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Plan de cuidados al paciente neurocrítico

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Plan de cuidados al paciente neurocrítico

  1. 1. PLAN DE CUIDADOSAL PACIENTENEUROCRÍTICOMarian Pérez IglesiasCoordinadora de Cuidados Intensivos .Hospital Juan RamónJiménez
  2. 2. Objetivos Generales• - Dar a conocer los cuidados necesarios para un paciente con Enfermedad Cerebro Vascular.(Atención de Enfermería)• - Enseñar las posibles complicaciones más habituales en pacientes con ACV y cómo evitarlas.(Prevención)• - Dar a conocer los posibles factores de riesgo y maneras de evitarlos o prevenir algunos deellos.• - Enumerar los principales diagnósticos de Enfermería (NANDA) más habituales en unpaciente con ACV.Objetivos Específicos• - Estudio de Caso en un paciente con Accidente Cerebro Vascular (ACV)• - Presentar una herramienta protocolizada útil para la formación de profesionales respectoa la atención de pacientes que han sufrido un ictus o ACV.
  3. 3.  Accidente cerebrovascular AVC. TCE ( traumatismo craneoencefálico).Post - preoperatorio de neurocirugía.Edema cerebral de cualquier otra causa.PACIENTE NEUROCRÍTICO
  4. 4. VALORACIÓN FOCALIZADAEvaluar su independencia para las actividades básicas de lavida diaria (ABVD)Barthel* previo0-20 Dependencia total21-60 Dependencia severa61-90 Dependencia moderada91-99 Dependencia escasa100 Independencia
  5. 5. Valoración neurológica alingreso1.NIVEL DE CONCIENCIA.La puntuación de la escala oscilade 3 a 15 puntos. Se anota lamejor respuesta.Se deben desglosar los trescomponentes (AO+RV+RM).TCE grave 3-8 ptos.TCE moderado 9-13 ptos.TCE leve 14-15 ptospuntuación < 8 puntos COMA.
  6. 6. Valoración neurológicacontinuadaDurante todo el proceso derecuperación adaptando a cada faseel nivel de vigilancia.*Anotar RECOMENDACIONESESCALA GLASGOW
  7. 7. VALORACIÓN DEPUPILASC/hcambio de FC, TAcambio en la dinámica respiratoria.cuandoobservan ambos ojos y luego cada uno por separadoRepresentada por letrascomo1ª letra: simetraI…. Isocoria.A…. Anisocoria .2ª 3ª letra: Reflejo fotomotor.NR NormorreactivaAR ArreactivaTamaño: 1º pupila dcha.2º pupila izda.VALORACIÓN NEUROLOGICA
  8. 8. 1. VALORACIÓN DEPUPILAS tamaño,simetríareactividad a la luzESCALA GLASGOW3…..Miótica3-4…………….MediaMayor de 4…………..Midriática*paciente intubado, sedado y relajado, laexploración de las pupilas se convierte casi en la únicaexploración neurológica posible.ANISOCORIA. asimetría a ladiferencia mayor de 1mm dediámetro entre las dos pupilasPupila fija la que tras estímuloluminoso se contrae menos de 1mm
  9. 9. P.MIDRIÁTICAS Y ARREACTIVASAUMENTO DE PICURGENCIAVITALavisar almédico y TAC
  10. 10. VALORACIÓNFUNCIÓN MOTORAP concientesP. inconscientesFuerza muscular.Tono muscular.Postura.Coordinación.Reflejos.Movimientos ocularespresencia o ausencia de: movimientos espontánea respuesta a estímulosdolorosos.
  11. 11. VALORACIÓN NEUROLOGICAVALORACIÓNSENSITIVANo es de gran utilidaden momentos deurgencia.Es una valoración máscompleta.Se explorarán los 12pares craneales.
  12. 12. VALORACIÓNDENECESIDADESValoración focalizada. Dirigida hacia el perfilde p. neurocrítico.Necesidades que habitualmente sepresentan alteradas y de las que va adepender en gran medida los cuidadosmás urgentes del paciente.
  13. 13. VALORACIÓN DENECESIDADES1. Respiración.1.1 Patrón respiratorio: FR, musculatura utilizada, movimientos ysimetría torácica.- Patrones respiratorios anómalos habituales en P. N.• Kussmaul. Taquipnea con respiraciones profundas ylaboriosas.• Respiración apnéusica: Pausa inspiratoria.• Cheyne-stokes: apnea-respiración profunda-apnea.• R. neurógena central: Taquipnea con respiraciones profundasy regulares.• R. atáxica de Biot: Desorganización total. = daño bulbar.INTUBACIÓN
  14. 14. 1. Respiración II.1.2.- Permeabilidad de vía aérea: presencia de secreciones ycaracterísticas .1.3.- Coloración de piel y mucosasVALORACIÓN DENECESIDADES
  15. 15. VALORACIÓNDENECESIDADES2.- Alimentarse e hidratarse.-Valorar el estado nutricional y la capacidad deglutoriaprevio a administrar alimentos o líquidos orales.Vigilar el aspecto de los dientes, cavidad oral.Patrón: - Presentan un hipercatabolismo.- Importante pérdida proteica.El cerebro es un gran consumidor de energía.* El inicio precoz de la nutrición (dentro de las primeras 36horas) mejora el pronóstico de los pacientes críticos.
