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Plan de cuidados al paciente neurocrítico

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Plan de cuidados al paciente neurocrítico

  1. 1. PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE NEUROCRÍTICO Marian Pérez Iglesias Coordinadora de Cuidados Intensivos .Hospital Juan Ramón Jiménez
  2. 2. Objetivos Generales • - Dar a conocer los cuidados necesarios para un paciente con Enfermedad Cerebro Vascular. (Atención de Enfermería) • - Enseñar las posibles complicaciones más habituales en pacientes con ACV y cómo evitarlas. (Prevención) • - Dar a conocer los posibles factores de riesgo y maneras de evitarlos o prevenir algunos de ellos. • - Enumerar los principales diagnósticos de Enfermería (NANDA) más habituales en un paciente con ACV. Objetivos Específicos • - Estudio de Caso en un paciente con Accidente Cerebro Vascular (ACV) • - Presentar una herramienta protocolizada útil para la formación de profesionales respecto a la atención de pacientes que han sufrido un ictus o ACV.
  3. 3.  Accidente cerebrovascular AVC.  TCE ( traumatismo craneoencefálico). Post - preoperatorio de neurocirugía. Edema cerebral de cualquier otra causa. PACIENTE NEUROCRÍTICO
  4. 4. VALORACIÓN FOCALIZADA Evaluar su independencia para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) Barthel * previo 0-20 Dependencia total 21-60 Dependencia severa 61-90 Dependencia moderada 91-99 Dependencia escasa 100 Independencia
  5. 5. Valoración neurológica al ingreso 1.NIVEL DE CONCIENCIA. La puntuación de la escala oscila de 3 a 15 puntos. Se anota la mejor respuesta. Se deben desglosar los tres componentes (AO+RV+RM). TCE grave 3-8 ptos. TCE moderado 9-13 ptos. TCE leve 14-15 ptos puntuación < 8 puntos COMA.
  6. 6. Valoración neurológica continuada Durante todo el proceso de recuperación adaptando a cada fase el nivel de vigilancia. *Anotar RECOMENDACIONES ESCALA GLASGOW
  7. 7. VALORACIÓN DE PUPILAS C/h cambio de FC, TA cambio en la dinámica respiratoria. cuando observan ambos ojos y luego cada uno por separado Representada por letras como 1ª letra: simetra I…. Isocoria. A…. Anisocoria . 2ª 3ª letra: Reflejo fotomotor. NR Normorreactiva AR Arreactiva Tamaño: 1º pupila dcha. 2º pupila izda. VALORACIÓN NEUROLOGICA
  8. 8. 1. VALORACIÓN DE PUPILAS  tamaño, simetría reactividad a la luz ESCALA GLASGOW 3…..Miótica 3-4…………….Media Mayor de 4…………..Midriática *paciente intubado, sedado y relajado, la exploración de las pupilas se convierte casi en la única exploración neurológica posible. ANISOCORIA. asimetría a la diferencia mayor de 1mm de diámetro entre las dos pupilas Pupila fija la que tras estímulo luminoso se contrae menos de 1mm
  9. 9. P.MIDRIÁTICAS Y ARREACTIVAS AUMENTO DE PIC URGENCIA VITAL avisar al médico y TAC
  10. 10. VALORACIÓN FUNCIÓN MOTORA P concientes P. inconscientes Fuerza muscular. Tono muscular. Postura. Coordinación. Reflejos. Movimientos oculares presencia o ausencia de:  movimientos espontánea  respuesta a estímulos dolorosos.
  11. 11. VALORACIÓN NEUROLOGICA VALORACIÓN SENSITIVA No es de gran utilidad en momentos de urgencia. Es una valoración más completa. Se explorarán los 12 pares craneales.
  12. 12. VALORACIÓN DE NECESIDADES Valoración focalizada. Dirigida hacia el perfil de p. neurocrítico. Necesidades que habitualmente se presentan alteradas y de las que va a depender en gran medida los cuidados más urgentes del paciente.
  13. 13. VALORACIÓN DE NECESIDADES 1. Respiración. 1.1 Patrón respiratorio: FR, musculatura utilizada, movimientos y simetría torácica. - Patrones respiratorios anómalos habituales en P. N. • Kussmaul. Taquipnea con respiraciones profundas y laboriosas. • Respiración apnéusica: Pausa inspiratoria. • Cheyne-stokes: apnea-respiración profunda-apnea. • R. neurógena central: Taquipnea con respiraciones profundas y regulares. • R. atáxica de Biot: Desorganización total. = daño bulbar. I N T U B A C I Ó N
  14. 14. 1. Respiración II. 1.2.- Permeabilidad de vía aérea: presencia de secreciones y características . 1.3.- Coloración de piel y mucosas VALORACIÓN DE NECESIDADES
  15. 15. VALORACIÓN DE NECESIDADES 2.- Alimentarse e hidratarse.- Valorar el estado nutricional y la capacidad deglutoria previo a administrar alimentos o líquidos orales. Vigilar el aspecto de los dientes, cavidad oral. Patrón: - Presentan un hipercatabolismo. - Importante pérdida proteica. El cerebro es un gran consumidor de energía. * El inicio precoz de la nutrición (dentro de las primeras 36 horas) mejora el pronóstico de los pacientes críticos.
