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1. HISTORIA CLÍNICA
FILIACION
Apellidos y Nombre: Maruja Condori
Edad: 20años
Ocupación: Ama de casa
Lugar de Nacimiento: Betanzos Potosí
Nacionalidad: Boliviana
Residencia Actual: Estable en la ciudad de Sucre
Religión : Católica
Estado Civil: casada
Fecha de Internación: 20-07-09
Hospital de referencia: Lajastambo
Hospital: Hospital De Clínicas Santa Barbará
MOTIVO DE CONSULTA
 Dolorpungitivoenpuntade costadoizquierdo8/10
 Dificultadrespiratoria
 Alzatérmicano cuantificada
 Cefaleafrontal 4/10
 Tos productivamucopurulenta
 Estado nauseoso,vómitosbiliosos
 Astenia,adinamia,hiporexia

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que el día 19 de julio se acostó a dormir sin sentir ninguna molestia,
enla noche empiezaatenerunapesadillaydespuésse levantapresentandoundolorenpunta
de costado que aumentade intensidad,yladespuéspierdeel conocimiento, siendo llevada al
hospital lajastambo.
Cuadrode delirioque inicia 5 días atrás, con dolor pungitivo en punta de costado que
aumentade intensidad progresivamente por lo que consulta en horas de la madrugada en el
hospital lajastambo; medicada con aine IM; retorna a las 6 horas, se aplica otra ampolla IM
aparentementeaine.A las4 horasse evalúayse decide internación,se pidelaboratorios.A las
24 horas se realizapuncióntorácica obteniéndose debito amarillento que se manda analizar.
Se toma rayos x de tórax y se evidencia derrame pleural, presenta alzas térmicas. 48 horas
atrás permanecía con Dolor pungitivo en punta de costado izquierdo, dificultad respiratoria,
Cefalea frontal, Tos productiva mucopurulenta; estado nauseoso, vómitos biliosos en 3
oportunidades en escasa cantidad, astenia, adinamia, hiporexia.
El día de hoyse le tomanuevamente rayosx que evidenciamayorderrame pleural izquierdo ,
se realizanuevatoracocentesis,obteniéndose debitopurulentoverduzco,nose puede realizar
la evacuaciónporloque la trasladana nuestrohospital.Condiagnosticode empiema pleural.
Recetado 2 días con ATBterapia: ceftriaxona , ciprofloxacina, amikacina, clindamicina. Es
valorada en emergencia se indica internación en nuestro servicio.
ANTECEDENTES PERSONALES
No patológicos
Nacida de parto eutócico hospitalario,
Desarrollo psicomotriz adecuado para su edad
Esquema de vacunación aparentemente completa BCG (+)
Hábitos
Paciente consume bebidas alcohólicas ocasionalmente
Paciente no consume tabaco
Drogas: No
Dieta: variada a predominio de carbohidratos
R. Diuresis: 3 veces día
R. Catarsis: 1 vez día
Somnia: tiene buen descanso fisiológico
Antecedentes Gineco - Obstétricos

3. Menarca: 11años FUM: 13/07/09
G: 2 P: 2 C: 0 A: 0
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
IRAS EDAS ocasionales auto limitadas
DBT: NO
HTA: NO
Alergias: NO
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: madre viva, sin patología aparente.
Hermanos: 5, sin patología aparente.
Hijos: 2 de 3 y 6 años de edad, sin patología aparente.
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Habito constitucional: normolineo
Orientación: Orientado en tiempo y espacio. Actitud: Paciente en semifauler
Piel, faneras y tejido celular subcutáneo: piel normotérmica, con elasticidad y turgencia
conservadas, ligeramente palida, mucosas ligeramente secas, rosadas. Tejido muscular: Con
tono y trofismo conservados. Osteoarticular: móvil, bien conformados, simétrico. Sistema
ganglionar: sin adenopatías palpables.
Signos Vitales
PA: 100/60 FC: 112xmin. FR: 47xmin. Peso: 57kg Talla: 1.55m
Diuresis: 400ml en 4 h
Glasgow: 15/15
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CABEZA
Cráneo: normo céfalo.
Cuero cabelludo: lisotricos bien implantados.
Cejas: Cejas simétricas negras, regularmente distribuidas, bien implantadas.
Ojos: Pupilasisocoricas fotoreactivas; mucosa bulbar y tarsal, rosadas, CAE y FN permeables.
Fosas nasales: Permeables

4. Boca y Oro faringe: Boca, con Labios medianos, mucosa oral ligeramente pálida, seca,fauces
ligeramente congestivas.
CUELLO
Cuello cilíndrico, simétrico central , sin adenopatía palpables, sin ingurgitación yugular.
TORAX
Cardiovascular:
Ruidos cardiacos rítmicos irregulares, de intensidad variable, R1 y R2 hipofonéticos,
taquicardia, no R3, R4.
Pulmonar:
Expansión pulmonar disminuida de predominio izquierdo, vibraciones vocales
disminuidas en 2/3 de pulmón izquierdo y base derecha. A la auscultación disminución de
entrada de aire en base derecha, matidez a la percusión de campo izquierdo 2/3 medio e
inferior pleural.
Región dorso lumbar puño percusión positivo.
Abdomen y pelvis:
Abdomen plano, blando, depreciable, doloroso a la palpación profunda en epigastrio,
hipocondrioizquierdo, flancoderechoyfosailiacaizquierda,RHA yperistaltismo hipoactivos.
Osteomioarticular:
Miembros: extremidades móviles, eritemas a nivel de rodilla derecha tibia y contra lateral.
DIAGNOSTICO
 Sepsisafoco pulmonarcomprobadoconinsuficiencia respiratoria aguda secundaria a
NAC ATS II complicado con empiema en hemitorax izquierdo.
PRONOSTICO
Favorable
TRATAMIENTO
 Sello pleural en hemitorax izquierdo.
 ceftriaxona 1 gr EV 12h
 clindamicina 600g EV 8hr
 ranitidina 50mgc/8h EV