  16. 16. 3.- Eliminación.• características de la orina:Aspecto,frecuencia,cantidad, olor, concentración.¿Incontinencia?• características de las heces:Aspecto,frecuencia,cantidad.Protocolo de prevención de estreñimiento¿Incontinencia?VALORACIÓNDENECESIDADES
  17. 17. • 4.- Evitar peligros.Valorar conductas de riesgo, intentos de autoextubación,movimientos violentos,… mediante la ESCALA RASS desedación-agitación.• 4 Combativo• 3 Muy agitado• 2 Agitado• 1 Inquieto• 0 Despierto y tranquilo• -1Somnoliento• 2,-3 y -4 Sedación ligera,media y profunda• -5 ComaVALORACIÓNDENECESIDADES
  18. 18. 5.- Moverse y mantener una posturaadecuada.• Tolerancia a la actividad y a las movilizaciones.• Vigilancia de la alineación corporal imprescindible.• V. de n. sedación/ coma (escalas, stma BIS, otrosdatos como hiperTA, taquicardia, desadaptaciónrespiratoria, PIC.VALORACIÓNDENECESIDADES
  19. 19. 6.- Mantener una temperatura adecuada.- Control de Tª en fase aguda C/h.* Importante el mantenimiento de la normotermia(Tª central ≤ 37 ºC). La hipertermia aumenta elmetabolismo cerebral (especialmente el consumometabólico de oxígeno) y en consecuencia el flujosanguíneo cerebral elevando la PIC.VALORACIÓNDENECESIDADES
  20. 20. 7.- Higiene e integridad cutánea.- Valoración de riesgo de deterioro de la integridadcutánea Escala consensuada (Braden, Norton, EMINA).Al ingreso y S/P cada 48 h.(Prevención UPP)- Perfil del paciente es riesgo medio- alto de deterioro dela integridad cutánea.VALORACIÓN DENECESIDADES
  21. 21. 8.- Comunicarse.- Valoración de lesiones (Hª médica) que afectan a lacomunicación (Afasia y Disartria).- V. presencia de dispositivos que dificultan lacomunicación (TOT…):Comunicación no VerbalVALORACIÓNDENECESIDADES
  22. 22. Otras necesidades que pueden o no estar alteradas y que nocomprometen inicialmente la vida del paciente, pero que es precisovalorar:- Vestirse y arreglarse.- Dormir y descansar.- Creencias y valores.- Trabajar y realizarse.- Actividades recreativas.- Aprender (Nivel de conocimientos ycapacidades).VALORACIÓNDENECESIDADES
  23. 23. P. DECOLABORACIÓN.INTERVENCIONES ACTIVIDADESAUMENTO DE LAPIC, secundario atumor, edema cerebral,hemorragia, etc.0844. Cambio deposición: pacienteneurológico.1878. Cuidados delcatéter de drenajeventricular.2550. Mejora de laperfusión cerebral.6680. Monitorizarsignos vitales.2590. Monitorizaciónde la PIC y PPC.-Elevar cabecera entre 30-45º con el objetivo de facilitar el retorno venoso cerebral,disminuyendo así la PIC.-Asegurar una correcta alineación corporal. Se alinea el cuello, asegurando su posiciónneutra y evitando rotaciones, hiperflexiones o hiperextensiones de la columna cervical quese traducen en elevaciones da la PIC.-Comprobar que la fijación del lTOT no comprime a venas yugulares, dificultando sudrenaje.-Asegurar que el tope final de la cama (cuya función es evitar el pie equino) no ejercepresión contra los pies del paciente, ya que aumentaría la presión intraabdominal,intratorácica y en consecuencia la PIC.- Evitar maniobras de Valsalva.- Administrar sedación si fuera necesario.-Notificar al medico si la PIC aumenta o no responde al tratamiento.-Intentar evitar el pie equino corrigiendo la posición de los pies. *actividad de psoturaAlteraciones delNIVEL DECONCIENCIA YCOMA2620. Monitorizaciónneurológica6654. Vigilancia:Seguridad.-Valoración neurológica c/h o según estado del paciente.-Vigilar las tendencias en la escala de Glasgow.-Monitorizar PIC y PPC.CONVULSIONES 2690. Precaucionescontra lasconvulsiones.2680. Manejo de lasconvulsiones.-Mantener un dispositivo de aspiración a pié de cama. Actividad de prevención de aspiración-Mantener ambú a pié de cama.-Mantener vía aérea bucal o nasofaríngea a pié de cama.-Mantener barandillas elevadas. Actividad de seguridad del pacinete-Administrar medicación prescrita.-Registrar características del ataque:partes corporales implicadas,actividadmotora,progresión del ataque y duración.