  16. 16. 3.- Eliminación. • características de la orina: Aspecto,frecuencia,cantidad, olor, concentración. ¿Incontinencia? • características de las heces: Aspecto,frecuencia,cantidad. Protocolo de prevención de estreñimiento ¿Incontinencia? VALORACIÓN DE NECESIDADES
  17. 17. • 4.- Evitar peligros. Valorar conductas de riesgo, intentos de autoextubación, movimientos violentos,… mediante la ESCALA RASS de sedación-agitación. • 4 Combativo • 3 Muy agitado • 2 Agitado • 1 Inquieto • 0 Despierto y tranquilo • -1Somnoliento • 2,-3 y -4 Sedación ligera,media y profunda • -5 Coma VALORACIÓN DE NECESIDADES
  18. 18. 5.- Moverse y mantener una postura adecuada. • Tolerancia a la actividad y a las movilizaciones. • Vigilancia de la alineación corporal imprescindible. • V. de n. sedación/ coma (escalas, stma BIS, otros datos como hiperTA, taquicardia, desadaptación respiratoria, PIC. VALORACIÓN DE NECESIDADES
  19. 19. 6.- Mantener una temperatura adecuada. - Control de Tª en fase aguda C/h. * Importante el mantenimiento de la normotermia (Tª central ≤ 37 ºC). La hipertermia aumenta el metabolismo cerebral (especialmente el consumo metabólico de oxígeno) y en consecuencia el flujo sanguíneo cerebral elevando la PIC. VALORACIÓN DE NECESIDADES
  20. 20. 7.- Higiene e integridad cutánea. - Valoración de riesgo de deterioro de la integridad cutánea Escala consensuada (Braden, Norton, EMINA). Al ingreso y S/P cada 48 h.(Prevención UPP) - Perfil del paciente es riesgo medio- alto de deterioro de la integridad cutánea. VALORACIÓN DE NECESIDADES
  21. 21. 8.- Comunicarse. - Valoración de lesiones (Hª médica) que afectan a la comunicación (Afasia y Disartria). - V. presencia de dispositivos que dificultan la comunicación (TOT…):Comunicación no Verbal VALORACIÓN DE NECESIDADES
  22. 22. Otras necesidades que pueden o no estar alteradas y que no comprometen inicialmente la vida del paciente, pero que es preciso valorar: - Vestirse y arreglarse. - Dormir y descansar. - Creencias y valores. - Trabajar y realizarse. - Actividades recreativas. - Aprender (Nivel de conocimientos y capacidades). VALORACIÓN DE NECESIDADES
  23. 23. P. DE COLABORACIÓN. INTERVENCIONES ACTIVIDADES AUMENTO DE LA PIC, secundario a tumor, edema cerebral, hemorragia, etc. 0844. Cambio de posición: paciente neurológico. 1878. Cuidados del catéter de drenaje ventricular. 2550. Mejora de la perfusión cerebral. 6680. Monitorizar signos vitales. 2590. Monitorización de la PIC y PPC. -Elevar cabecera entre 30-45º con el objetivo de facilitar el retorno venoso cerebral, disminuyendo así la PIC. -Asegurar una correcta alineación corporal. Se alinea el cuello, asegurando su posición neutra y evitando rotaciones, hiperflexiones o hiperextensiones de la columna cervical que se traducen en elevaciones da la PIC. -Comprobar que la fijación del lTOT no comprime a venas yugulares, dificultando su drenaje. -Asegurar que el tope final de la cama (cuya función es evitar el pie equino) no ejerce presión contra los pies del paciente, ya que aumentaría la presión intraabdominal, intratorácica y en consecuencia la PIC. - Evitar maniobras de Valsalva. - Administrar sedación si fuera necesario. -Notificar al medico si la PIC aumenta o no responde al tratamiento. -Intentar evitar el pie equino corrigiendo la posición de los pies. *actividad de psotura Alteraciones del NIVEL DE CONCIENCIA Y COMA 2620. Monitorización neurológica 6654. Vigilancia: Seguridad. -Valoración neurológica c/h o según estado del paciente. -Vigilar las tendencias en la escala de Glasgow. -Monitorizar PIC y PPC. CONVULSIONES 2690. Precauciones contra las convulsiones. 2680. Manejo de las convulsiones. -Mantener un dispositivo de aspiración a pié de cama. Actividad de prevención de aspiración -Mantener ambú a pié de cama. -Mantener vía aérea bucal o nasofaríngea a pié de cama. -Mantener barandillas elevadas. Actividad de seguridad del pacinete -Administrar medicación prescrita. -Registrar características del ataque:partes corporales implicadas,actividad motora,progresión del ataque y duración.
