monitorizacion en procedimientos invasivos, glasgow , monitorizacion hemodinamica neurologica

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN FILIAL TARMA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE FORMACIÓN PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
CÁTEDRA DE TALLER DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Y NO
INVASIVOS
MODULO 4
MONITORIZACIÓN
Mg. MIRIAM ZULEMA ESPINOZA VÉLIZ
Docente Categoría Principal EFPE Filial Tarma
Mizuesve06@hotmail.com
TARMA PERÚ
2013
INTRODUCCIÓN
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2. El cuidado de enfermería es un constructo fundamental de la disciplina de enfermería porque
incluye la experiencia de salud de los seres humanos” (M. Newman) y porque es una forma de
fomentar las relaciones terapéuticas con otro ser valioso hacia quien se tiene un sentido
personal de compromiso y responsabilidad. (Swanson, 2004). El cuidado requiere
conocimientos y compromiso moral, social, personal y espiritual. (Jean Watson, 1998)
El objeto del cuidado de enfermería es la persona y mediante la interrelación de ayuda, se
preocupa por él, participa en el diagnostico y tratamiento de las enfermedades, los protege de
los factores dañinos que pudiera poner en peligro su vida, como es el caso de aquellos pacientes
que ingresan a los servicios hospitalarios por razones de gran peligro, como es a través de las
salas de emergencia y que deben luego pasar a la unidad de cuidados críticos a los cuales se les
requiere hacer un seguimiento muy estricto en el cuidado.
El paciente crítico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológicamente cambiante.
La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando
van a ser asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente, basados en los
elementos de Historia Clínica, Exámenes Físicos y otros auxiliares del diagnostico.
Es fundamental comprender que los monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar
al clínico del lado del paciente. La monitorización incluye tanto técnicas invasivas como no
invasivas que van desde la medición manual del pulso y presión arterial hasta la medición del
débito cardiaco y las presiones intra cardiacas. La evaluación y el seguimiento estricto de la
respuesta del paciente al tratamiento instalado y al cuidado de enfermería que nos ayudara a
modificar o continuar con nuestro planeamiento
Bajo este enfoque se ha elaborado el presente módulo de principios y fundamentos relacionados
a la Monitorización que realiza el profesional de enfermería para el cuidado de la persona en
estado de alteración en su salud.
Capacidad.
Define y Realiza correctamente los procedimientos no invasivos como monitoreo respiratorio,
hemodinámico y electrocardiograma y brinda cuidado con calidez y calidad.
Contenido:
• Conceptual.
Definición, Objetivos e importancia de los procedimientos no invasivos.
Monitoreo Ventilatorio; Pulsioximetria.
Monitoreo hemodinámico.
Monitoreo de EKG.
• Procedimental.
Análisis de situaciones de enfermería, elaboración de mapas conceptuales y discusión de
resultados.
Recreación del abordaje en Procedimientos no invasivos para el cuidado de enfermería
mediante el monitoreo ventilatorio y hemodinámico.
• Actitudinal.
Asume la importancia y responsabilidad del cuidado de enfermería para realizar los
procedimientos no invasivos.
METODOLOGÍA.
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3. La metodología a emplear busca fomentar el trabajo de inferencia y reflexión individual y luego
hacia el grupo, como elemento integrador de los conocimientos teóricos que van de la inducción
a la deducción durante el transcurso de la revisión bibliográfica utilizando las técnicas de
análisis, lectura y asimilación con el propósito de llegar a:
• Aprender a conocer: (El Saber) conjunto de conocimientos teóricos.
• Aprender a hacer: (Saber Hacer) capacidad de utilización en la práctica (habilidades
y destrezas).
ACTIVIDADES:
Investigar los contenidos que se le solicita y resolver los desempeños que se le pide según
corresponda.
EVALUACIÓN:
• Paso escrito al finalizar la entrega de la guía de estudio.