  24. 24. P. DECOLABORACIÓN.INTERVENCIONES ACTIVIDADESALTERACIÓNDEL PATRÓNRESPIRATORIO.3320. Oxigenoterapia.3390. Ayuda a laventilación.3350. Monitorizaciónde la respiración(características de larespiración y controlgasometría)3140. Manejo de la víaaérea fisiológica3180.Manejo de las v.aéreas artificiales..3300. Ventilaciónmecánica.-Mantener permeabilidad vía aérea.-Observar si hay fatiga muscular respiratoria.-Realizar fisioterapia torácica si está indicado.-Controlar lecturas de ventilador.-Proporcionar humidificación del 100% al gas /aire inspirado.-Mantener inflado el dispositivo endotraqueal y comprobarlo durante laventilación,cambios posturales y durante y después de la alimentación.-Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico ypsicológico del paciente.Desadaptación.RIESGO DEASPIRACIÓN.3200. Precaucionespara evitar laaspiración.1860. Terapia dedeglución.1056. Alimentaciónenteral por sonda.-Vigilar el nivel de consciencia ,reflejo tusígeno y capacidad deglutoria (test deagua?.-Mantener el dispositivo traqueal inflado y el equipo de aspiracióndisponible.-Colocación lo más incorporado posible 45º - 60º durante la alimentación.-Insertar SNG ,nasoduodenal o nasoyeyunal cuando sea necesario.-Comprobar posición de la sonda nasogástrica (C/turno).-Alimentación S/ prescripción y protocoloRIESGO DEINFECCIÓN porcatéteres y drenajes6550. Proteccióncontra las infecciones.-Observar signos y síntomas de infección sistémica y loicalizada.-Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.-Realizar técnicas de aislamiento si procede.-Obtener muestras para cultivo si es necesario.- Aplicación de protocolos de curas y prevención de infec. Nosocomiales(respiratoria, urinaria,Vías venosas y arteriales…)
  25. 25. P. DECOLABORA-CIÓNINTERVENCIONES ACTIVIDADESCEFALEA 2270. Administración deanalgésicos.1400. Manejo del dolor.6482. Manejoambiental: Confort.-Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento,dosis y frecuencia del analgésicoprescrito.-Comprobar el historial de alergias a medicamentos.-Observar claves no verbales de molestias,especialmente en aquellos que no pueden comunicarseeficazmente.-Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a lasmolestias.Confusión yriesgossubsiguientes6654. Vigilancia:seguridad.4820. Orientación de larealidad.6490. Prevención decaídas.6580. Sujeción física.-Uso de cama con barandillas y, sujeción de cintura y muñecas si fuera necesario.-Administración de neurolépticos y ansiolíticos si precisa.-Orientar al paciente constantemente, buscando para ello la implicación de la familia.EliminaciónOligoanuriaEstreñimiento.0590. Manejo de laeliminación urinaria.0580. Sondaje vesical.1876. Cuidados delcatter urinario.0450. Manejo delestreñimiento.-Evitar, en la medida de lo posible, la realización de tactos rectales y masajes abdominalesdurante la fase aguda, ya que pueden aumentar la PIC.-Administrar laxantes de forma precoz.-Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento e impactación.-Vigilar la existencia de ruidos intestinales.-Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.Hipertermia ohipotermia3900. Regulación de laTª.(Debemos recordar quela Tª superficial es ungrado inferior a lacentral)-Tratar de forma enérgica todo aumento de Tª corporal. La aplicación de medidas físicas solo sedebe realizar en pacientes adecuadamente sedados y relajados, para evitar la aparición detemblores que aumentan la PIC.-En caso de hipotermia(menos de 35º), no se recomienda un recalentamiento activo(con mantastérmicas u otros dispositivos) ya que pueden aparecer aumentos bruscos de Tª, el recalentamientodebe ser pasivo, gradual y progresivo.LA HIPOTERMIA MODERADA INDUCIDA, con efecto neuroprotector,se considera unaopción de tratamiento en casos de HTIC.
