Salud

1. PRESENTACION DE CASO
CLINICO

2. FECHA: 16/09/19
17:40pm
HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA
ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 1 día
Paciente mujer, 84 años, proc: Chiclayo.
Familiares de pacientes refieren que presenta desde hace 1 d.a.i malestar general,
fiebre de 38,7°c y escalofríos. Al día del ingreso se agrega nauseas y vómitos en 5
oportunidades. Además presenta una lesión en 4° dedo de pie izquierdo desde hace
+- 1 mes circular, color morado con centro costroso.
ANTECEDENTES: DM2 Hace 20 años -> Metformina vo c/24hr
HTA Hace 20 años -> Enalapril vo c/12hr;
Amlodipino vo c/24hr
SIGNOS VITALES:
PA: 150/90 FC: 110x’ FR:22x’ T°:37.2°c SatO2: 95% Fio2: 0,21% HGT: 203 mg/dl

3. - EXAMEN FISICO
AREG, AREH, AREN, ventilando espontáneamente
Piel y Mucosas: M.O: semihumedas, palidez +/+++, normotermicas
Tórax y Pulmón: Mv(+) en ACP, en HTD 1/3 medio crépitos escasos
ACV: Rcr, de buen tono e intensidad
ABD: B/D RHA (+), no doloroso a la palpación.
G-U: S/A
SNC: LOTEP
MMII: Pie izquierdo: lesión en dedo 4° dedo +- 1cm circular con centro purulento rodeado de halo oscuro, morado, pulsos
pedios disminuidos en intensidad.
HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA
- DIAGNOSTICO (s) PROBLEMA (s) al ingreso:
1. Infeccion de partes blandas
2. DM2
3. HTA
4. D/C insuficiencia vascular periférica
5. D/C ITU

4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
- RX de pie
- Hemograma completo
- G-U-C
- Examen de orina
HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA
TRATAMIENTO:
1. Ciprofloxacino 200 mg ev c/12 hr
2. Clindamicina 600 mg ev c/8hr
3. Tramadol 50 mg sc condicional a dolor.
4. Reevaluación con resultados.
5. HGT c/4hr
FECHA: 16/09/19
20:05 pm
-Paciente en regular estado general.
Se reevalúa a paciente en espera de
resultados de laboratorio.
PLAN:
1. Ciprofloxacino 200 mg ev c/12 hr
2. Clindamicina 600 mg ev c/8hr
3. Tramadol 50 mg sc condicional a dolor.
4. HGT c/ 4hr
5. Curación de lesión
6. Paracetamol 1gr PRN a fiebre.

5. FECHA: 17/09/19
EXAMEN DE ORINA
-LEUCOCITOS: > 100 x campo.
-FLORA BACTERIANA: Abundante x campo.
-HEMATIES: 6-8 x campo
-LEUCOCITOS AGLUTINADOS: 80%.
HEMOGRAMA COMPLETO
GLOBULOS ROJOS
GLOBULOS BLANCOS
PLAQUETAS
4430000
22250
255000
SEGMENTOS
BASTONADOS
EOSINOFILOS
BASOFILOS
MONOCITOS
LINFOCITOS
HEMATOCRITOS
87%
6%
0%
0%
1%
6%
37%
HEMOGLOBINA 12,6 g/dl
GLUCOSA 175
UREA 28.6 mg/dl
CREATININA 1,1 mg/dl TFG: 46,07

6. OBSERVACION DIA 1 / 17-07-19
• AREG, AREH, AREN, ventilando espontáneamente.
• Piel: Palidez +/+++, Llc <2’’.
• Mucosas orales: semi-secas, OJOS: pupilas isocoricas, fotorreactivas.
• AP RESP: Mv(+) en ACP, no tirajes.
• ACV: Rcp, rítmicos, no soplos, pulsos periféricos presentes.
• ABD: B/D, RHA(+), no doloroso a la palpación superficial y profunda.
• G-U: S/A
• SN: OTEP, EG=15 ptos.
• MMII: Pie izquierdo: lesión en dedo 4° dedo +- 1cm circular costroso con centro purulento rodeado
de halo oscuro, pulsos pedios disminuidos en intensidad.
SIGNOS VITALES:
PA: 130/60
FR: 24 x’
FC: 96x’
T°:37.5°C
SatO2: 96%
FiO2: 0,21%
BH 12hr: -277.5
Diuresis 12hrs: 300
HGT: 165 mg/dl
Cr: 1.1
CKD-EPI: 46.07
(S) Paciente refiere que pasa la noche tranquila. Por la mañana refiere que presenta vómitos
en 02 oportunidades. Diuresis (+) deposiciones (+) y apetito disminuido.
DX:
1. ITU
2. DM2 por antecedentes.
3. HTA controlada
FECHA: 17/07/19
08:00 am

