4. Datos históricos
El sindrome de lisis tumoral fue
descrito en el año 1929 por Bedrna y
Polcák como…
Sindrome de lisis tumoral
Cuadro clínico provocado por la
liberación masiva y brusca de productos
intracelulares hacia la circulación
sistémica lo cual es consecuencia de la
lisis de las células tumorales
Gamo 2010; 9(4): 175:7
6. EPIDEMIOLOGÍA
Se observa con
mayor frecuencia
en pacientes
portadores de
síndromes
linfoproliferativos
agudos
Leucemia
linfoblástica
El linfoma de
Burkitt
Leucemia
mieloide
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
Síndrome de lisis tumoral
Acta Médica Grupo Ángeles 2008; 6(4): 166-
73
7. EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia y la
gravedad del síndrome de
lisis tumoral dependen de:
La masa del cáncer
El potencial de las
células tumorales
para la lisis
Las características
del paciente
Tratamiento de
apoyo
Síndrome de lisis tumoral
N Engl J Med 2011;364:1844-
Acta Médica Grupo Ángeles 2008; 6(4): 166-
73
9. DEFINICIÓN
Complicación potencialmente letal provocada por la
liberación masiva de:
Hacia la circulación sistémica. Resultado de la lisis celular
de neoplasias con frecuencia hematológicas que se
caracterizan por una rápida proliferación y alta
sensibilidad a fármacos
Síndrome de lisis tumoral
ácidos
nucléicos
FosfatoPotasio
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
Acta Médica Grupo Ángeles 2008; 6(4): 166-
73
10. DEFINICIÓN
En la práctica
clínica el SLT
se presenta
habitualmente
como
consecuencia
del tratamiento
citorreductor
• Quimioterapia
• Radioterapia
Síndrome de lisis tumoral
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
Es necesario puntualiar que dicho síndrome PUEDE
PRESENTARSE PREVIO AL INICIO DE LA TERAPÉUTICA
N Engl J Med 2011;364:1844-
54
11. DEFINICIÓN
Criterios de definición de los síndromes de lisis tumoral de Cairo-
Bishop
DEFINICIÓN DE LABORATORIO
Ácido úrico ≥ 476 mmol/l (8 mg/dl) o aumento del 25% respecto al basal
Potasio ≥ 6,0 mmol/l o aumento mayor del 25% respecto al basal
Fósforo ≥ 1.45 mmol/l o aumento del 25% respecto al basal
Calcio ≤ 1.75 mmol/l o descenso del 25% respecto al basal
DEFINICIÓN CLÍNICA
Creatinemia ≥ 1.5 LSN (ajustado a la edad)
Arritmias/muerte súbita
convulsiones
LSN: Límite superior de normalidad
Síndrome de lisis tumoral
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
LESIÓN RENAL AGUDA
Aumento de la creatinemia de 0.3 mg/dl (o un valor única >1.5 veces el
límite superior normal cuando no se disponde de la creatinina basal)
u oliguria (diuresis <0.5 ml/kg/hra) durante 6 hrs.