  26. 26. 2.- PROBLEMAS DE AUTONOMIA.Suplencia total o parcial para:-Mantenimiento de la higiene.-Movilización.-Alimentación.-Eliminación.INTERVENCIÓN1801.Ayuda con los autocuidados:baño/higiene.0740. Cuidados del pacienteencamado.1803.Ayuda con los autocuidados:alimentación.0590. Manejo de la eliminación
  27. 27. 3.-DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DIRIGIDOS AL PACIENTE3.1.RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (si Nortonmedio-alto)r/c inmovilización física y factores mecánicos.NICPrevención de UPP: (3540)-Valoración del riesgo según la escala de Norton modificada.-Vigilancia estrecha de cualquier zona enrojecida.-Vigilar puntos de fricción y/o presión.-Colchón antiescaras y almohadillado-Cambios posturales ( siempre que la situación del paciente lo permita).NOCIntegridad tisular: piel y membranas mucosas.(1101)
  28. 28. 3.2. RIESGO DE CAIDASr/c disminución del nivel de consciencia y/o presencia de agitación.NICPrevención de caídas:(6490)-Identificar las conductas y factores que afecten al riesgo de caídas.-Utilización de barandillas laterales de longitud y altura adecuadas.-Colocar la cama mecánica lo más baja posible.NOCControl del riesgo.(1902)
  29. 29. 3.3. DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL (00051)R/C Barreras físicas (IOT,…), afasia,..M/P no habla o no poder hablarNICEscucha activa (4920):-Mostrar interés en el paciente-Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación-Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer solucionessencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura)NOCComunicación expresiva (0903)
  30. 30. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DIRIGIDOS A LA FAMILIAEn este punto el profesional de UCI tiene que hacer un esfuerzo añadido y ver lasnecesidades de la familia. En un análisis sobre los familiares del paciente, hay una seriede carencias de necesidades fundamentales:􀂾 necesidad de sentirse seguro.􀂾 necesidad de estar cerca del paciente.􀂾 necesidad de ser informados en términos comprensibles.􀂾 necesidad de soporte.Valoramos el momento emocional que vive el cuidador, pararefuerzo positivo y apoyo; porque sabemos que un estado de ánimo positivo favorece larecuperación del paciente.Atendemos las necesidades de paciente y familia
  31. 31. 3.1. AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDOR/C Prolongación de la enfermedadNICApoyo a la familia:(7140)- Escuchar inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.- Determinar la carga psicológica que para la familia tiene el pronóstico del paciente.- Despertar y apoyar los mecanismos de adaptación utilizados por la familia para resolverproblemas.- Fomentar la implicación familiar:(7110)- Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estánimplicados en el cuidado.NOCSalud emocional del cuidador principal.(2506)
  32. 32. 3.2. ANSIEDAD (00146)R/C Estrés, amenaza de cambio en el estado de salud, amenaza de muerte ydeterioro de la comunicación verbal.NICDisminuir la ansiedad:(5820)- Escucha atenta.- Crear un ambiente que facilite la confianza.- Fomento de la comunicación. Uso de sistemas de comunicación alternativos.- Facilitar visitas:(7560):1. Establecer una política de visitas flexibles y centradas en el paciente2. Determinar la necesidad de limitación de las visitas según el estado del pacienteNOCSuperación de problemas(1302)
  33. 33. PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR:ICTUS
  34. 34. DIAGNÓSTICOS NANDA NOC (resultados) NIC (intervenciones00047 RIESGO DE DETERIORODE LA INTEGRIDAD CUTÁNEAr/c:• Inmovilización física,factores mecánicos• Alteración en la sensibilidad– 1101 Integridad tisular:piel y membranas mucosas– 1902 Control de riesgo– 3540 Prevención de lasúlceras por presión00123 DESATENCIÓNUNILATERALr/c:• Efectos de alteración de lascapacidades perceptivas• Efectos del deterioroneuromuscularm/p:• Dificultad para realizar lasactividades de autocuidado• Falta de precaucionesposturales o de seguridadrespecto al lado afectado– 0300 Cuidadospersonales: actividadesde la vida diaria– 0204 Consecuencias dela inmovilidad fisiológica– 2760 Manejo ante laanulación de un ladodel cuerpo– 1801 Ayuda con losautocuidados: baño/higiene– 1802 Ayuda con losautocuidados: vestir/arreglo personal– 1803 Ayuda con losautocuidados:Alimentación– 1804 Ayuda con losautocuidados: aseo(eliminación)