  24. 24. P. DE COLABORACIÓN. INTERVENCIONES ACTIVIDADES ALTERACIÓN DEL PATRÓN RESPIRATORIO. 3320. Oxigenoterapia. 3390. Ayuda a la ventilación. 3350. Monitorización de la respiración (características de la respiración y control gasometría) 3140. Manejo de la vía aérea fisiológica 3180.Manejo de las v. aéreas artificiales.. 3300. Ventilación mecánica. -Mantener permeabilidad vía aérea. -Observar si hay fatiga muscular respiratoria. -Realizar fisioterapia torácica si está indicado. -Controlar lecturas de ventilador. -Proporcionar humidificación del 100% al gas /aire inspirado. -Mantener inflado el dispositivo endotraqueal y comprobarlo durante la ventilación,cambios posturales y durante y después de la alimentación. -Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.Desadaptación. RIESGO DE ASPIRACIÓN. 3200. Precauciones para evitar la aspiración. 1860. Terapia de deglución. 1056. Alimentación enteral por sonda. -Vigilar el nivel de consciencia ,reflejo tusígeno y capacidad deglutoria (test de agua?. -Mantener el dispositivo traqueal inflado y el equipo de aspiración disponible. -Colocación lo más incorporado posible 45º - 60º durante la alimentación. -Insertar SNG ,nasoduodenal o nasoyeyunal cuando sea necesario. -Comprobar posición de la sonda nasogástrica (C/turno). -Alimentación S/ prescripción y protocolo RIESGO DE INFECCIÓN por catéteres y drenajes 6550. Protección contra las infecciones. -Observar signos y síntomas de infección sistémica y loicalizada. -Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica. -Realizar técnicas de aislamiento si procede. -Obtener muestras para cultivo si es necesario. - Aplicación de protocolos de curas y prevención de infec. Nosocomiales (respiratoria, urinaria,Vías venosas y arteriales…)
  25. 25. P. DE COLABORA- CIÓN INTERVENCIONES ACTIVIDADES CEFALEA 2270. Administración de analgésicos. 1400. Manejo del dolor. 6482. Manejo ambiental: Confort. -Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento,dosis y frecuencia del analgésico prescrito. -Comprobar el historial de alergias a medicamentos. -Observar claves no verbales de molestias,especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. -Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias. Confusión y riesgos subsiguientes 6654. Vigilancia: seguridad. 4820. Orientación de la realidad. 6490. Prevención de caídas. 6580. Sujeción física. -Uso de cama con barandillas y, sujeción de cintura y muñecas si fuera necesario. -Administración de neurolépticos y ansiolíticos si precisa. -Orientar al paciente constantemente, buscando para ello la implicación de la familia. Eliminación Oligoanuria Estreñimiento. 0590. Manejo de la eliminación urinaria. 0580. Sondaje vesical. 1876. Cuidados del catter urinario. 0450. Manejo del estreñimiento. -Evitar, en la medida de lo posible, la realización de tactos rectales y masajes abdominales durante la fase aguda, ya que pueden aumentar la PIC. -Administrar laxantes de forma precoz. -Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento e impactación. -Vigilar la existencia de ruidos intestinales. -Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado. Hipertermia o hipotermia 3900. Regulación de la Tª. (Debemos recordar que la Tª superficial es un grado inferior a la central) -Tratar de forma enérgica todo aumento de Tª corporal. La aplicación de medidas físicas solo se debe realizar en pacientes adecuadamente sedados y relajados, para evitar la aparición de temblores que aumentan la PIC. -En caso de hipotermia(menos de 35º), no se recomienda un recalentamiento activo(con mantas térmicas u otros dispositivos) ya que pueden aparecer aumentos bruscos de Tª, el recalentamiento debe ser pasivo, gradual y progresivo. LA HIPOTERMIA MODERADA INDUCIDA, con efecto neuroprotector,se considera una opción de tratamiento en casos de HTIC.
