Papel de la PCR en la inmunidd innata, Inflamación y arteriosclerosis.

1. PCR y Pentraxinas cortas.
Papel de la inflamación en el proceso aterogénico
JA Gómez Gerique

2. ATP. Third Joint Task Force.
ATP III
Objetivos para cLDL y puntos de corte para cambios en estilos de vida e inicio del
tratamiento con fármacos en diferentes categorías de riesgo
Categoria de Riesgo
LDL Objetivo
(mg/dL)
Nivel de LDL para
el inicio de
cambios en estilos
de vida (mg/dL)
Nivel de LDL para
Considerar el
Tto con Fármacos
(mg/dL)
EIC o Riesgo
Equivalente
(riesgo a 10 años
>20%)
<100
≥100
≥130
(100–129: farmacos
opcionales)
2+ Factores de
Riesgo
(riesgo a 10 años
≤20%)
<130
≥130
riesgo a 10 años
10–20%: ≥130
0–1 Factor de
Riesgo
<160
riesgo a 10 años
<10%: ≥160
≥160
JAMA, May 16,2001, 19:2486-2497
≥190
(160–189: farmacos
opcionales )

3. ATP. Third Joint Task Force.
Three Categories of Risk that Modify
LDL-Cholesterol Goals
Risk Category
CHD and CHD risk
equivalents
LDL Goal (mg/dL)
<100
Non-HDL Goal
(mg/dL)
<130
Multiple (2+) risk factors
<130
<160
Zero to one risk factor
<160
<190
High triglyceride values,
>200mg/dl
JAMA, May 16,2001, 19:2486-2497

4. Lipoprotein Management in Patients With Cardiometabolic Risk
Consensus Conference Report From the American Diabetes Association
and the American College of Cardiology Foundation

5. ATP. Third Joint Task Force.
Criterios para estratificar el riesgo en prevención primaria
National Cholesterol Education Program III (ATP III)
FACTORES DE RIESGO POSITIVOS
• Edad
varón > 45 años
mujer> 55 años o con menopausia sin tratamiento hormonal sustitutivo
• Historia familiar de enfermedad coronaria (IAM o muerte súbita)
antes de los 55 años en un varón familiar en primer grado o ante s de los 65 años
en una mujer familiar en primer grado
• Fumador
• Hipertensión arterial (presión arterial > 140/90
hipotensores
• Colesterol HDL < 40 mg/dl*
*
confirmado en varias ocasiones
mmHg *) o en tratamiento con
Sin embargo, cerca del 50 % de todos los
pacientes con IAM no presentan los
factores de riesgo “Tradicionales”
FACTOR DE RIESGO NEGATIVO*
•Colesterol-HDL ≥ 60 mg/dl
*En este caso se debe restar de los factores de riesgo positivos
!!

6. Recomendaciones IAS.
Factores de riesgo emergentes
•
Factores de riesgo emergentes consolidados
– hs-PCR
– Lp(a)
– Homocisteina
– Factores genéticos
– Calcium –Score
•
Nuevos factores de riesgo emergentes
– Cistatina C
– Lp-PLA2
Consolidación progresiva
– HDL Disfuncional (proinflamatoria)
– PTX3

8. Pentraxinas
¿Qué es la Proteina C Reactiva?
Proteina polimérica, no glicosilada, Descubierta en 1930 cuando se demostró que podía
con 5 subunidades idénticas unidas de unirse al polisacárido del neumococo C.
forma no covalente para formar un
pentámero cíclico de un PM de 110140 kDa.
Hoy sabemos que reconoce específicamente a la
fosfocolina, parte hidrofóbica de la fosfatidilcolina en la
membrana celular.
Proteina altamente conservada
(identificada en especies de más de 500
millones de años)
La unión de la PCR a la membrana celular activa la
Miembro de la familia de
reactantes de fase aguda, grupo de
proteinas producido por el hígado
para combatir la invasión de
antígenos extraños.
vía clásica del complemento y estimula a los macrófagos
hacia la fagocitosis.
Su valor de referencia se sitúa entre 0 y 10 mg/l. En
presencia de una inflamación aguda, su concentración
puede aumentar 1000 veces (otros reactantes de fase
aguda, como fibrinógeno, haptoglobina, ceruloplasmina,
solo aumentan de 2 a 3 veces por encima de sus
concentraciones basales).