  35. 35. 00074 AFRONTAMIENTOFAMILIAR COMPROMETIDOr/c:• Desorganización familiar• Cambio de rolestemporales• Continuidad de loscuidados ensu domicilio– 1402 Control de laansiedad– 7310 Cuidados deenfermería al ingreso– 5820 Disminución de laansiedad– 1850 Fomentar el sueño00004 RIESGO DE INFECCIÓNr/c:• Procedimiento invasivo(catétervenoso periférico)– 0703 Estado infeccioso– 1902 Control del riesgo– 6540 Control deinfecciones– 2440 Mantenimiento dedispositivos de accesovenoso00039 RIESGO DEASPIRACIÓNr/c:• Alteración de la deglución– 1918 Control de laaspiración– 1010 Estado dedeglución– 1860Terapia dedeglución– 3200 Precaucionespara evitar la aspiración
  36. 36. 00085 DETERIORO DE LAMOVILIDAD FÍSICAr/c:• Disminución de la fuerza,control o masa muscularm/p:• Dificultad para realizar lasactividades de autocuidado• Inestabilidad postural– 0208 Nivel de movilidad – 1804 Ayuda con losautocuidados: aseo(eliminación)– 1802 Ayuda con losautocuidados: vestir/arreglo personal– 1801 Ayuda con losautocuidados: baño/higiene– 1803 Ayuda con losautocuidados:alimentación– 5612 Enseñanzaactividad/ ejercicioprescrito– 0222 Terapia de ejercicios:equilibrio– 0221 Terapia de ejercicios:deambulación– 1850 Fomentar el sueño
  37. 37. 00015 RIESGO DEESTREÑIMIENTOr/c:•Actividad física insuficiente•Cambios ambientales– 0501 Eliminaciónintestinal– 0450 Manejo delestreñimiento /impactación00155 RIESGO DECAÍDASr/c:•Disminución de la fuerzafísicaen las extremidades– 1909 Conducta deseguridad: prevenciónde caídas– 1912 Estado deseguridad: caídas– 6490 Prevención decaídas00153 RIESGO DE BAJAAUTOESTIMASITUACIONALr/c:•Deterioro funcional•Alteración de la imagencorporal•Reducción del poder ocontrol sobre el entorno– 1302 Superación deproblemas– 5400 Potenciación de laautoestima– 5230 Aumentar elafrontamiento
  38. 38. COMPLICACIONES POSIBLES NIC (intervenciones•Incontinencia /Retención•Recidiva de ACVA•Infecciones•Dolor– 6650 Vigilancia– 2620 Monitorización neurológica– 1400 Manejo del dolorREQUERIMIENTOS TERAPÉUTICOS NIC (intervenciones)– 4200 Terapia intravenosa (IV)– 2317 Administración de medicación:subcutánea– 2304 Administración de medicación: oral
  39. 39. Caso ClínicoGestión de Cuidados de Luisa
  40. 40. • La Sra. Luisa, de 59 años, ha sido dada de alta en el hospital, tras haber sufrido un Accidente VascularCerebral (AVC)• En la primera visita la enfermera del Centro de salud recoge los siguientes datos, aportados por laenferma y por su única hija: La Sra. Luisa es viuda desde hace nueve años, no trabaja y vive con su únicahija de veinticinco años, soltera, y que regenta una tienda de ultramarinos que posee la familia en unlocal situado en la planta baja de su vivienda, Su piso es una segunda planta del edificio el cual tieneascensor. Los medios socioeconómicos son adecuados• Luisa presenta:· Dificultad de expresión. No de comprensión.· Incapacidad para controlar la micción y para iniciar y cortar la orina(escapes frecuentes).· Limitación de movimiento en el hemicuerpo izquierdo, por lo que hay que ayudarla en las actividadesde la vida cotidiana.· No quiere recibir visitas de amigas, ni de familiares.Antes del episodio era una persona muy activa, comunicativa y sociable, sin embargo ahora se enoja portodo, incluso manifiesta hostilidad hacia las personas de su entorno.· Llora frecuentemente. Se encuentra inapetente y se despierta varias veces durante la noche(duerme aintervalos de una a dos horas durante la mañana).• Unos meses antes de su cuadro neurológico, comenzó a asistir a clases de arte floral y estaba muyilusionada en presentar su trabajo en una exposición.Cuando intentamos comunicarnos con ella, con un discurso muy dificultoso debido a su disartria dice:"Si Ud., no va a hacer nada para que yo pueda dejar de usar estos pañales y hable como antes, novuelva más".• Luisa es diabética, controlada con antidiabéticos orales. Toma una dieta diabética que le prepara suhija.· Fumadora de 10 cigarrillos/día de tabaco rubio desde los 19 años.· Hipertensión arterial desde hace 14 años, controlada con antihipertensivos orales.
  41. 41. 1. DATOS PERSONALES.-1. Edad: 59 años.2. Ama de casa.3. Estado civil: viuda desde hace nueve años.4. Nº de hijos: una hija de 25 años, soltera que vive con ella.5. Diagnosticada de AVC y dada de alta en el hospital, pasaa ser controlada por su Centro de Salud..6. Es diabética e hipertensa. Fumadora 10 c/dia.Tratamiento oral para sus procesos patológicos. Dietadiabética e hiposódica.7. Su hija va a participar en los cuidados. Se niega a recibircuidados incluso ser visitada por el resto de su familia ,amigos o vecinos.8. Habla el idioma del país.Dificultad de expresión(disartria)no de comprensión.