  26. 26. 2.- PROBLEMAS DE AUTONOMIA. Suplencia total o parcial para: -Mantenimiento de la higiene. -Movilización. -Alimentación. -Eliminación. INTERVENCIÓN 1801.Ayuda con los autocuidados: baño/higiene. 0740. Cuidados del paciente encamado. 1803.Ayuda con los autocuidados: alimentación. 0590. Manejo de la eliminación
  27. 27. 3.-DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DIRIGIDOS AL PACIENTE 3.1.RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (si Norton medio-alto) r/c inmovilización física y factores mecánicos. NIC Prevención de UPP: (3540) -Valoración del riesgo según la escala de Norton modificada. -Vigilancia estrecha de cualquier zona enrojecida. -Vigilar puntos de fricción y/o presión. -Colchón antiescaras y almohadillado -Cambios posturales ( siempre que la situación del paciente lo permita). NOC Integridad tisular: piel y membranas mucosas.(1101)
  28. 28. 3.2. RIESGO DE CAIDAS r/c disminución del nivel de consciencia y/o presencia de agitación. NIC Prevención de caídas:(6490) -Identificar las conductas y factores que afecten al riesgo de caídas. -Utilización de barandillas laterales de longitud y altura adecuadas. -Colocar la cama mecánica lo más baja posible. NOC Control del riesgo.(1902)
  29. 29. 3.3. DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL (00051) R/C Barreras físicas (IOT,…), afasia,.. M/P no habla o no poder hablar NIC Escucha activa (4920): -Mostrar interés en el paciente -Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación -Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura) NOC Comunicación expresiva (0903)
  30. 30. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DIRIGIDOS A LA FAMILIA En este punto el profesional de UCI tiene que hacer un esfuerzo añadido y ver las necesidades de la familia. En un análisis sobre los familiares del paciente, hay una serie de carencias de necesidades fundamentales: 􀂾 necesidad de sentirse seguro. 􀂾 necesidad de estar cerca del paciente. 􀂾 necesidad de ser informados en términos comprensibles. 􀂾 necesidad de soporte. Valoramos el momento emocional que vive el cuidador, para refuerzo positivo y apoyo; porque sabemos que un estado de ánimo positivo favorece la recuperación del paciente. Atendemos las necesidades de paciente y familia
  31. 31. 3.1. AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO R/C Prolongación de la enfermedad NIC Apoyo a la familia:(7140) - Escuchar inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia. - Determinar la carga psicológica que para la familia tiene el pronóstico del paciente. - Despertar y apoyar los mecanismos de adaptación utilizados por la familia para resolver problemas. - Fomentar la implicación familiar:(7110) - Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que están implicados en el cuidado. NOC Salud emocional del cuidador principal.(2506)
  32. 32. 3.2. ANSIEDAD (00146) R/C Estrés, amenaza de cambio en el estado de salud, amenaza de muerte y deterioro de la comunicación verbal. NIC Disminuir la ansiedad:(5820) - Escucha atenta. - Crear un ambiente que facilite la confianza. - Fomento de la comunicación. Uso de sistemas de comunicación alternativos. - Facilitar visitas:(7560): 1. Establecer una política de visitas flexibles y centradas en el paciente 2. Determinar la necesidad de limitación de las visitas según el estado del paciente NOC Superación de problemas(1302)
  33. 33. PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR: ICTUS
  34. 34. DIAGNÓSTICOS NANDA NOC (resultados) NIC (intervenciones 00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA r/c: • Inmovilización física, factores mecánicos • Alteración en la sensibilidad – 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas – 1902 Control de riesgo – 3540 Prevención de las úlceras por presión 00123 DESATENCIÓN UNILATERAL r/c: • Efectos de alteración de las capacidades perceptivas • Efectos del deterioro neuromuscular m/p: • Dificultad para realizar las actividades de autocuidado • Falta de precauciones posturales o de seguridad respecto al lado afectado – 0300 Cuidados personales: actividades de la vida diaria – 0204 Consecuencias de la inmovilidad fisiológica – 2760 Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo – 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene – 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal – 1803 Ayuda con los autocuidados: Alimentación – 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación)