• Presentación escrita de los desempeños.
MONITORIZACIÓN
I.- DEFINICIÓN:
Es uno de los medios utilizados para la valoración clínica, diagnostica, control y seguimiento
de un paciente en estado crítico.
Es el control de las constantes vitales o parámetros del estado biológico del paciente a través
del tiempo.
Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio y la homeostasia vital a
través del tiempo en términos de cronogramación.
MENCIONE OTRA DEFINICIÓN:
II.- PRINCIPIOS DE MONITORIZACIÓN:
 ALERTAR: según la condición del paciente y el nivel de monitorización, le avisa al clínico
cualquier deterioro en la función medida.
 DIAGNOSTICO CONTINUO: permite observar el comportamiento y el cambio del paciente
en una condición determinada.
 PRONOSTICO: la observación de las tendencias en los parámetros observados en la
evaluación ayuda a establecer el pronóstico.
 GUIA TERAPEUTICA: facilita la evolución y corrección de las medidas terapéuticas
implementadas.
 Conducción eficaz de situaciones rápidamente cambiantes,
 Administración de intervenciones y regímenes terapéuticos,
 Aseguramiento de la calidad de las prácticas de cuidados
 Organizativas del papel profesional.
DESEMPEÑO:
3

4. Con las siguientes patologías, escoja una de ellas y aplique los principios: TEC SEVERO, SHOCK
HIPOVOLÉMICO, IMA.
III.- TIPOS DE MONITORIZACIÓN:
1. Monitorización NO Invasiva: recoge información sin vulnerar las barreras del
organismo, disminuyendo así los riesgos de infección; pero puede darnos información no
muy exacta.
2. Monitorización Invasiva: utiliza medios le lesiona al sujeto mediante procedimientos
que transgreden las barreras naturales de defensa del organismo y que implica riesgos
infecciosos; tiene como principal virtud el reproducir los cambios que se generen en el
sistema fisiológico controlado y como limitación más importante lo inherente a la propia
agresividad técnica.
Entre las áreas de monitorización tenemos:
 Área Hemodinámica: se basa en el correcto control de las tres fases sobre los que se
fundamenta la función ventricular: la pre carga – contractilidad y la post carga. Cuya
finalidad es detectar y evaluar los problemas fisiológicos potenciales en forma oportuna
y eficaz.
 Área Ventilatoria.: recogida y el análisis de los datos del paciente para asegurar la
permeabilidad de la vía aérea y un intercambio de gases suficiente.
 Área Metabólico Renal: recogida y análisis de los datos del paciente para regular el
equilibrio electrolítico
4
Temperatura
Coloración de la piel y perfusión
periférica
Valorización Clínica.
Monitorización cardiaca.
Monitoreo de la presión arterial,
Monitoreo del pulso, EKG,
Monitoreo de SO2
MONITORIZACIÓN NO
INVASIVA
MONITORIZACIÓN
INVASIVA
Presión arterial
PVC
Gasto cardiaco (Swans - ganz)
MONITORIZACIÓN
INVASINVASIVA
A.G.A.
Capnografia.
Observación del esfuerzo
respiratorio. Auscultación.
Presencia de cianosis
Valorización Clínica.
Pulsioximetría
Oximetria de Pulso
MONITORIZACIÓN NO
INVASIVA Medición de SO2 de la Hb.

5.  Área Neurológica: recogida y el análisis de datos del paciente para prevenir o minimizar
complicaciones neurológicas.
DESEMPEÑO:
Con las siguientes patologías, escoja una de ellas y aplique los tipos de monitorización que se
debe realizar: TEC SEVERO, SHOCK HIPOVOLÉMICO, IMA.
IV.- PARÁMETROS INMERSOS EN LOS TIPOS DE MONITORIZACIÓN
1. MONITORIZACION HEMODINAMICA: Se basa en el correcto control de las 3 fases sobre
lo que se fundamenta la función ventricular: la precarga- contractibilidad y la post-
carga.