  42. 42. PRIORIDADES DE ENFERMERÍA• Estimular perfusión cerebral y oxigenaciónsuficientes• Prevenir/minimizar complicaciones permanentes• Ayudar a ganar independencia en el desempeño deactividades diarias• Apoyar el proceso de afrontamiento e integración delos cambios• Proporcionar información del proceso/pronóstico ynecesidades de tratamiento/rehabilitación
  43. 43. Valoración de Enfermería HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA Historia de Salud del Paciente. Antecedentes familiares. Antecedentes y hábitos sociales. Antecedentes farmacológicas. EXPLORACIÓN DEL PACIENTE. Valoración del nivel de conciencia. Valoración de la función motora. Valoración de ojos y pupilas. Función respiratoria Signos vitales. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
  44. 44. NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN V. HENDERSON• 1. Necesidad de respirar normalmente.a. Eupneica. Sin alteraciones patológicas.2. Alimentación e hidratación adecuadas.a. Dieta diabética e hiposódica.b. Inapetente.3. Eliminación de los desechos corporales.a. Presenta incontinencia urinaria. Lleva pañales.b. No estreñimiento. Defecación diaria sin ningúntipo de ayuda.c. Sudoración normal.d. Menopausia desde hace 9 años
  45. 45. • 4. Movimiento y mantenimiento de posicionesadecuadas.a. Hemiplejia izquierda. Necesita ayuda en lasnecesidades básicas diarias. Precisa ayuda paracomer. La hija le trocea los alimentos.b. Necesidad de ayuda en el mantenimiento delhogar.c. Precisa ayuda mecánica para la deambulación.Utiliza un andador.
  46. 46. • 5. Sueño y descanso.a. No duerme bien. Se despierta variasveces durante la noche.Duerme a intervalos de una o dos horasdurante la mañanaNo toma hipnóticos ni sedantes.• b. Se encuentra muy incómoda y enojada alestar mojada por su incontinencia.
  47. 47. • 6. Selección de la ropa adecuada.a. No puede vestirse ni desvestirse sola.Su hija le ayuda.Utiliza prendas con cierre de velcro (Chándal) y calzadoantideslizante.
  48. 48. • 7. Mantenimiento de la temperatura corporal.No tiene fiebre.Sin signos de hipertermia ni hipotermia.
  49. 49. • 8. Mantenimiento de la higiene corporal y delpeinado.a. Necesita ayuda para su higiene. Su hija la ayuda.Aspecto limpio y cuidado.b. Antes la Sra. Luisa, era muy presumida y legustaba vestir bien e iba siempre bien peinada ymaquillada.
  50. 50. • 9. Prevención de los peligros ambientales.a. Utiliza un andador para la deambulación.Su casa está libre de obstáculos físicos (alfombras yescalera)b. El edificio donde vive tiene ascensor.c. Tiene un interfono portátil que la mantiene encomunicación constante con la tienda y el teléfonodel servicio de Salud responde (SAS)
  51. 51. • 10. Comunicación con otros para expresar emociones,necesidades, temores u opiniones.a. Era comunicativa, sociable y activa. En estosmomentos presenta enojo e incluso hostilidad.b. Se niega a recibir toda clase de ayuda de suentorno directo, excepto de su hija.c. Esta preocupada por la carga que supone para suhija.d. No puede mantener su estilo de vida anterior a suprocesoe. Su dificultad de expresión ( disartria), y el hechode tener que llevar pañales, le dificulta lacomunicación y le genera frustración y enojo. Noquiere recibir visitas.f. Llora frecuentemente.
  52. 52. • 11. Vivir de acuerdo con sus creencias.Católica practicante(no en la actualidad)
  53. 53. • 12. Trabajar de forma que proporcione sensación desatisfacción.a. No tiene independencia, para la realización de susactividades básicas.b. No puede realizar su trabajo como ama de casa.c. Le preocupa su imagen corporal actual.d. En estos momentos su vida no tiene sentido. Carecede serenidad y no se encuentra contenta. No esta creativa,porque todo lo centra en sus problemas de salud.
  54. 54. • 13. Jugar o participar en actividades recreativas.a. No puede acudir a sus clases de arte floral. Noexpresa deseos de ello.b. Ve la televisión y escucha la radio.
  55. 55. • 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidadque permita un desarrollo y salud normales.a. Tiene poca información sobre la evolución de suenfermedad, lo cual le preocupa.Reconoce que no quería saber nada hasta el momentode su enfermedad
  56. 56. Atención de Enfermería al Paciente con AVCGestores de Cuidados (enfermero/a referente) La enfermera/o debe desarrollar conocimientos,habilidades y actitudes que le permitan actuar coneficiencia y rapidez en la valoración, planificación eimplementación de los cuidados necesarios para limitarel daño presente, evitar el riesgo de complicaciones yrecuperar en lo posible la función perdida.