  35. 35. 00074 AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO r/c: • Desorganización familiar • Cambio de roles temporales • Continuidad de los cuidados en su domicilio – 1402 Control de la ansiedad – 7310 Cuidados de enfermería al ingreso – 5820 Disminución de la ansiedad – 1850 Fomentar el sueño 00004 RIESGO DE INFECCIÓN r/c: • Procedimiento invasivo (catéter venoso periférico) – 0703 Estado infeccioso – 1902 Control del riesgo – 6540 Control de infecciones – 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso 00039 RIESGO DE ASPIRACIÓN r/c: • Alteración de la deglución – 1918 Control de la aspiración – 1010 Estado de deglución – 1860Terapia de deglución – 3200 Precauciones para evitar la aspiración
  36. 36. 00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA r/c: • Disminución de la fuerza, control o masa muscular m/p: • Dificultad para realizar las actividades de autocuidado • Inestabilidad postural – 0208 Nivel de movilidad – 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación) – 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal – 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene – 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación – 5612 Enseñanza actividad/ ejercicio prescrito – 0222 Terapia de ejercicios: equilibrio – 0221 Terapia de ejercicios: deambulación – 1850 Fomentar el sueño
  37. 37. 00015 RIESGO DE ESTREÑIMIENTO r/c: •Actividad física insuficiente •Cambios ambientales – 0501 Eliminación intestinal – 0450 Manejo del estreñimiento / impactación 00155 RIESGO DE CAÍDAS r/c: •Disminución de la fuerza física en las extremidades – 1909 Conducta de seguridad: prevención de caídas – 1912 Estado de seguridad: caídas – 6490 Prevención de caídas 00153 RIESGO DE BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL r/c: •Deterioro funcional •Alteración de la imagen corporal •Reducción del poder o control sobre el entorno – 1302 Superación de problemas – 5400 Potenciación de la autoestima – 5230 Aumentar el afrontamiento
  38. 38. COMPLICACIONES POSIBLES NIC (intervenciones •Incontinencia /Retención •Recidiva de ACVA •Infecciones •Dolor – 6650 Vigilancia – 2620 Monitorización neurológica – 1400 Manejo del dolor REQUERIMIENTOS TERAPÉUTICOS NIC (intervenciones) – 4200 Terapia intravenosa (IV) – 2317 Administración de medicación: subcutánea – 2304 Administración de medicación: oral
  39. 39. Caso Clínico Gestión de Cuidados de Luisa
  40. 40. • La Sra. Luisa, de 59 años, ha sido dada de alta en el hospital, tras haber sufrido un Accidente Vascular Cerebral (AVC) • En la primera visita la enfermera del Centro de salud recoge los siguientes datos, aportados por la enferma y por su única hija: La Sra. Luisa es viuda desde hace nueve años, no trabaja y vive con su única hija de veinticinco años, soltera, y que regenta una tienda de ultramarinos que posee la familia en un local situado en la planta baja de su vivienda, Su piso es una segunda planta del edificio el cual tiene ascensor. Los medios socioeconómicos son adecuados • Luisa presenta: · Dificultad de expresión. No de comprensión. · Incapacidad para controlar la micción y para iniciar y cortar la orina(escapes frecuentes). · Limitación de movimiento en el hemicuerpo izquierdo, por lo que hay que ayudarla en las actividades de la vida cotidiana. · No quiere recibir visitas de amigas, ni de familiares. Antes del episodio era una persona muy activa, comunicativa y sociable, sin embargo ahora se enoja por todo, incluso manifiesta hostilidad hacia las personas de su entorno. · Llora frecuentemente. Se encuentra inapetente y se despierta varias veces durante la noche(duerme a intervalos de una a dos horas durante la mañana). • Unos meses antes de su cuadro neurológico, comenzó a asistir a clases de arte floral y estaba muy ilusionada en presentar su trabajo en una exposición. Cuando intentamos comunicarnos con ella, con un discurso muy dificultoso debido a su disartria dice: "Si Ud., no va a hacer nada para que yo pueda dejar de usar estos pañales y hable como antes, no vuelva más". • Luisa es diabética, controlada con antidiabéticos orales. Toma una dieta diabética que le prepara su hija. · Fumadora de 10 cigarrillos/día de tabaco rubio desde los 19 años. · Hipertensión arterial desde hace 14 años, controlada con antihipertensivos orales.
  41. 41. 1. DATOS PERSONALES.- 1. Edad: 59 años. 2. Ama de casa. 3. Estado civil: viuda desde hace nueve años. 4. Nº de hijos: una hija de 25 años, soltera que vive con ella. 5. Diagnosticada de AVC y dada de alta en el hospital, pasa a ser controlada por su Centro de Salud.. 6. Es diabética e hipertensa. Fumadora 10 c/dia. Tratamiento oral para sus procesos patológicos. Dieta diabética e hiposódica. 7. Su hija va a participar en los cuidados. Se niega a recibir cuidados incluso ser visitada por el resto de su familia , amigos o vecinos. 8. Habla el idioma del país. Dificultad de expresión(disartria)no de comprensión.
