Dr. Gustavo Diaz Nuñez MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA

1. HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE
SERVICIO DE NEFROLOGIA

2. PRESENTACION CASO CLINICO

3. ANAMNESIS
 NOMBRES Y APELLIDOS : D.O.L.
 EDAD : 53 años.
 SEXO : Masculino.
 NACIMIENTO: Pomalca.
 PROCEDENCIA: Pomalca.
 OCUPACION : Taxista.
 GRADO INSTRUCCIÓN : Secundaria
 ESTADO CIVIL: Casado.
 RELIGION: Católico.
 FECHA DE INGRESO: 10/08/2016

4. ANAMNESIS
 MOTIVO DE INGRESO: Dificultad respiratoria, tos con expectoración
hemoptoica.
 SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: dificultad respiratoria.
 ENFERMEDAD ACTUAL:
Forma de Inicio: insidioso. Curso: Progresivo. Tiempo de Enfermedad: 3 meses

5. RELATO CRONOLÓGICO
 Paciente varón de 53 años de edad con antecedente de Hipertensión Arterial + ERC estadio V
en TRR desde hace 02 años.
 3 m.a.i paciente refiere, que posterior a sesión de hemodiálisis presenta dificultad respiratoria en
estado de reposo incrementándose de manera progresiva, asociado con expectoración
hemoptoica persistente, motivo por el cual es referido por emergencia al Hospital Regional
catalogándolo como INSUFICIENCIA RESPIRATORIA por NAC vs CONGESTION PULMONAR,
recibiendo oxigenoterapia + antibióticos + 4 sesiones de hemodiálisis, posterior 5 dias de
tratamiento es dado de alta, con controles posteriores.

6. RELATO CRONOLÓGICO
 Paciente refiere que presenta de forma esporádica tos con expectoración hemoptoica
durante un periodo de 2 meses, no asociado a alza térmica ni escalofríos.
 5 dias antes de ingreso refiere, que tos con expectoración hemoptoica es mas persistente
asociado a dificultad respiratoria a medianos esfuerzos. Posterior a su ultima hemodiálisis el día
10/08/2016 la disnea se intensifica, motivo por el cual es referido a este nosocomio, para apoyo
oxigenatorio y monitorización. Ingresando por emergencia despierto orientado con apoyo
oxigenatorio ( con cánula binasal), con los siguientes signos vitales: PA:140/70; FC:101 x ; FR.
24x; SatO2: 94%; FiO2: 0.36

7. FUNCIONES BIOLOGICAS
 APETITO: Disminuido
 SED: conservada
 DEPOSICIONES: pastosas, 1 vez día, no melenas
 SUEÑO: Alterado por dificultad respiratoria.
 ORINA: 250 cc/24h clara amarillenta
 BAJA PONDERAL: no refiere durante los últimos 6 meses

8. ANTECEDENTES
 PATOLOGICOS:
 2014………..Hospitalización por Insuficiencia Respiratoria
 2011………..Ulcera Péptica ( presentó melenas)
 HTA(+) desde hace 2 años tratamiento con Valsartan 01 tb/12h
 DM2 (-), TBC(-), niega contacto con TBC
 QUIRÚRGICOS: Niega
 FAMILIARES: aparentemente sanos
 SOCIOECONÓMICOS: cuenta con servicios básicos agua luz desagüe, casa de material
noble.

9. EXAMEN FÍSICO ( EMERGENCIA)
 SIGNOS VITALES:
Presión arterial: 140/70. Frecuencia Cardiaca: 101 x. Frecuencia Respiratoria: 34x.
Temperatura: 36.3 °C. Saturación O2: 94%. FiO2: 0.36.
 APRECIACION GENERAL:
Aparentemente regular estado general, regular estado de nutrición, con apoyo oxigenatorio
a 4 litros, despierto orientado.

10. EXAMEN FÍSICO ( EMERGENCIA)
 PIEL Y FANERAS: normotérmica, palidez ++/+++, llenado capilar <2”.
 TCSC: no edemas.
 CABEZA:
Normocéfalo, conjuntivas pálidas ++/+++, fosas nasales permeables, no
secreciones, mucosas orales húmedas, faringe no congestiva.
 CUELLO:
Simétrico, no se palapa tiroides, no masas, no ingurgitación yugular.

11. EXAMEN FÍSICO ( EMERGENCIA)
TORAX
o Inspección: tórax simétrico sin lesiones, respiración toracoabdominal,
no tirajes.
o Palpación: ampliación conservada en bases y ápices, vibraciones vocales
presentes.
o Percusión: sonoridad disminuida en ambos campos pulmonares.
o Auscultación: crépitos y subcrepitos difusos en ambos campos
pulmonares.

12. EXAMEN FÍSICO ( EMERGENCIA)
 ACV
o Inspección: no se observa choque de punta.
o Palpación: se palpa choque de punta a nivel 5 EII y LMC.
o Percusión: matidez cardiaca conservada.
o Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, taquicardicos.

13.  ABDOMEN
o Inspección: globuloso, no circulación colateral.
o Auscultación: RHA ( presentes).
o Percusión: matidez hepática conservada, timpanismo conservado, no
matidez desplazable, signo oleada (-)
o Palpación: blando depresible, no dolor a la palpación superficial ni profunda,
no se palpan masas ni visceromegalias.
EXAMEN FÍSICO ( EMERGENCIA)

14. EXAMEN FÍSICO ( EMERGENCIA)
 GENITO – URINARIO.
o PPL (-) , PRU (-).
 SISTEMA NEUROLOGICO.
o Despierto, orientado en espacio persona y tiempo, no signos meníngeos, no signos de
focalización, sensibilidad superficial y profunda conservada, tono muscular conservado.
 LOCOMOTOR.
o Movimiento activo y pasivo conservado de extremidades.