A.- MONITORIZACIÓN NO INVASIVA:
A.1.- VALORACIÓN CLÍNICA:
a.- Perfusión periférica:
COMO SE OBTIENE: Se evalúa por medio de la temperatura, llenado capilar y
color de la piel.
La temperatura es un método simple, efectivo para evaluar la perfusión
tisular se debe controlar periódicamente el gradiente entre las temperaturas
5
MONITORIZACIÓN NO
INVASIVA
Nivel de Conciencia
Escala de Glasgow
Respuesta Motriz y Reflejos, nivel de actividad
Exploración de Pupilas.
E.E.G
TAC Cerebral
MONITORIZACIÓN
INVASIVA
Presión Intra Craneal.
Punción Lumbar.
MONITORIZACIÓN NO
INVASIVA
 Blance Hídrico Horario.
 H.G.T.
 Densidad Urinaria.
 Peso
 Débito Urinario.
MONITORIZACIÓN
INVASIVA Balance de electrolitos: Na y K

6. central y periférica, así como mencionar el sitio de toma. La central (rectal) es
muy constante y la periférica varía con las condiciones ambientales.
MENCIONE LOS VALORES NORMALES, EN RELACIÓN A LOS TIPOS DE T0
E
El Tiempo de llenado capilar. Es asimismo un indicador muy sensible de la
perfusión tisular. Después de hacer presión sobre una prominencia ósea por 5
segundos, el tiempo de llenado capilar debe ser menor de 3-5 segundos. Si es
mayor de 5 segundos está claramente prolongado, e indica un compromiso
hemodinámico notorio. En general el tiempo de llenado capilar en la cara es
más rápido que en el tórax, y en éste es más rápido que en las extremidades,
debido al tipo de lecho capilar y temperatura de cada sitio.
A.2.- MONITORIZACIÓN CARDIACA: Definiremos como monitorización cardiaca la
monitorización de los parámetros siguientes:
a.- Frecuencia cardiaca: Es la recogida de la actividad eléctrica cardiaca.
COMO SE OBTIENE: Debe obtenerse en forma continua y asociarse con un
sistema de alarma audible, programado de acuerdo con los valores mínimos y
máximos para la edad. Simultáneamente, valorar la intensidad de los ruidos,
ritmo y soplos cardíacos.
 Se observa las alteraciones de la frecuencia y del ritmo.
 Hacer registro gráfico de las alteraciones observadas.
 Colocar los electrodos adecuadamente y rotarlos periódicamente.
Tenemos dos tipos de monitor de frecuencia:
 Los que registran sólo FC con registro electrocardiográfico
 Los que registran en pantalla FC con registro electrocardiográfico digital de
ésta y saturación de oxígeno con registro digital y curva.
MENCIONE LOS VALORES NORMALES DE FC, SEGÚN EDAD:
A.3.- MONITOREO DE LA PRESIÓN ARTERIAL:
Es la variante hemodinámica más utilizada.
COMO SE REALIZA: Es una técnica de monitoreo de la presión diastólica, sistólica y
media arterial, por medio de la utilización de un brazalete que se coloca en alguna
extremidad del paciente. Sabemos que la presión de pulso cambia su configuración
desde la aorta a la periferia, por lo tanto se obtiene que:
• Presión sistólica= más alta en 15 – 20 mmHg en la arteria femoral y braquial
con respecto a la aorta.
• Presión diastólica y media. Generalmente permanecen inalteradas.
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7. • Presión de arteria femoral y dorsal del pie= Varían de 20-40 mmHg más altas
que las de arteria radial o braquial.
MENCIONE LOS VALORES NORMALES DE SEGÚN EDAD:
A.4.- MONITOREO DE SO2:
• Oximetría de pulso Como el principio de la oximetría de pulso es la diferencia
en la absorción de luz entre oxihemoglobina y hemoglobina reducida.