  42. 42. PRIORIDADES DE ENFERMERÍA • Estimular perfusión cerebral y oxigenación suficientes • Prevenir/minimizar complicaciones permanentes • Ayudar a ganar independencia en el desempeño de actividades diarias • Apoyar el proceso de afrontamiento e integración de los cambios • Proporcionar información del proceso/pronóstico y necesidades de tratamiento/rehabilitación
  43. 43. Valoración de Enfermería  HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA  Historia de Salud del Paciente.  Antecedentes familiares.  Antecedentes y hábitos sociales.  Antecedentes farmacológicas.  EXPLORACIÓN DEL PACIENTE.  Valoración del nivel de conciencia.  Valoración de la función motora.  Valoración de ojos y pupilas.  Función respiratoria  Signos vitales.  DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
  44. 44. NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN V. HENDERSON • 1. Necesidad de respirar normalmente. a. Eupneica. Sin alteraciones patológicas. 2. Alimentación e hidratación adecuadas. a. Dieta diabética e hiposódica. b. Inapetente. 3. Eliminación de los desechos corporales. a. Presenta incontinencia urinaria. Lleva pañales. b. No estreñimiento. Defecación diaria sin ningún tipo de ayuda. c. Sudoración normal. d. Menopausia desde hace 9 años
  45. 45. • 4. Movimiento y mantenimiento de posiciones adecuadas. a. Hemiplejia izquierda. Necesita ayuda en las necesidades básicas diarias. Precisa ayuda para comer. La hija le trocea los alimentos. b. Necesidad de ayuda en el mantenimiento del hogar. c. Precisa ayuda mecánica para la deambulación. Utiliza un andador.
  46. 46. • 5. Sueño y descanso. a. No duerme bien. Se despierta varias veces durante la noche. Duerme a intervalos de una o dos horas durante la mañana No toma hipnóticos ni sedantes. • b. Se encuentra muy incómoda y enojada al estar mojada por su incontinencia.
  47. 47. • 6. Selección de la ropa adecuada. a. No puede vestirse ni desvestirse sola. Su hija le ayuda. Utiliza prendas con cierre de velcro (Chándal) y calzado antideslizante.
  48. 48. • 7. Mantenimiento de la temperatura corporal. No tiene fiebre. Sin signos de hipertermia ni hipotermia.
  49. 49. • 8. Mantenimiento de la higiene corporal y del peinado. a. Necesita ayuda para su higiene. Su hija la ayuda. Aspecto limpio y cuidado. b. Antes la Sra. Luisa, era muy presumida y le gustaba vestir bien e iba siempre bien peinada y maquillada.
  50. 50. • 9. Prevención de los peligros ambientales. a. Utiliza un andador para la deambulación. Su casa está libre de obstáculos físicos (alfombras y escalera) b. El edificio donde vive tiene ascensor. c. Tiene un interfono portátil que la mantiene en comunicación constante con la tienda y el teléfono del servicio de Salud responde (SAS)
  51. 51. • 10. Comunicación con otros para expresar emociones, necesidades, temores u opiniones. a. Era comunicativa, sociable y activa. En estos momentos presenta enojo e incluso hostilidad. b. Se niega a recibir toda clase de ayuda de su entorno directo, excepto de su hija. c. Esta preocupada por la carga que supone para su hija. d. No puede mantener su estilo de vida anterior a su proceso e. Su dificultad de expresión ( disartria), y el hecho de tener que llevar pañales, le dificulta la comunicación y le genera frustración y enojo. No quiere recibir visitas. f. Llora frecuentemente.
  52. 52. • 11. Vivir de acuerdo con sus creencias. Católica practicante(no en la actualidad)
  53. 53. • 12. Trabajar de forma que proporcione sensación de satisfacción. a. No tiene independencia, para la realización de sus actividades básicas. b. No puede realizar su trabajo como ama de casa. c. Le preocupa su imagen corporal actual. d. En estos momentos su vida no tiene sentido. Carece de serenidad y no se encuentra contenta. No esta creativa, porque todo lo centra en sus problemas de salud.
  54. 54. • 13. Jugar o participar en actividades recreativas. a. No puede acudir a sus clases de arte floral. No expresa deseos de ello. b. Ve la televisión y escucha la radio.
  55. 55. • 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que permita un desarrollo y salud normales. a. Tiene poca información sobre la evolución de su enfermedad, lo cual le preocupa. Reconoce que no quería saber nada hasta el momento de su enfermedad
  56. 56. Atención de Enfermería al Paciente con AVC Gestores de Cuidados (enfermero/a referente)  La enfermera/o debe desarrollar conocimientos, habilidades y actitudes que le permitan actuar con eficiencia y rapidez en la valoración, planificación e implementación de los cuidados necesarios para limitar el daño presente, evitar el riesgo de complicaciones y recuperar en lo posible la función perdida.
