1. UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO - PUNO
FACULTAD DE ENFERMERIA
INTERNADO CLINICO
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO EN UN
PACIENTE CON SHOCK CARDIOGENICO EN HOSPITAL
GENERAL HONORIO DELGADO III-1
SERVICIO DE EMERGENCIA
COORDINADORA ACADEMICA:
GLINDA GALINDO
PRESENTADO POR:
INT. JACKELIN JACINTO QUISPE
AREQUIPA
07-02-12

2. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
ESTABLECIMIENTO: HOSPITAL GENERAL HONORIO DELGADO 3 - 1
SERVICIO: SHOCK TRAUMA DE EMERGENCIA
FECHA DE INICIO DEL PAE:
I. VALORACIÓN DE ENFERMERIA
1. RECOLECCION DE DATOS
1.1 Datos de filiación:
Nombres y apellidos: H.D.E.T.
Edad: 46 años
Sexo: Femenino
Nº de Cama: 02
Grado de Instrucción: Primario
Lugar de origen: Arequipa
Lugar de Procedencia: Paucarpata
Idioma: Castellano
Religión: catolica
Estado civil: Casada
Socioeconómico: tiene casas propia y cuenta con todos servicios
básicos : luz, agua desagüe.
Ocupación: su casa
Informante: familiares
Fecha de ingreso: 30-01-12
Hora: 10:46 PM
Fecha de aplicación del PAE: 31-01-12
Responsable: Interna de enfermería de la universidad Nacional
del Altiplano
1.2 Enfermedad actual
Motivo de ingreso: Paciente ingresa al servicio emergencia, consultorio de
medicina en camilla en MEG acompañada de su familiar quien según
refieren paciente presento un intenso dolor de cabeza , vomitos y diarrea
Tiempo de enfermedad
Tres dias
Forma de inicio
Insidioso

3. Curso de la enfermedad
Progresivamente.
Historia de la enfermedad:
Familiar refiere que paciente inicia enfermedad hace tres días con cefalea
holo craneana con nauseas y vomitos de contenido alimenticio en 7
oportunidades y deposiciones liquidas sin moco ni sangre
Paciente ingresa somnolienta con piel palida fría, conjuntivas pálidas ,
mucosas orales humeda con signos vitales de temperatura:35 C;
frecuencia cardiaca: 60 por minuto; presión arterial: palp 80 mmHg;
frecuencia respiratoria: 36 por minuto; saturación de oxigeno: 80 con
murmullo vesicular en ACP , ruidos cardiacos regulares. pulso filiforme,
bocio palpable en cuello ambas manos con edema de +++ y esofacelacion
de piel de palmas de ambas manos
Paciente se hospitaliza en area de shock trauma del servicio con Dx : shock
cardiogenico e hipovolemico séptico
Hipertiroidismo descompensado
1.3 Antecedentes
a) Antecedentes personales
 Fisiológicos: de parto eutócico domiciliario, con atención
empirica, desarrollo psicomotor aparentemente normal
 Patológicos:hace 17 años hipertiroidismo no tratado
 Hospitalizaciones anteriores: HGHD medicina mujeres por ICC,
Taquiarritmia
 Inmunizaciones: aparentemente completas
 Alergias: niega
 Hábitos nocivos: no alcohol, ni tabaco, no café.
b) Antecedentes Familiares Patológicos:
Padre: Fallecido de vejez
Madre: fallecido de vejez
Hijos 2 vivos aparentemente normales.
c) Laborales: su casa
2. EXAMEN FÍSICO:
2.1 Examen físico general
Paciente de sexo femenino de 46 años en segundo dia de
hospitalización en shock trauma en muy mal estado general en

4. MEN ,REH ,REHg en posición semi fowler a 30 grados con
sedoanalgesia (pero se suspende la administración para valorar el
Glasgow = 10) con RAMSAY III, con CVC en yugular al lado
derecho, via periférica en MSD , respiración asistida con VM con
TET,SNG y sonda vesical con bolsa colectora
Control de Signos vitales :
T° : 38.2 C° P.A: 0/60mmHg SaO2: 99%
F.C.: 69 X F R: 14 X
Examen de piel y faneras: Piel tibia , con palidez generalizada no
equimosis , no petequias, turgor y elasticidad disminuida.
Tejido celular sub cutáneo: En escasa cantidad
Sistema linfático: No se palpan tumoraciones, ni adenopatias
Aparato locomotor: Disminucion de la movilidad
2.2 Examen Física regional
a. Cabeza
Cráneo y cuero cabelludo: Normocefalo , cuero cabelludo
con regular higiénico
Cabello: color negro y de mala implantación
Cara :piel color trigueña, pálida
Ojos: pupilas isocoricas, iris color café, conjuntivas palidas.
Nariz: tabique nasal central con fosas nasales permeables,
presencia de sonda nasogastrica en fosa nasal izquierda
Oídos: pabellón auricular bien implantadas
Boca: cavidad oral en MEHigiene labios delgados ,
simetricos piezas dentarias en mala conservación presencia
de tubo endotraqueal en comisura labial derecha y presencia
de abundantes secreciones.
b. Cuello: cilíndrico, corto, central, bocio palpable. Presencia de
catéter venoso central en yugular derecho.
c. Torax:
- Inspección: Torax simetrico,móvil a la respiración
asistidacon VM modo AC (FiO2:50, PEED:5 ,F.R.: 14 por
minuto )con presencia de electrodos.
- Palpación: No se palpan tumoraciones