N Engl J Med 2011;364:1844-54.Tomar en cuenta la calcemia corregida en mg/dl:
+ 0.8 (4- albumina del paciente en g/dl)
N Engl J Med 2011;364:1844-
54
12. DEFINICIÓN
Síndrome de lisis tumoral
En el SLT deben
estar presentes 2 ó
más alteraciones
metabólicas
Durante el
mismo período
de 24 hrs dentro
de los 3 dias
previos al inicio
del tratamiento
Hasta los 7 días
posteriores
N Engl J Med 2011;364:1844-
Gamo 2010; 9(4): 175:7
15. FACTORES DE RIESGO
MASA DEL CÁNCER -Volumen del tumor o extensión de la metástasis
-Infiltración del órgano por las células cancerosas
-Compromiso de la médula ósea
-Infiltración renal o obstrucción del tracto de salida
POTENCIAL DE LISIS -Tasa de proliferación de las células cancerosas
elevada
-Potencial de Lisis celular
-Sensibilidad de las células cancerosas al
tratamiento antineoplásico
-Intensidad del tx antineoplásico inicial
CARACTERÍSTICA PREVIAS AL CUADRO DE
PRESENTACIÓN
-Neuropatía previa al diagnóstico de cáncer
-Deshidratación o depleción de volumen
-Orina ácida
-Hipotensión
-Exposición a nefrotoxinas
TRATAMIENTO DE APOYO -Hidratación inadecuada
-Potasio exógeno
-Retardo en la eliminación del ácido úrico
Síndrome de lisis tumoral
N Engl J Med 2011;364:1844-
16. OTROS FACTORES DE RIESGO
Síndrome de lisis tumoral
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
18. N Engl J Med 2011;364:1844-
54
Síndrome de lisis tumoral
Lisis tumoral
ADN FOSFATO POTASIO CITOQUINAS
ADENOSINA
INOSINA
HIPOXANTINA
XANTINA
ACIDO ÚRICO FOSFATO POTASIO
INSUF RENAL
AGUDA
GUANOSIN
A
GUANINA
HIPOTENSIÓ
N
INFLAMACIÓN
Sx DE LISIS
TUMORAL
NO Sx DE LISIS
TUMORAL
ALANTOINA
N Engl J Med 2011;364:1844-
Excreción urinaria Acumulació
n
19. CRISTALES DE ÁCIDO
ÚRICO, FOSFATO DE CALCIO Y
OXALATO DE CALCIO
N Engl J Med 2011;364:1844-
Síndrome de lisis tumoral
20. CUADRO CLÍNICO
Las
manifestaciones
clínicas son las
mismas que se
presentan
asociadas a cada
una de las
alteraciones del
medio interno
Por:
Hiperuremia
HiperpotasemiaHiperfosfatemia
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
Síndrome de lisis tumoral
Las manifestaciones más graves se observan dentro de
los primeros 3 ó 4 dias de iniciada la quimioterapia,
inmunoterapia o radioterapia
Am J Med 2004; 116: 546-
54.
21. CUADRO CLÍNICO
La uricemia >7.5
mg/dl provoca
manifestaciones
gastrointestinales
Náuseas
Vómitos
Diarrea
Anorexia
Renales
• Falla renal aguda
oligúrico o
anúrico
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
Síndrome de lisis tumoral
Am J Med 2004; 116: 546-
54.
22. CUADRO CLÍNICO
Síndrome de lisis tumoral
Manifestaciones
clínicas de
hiperpotasemia
(nivel sérico >5
meq/L
En la
esfera
cardiaca
• Arritmias graves
(taquicardia y
fibrilación
ventricular
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
Am J Med 2004; 116: 546-
54.
23. CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas compatibles con
hiperfosfatemia en general no es manifiesto, salvo que
dicha alteración iónica se asocie a hipocalcemia, en
cuyo caso los elementos clínicos predominantes se
corresponde con la alteración del calcio.
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
Síndrome de lisis tumoral
Am J Med 2004; 116: 546-
54.
24. Manifestaciones
de la
hipocalcemia
incluyen:
Tetania
Parestesias
Espasmos musculares
Convulsiones
Prolongación del segmento ST
Prolongación del QT
Inotropismo negativo
La prolongación del intervalo QT es un factor de
riesgo para el desarrollo de arritmias ventriculares
graves (taquicardia ventricular polimórfica) y
muerte súbita
CUADRO CLÍNICO
Síndrome de lisis tumoral
Contribuye al desarrollo de falla cardiaca,
hipotensión arterial y shock cardiogénico.
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
Am J Med 2004; 116: 546-
54.
25. DIAGNÓSTICO
Hande y Garrow han
desarrollado un sistema de
clasificación del SLT, el cual se
sustenta en el cuadro clínico y
los hallazgos de laboratorio
Esta clasificación ha permitido
definir a los pacientes que se
beneficiarán del tratamiento
específico
Síndrome de lisis tumoral
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
Am J Med 2004; 116: 546-
54.
26. DIAGNÓSTICO
Síndrome de lisis
tumoral de laboratorio
Presenta al menos
2 alteraciones de
laboratorio
Síndrome de lisis
tumoral clínico
Asocia al menos
un elemento
clínico
Síndrome de lisis tumoral
Cairo y Bishop en el año 2004 presentaron una modificación a la
clasificación previa, reconociendo 2 entidades clínicamente bien
diferenciadas:
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
Am J Med 2004; 116: 546-
54.