  57. 57. OBJETIVOS Garantizar la satisfacción de la demanda deautocuidado terapéutico Suplir acciones de autocuidado hastarecuperación de reflejos básicos, conciencia yorientación
  58. 58. ACTIVIDADES DE RELACION YCOMUNICACIÓN CON LA FAMILIALa participación en los cuidados de las personas en las queel paciente tiene gran confianza y afecto permite:1. Comprendan y colaboren en los cuidados y tratamiento(Educación para la Salud)2. Se alivien los sentimientos de impotencia, frustración,ansiedad, miedo y tristeza de la familia3. Asegurar la continuidad de los cuidados al alta de UCI(cuidador principal).4. Preservar la afectividad y la intimidad del paciente y sufamilia / amigos
  59. 59. • PATRÓN 1.- INTERCAMBIO.-• · Alteración de la nutrición por defector/c incapacidad para ingerir debido a factores psicológicosm/p falta de interés en los alimentos (inapetencia)• · Incontinencia urinaria totalr/c disfunción neurológica que desencadena la micción enmomentos imprevisibles (AVC)m/p flujo continuo de orina que se produce a intervalosimprevisibles sin distensión o falta de inhibición de lascontracciones/espasmos vesicales.• Riesgo de integridad cutánear/c actividad física insuficiente· Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad· Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad(pañales)
  60. 60. • PATRÓN 2.- COMUNICACIÓN.-· Deterioro de la comunicación verbalr/c disminución de la circulación cerebral o alteración del SNCm/p dificultad para formar palabras o frases (disartria)
  61. 61. • PATRÓN 3.- RELACIONES.-• · Deterioro de la interacción socialr/c limitación de movilidad física y por barreras decomunicación y por trastorno del autoconceptom/p informes familiares de cambio del estilo o patrón deinteracción• POTENCIALES.-· Riesgo de soledadr/c aislamiento físico· Riesgo de cansancio en el rol del cuidadorr/c alta de un miembro de la familia con importantes cuidadosen el domicilio.
  62. 62. • PATRÓN 4.- VALORES.-· Riesgo de sufrimiento espiritualr/c baja autoestima y enfermedad física.
  63. 63. • PATRÓN 5.- ELECCIÓN.-· Afrontamiento individual inefectivor/c crisis situacionalm/p trastornos del sueño y cambio en los patrones decomunicación habituales.· Deterioro de la adaptaciónr/c incapacidad o cambio en el estilo de vidam/p demostración de no aceptación del cambio en el estado desalud.
  64. 64. • PATRÓN 6.- MOVIMIENTO.-· Deterioro de la movilidad físicar/c deterioro sensoperceptivom/p cambios en la marcha· Alteración del patrón de sueñor/c patrón de actividad diurna y asincronía circadianam/p despertarse tres o mas veces por la noche· Déficit de autocuidado:alimentaciónr/c deterioro neuromuscular o musculoesqueléticom/p incapacidad para: preparar los alimentos, manejar los utensilios, abrirlos recipientes.baño/higiener/c deterioro neuromuscular o musculoesqueléticom/p incapacidad para: entrar y salir del baño.vestido/acicalamiento/uso del váterr/c deterioro neuromuscular o musculoesqueléticom/p incapacidad para: usar cremalleras, quitarse la ropa, ponerse la ropa.
  65. 65. • PATRÓN 7.- PERCEPCIÓN.-• · Trastorno de la imagen corporalr/c cambios biofisiologicosm/p expresión de percepciones que reflejan una alteración dela visión del propio cuerpo en cuanto a su aspecto, estructurao función, cambio en la implicación social, expresión decambios de estilo de vida.
  66. 66. Cuidados de enfermería• Alimentación e hidratación adecuadas.• OBJETIVOSGENERAL: - Conseguir un buen estado nutricionalESPECIFICO: - La paciente será capaz de comer todotipo de alimentos permitidos en el plazo de un mes.ACTIVIDADES- Proporcionar comida de gusto atractivo.- Evitar olores que provoquen nauseas.- Forzar ingesta de líquidos.
  67. 67. • Eliminación de los desechos corporales.• OBJETIVOSGENERAL: - Disminuir el grado de incontinencia.ESPECIFICO: - La paciente mejorará el tono vesical enel plazo de seis meses con al menos cuatro miccionesno controladas durante la noche.ACTIVIDADES.- Cambio de pañal frecuente.- Estimular reflejo vesical.- Establecer horarios de la micción.
  68. 68. • Movimiento y mantenimiento de posicionesadecuadas.• OBJETIVOSGENERAL: - Mejorar la movilidad de los miembros afectados.ESPECIFICO: - La paciente deberá caminar sola o con bastón oandador en el plazo de un mes.ACTIVIDADES.- Caminar con ayuda personal.- Caminar con ayuda mecánica.- Establecer programas de movilización progresiva.- Realizar ejercicios pasivos.- Estimular la deambulación.- Mantener alineación corporal.- Sedestación.