Por muchos es considerado hoy en día como el quinto signo vital, la
monitorización continua es un método simple que mide la saturación funcional
de la oxihemoglobina.
COMO SE REALIZA: Mide además la frecuencia cardiaca y puede ser aplicada
según el tipo de sensor, en un dedo de mano o pié y el pabellón auricular. La
lectura puede verse afectada en estados de mala perfusión periférica y dar
lecturas erróneas. Para evitar esto, si el oxímetro le permite, hay que observar
que la curva dada en la pantalla, tenga la clásica curva de presión arterial.
Además debemos observar que la frecuencia cardiaca del registro digital del
oxímetro, corresponda a la frecuencia cardiaca observada en el monitor ECG.
VALORES NORMALES DE S02:
Los niveles normales de COHb, MetaHb y SulfaHB son del 0-1,5% respecto al
total de Hb.
A.5.- MONITOREO DE EKG:
Es la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón, que se obtiene
con un electrocardiógrafo en forma de cinta continua. Es el instrumento principal
de la electrofisiología cardíaca y tiene una función relevante en el cribado y
diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares, alteraciones metabólicas y la
predisposición a una muerte súbita cardíaca. También es útil para saber la
duración del ciclo cardíaco.
DIAGRAME LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL CORAZÓN
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8. Derivaciones del ECG
En electrocardiografía, la palabra "derivaciones" se refiere a la medida del voltaje
entre dos electrodos. Los electrodos se colocan sobre el cuerpo del paciente,
sujetándolos con cintas de velcro, por ejemplo, y conectados al aparato mediante
cables. Las derivaciones de un ECG utilizan diferentes combinaciones de
electrodos para medir distintas señales procedentes del corazón: en forma
figurada, cada derivación es como una "fotografía" de la actividad eléctrica del
corazón, tomada desde un ángulo diferente.
Para realizar un ECG estándar de 12 derivaciones, hacen falta 10 electrodos. Ya que
cada uno de ellos se numera y se coloca sobre el paciente de la forma siguiente:
Nombre del
electrodo (en
USA)
Localización del electrodo
RA En el brazo derecho (right arm), evitando prominencias óseas.
LA En el mismo sitio que se colocó RA, pero en el brazo izquierdo (left arm).
RL En la pierna derecha (right leg), evitando prominencias óseas.
LL En el mismo sitio que se colocó RL, pero en la pierna izquierda (left leg).
V1
En el cuarto espacio intercostal (entre las costillas 4 & 5) a la derecha del
esternón.
V2
En el cuarto espacio intercostal (entre las costillas 4 & 5) a la izquierda del
esternón.
V3 Entre V2 y V4.
V4
En el quinto espacio intercostal (entre las costillas 5 & 6), en la línea medio-
clavicular (la línea imaginaria que baja desde el punto medio de la clavícula).
V5
En la misma línea horizontal que V4, pero verticalmente en la línea axilar
anterior (línea imaginaria que baja desde el punto medio entre el centro de
la clavícula y su extremo lateral, que es el extremo más próximo al brazo).
V6
En la misma línea horizontal que V4 y V5, pero verticalmente en la línea
medioaxilar (línea imaginaria que baja desde el centro de la axila del
paciente
Lugares para las colocaciones precordiales.
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9. El ECG se estructura en la medición del potencial eléctrico entre varios puntos
corporales. Las derivaciones I, II y III son periféricas y miden la diferencia de
potencial entre los electrodos situados en los miembros:
• La derivación I mide la diferencia de potencial entre el electrodo del brazo
derecho y el izquierdo
• La derivación II, del brazo derecho a la pierna izquierda.
• La derivación III, del brazo izquierdo a la pierna izquierda.