  57. 57. OBJETIVOS  Garantizar la satisfacción de la demanda de autocuidado terapéutico  Suplir acciones de autocuidado hasta recuperación de reflejos básicos, conciencia y orientación
  58. 58. ACTIVIDADES DE RELACION Y COMUNICACIÓN CON LA FAMILIA La participación en los cuidados de las personas en las que el paciente tiene gran confianza y afecto permite: 1. Comprendan y colaboren en los cuidados y tratamiento (Educación para la Salud) 2. Se alivien los sentimientos de impotencia, frustración, ansiedad, miedo y tristeza de la familia 3. Asegurar la continuidad de los cuidados al alta de UCI (cuidador principal). 4. Preservar la afectividad y la intimidad del paciente y su familia / amigos
  59. 59. • PATRÓN 1.- INTERCAMBIO.- • · Alteración de la nutrición por defecto r/c incapacidad para ingerir debido a factores psicológicos m/p falta de interés en los alimentos (inapetencia) • · Incontinencia urinaria total r/c disfunción neurológica que desencadena la micción en momentos imprevisibles (AVC) m/p flujo continuo de orina que se produce a intervalos imprevisibles sin distensión o falta de inhibición de las contracciones/espasmos vesicales. • Riesgo de integridad cutánea r/c actividad física insuficiente · Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad · Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad (pañales)
  60. 60. • PATRÓN 2.- COMUNICACIÓN.- · Deterioro de la comunicación verbal r/c disminución de la circulación cerebral o alteración del SNC m/p dificultad para formar palabras o frases (disartria)
  61. 61. • PATRÓN 3.- RELACIONES.- • · Deterioro de la interacción social r/c limitación de movilidad física y por barreras de comunicación y por trastorno del autoconcepto m/p informes familiares de cambio del estilo o patrón de interacción • POTENCIALES.- · Riesgo de soledad r/c aislamiento físico · Riesgo de cansancio en el rol del cuidador r/c alta de un miembro de la familia con importantes cuidados en el domicilio.
  62. 62. • PATRÓN 4.- VALORES.- · Riesgo de sufrimiento espiritual r/c baja autoestima y enfermedad física.
  63. 63. • PATRÓN 5.- ELECCIÓN.- · Afrontamiento individual inefectivo r/c crisis situacional m/p trastornos del sueño y cambio en los patrones de comunicación habituales. · Deterioro de la adaptación r/c incapacidad o cambio en el estilo de vida m/p demostración de no aceptación del cambio en el estado de salud.
  64. 64. • PATRÓN 6.- MOVIMIENTO.- · Deterioro de la movilidad física r/c deterioro sensoperceptivo m/p cambios en la marcha · Alteración del patrón de sueño r/c patrón de actividad diurna y asincronía circadiana m/p despertarse tres o mas veces por la noche · Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro neuromuscular o musculoesquelético m/p incapacidad para: preparar los alimentos, manejar los utensilios, abrir los recipientes. baño/higiene r/c deterioro neuromuscular o musculoesquelético m/p incapacidad para: entrar y salir del baño. vestido/acicalamiento/uso del váter r/c deterioro neuromuscular o musculoesquelético m/p incapacidad para: usar cremalleras, quitarse la ropa, ponerse la ropa.
  65. 65. • PATRÓN 7.- PERCEPCIÓN.- • · Trastorno de la imagen corporal r/c cambios biofisiologicos m/p expresión de percepciones que reflejan una alteración de la visión del propio cuerpo en cuanto a su aspecto, estructura o función, cambio en la implicación social, expresión de cambios de estilo de vida.
  66. 66. Cuidados de enfermería • Alimentación e hidratación adecuadas. • OBJETIVOS GENERAL: - Conseguir un buen estado nutricional ESPECIFICO: - La paciente será capaz de comer todo tipo de alimentos permitidos en el plazo de un mes. ACTIVIDADES - Proporcionar comida de gusto atractivo. - Evitar olores que provoquen nauseas. - Forzar ingesta de líquidos.
  67. 67. • Eliminación de los desechos corporales. • OBJETIVOS GENERAL: - Disminuir el grado de incontinencia. ESPECIFICO: - La paciente mejorará el tono vesical en el plazo de seis meses con al menos cuatro micciones no controladas durante la noche. ACTIVIDADES. - Cambio de pañal frecuente. - Estimular reflejo vesical. - Establecer horarios de la micción.
  68. 68. • Movimiento y mantenimiento de posiciones adecuadas. • OBJETIVOS GENERAL: - Mejorar la movilidad de los miembros afectados. ESPECIFICO: - La paciente deberá caminar sola o con bastón o andador en el plazo de un mes. ACTIVIDADES. - Caminar con ayuda personal. - Caminar con ayuda mecánica. - Establecer programas de movilización progresiva. - Realizar ejercicios pasivos. - Estimular la deambulación. - Mantener alineación corporal. - Sedestación.