27. GRADOS DE SX DE LISIS TUMORAL
Criterios de graduación de los síndromes de lisis tumoral, según Cairo- Bishop
Síndrome de
laboratorio
Creatinemia Arritmias Convulsiones
Grado 0 Ausente 1.5 X LSN ---- ----
Grado I Presente 1.5 X LSN Intervención no
indicada
----
Grado II Presente 1.5-3 X LSN Intervención no
urgente
Una breve y
generalizada que es
controlada con
anticomiciales
Grado III Presente 3-6 X LSN Arritmia sintomática,
incompletamente
controlada o
controlada con
desfibrilación
Convulsiones con
alteración de
conciencia.
Grado IV Presente >6 x LSN Arritmia con fallo
cardiaco, hipotensión o
síncope
Estatus epiléptico
Grado V Presente A A A
LSN: Limite superior de normalidad; A: Paciente que fallece
Síndrome de lisis tumoral
N Engl J Med 2011;364:1844-
Gamo 2010; 9(4): 175:79
29. TRATAMIENTO
Reposicióndefluidos
terapéuticainicial
Soluciones cristaloides
(cloruro de sodio al
0.9% de elección)
Dosis de reposición
debe ser 3 litros/m2/dia
(individualizarse)
Bajo estricta
monitorización
hemodinámica
Presión arterial
FC
PVC
Sv02
Diuresis
Presión de
enclavamiento
pulmonar
Síndrome de lisis tumoral
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
SIENDO EL OBJETIVO
MAYOR DE LA ESTRATEGIA
LA OBTENCIÓN DE
DIURESIS >1 ml/kg/hra
30. TRATAMIENTO
Diuréticos de asa (furosemide). Nunca
constituye una terapéutica inicial
La terapéutica con gluconato o cloruro
de calcio dependerá del nivel del calcio
iónico y de las manifestaciones clínicas
El tratamiento de la hiperfosfatemia
está indicado cuando es severa.
• Las soluciones quelantes del
fósfofo (hidróxido de aluminio,
carbonato de calcio)
• En el contexto de un fallo renal
agudo el TRR son los métodos más
efectivos para el tx de esta grave
complicación
Síndrome de lisis tumoral
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
Gamo 2010; 9(4): 175:79
31. TRATAMIENTO
• No es capaz de aumentar la eliminación de xantinas
• Luego del tx con alopurinol es posible que se produzca
precipitación de xantinas y fosfato de calcio
• empeoramiento de una falla renal previa.
• Agravamiento de la hipocalcemia preexistente
La alcalinización urinaria no constituye en la
actualidad una terapéutica recomendada en forma
sistemática debido a efectos adversos como:
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
Síndrome de lisis tumoral
Gamo 2010; 9(4): 175:79
32. TRATAMIENTO
Mecanismos de acción de los fármacos utilizados en el síndrome
de lisis tumoral
Síndrome de lisis tumoral
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
Espontánea
Quimioterapia
Radioterapia
34. TRATAMIENTO
La dosis habitual de alopurinol por vía enteral
o parenteral es de 100 mg/m2 siendo la dosis
máxima diaria de 800 mg
Los datos existentes sobre el uso de las
primeras urato-oxidasas datan del año de 1975,
pero su empleo fue inicialmente limitado por la
existencia de reacciones de hipersensibilidad
Síndrome de lisis tumoral
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
Nursing 2010;40(2):26-31.
35. TRATAMIENTO
Medición sérica de k+, P, Ca, creatinina, ácido úrico y diuresis
NO SLT
Evaluar masa
del cáncer
Tumor
localizado
resecado o
pequeño
Masa
tumoral
mediana
Tumor grande,
voluminoso.