9. Inicio del aumento tras
estímulo agudo
Pico tras estímulo
Vida media
IL-6
45-60 min.
2-4h
4 h.
PCR
6h
24 - 48 h
19 h
NFkB
Estímulo Agudo (inflamación)
IL-6
PCR
Activación Complemento
Trombosis
Desestabilización Placa y aumento de
formación del trombo
IL-6

10. Riesgo Relativo de IAM
Riesgo Relativo del primer IAM en función de las
concentraciones basales de PCR (Quartiles) y del
tipo de tratamiento
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
4 ,16
55,7%, p<0,05
2 ,5 9
2 ,0 7
1,16
1,8
1,3 9
1,3 7
Aspirina
1
< 0,55
0,56 - 1,14
1,15 - 2,10
Placebo
<2,11
Quartil de PCR
Inflamation, Aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men.
Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, Tracy RP, Henneckens CH. N Engl J Med 1997;336:973-9.

11. Pentraxinas
INFLAMACION
IL-6
Tejidos
Higado
PCR / SAP
PTX3
INMUNIDAD HUMORAL INNATA
Reconocimiento y
Eliminación de
Células apoptóficas
y residuos celulares
Interacción
con C1q
Via alternativa
Factor H
Receptores
Celulares tipo
Fcγ
Efectos sobre
Matriz extracelular
y angiogénesis

12. Membrana celular
Isquemia. Redistribución de
Hoja Interna
Hoja Externa
fosfolipidos (“flip-flop”) y perdida de
asimetria
X
X
Acción de fosfolipasa A2 sérica
sPLA2
PCR
sPLA2
PCR
Fagocitosis
Interacción de
PCR con
fosfocolina
FcγRIIa
Macrófago

13. PCR
Bacterias
Células
apoptóticas
Fosfocolina
FcγRI
FcγRIIb
Macrófagos
FcγRIIa
Células que expresan Fosfocolina
C1q

14. Efecto de la infusión de PCR tras crear Isquemia Miocárdica (animal
de experimentación)

15. Formas moleculares de PCR
pPCR
Disociación rápida tras unión
a membranas
Bajo determinadas
condiciones (radicales
libres,bajo pH, et), puede
ocurrir localmente
mPCRm
Induce unión a complemento
y otros efectores
Liberación de la membrana, en
forma monomérica
mPCRs
Actividades diversas,
metabolismo LDL, activación
Complemento Estimulación CE, etc

16. Formas moleculares de PCR
pPCR

17. Formas moleculares de PCR
mPCR s

18. Proteina C Reactiva
Estudios prospectivos de PCR como Factor de Riesgo de Enfermedad
Cardiovascular futura, en individuos aparentemente sanos
Clin Chem 2001;47:403-411

19. Proteina C Reactiva
RRs para Enfermedad Cardiovascular futura, en mujeres aparentemente
sanas en el WHS (Women´s Health Study), en función de las
concentraciones basales de diversos marcadores
Clin Chem 2001;47:403-411

20. PCR y ACV. Prevención primaria
Ridker 1997
PHS
Ridker 2000
WHS
PCR en
el cuartil
superior
Gussekloo 2000 Leiden
Ford 2000
Rost 2000
NHANES
FHS ( Hombres )
FHS ( Mujeres )
cuartil
superior
Engstrom 2002 Malmo
0.0
0.5
1.0
2.0
3.0
4.0
Riesgo Relativo de AVC
5.0

21. Papel predictivo de las concentraciones de CRP para efectos adversos durante su
estancia hospitalaria en pacientes con NSTEACS
Población
Sindrome
Clínico
Punto de corte
PCR hs
, mg/l
Benamer et al
100
AI
6
Ferreiros et al
1056
AI
15
"End Point"
RR(IC 95%)
No
M/IAM/AR/RU
0.65 (0.17-2.05)
No
M/IAM/AR
0.83 (0.29 - 2.38)
M/IAM
0.71 (0.16 - 3.24)
Liuzzio et al
31
AI Clase IIIb
3
SI
M/IAM/AR/RU
4.95 (1.40 - 17.49)
Müller et al
1042
NSTEACS
10
No
D
4.18 (1.57 - 10.97)
Morrow et al
437
NSTEACS
155
SI
D
18.28 (2.23 - 150.14)
Oltrona et al
191
AI Clase IIIb
3
No
M/IAM/AR
0.46 (0.19 - 1.11)
M/IAM
1.94 (0.46 - 8.28)
NSTEACS: Pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación de ST. AI: Angimna Inestable. M: Muerte. AR: Angina refractaria. RU:
Revascularización Urgente.