5. d. Aparato cardiovascular
Ruidos cardiacos arrítmicos soplo sistólico foco mitral
e. Abdomen:
Simetrico, blando y depresible a la palpación , ruidos hidroaereos
disminuidos
f. Genito urinario:De características normales, sin particularidades
con presencia de sonda vesical
g. Extremidades: simetricos movimientos disninuidos ,palmas de las
manos con esofacelacion de piel.
h. Neurología: paciente en estado sedoanalgesia (pero se suspende la
administración para valorar el Glasgow = 10 pupilas isocoricas
normorreactivas) con RAMSAY III.
3. RESULTADO DE EXÁMENES AUXILIARES:
En sangre arterial del 31-01-12 10:50hrs
Ph: 7.11 (7.35- 7.45)
PCO2: 25mmHg (36-48)
PO2 : 115mmHg (83-100)
Hematocrito
Hct: 43% (35-50)
Electrolitos
Na+: 138mmol/L (135- 155)
K+: 5.5mmol/L (83.5 -5.03)
Ca++: 0.95mmol/L (1,15 -1.30)
Cl-: 103mmol/L (86-106)
Valores derivados
Hb: 13.3g/dl
HCO3-(p): 23,0mmol/L
HCO-(P,st): 24,9mmol/L
Base(B): 0.5mmol/L
Base(Ecf): -0.3mmol/L
SaO2: 99.5%
BIOQUIMICO
Proteina total:7.0g/dl(6.1 – 7.9)
Albumina: 2.9 g/dl(3.5 -4.8)
Globulina: 4.1 g/dl
TGP(ALT):109 U/L (<45)
TGO(AST):252 U/L (<45)
OTROS:

6. TSH: 0.007 uU/L (0,27-4,2)
T4: 2.01 mg/dl (0.93-1.7)
3.1 Diagnostico Medico:
Dx Actual:
1. Shok cardiogenico
2. ICC
3. Hipertiroidismo descompensado
4. Sd disfuncional organica multiple
5. Arritmia cardiaca
3.2 Tratamiento Medico Actual
NPO
Dx 10% +ClNa 1 amp 20%+ kCl 1 amp 30 gts x minuto
Dobutamina 01 amp +100cc ClNa 9 °/oo bolutrol pasar en
bomba de infusión a 12cc /hora.
Dopamina 01 amp en 100cc ClNa 9 °/oo 24 ugts x minuto
20cc/hr
Ranitidina 01 amp EV c/8hrs
Ceftriaxona 2 gr EV c/12 hrs
Metronidazol 500 mgr EV c/8 hrs.
Midazolam 50 mg + fentanilo 0.5 mgr en 100cc ClNa 9|/oo
5cc/hora titulable a RAMSAY 3-4
Metamizol 1gr. EV Cond. T° 39°c
hidrocortisona100 mgr c/8 hrs
furosemida 02 amp ev c/6 hrs
medición de PVC c/6hrs
BH.

7. 4. Valoración por dominios:
Dominios Datos del paciente
Paciente en NPO, abdomen normal,
Dominio 2 ruidos hidroaereos disminuidos y
NUTRICIÓN diminución de la elasticidad de la piel
con antecedentes de vómitos antes de
la hospitalización.
Dominio 3 Paciente presenta secreciones
ELIMINACION traqueobronquiales
Dominio 4 Paciente en estado de sedoanalgesia
ACTIVIDAD Y REPOSO con capacidad de autocuidado n°3 con
inmovilidad de miembros, fuerza y
tono muscular disminuidos
En actividad circulatoria pulso
irregular con disminución moderada.
Riesgo periférico:extremidades
superior e inferior frias.
Ayuda respiratoria con entubación
endotraqueal /ventilador mecanico con
modo AC (FiO2:50, PEED:5 ,F.R.: 14
por minuto )
Perfusión tisular :renal presencia de
sonda vesical orina hematurica.
Dominio 5 Paciente en estado sedoanalgesia (pero
PERCEPCIÓN /COGNICION se suspende la administración para
valorar el Glasgow = 10 pupilas
isocoricas normorreactivas) con
RAMSAY III .

8. Diagnostico Objetivos Intervenciones Base científico Resultados
Deterioro de la movilidad Lograr que la paciente Manejo de la La movilización ayuda a tener La paciente logro mantenerse
física R/C efectos de sedación recupere la movilidad física administración de una buen circulación de la en movimiento con cambios
secundario a procedimientos con la ayuda del personal de medicamentos sangre y evita las ulceras por continuos de posiciones y
invasivos. salud sedoanalgesicos con presión evita se le complique con otra
valoración del estado ramsay afección
Movilización de la
paciente
Cambio de posición
Vigilancia de la piel
Riesgo del deterioro de la Disminuir el riesgo de la Administración de La infección es un proceso por La paciente disminuyo el
integridad cutánea R/C integridad cutánea con la tratamiento medico antibiótico el cual un agente infeccioso riesgo del deterio de su
alteración de la sensibilidad y ayuda del personal de salud para la infección penetran al organismo crece y integridad cutánea, se
la movilidad Vigilancia de la piel se multiplican dentro de el encuentra estable y tranquila
Evitar arrugas y humedad en
las sabanas
Prevención de ulceras por
presión