DIBUJE LA COMO SE QUEDAN LAS DERIVACIONES
B.- MONITORIZACIÓN INVASIVA:
La monitorización hemodinámica invasiva permite valorar continuamente el estado
fisiológico e identificar un deterioro agudo para realizar un tratamiento adecuado de
forma precoz. Se obtienen parámetros de presiones, morfología de ondas,
saturaciones de oxígeno de vasos y cavidades cardíacas que son de gran importancia
para el diagnóstico, evolución, pronóstico y tratamiento.
b.1: Presión Arterial (S.D.M): Precisa la toma de 3 tensiones: diastólica, sistólica y
media arterial.
b.2: Presión Venosa Central: Consiste en hacer una medición de la presión existente
en la vena cava o en la aurícula derecha, en cm de agua.
El monitoreo de la presión venosa central puede proporcionar datos adecuados
para el manejo apropiado de líquidos en la mayoría de los pacientes jóvenes con
función cardiaca normal en adición al volumen sanguíneo; sin embargo otras
cuatro variables afectan la PVC: 1. La función del corazón derecho. 2. La
vasoconstricción venosa sistémica. 3. La vasoconstricción pulmonar. 4. La
presión intratorácica.
COMO SE REALIZA:
o Lavado de manos, preparar el equipo de presión venosa central, comprobar
la permeabilidad de la vía central, cerrar las vías de medicación.
o Conectar el sistema de presión venosa central al suero salino y purgar
cuidadosamente el sistema, evitando presencia de burbujas.
o Localizar y marcar el punto 0 del paciente a nivel de aurícula derecha, a nivel
de la línea media axilar, aproximadamente en el 4º espacio intercostal
derecho.
o Girar la llave de tres pasos, de modo que se llene la columna graduada de
suero fisiológico hasta 15 - 20 cm
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10. o Girar la llave de tres pasos, de modo que la columna quede comunicada con el
catéter del paciente, aislando el suero.
o Esperar a que la columna de líquido en la escala graduada descienda hasta el
momento en que oscile ligeramente y detenga su descenso. Este valor es el
que se registra como PVC. La lectura debe hacerse durante la espiración,
porque la presión intratorácica es menor en este momento.
o Realizada la lectura, cerrar la comunicación con la columna y conectar al
catéter con el sistema de goteo.
o Registrar la medición y resultados obtenidos en la gráfica.
VALORES NORMALES DE LA PVC:
Vena Cava: 6 – 12 cm de H2O
Aurícula Derecha 0 – 4 cm de H2O
DIBUJE
b.3: Gasto cardiaco ( SWANS- GANZ) :
Débito o gasto cardíaco: Es el producto de la frecuencia cardiaca (FC) por el
volumen sistólico de eyección (VS) en litros
Para realizar la medición del débito es necesario insertar un catéter de Swan La
decisión de medir el DC está dada por la sospecha de un déficit en la oxigenación
tisular por alteraciones en la función cardíaca. Es importante recordar que los
cambios en el DC a menudo son un síntoma del problema más que el problema
mismo.
CONDICIONES QUE DISMINUYEN EL DÉBITO CARDÍACO.
 Mal llene ventricular por hipovolemia.
 Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractilidad o
valvulopatías (tricúspide o aórtica)
 Aumento de la RVS por hipertensión, vasoconstricción, insuficiencia mitral,
defectos septales entre otros.
CONDICIONES QUE AUMENTAN EL DÉBITO CARDÍACO.
 Aumento de la demanda de oxígeno como el ejercicio.
 Enfermedades hepáticas y tirotoxicosis.
 Embarazo.
 Dolor, temor, ansiedad. (ojo)
 Respuesta a inflamación sistémica precoz con disminución de las RVS.
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11. El catéter de Swan Ganz nos permitirá analizar el perfil hemodinámico de un
paciente y caracterizar la etiología de su hipotensión y/o hipoperfusión
VALORES NORMALES DEL GASTO CARDIACO:
Los valores normales de Índice Cardíaco fluctúan entre 2,6 y 3,4 L/min/m2.
2. MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA
Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías
aéreas y el intercambio de gas adecuado.
A.- MONITORIZACIÓN NO INVASIVA
A.1.- VALORACION CLINICA
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
 Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos.
accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
 Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
 Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación,
respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Biot y esquemas
atáxicos.
 Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
 Realizar percusión en tórax anterior y posterior desde los vértices hasta las
bases de forma bilateral.
 Anotar la ubicación de la tráquea.
 Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
 Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/
ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
 Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay
crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
 Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los
resultados.
 Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
 Observar si se producen ronqueras o cambios de voz cada hora en pacientes
con quemaduras faciales.
 Observar si se producen crepitantes, si es el caso.
A.2.-OXIMETRIA DE PULSO: La oximetría de pulso o pulsioximetría es la medición,
no invasiva, del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los
vasos sanguíneos.
TÉCNICA DE REALIZACIÓN
Se precisa de un aparato de pulsioximetría, con un sensor en forma de pinza.
En la pinza tiene un productor de luz que se refleja en la pile del pulpejo del
dedo, este sensor mide la cantidad de luz absorbida por la oxihemoglobina
circulante en el paciente.
Se debe masajear el pulpejo del dedo del paciente, luego se coloca la pinza con
el sensor y se espera a recibir la información en una pantalla del aparato en la
que aparecerá la siguiente información:
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12.  Índice de saturación de oxígeno.
 Frecuencia cardiaca.
 Curva del pulso.
RESULTADOS NORMALES
La saturación de Oxígeno debe de ser mayor del 95%.
VALORACIÓN DE RESULTADOS ANORMALES
 Valores aumentados de la saturación de oxígeno:
• Hiperventilación
• Ansiedad
 Valores disminuidos de la saturación de oxígeno:
• Enfermedades pulmonares crónicas.
• Descompensación o crisis de asma.
• Enfermedades cardiacas.
B.- MONITORIZACION INVASIVA
B.1.-ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES: Técnica que sirve evaluar el intercambio de
gas en los pulmones. Medir la presión parcial de oxígeno (Pao2), presión parcial
de anhídrido carbónico (PaCO2). Medida del pH para determinar la calidad del
equilibrio ácido-base o la concentración de hidrogeniones (H+), contenido de
oxígeno arterial (O2), Saturación de oxígeno (Sa-2), bicarbonato en la sangre
(HCO3-).
VALORES NORMALES:
 PaO2 75 - 100mmHg
 PaCO2 35 - 45mmHg
 pH 7.35 - 7.42
 O2CT 15 - 23%
 O2 94 - 100%
 HCO3- 22 - 26 mEq/litro
B.2 CAPNOGRAFÍA
La capnometría es la medida del dióxido de carbono (CO2) en la vía aérea de un
paciente durante su ciclo respiratorio. Su lectura se obtiene de un dígito a través
de un aparato, el capnógrafo, y es la representación “númerica” de la PCO2
inhalada y exhalada por un individuo.
La Capnografía es la representación “gráfica” de la medida de la PCO2 en función
del tiempo, es decir, se refiere a la medida y visualización de los parámetros
básicos de la CO2, que incluye la CO2 al final de la expiración (ETCO2), el CO2
inspirado y el Capnograma Aporta datos en tiempo real sobre la ventilación, el
metabolismo y la hemodinámica de un paciente. Sin embargo, existe cierta
confusión entre los especialistas sobre su interpretación, ya que es un concepto
falso pero generalizado que la CO2 medida mediante el capnógrafo es igual a la
presión arterial de CO2, la PaCO2.
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13. 3. MOTORIZACIÓN METABÓLICO – RENAL
La motorización metabólica, se encuentra frecuentemente exagerado en los pacientes
críticos. La calidad de la perfusión global del paciente puede estimarse mediante el
equilibrio ácido-base de la sangre.
El débito urinario es una de las variables más importantes en un paciente crítico.