22. Papel predictivo de las concentraciones de PCR para efectos adversos a
medio o largo plazo en pacientes con NSTEACS
Población Sindrome Clínico
Punto de corte ,
PCR hs
mg/l
"End Point"
RR(IC 95%)
Bazzino et al
139
AI Clase IIIb
15
No
M/IAM
18.56 (4.45 - 77.49)
Biasucci et al
53
AI Clase IIIb
3
Si
M/IAM/AR
4.67 (1.83 - 11.96)
M/IAM
4.15 (0.50 - 34.75)
M/IAM/AR
2.12 (1.45 - 3.09)
M/IAM
2.33 (1.29 - 4.22)
Ferreiros et al
105
AI
15
No
Horne et al
985
AI (32%)
...
SI
M
1.6 (1.3 - 2.1)
Lindhal et al
917
NSTEACS
10
No
M
2.48 (1.58 - 3.89)
Müller et al
1042
NSTEACS
10
No
M
3.78 (2.30 - 6.21)
Rebuzzi et al
102
AI Clase IIIb
3
Si
IAM
6.01 (1.43 - 25.29)
Toss et al
965
NSTEACS
10
No
M/IAM
1.19 (0.97 - 1.64)
M
2.63 (1.45 - 4.78)
Zebrack et al
1904
AI (35%)
10
SI
M/IAM
2.1 (1.5 - 3.1)
Zebrack et al
442
AI
11
SI
M/IAM
2.6 (1.4 - 4.8)
M
2.8 (1.2 - 6.3)
NSTEACS: Pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación de ST. AI: Angina Inestable. M: Muerte. AR: Angina refractaria. RU:
Revascularización Urgente.

23. Caracteristicas definidas por la FDA para los principales sistemas de determinación
de PCR
Utilizable para
Punto de corte clínico
PCR convencional
Evaluación de infección y
alteraciones inflamatorias
hs PCR
cPCR
Evaluación de inflamacion
Ayuda en la identificación y
en individuos aparentemente estratificación der riesgo CV
sanos
10 mg/L
1,0 mg/L
1,0 mg/L
Aparentemente sanos < 5mg/l
Inflamación aguda 20 -500 mg/l
Rango de ensayo
>5 mg/L hasta límite ensayo
1,0 a 10,0 mg/L
1,0 a 10,0 mg/L
Información sobre
sensibilidad analítica
Información clínica o
de
comparación de
métodos
Describir caracteristicas en el
límite inferior
Describir capacidad de
detección
Describir capacidad de detección
Comparación del nuevo
método
con uno consolidado
Comparación del nuevo
método
con uno consolidado
Comparación del nuevo método
con uno consolidado, cuya utilidad
clínica y punto de corte hayan sido
demostrados.Presentación de
evidencia clínica demostrada
Estandarización
Describir la estandarización y
trazabilidad
Describir la estandarización y
trazabilidad. Como mínimo
debe ser trazable al
IFCC/BCR/CAP CRM
470
Describir la estandarización. Debe
ser estandarizado frente al
IFCC/BCR/CAP CRM 470

24. Estrategia para la valoración de una concentración de PCR:
PCR < 3 mg/l
Si
No
Si >10 mg/l y <70a o >20 mg/l.
Descartar el resultado y volver a
empezar al cabo de 2 semanas. Si se
producen 3 resultados consecutivos del
mismo tipo: ACEPTAR
Considerarlo
como normal
Repetir determinación
a las 2 semanas.
Si el resultado no se diferencia en más del
71%, utilizar el valor medio. En caso
contrario repetir la determinación en el plazo
de otras 2 semanas

25. SIGNIFICADO CLINICO DE LA PCR
CONCENTRACION PLASMATICA DE PCR
PCR convencional
>10 mg/l
INDICADOR INESPECIFICO DE
FASE AGUDA:
IAM
TRAUMA
INFECCION
INFLAMACION
CIRUGIA
STRESS
TUMORES
cPCR
<10 mg/l
INDICADOR DE PROCESOS
INFLAMATORIOS CRONICOS:
DAÑO ENDOTELIAL
ARTERIOSCLEROSIS
INFECCION PERIODONTAL
INFECCION POR C.
pneumoniiae, H. pylori,
Citomegalovirus.
INFLAMACION BRONQUIAL