5.  ketorolako 60mg/EV por razón necesaria
 terapidol 1gr EV
INDICACIONES
1. PHP 14 gotas por minuto de solución fisiológica 1000cc
2. Dieta blanda
3. ceftriaxona 1 gr EV 12h
4. clindamicina 600g EV 8hr
5. ranitidina 50mgc/8h EV
6. ketorolako 60mg/EV por razón necesaria
7. terapidol 1gr EV
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
 Paciente ingresa el día 20/07/09
 Paciente en su primer día de internación con diagnostico:
 Sepsisafoco pulmonarcomprobadoconinsuficiencia respiratoria aguda secundaria a
NAC ATS II complicado con empiema en hemitorax izquierdo.
Paciente refiere pasarel turnooligosintomatica, debido a la presencia de dolor en hemitorax
izquierdo de moderada intensidad.
EFG: paciente endecúbitodorsal faciesalgica,mucosashúmedas rosadas, piel normotermica.
PA: 110/70 FC: 78xminuto FR: 26xminuto
EFR: aparato cardiovascular con percepción de ruidos cardiacos rítmicos irregulares, de
intensidadvariable.Aparato respiratorio: con campos pulmonares con expansión disminuida
de predominio izquierdo, vibraciones vocales disminuidas en hemitorax derecho hemitorax
izquierdo.A la auscultación presencia de crepitos húmedos en base de hemitorax izquierdo.
Abdomen plano, blando, depreciable, doloroso a la palpación profunda en epigastrio,
hipocondrio izquierdo, flanco derecho y fosa iliaca izquierda, RHA+, catarsis +
Extremosidades con tono y trofismo conservados. Y presencia de lesiones.
Peso: 42 kg

6. Indicaciones:
1. Dieta blanda
2. CSU y diuresis por turno
3. Posición semifauler
4. Balance acumulativo y controlar peso
5. PHP 14 gotas por minuto de solución fisiológica 1000cc+ 1 ampolla de ClK

7. 6. ceftriaxona 1 gr EV c/12h
7. clindamicina 600g EV c/8hr
8. ranitidina 50mgc/8h c/EV
9. ketorolako 60mg/EV por razón necesaria
10. terapidol 1gr EV
11. Ecografía abdominal y pleural
12. Pendiente resultado de cultivo de liquido pleural
 Paciente en su 11 día de internación con diagnostico:
 NAC ATS II complicado con empiema en hemitorax izquierdo.
Paciente refiere pasar la noche relativamente tranquila, por presentar disnea.
EFG: paciente con facies algica, descompuesta por componente orgánico mucosas rosadas
ligeramente secas, fauses ligeramente congestivas, piel normotérmica.
PA: 100/60 FC: 100xminuto FR: 40xminuto
EFR: aparato cardiovascular con R1 y R2 hipo fonéticos, taquicardia, no R3, R4. Aparato
respiratorio: Expansión pulmonar disminuida de predominio izquierdo, vibraciones vocales
disminuidas,ruidosdisminuidos en2/3de pulmón izquierdoy base derecha.A la auscultación
disminución de entrada de aire en base derecha, matidez a la percusión de campo izquierdo
2/3 medio e inferior nivel pleural. Región derecha lumbar puño percusión positivo.
Abdomen blando depresible doloroso a la palpación superficial y profunda, RHA y
peristaltismo normo reactivas.
Extremosidades con tono y trofismo conservados. Y presencia de lesiones.
Indicaciones:
1. Dieta blanda
2. CSU y diuresis por turno
3. Posición semifauler
4. Balance acumulativo y controlar peso
5. PHP 14 gotas por minuto de solución fisiológica 1000cc+ 1 ampolla de ClK
6. ceftriaxona 1 gr EV c/12h
7. clindamicina 600g EV c/8hr
8. ranitidina 50mgc/8h c/EV
9. ketorolako 60mg/EV por razón necesaria
10. terapidol 1gr EV
11. Ecografía abdominal y pleural

8.  Paciente en su 13 día de internación con diagnostico:
 NAC ATS II complicado con empiema en hemitorax izquierdo resuelto con sello
pleural.
Paciente refiere pasar la noche con sello pleural y disnea de moderada intensidad.
EFG: paciente en decúbito dorsal, con facies descompuesta, mucosas húmedas rosadas, piel
normotérmica.
PA: 80/60 FC: 80xminuto FR: 26xminuto
EFR: aparato cardiovascular con R1 y R2 conservados, no R3, R4. Aparato respiratorio:
disminución de entrada de aire en hemitorax izquierdo.
Abdomen blando depresible doloroso a la palpación superficial y profunda, RHA y
peristaltismo normo reactivas.
Extremosidades con tono y trofismo conservados.
Peso: 54 kg
Indicaciones:
1. Dieta hipocalórica
2. CSU y diuresis por turno
3. Posición semifauler
4. Balance acumulativo y controlar peso
5. PHP 14 gotas por minuto de solución fisiológica 1000cc+ 1 ampolla de ClK
6. Omeprazol 20 mg VO c/12hr.
7. Rayos X de tórax PA
8. terapidol 1gr EV
9. Ecografía abdominal y pleural
EXAMENNES COMPLEMENTARIOS
Ecografía

9. Conclusión: Derrame pleural bilateral a predominio izquierdo
Examen de Líquido Pleural
Examen citológico
Polimorfo nucleares: 43 %
Mononucleares: 55 %
Bacteriológico
Gran positivos: Abundantes
BAAR: Negativos