  69. 69. • Sueño y descanso.• OBJETIVOSGENERAL: - Mejorar el estado reposo - sueño.ESPECIFICO:- La paciente será capaz de dormir en la noche almenos seis horas seguidas en el plazo de quince días.• ACTIVIDADES.- Regular la actividad - descanso - reposo - sueño.- Atención ambiente: reposo - sueño.
  70. 70. • Selección de la ropa adecuada.• OBJETIVOSGENERAL: - Capacitar en el hábito de vestirse y desvestirse deforma autónoma.ESPECIFICO: - La paciente será capaz de vestirse y desvestirsecon ayuda parcial en el plazo de un mes.• ACTIVIDADES- Proporcionar y recomendar ropas cómodas y de fácil manejo.- Instruir para vestirse y desvestirse.- Atención: Ayuda parcial.
  71. 71. • Mantenimiento de la higiene corporal y del peinado.• OBJETIVOSGENERAL: - Conseguir el autocuidado baño - higiene de formaautónoma.ESPECIFICO: - La paciente será capaz de realizar su higienepersonal completa con mínima ayuda en el plazo de seis meses.• ACTIVIDADES.- Estimular el arreglo personal.- Higiene general. Ayuda parcial.- Higiene perineal - perianal. Ayuda parcial.- Hidratar piel. Ayuda parcial- Cuidados del cabello: Peinado;Lavado. Ayuda total- Arreglo de las uñas. Cuidados de los pies. Ayuda total.
  72. 72. • Prevención de los peligros ambientales.• OBJETIVOSGENERAL: - Anular el riesgo de caídas.ESPECIFICO: - Crear un ambiente seguro, libre de obstáculosen el plazo de quince días.• ACTIVIDADES- Proporcionar medidas de comodidad,confort y seguridad.- Colocar pertenencias - utensilios a su alcance.- Actuar con tranquilidad y sin prisas.- Responder con prontitud a las llamadas.- Protección(barandillas) y control de riesgo de caídas.
  73. 73. • Comunicación con otros para expresar emociones,necesidades, temores u opiniones.• OBJETIVOSGENERAL: - Conseguir la comunicación verbal fluida.ESPECIFICO: - Al transcurrir un mes, la paciente aumentará losperiodos de conversación y disminuirá el tiempo empleado encada frase• ACTIVIDADES- Hacer preguntas cortas y concretas.- Responder las preguntas y dudas del paciente.- Poner en contacto con logopedas.- Comunicación y escucha activa con el paciente.
  74. 74. • Vivir de acuerdo con sus creencias.• OBJETIVOSGENERAL: - Acudir a la iglesia.ESPECIFICO: - La paciente será capaz de acudir a losservicios religiosos en el plazo de dos meses.• ACTIVIDADES- Atención espiritual domiciliaria.- Facilitar su práctica espiritual.
  75. 75. • Trabajar de forma que proporcione sensación desatisfacción.• OBJETIVOSGENERAL: - Proporcionar ayuda complementaria endomicilio.ESPECIFICO: - En el plazo de un mes manifestará unatendencia positiva en buscar recursos de ayuda en lareconstrucción de su imagen corporal.• ACTIVIDADES- Apoyo psicológico a paciente, familia y allegados.- Escucha activa. Promover la expresión de sentimientos.- Poner en contacto con grupo de apoyo.- Facilitar ayuda domiciliaria (Rehabilitación).
  76. 76. • Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que permita undesarrollo y salud normales.• OBJETIVOSGENERAL: - Conseguir su independencia.ESPECIFICO: - En el plazo de un mes, la paciente será capazde realizar un feedback en relación a su enfermedad.• ACTIVIDADES- Instruir sobre adaptación del hogar.- Instruir sobre prevención de caídas e infecciones.- Instruir sobre cuidados.- Instruir sobre la reeducación de la vejiga.- Instruir sobre signos y síntomas que deben comunicarse
  77. 77. Objetivos para el Alta• La función cerebral habrá mejorado• Las deficiencias neurológicas se habrán minimizado/resuelto/estabilizado• Las complicaciones se habrán evitado/minimizado• Las necesidades de la vida cotidiana están cubiertascon o sin ayuda de otros• El paciente hará afrontamiento positivo y haráplanes para el futuro• El paciente estará bien informado y comprenderá elproceso y el régimen terapéutico• Hay un plan de continuidad de cuidados(Cuidadorprincipal)
  78. 78. Puntos Clave• El paciente con AVC tiene sentimientos, dolor y aveces no se puede comunicar.• Las personas importantes (afectividad) en su vidaforman parte de los cuidados.• La comunicación con el paciente y la familia esesencial en su dignidad y terapia.• El tiempo es primordial en el pronóstico y en larehabilitación
  79. 79. LA IMPORTANCIA DEL CUIDADORPRINCIPAL EN EL AVC
  80. 80. MUCHAS GRACIAS

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