Infiltración a
órgano o médula
SLT
laboratorio ≥2
anormal. Sin
síntomas
Riesgo SLT
clínicos elevado
Líquidos IV
Rasburicasa
Monitoreo card
Análisis c/6 a 8
hrs
SLT clínico/lesión
renal
aguda/hipocalcemia
sintomática/arritmia
SLT clínico
establecido
Líquidos IV
Rasburicasa
Monitoreo cardiaco
Análisis c/ 4-6 hrs
Síndrome de lisis tumoral
≥2 anormal
≤1 anormal
N Engl J Med 2011;364:1844-
36. Medición sérica de k+, P, Ca, creatinina, ácido úrico y diuresis
NO SLT
Evaluar
masa del
cáncer
Tumor
localizado
resecado o
pequeño
Riesgo SLT
clínico escaso
No monitoreo
No profilaxis
Masa
tumoral
mediana
Potencial de lisis
tumoral
BAJO MEDIANO O
DESCONOCIDO
Evaluar presentación
del paciente
Neuropatía
preexistente
Deshidratación
Acidosis
Hipotensión
Exposición a
nefrotoxinas
ALTO
Riesgo SLT
clínicos elevado
Líquidos IV
Rasburicasa
Monitoreo card
Análisis c/6-8 hrs
Tumor grande,
voluminoso.
Infiltración a
órgano o
médula
SI
Riesgo SLT clínico
bajo
Líquidos IV
Alopurinol
Análisis de lab diarios
Riesgo SLT clínico moderado
Líquidos IV
Alopurinol o Rasburicasa/control
del paciente
Análisis de lab c/8-12 hrs
NO
N Engl J Med 2011;364:1844-
Síndrome de lisis tumoral
37. Medición sérica de k+, P, Ca, creatinina, ácido úrico y diuresis
NO SLT
Evaluar
masa del
cáncer
Tumor
localizado
resecado o
pequeño
Riesgo SLT
clínico escaso
No monitoreo
No profilaxis
Masa
tumoral
mediana
Tumor grande, voluminoso.
Infiltración a órgano o médula
Evaluar lisis tumoral
MEDIANO
Riesgo SLT clínico
moderado
Líquidos iv
Alopurinol ó Rasburicasa
Control del paciente
Análisis de lab c/8-12 hrs
BAJO
Riesgo SLT clínico
bajo
Líquidos IV
Alopurinol
Análisis de lab diarios
ALTO
Riesgo SLT clínico elevado
Líquidos iv
Rasburicasa
Monitoreo cardiaco
Análisis c/ 6-8 hrs
N Engl J Med 2011;364:1844-
Síndrome de lisis tumoral
38. TRATAMIENTO
Estudios que comparan la efectividad de
ALOPURINOL Y DE LA URATO-OXIDASA
Síndrome de lisis tumoral
An Pediatr (Barc).2010;72(2):103–11
39. TRATAMIENTO
El tratamiento con rasburicasa tiene una
duración habitual de 5 dias (5 dosis) aunque
actualmente se evalúa la efectividad de
estrategias terapéuticas de menor duración(1ó 2)
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
Síndrome de lisis tumoral
Nursing 2010;40(2):26-31.
40. TRATAMIENTO
El empleo de TRR es un
recurso terapéutico
necesario en los pacientes
críticos
Cuando las alteraciones
metabólicas persisten a
pesar de la reposición de
fluidos
Aparición de falla
renal aguda
Lisis tumoral
espontánea (supone un
peor pronostico
funcional)
Síndrome de lisis tumoral
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
41. TRATAMIENTO
Modalidades del tratamiento de reemplazo
renal
TRR
Continuas
intermitentes
COMBINACIÓN DE
AMBAS
MODALIDADES
Síndrome de lisis tumoral
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
42. TRATAMIENTO
Síndrome de lisis tumoral
En pacientes
con síndrome
de lisis tumoral
establecido
existe
indicación
formal de
ingreso en UCI
Pilares
terapéuticos:
a) Reposición
de fluidos
b)
Administración
de rasburicasa
c)
implementación
de una TRR
Nursing 2010;40(2):26-31.
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
43. PRONÓSTICO
Las formas más graves y con frecuencia letales se presentan en
los casos de Síndrome de Lisis Tumoral espontáneos
La aparición de falla renal aguda es un marcador pronóstico
asociándose con una elevada mortalidad
La Rasburicasa ha servido para mejorar el pronóstico de las
formas graves
El impacto pronóstico a largo plazo depende fundamentalmente
del tipo de neoplasia y de las probabilidades de remisión
completa que presente la patología tumoral
Síndrome de lisis tumoral
Med Intensiva. 2011;35(3):170—178
Nursing 2010;40(2):26-31.