM. Treatment services for 7. Swanson JM, Mc Burnett K, Christian DL, Wigal T. Stimulant medica- children with ADHD: a national perspective. J Am Acad Child Ado- tion and the treatment of children with ADHD. In Ollendick TH, Prinz lesc Psychiatry 2000; 39: 198-206. RJ, eds. Advances in clinical child psychology. New York: Guilford 2. Greenhill LL, Halperin JM, Abikoff H. Stimulant medications. 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É cadaCada vez es más evidente que la hiperactividad requiere un enfo- vez mais evidente que a hiperactividade requer uma abordagemque multidisciplinar que incluya directrices claras para padres y multidisciplinar que inclua directrizes claras para pais e professores.profesores. Los profesores son los que necesitan mayor informa- Os professores são quem necessita de mais informação no que dizción con respecto al TDAH y al tratamiento concerniente a las respeito à PDAH e ao seu tratamento, incluindo as técnicas maistécnicas más eficaces para dirigir el comportamiento en el aula. eficazes para dirigir o comportamento na aula. Objectivos. O sObjetivos. Los objetivos del presente trabajo son dos. Por una objectivos do presente trabalho são dois. Por um lado, pretendeparte, pretende analizar la eficacia de un programa psicosocial analisar a eficácia de um programa psicossocial com múltiplascon múltiples componentes (programa de intervención en el aula) componentes (programa de intervenção na aula) em 50 crianças comen 50 niños con TDAH de una forma individualizada empleando défice atencional com hiperactividade (DAH) de uma formala metodología del análisis del cambio clínico significativo de individualizada, utilizando a metodologia da análise da alteraçãoJacobson y Truax (1991). Por otra, trata de delimitar las posibles clínica significativa de Jacobson e Truax (1991). Por outro lado,variables moduladoras cognitivas y conductuales que pueden in- trata de delimitar as possíveis variáveis moduladoras cognitivas efluir en los resultados de éxito/fracaso del programa. Desarrollo. comportamentais que podem influenciar os resultados de êxito/Atendiendo al primer objetivo, los resultados indican que se pro- fracasso do programa. Desenvolvimento. Atendendo ao primeiroduce un porcentaje de mejora mucho más significativo después de objectivo, os resultados indicam uma percentagem de melhoria muitola aplicación del programa en hiperactividad/impulsividad, se- mais significativa após a aplicação do programa na hiperactividade/gún las estimaciones de padres y profesores. Los resultados obte- impulsividade, segundo as estimações de pais e professores. Osnidos con respecto al segundo objetivo indican que las posibles resultados obtidos relativamente ao segundo objectivo indicam quevariables que se encuentran modulando la eficacia de la interven- as possíveis variáveis que modulam a eficácia da intervenção sãoción son los déficit en control inhibitorio así como los problemas de os défices de controlo inibitório, assim como os problemas deansiedad, el oposicionismo, el aislamiento y la desadaptación social. ansiedade, o oposicionismo, o isolamento e a desadaptação social.[REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S91-7] [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S91-7]Palabras clave. Agresividad. Ansiedad. Cambio fiable. Intervención Palabras clave. Agressividade. Ansiedade. Alteração fiável.psicosocial. Recuperación. Trastorno por déficit de atención con Intervenção psicossocial. Recuperação. Perturbação por déficehiperactividad. atencional com hiperactividade.REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S91-S97 S 97

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