Generalmente se mide diuresis horaria mientras el paciente esté inestable. La medición
de creatinina endógena en el plasma se usa muy frecuentemente para evaluar la función
renal en pacientes críticos.
A.- MOTORIZACIÓN NO INVASIVA:
A.1.- Densidad urinaria:
Esta prueba mide la gravedad específica en la orina, que hace referencia a una
reflexión de la concentración de las partículas urinarias.
MENCIONE EL VALOR NORMAL:
A.2.-Balance hídrico horario:
La homeostasis, el mantenimiento de un estado de equilibrio mediante la
constante adaptación a las condiciones cambiantes, resulta del funcionamiento
coordinado de los pulmones, riñones, hormonas reguladoras y sistema
cardiovascular, entonces cuando falla uno de estos sistemas estamos ante un
desequilibrio en el manejo de líquidos por parte del usuario. Situaciones donde
la afectación del equilibrio hídrico conlleva la necesidad de un control estricto
de entradas y salidas y, donde las intervenciones destinadas a restaurar el
equilibrio se efectuaran en base a la información que nos brinda la planilla de
balance hídrico.
A.3.- Debito urinario: El débito urinario es una de las variables más importantes en
un paciente crítico. Generalmente se mide diuresis horaria mientras el paciente
esté inestable. La caída de la diuresis puede indicar reactivación de estado
séptico, aparición de hipovolemia, u otra razón de deterioro.
VALOR NORMAL: Débito urinario: Mínimo de 1 cc/kg/hora.
Valor Normal = 1,5 –2,5 cc/kg/hora.
A.4.- Peso: El manejo del peso es el mantenimiento del peso corporal a un nivel
saludable.
Mujeres, Cantidad de grasa corporal recomendada: 20 a 21%.
Varón, Cantidad recomendada: 13 y 17% de grasa corporal.
4. NEUROLÓGICA
A.-MONITORIZACIÓN NO INVASIVA
A.1.- Escala De Gasglow
Se usa para medir el nivel de conciencia de un paciente con traumatismo
craneoencefálico.
Toma en cuenta los siguientes parámetros:
 Apertura ocular:
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14. Espontánea: 4
Al estimulo verbal (al pedírselo): 3
Al recibir un estimulo doloroso: 2
No responde: 1
 Respuesta verbal
Orientado: 5
Confuso: 4
Palabras: 3
Sonidos incomprensibles: 2
No responde: 1
 Respuesta motora
Cumple órdenes: 6
Localiza el estímulo doloroso: 5
Retira ante el estímulo doloroso: 4
Respuesta en flexión (postura de decorticación): 3
Respuesta en extensión (postura de descerebración) 2
No responde: 1
El nivel normal es 15 (4 + 5 + 6) que corresponde a un individuo sano.
 Leve : 13-15 puntos
 Moderado : 9-12 puntos
 Severo o Coma: 8 Puntos o menos
A.2.- Respuestas motoras:
El examen de la actividad motora proporciona datos muy útiles sobre el nivel de
afectación de la conciencia, evolución del proceso y en ocasiones sobre el agente
producto de la alteración de la misma. La presencia de movimientos
espontáneos de las cuatro extremidades indica moderada afectación de los
hemisferios cerebrales, especialmente si ello obedece a órdenes sencillas. Un
grado más de afectación es aquél en el que el paciente se halla inmóvil, sin
responder a órdenes pero es capaz de localizar el estímulo doloroso
contrayendo los músculos subyacentes al punto estimulado e incluso retirando
el miembro. Los puntos de estímulo más usados son la presión supraorbitaria,
pinzamiento del área mamilar o de alguna parte de los miembros y compresión
del esternón. Es posible obtener respuestas asimétricas. La presencia de
hemiplejia indica lesión del hemisferio contralateral excepto si se trata de una
paresia por convulsión.