15. PROBLEMAS DE SALUD

16. PROBLEMAS DE SALUD
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: …….D/C NAC vs Congestión pulmonar.
 D/C TBC Pulmonar
 ERC estadio 5 en TRR por nefroangioesclerosis.
 HIPERTENSION ARTERIAL controlada.
 SINDROME ANEMICO.

17. PLAN DE TRABAJO
 Hemograma completo , constantes corpusculares.
 Glucosa – Urea – Creatinina.
 Perfil Hepático.
 AGA y electrolitos.
 Perfil de Coagulación.
 BK en esputo.
 Radiografía de Tórax.
 I/C Neumología.

18. EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA COMPLETO
10/08
Hb. 4.6
Plaquetas. 244 000
G. Blancos. 8 010
Segmentados 77%
Eosinofilos. 0%
Monocitos. 03%
Linfocitos. 16%
BIOQUIMICA
10/08
GLUCOSA 51
UREA -
CREATININA 3.82
 V.C.M: 89.8
 H.C.M: 27.7
 M.C.H.C: 30.9

19. 10/08
ALBUMINA 1.7
PROTEINAS 3.6
TGO 11
TGP 10
PERFIL HEPATICO
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA…..29.8 VN: 24 - 36

20. 10/08 11/08
Ph 7.61 7.52
Pco2 26.2 33.9
pO2 42.3 57.2
SO2% 86.6% 92%
Na 130 128
K 4.08 4.86
Cl 108 108.1
Ca 1.13 1.14
Lac. 1.1 0.9
HCO3 26.6 28.4
Po2/FIO2 151.2 272.5
A – aDO2 163.2 50.3
BUN 18 34
AGA
ELECTROLITOS

21. RADIOGRAFIA
DE TORAX
10/08/2016

22. PROBLEMAS DE SALUD
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA tipo I: …….EPIC infectada vs
Congestión pulmonar.
 D/C TBC Pulmonar.
 ANEMIA SEVERA normocitica normocromica
 ERC estadio 5 en TRR por nefroangioesclerosis.
 HIPERTENSION ARTERIAL controlada

23. I/C NEUMOLOGÍA
 Paciente varón de 53 años de edad con antecedente de HTA (+), en tratamiento con Valsartan.
 Con enfermedad renal crónica en hemodiálisis desde hace dos años, TBC(-), contacto TBC (-),
tabaco(+) 01 cigarrillo al día, taxista.
 Disnea progresiva, tos con expectoración hemoptoica, crépitos en ambos campos pulmonares
1/3 medio.
 Rx Tórax: patrón alveolo intersticial bilateral ( se repite patrón del 2014).
DIAGNOSTICO:
 ERC en hemodiálisis.
 INSUFIENCIA RESPIRATORIA tipo oxigenatorio D/C sobrecarga en paciente con ERC.
 ESPUTO HEMOPTOICO: D/C sobrecarga en paciente ERC vs ENF. Pulmón – Riñón.
 ANEMIA SEVERA.

24. EXAMENES EN HOSPITALIZACIONES PREVIAS

25. HEMOGLOBINAS.
30/04/15 23/07/15 23/09/15 23/05/16 27/05/16 10/08/16
HEMOGLOBINA
10.5 9.6 9.6 7.9 6.7 4.6
EXAMEN DE ORINA. (26/05/16)
Color. amarillento Leucocitos 15 - 20
aspecto Turbio Hematíes. > 100
Densidad. 1005 Células 12 - 15
pH 8 Bacterias escasas
glucosa - Cristales Fosfatos amorfos
Proteínas +2
Sangre +3
Esterasa leuc. +1
EPO : 4000 UI sc 3 veces/ semana, tiamina + acido fólico

26. BK en esputo:
 26/05/16…………NEGATIVO
 28/05/16…………NEGATIVO

27. 12/05/2015

28. 23/05/2016
MOTIVO DE INGRESO:
Insuficiencia respiratoria +
hemoptisis

29. TEM TORAX
 Infiltrados alveolares intersticiales hiliares y
parahiliares en ambos campos pulmonares
con aéreas de broncograma aéreo.
 Espacio pleural libre
 Mediastino central sin adenopatías
 Corazón de morfología habitual.
 Catéter venoso central con extremo distal
proyectado en vena cava superior.
 Estructuras óseas visibles sin alteraciones.
CONCLUSION:
 SIGNOS TOMOGRAFICOS EN RELACION
EDEMA AGUDO DE PULMON
23/05/2016

30. 27/05/2016Paciente después de 4
sesiones de diálisis
23/05/2016

31. 10/08/2016
MOTIVO DE INGRESO:
 Insuficiencia respiratoria +
hemoptisis

32. PROBLEMAS DE SALUD
1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA tipo I: ……. Congestión pulmonar x 2 - 3
2. D/C Insuficiencia Cardiaca por anemia severa crónica.
3. HEMOPTISIS: D/C VASCULITIS ( Sind. Pulmón - riñón ) vs TBC Pulmonar
4. ANEMIA SEVERA normocitica normocromica. ( d/c anemia por perdidas)
5. ERC estadio 5 en TRR por nefroangioesclerosis.
6. HIPERTENSION ARTERIAL controlada

33. GRACIAS…