  69. 69. • Sueño y descanso. • OBJETIVOS GENERAL: - Mejorar el estado reposo - sueño. ESPECIFICO: - La paciente será capaz de dormir en la noche al menos seis horas seguidas en el plazo de quince días. • ACTIVIDADES. - Regular la actividad - descanso - reposo - sueño. - Atención ambiente: reposo - sueño.
  70. 70. • Selección de la ropa adecuada. • OBJETIVOS GENERAL: - Capacitar en el hábito de vestirse y desvestirse de forma autónoma. ESPECIFICO: - La paciente será capaz de vestirse y desvestirse con ayuda parcial en el plazo de un mes. • ACTIVIDADES - Proporcionar y recomendar ropas cómodas y de fácil manejo. - Instruir para vestirse y desvestirse. - Atención: Ayuda parcial.
  71. 71. • Mantenimiento de la higiene corporal y del peinado. • OBJETIVOS GENERAL: - Conseguir el autocuidado baño - higiene de forma autónoma. ESPECIFICO: - La paciente será capaz de realizar su higiene personal completa con mínima ayuda en el plazo de seis meses. • ACTIVIDADES. - Estimular el arreglo personal. - Higiene general. Ayuda parcial. - Higiene perineal - perianal. Ayuda parcial. - Hidratar piel. Ayuda parcial - Cuidados del cabello: Peinado;Lavado. Ayuda total - Arreglo de las uñas. Cuidados de los pies. Ayuda total.
  72. 72. • Prevención de los peligros ambientales. • OBJETIVOS GENERAL: - Anular el riesgo de caídas. ESPECIFICO: - Crear un ambiente seguro, libre de obstáculos en el plazo de quince días. • ACTIVIDADES - Proporcionar medidas de comodidad,confort y seguridad. - Colocar pertenencias - utensilios a su alcance. - Actuar con tranquilidad y sin prisas. - Responder con prontitud a las llamadas. - Protección(barandillas) y control de riesgo de caídas.
  73. 73. • Comunicación con otros para expresar emociones, necesidades, temores u opiniones. • OBJETIVOS GENERAL: - Conseguir la comunicación verbal fluida. ESPECIFICO: - Al transcurrir un mes, la paciente aumentará los periodos de conversación y disminuirá el tiempo empleado en cada frase • ACTIVIDADES - Hacer preguntas cortas y concretas. - Responder las preguntas y dudas del paciente. - Poner en contacto con logopedas. - Comunicación y escucha activa con el paciente.
  74. 74. • Vivir de acuerdo con sus creencias. • OBJETIVOS GENERAL: - Acudir a la iglesia. ESPECIFICO: - La paciente será capaz de acudir a los servicios religiosos en el plazo de dos meses. • ACTIVIDADES - Atención espiritual domiciliaria. - Facilitar su práctica espiritual.
  75. 75. • Trabajar de forma que proporcione sensación de satisfacción. • OBJETIVOS GENERAL: - Proporcionar ayuda complementaria en domicilio. ESPECIFICO: - En el plazo de un mes manifestará una tendencia positiva en buscar recursos de ayuda en la reconstrucción de su imagen corporal. • ACTIVIDADES - Apoyo psicológico a paciente, familia y allegados. - Escucha activa. Promover la expresión de sentimientos. - Poner en contacto con grupo de apoyo. - Facilitar ayuda domiciliaria (Rehabilitación).
  76. 76. • Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que permita un desarrollo y salud normales. • OBJETIVOS GENERAL: - Conseguir su independencia. ESPECIFICO: - En el plazo de un mes, la paciente será capaz de realizar un feedback en relación a su enfermedad. • ACTIVIDADES - Instruir sobre adaptación del hogar. - Instruir sobre prevención de caídas e infecciones. - Instruir sobre cuidados. - Instruir sobre la reeducación de la vejiga. - Instruir sobre signos y síntomas que deben comunicarse
  77. 77. Objetivos para el Alta • La función cerebral habrá mejorado • Las deficiencias neurológicas se habrán minimizado/ resuelto/estabilizado • Las complicaciones se habrán evitado/minimizado • Las necesidades de la vida cotidiana están cubiertas con o sin ayuda de otros • El paciente hará afrontamiento positivo y hará planes para el futuro • El paciente estará bien informado y comprenderá el proceso y el régimen terapéutico • Hay un plan de continuidad de cuidados(Cuidador principal)
  78. 78. Puntos Clave • El paciente con AVC tiene sentimientos, dolor y a veces no se puede comunicar. • Las personas importantes (afectividad) en su vida forman parte de los cuidados. • La comunicación con el paciente y la familia es esencial en su dignidad y terapia. • El tiempo es primordial en el pronóstico y en la rehabilitación
  79. 79. LA IMPORTANCIA DEL CUIDADOR PRINCIPAL EN EL AVC
  80. 80. MUCHAS GRACIAS

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