En el siguiente paso, el paciente adopta espontáneamente postura de RIGIDEZ
DE DECORTICACIÓN caracterizada por hiperextensión de los miembros
inferiores con flexión de los superiores y que se exacerba con los estímulos
dolorosos. Es indicativo de afectación diencefálica.
DIBUJE:
14

15. Por último cuando el paciente adopta espontáneamente postura de RIGIDEZ DE
DESCEREBRACIÓN, el nivel de afectación alcanza al mesencéfalo, indicación de
afectación grave y signo de alarma. Su expresión más grave es la postura de
OPISTÓTONOS: espasmo muscular que produce la curvatura de la espalda y la
retracción de la cabeza con gran rigidez de los músculos del cuello y dorso.
DIBUJE:
A.3.- Exploración de las pupilas:
Se observará el tamaño, igualdad y reactividad. Se observará si existen
anomalías:
 Leucocória: Pupila blanca.
 Anisocória: Distinto diámetro pupilar entre los dos ojos.
 Coreoptória: Desviación de la pupila o que su forma no sea redonda.
 Midriasis:-----------------------------------------------------------------------------------
 Miosis:---------------------------------------------------------------------------------------
 Isicoria:-------------------------------------------------------------------------------------
A.4.-EEG
El sistema nervioso funciona mediante contactos eléctricos entre neuronas,
configurando circuitos específicos para cada función neurológica.
La ELECTROENCEFALOGRAFÍA es una técnica exploratoria no invasiva, que
permite registrar la actividad bioeléctrica de las neuronas de la corteza
cerebral, mediante unos aparatos adecuados y la colocación previa de unos
electrodos, en unas posiciones standard. El registro gráfico obtenido se
denomina electroencefalograma (EEG), y consiste en una sucesión de ondas de
diferentes frecuencias y amplitudes. El EEGc es fundamental para detectar
crisis no convulsivas.
B.- MONITORIZACIÓN INVASIVA:
B.1.-MONITORIZACIÓN Y MANEJO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA (PIC).
PIC (Presión intracraneal). Se define como aquella medida en el interior de la
cavidad craneal que es el resultado de la interacción entre el continente
(cráneo) y el contenido (encéfalo, LCR y sangre).
El registro de la PIC es una fuente valiosa de información de los cambios en la
dinámica intracraneal y una importante guía para la terapéutica racional.
 Ventajas de la monitorización continua.
 Identificación de la hipertensión intracraneana.
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16.  Alarma precoz de la aparición de complicaciones (especialmente en
pacientes comatosos o con parálisis muscular farmacológica). También tiene
valor pronóstico en la recuperación después del TEC.
VALORES NORMALES DE LA PIC
En condiciones normales se acepta un valor de la PIC entre 5 y 15 mm. Hg.
(adultos). (70 - 150 cm de agua).
Muchas instituciones utilizan el valor 20 mm. Hg para límite superior, aunque
una adecuada PPC (Presión de perfusión cerebral) es más importante que el
valor de la PIC.
B.2.- PUNCION LUMBAR
Es la técnica que se utiliza rutinariamente para obtener LCR debido su
accesibilidad y bajo riesgo (aunque también se puede obtener mediante punción
cervical, cisternal o de reservorio de válvula de derivación).
CARACTERISTICAS DEL LCR:
FUENTES BIBLIOGRÁFICAS
Aguado Matorras, Antonio y Otros “Técnicas de Cirugía Menor”, tercera edición, editorial
Intermed, Tomos I y II, España. 2008.
Griffin Perry, Anne “Guía Clínica de Enfermería: Técnicas y Procedimientos Básicos”,
cuartaedición, editorial Harcourt, España Madrid.2007.
Price, Alice. “Tratado de Enfermería” Tercera edición. Editorial Interamericana México. 2009.
Kozier, Bárbara. “Fundamentos de Enfermería”, séptima edición, editorial Interamericana,
Madrid. 2008.
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