7. 1. Reposo relativo.
2. CSV + BHE
3. Probar tolerancia oral, dieta líquida.
4. Ciprofloxacino 200mg EV c/12 hr.
5. Clindamicina 600mg EV c/8hr.
6. Tramadol 50 mg SC PRN a dolor.
7. HGT c/6hr.
8. Paracetamol 1gr PRN a fiebre.
FECHA: 17/07/19
04:29 pm
FECHA: 17/07/19
08:00 am
1. Dieta blanda hipoglusida, hiposódica.
2. Continuar indicaciones
1. Reposo relativo.
2. CSV + BHE
3. Dieta blanda hipoglusida, hiposodica, VT: 1500
4. Omeprazol 40 mg EV c/24 hr.
5. Ciprofloxacino 200mg EV c/12 hr.
6. Tramadol 50 mg SC PRN a dolor.
7. NaCl 9% -> 30 gts x´
8. HGT 10pm – 6am.
9. SS: Hemograma completo
10. Se hospitaliza en medicina interna.
FECHA: 17/07/19
20:00 pm
TRATAMIENTO
17/09/19 PASA A HOSPITALIZACION MEDICINA

8. HISTORIA CLINICA
1. FECHA: 18/07/19
2. FIIACION
• Nombre y Apellidos: Orfelinda Esther Castañeda de Carhuatanta
• Edad: 84 años
• Sexo: Femenino
• Estado civil: Casada
• Lugar de nacimiento: Lambayeque
• Procedencia: Lambayeque - Chiclayo
• Domicilio: J.L.O - Chiclayo
3. ENFERMEDAD ACTUAL
• Tiempo de enfermedad: 2 dias
• Forma de inicio: Insidioso
• Curso: progresivo
• Síntoma principal: Fiebre y escalofríos

9. 1 D.A.I
Paciente presenta malestar
general, fiebre de 38,7°c
asociado a escalofríos con
disminución de apetito, por lo
que se encuentra en cama la
mayor parte deldia, niega otra
sintomatología (disuria,
confusión, deposiciones
liquido).
Día del ingreso
Paciente presenta la misma
sintomatología y se agrega nauseas y
vómitos en 5 oportunidades de
contenido alimenticio al inicio y luego
fueron de contenido liquido amarillento
por lo que trasladada a este nosocomio
Paciente refiere que en
el mes de abril- Mayo
presento la misma
sintomatología por lo
que solo fue tratado con
ATB en su Cs de origen.
FUNCIONES BIOLÓGICAS: Conservada
RELATO CRONOLOGICO

10. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
-FISIOOLOGICOS: Parto vaginal, sin complicaciones.
- PATOLOGICOS: DM2 Hace 20 años -> Metformina vo c/24hr
HTA Hace 20 años -> Enalapril vo c/12hr;
Amlodipino vo c/24hr
- TRAUMATISMOS: Caída en baño por lo que tratada en traumatología.
- INMUNIZACIONES: Completas
-TRANSFUSIONES: Niega
B. FAMILIARES
- PADRE: Falleció por DM2
- MADRE: Falleció, desconocimiento de causa.
- HERMANOS: 5 hermanos, (2) fallecidos (3) hermanos vivos aparentemente sanos.
- ESPOSO: 90 años, aparentemente sano
- HIJOS: 9 hijos (3 fallecidos siendo niños), 6 viven aparentemente sanos.
C. GENERALES
- HOGAR Y VIVIENDA: Adobe, 2 habitaciones,
luz, agua y desagüe.
- GRADO DE INSTRUCCION: Primaria
incompleta
- ALIMENTACION: Bajo en grasas, sal y azúcar.,
variada

11. I. EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES
PA: 180/90 FC: 85x’ FR: 18x’ T°: 36.5°c SatO2: 98%
APRECIACION GENERAL
• ESTADO GENERAL: AREG
• FACIES: No tóxica
• TIPO CONSTITUCIONAL: AREM
• ESTADO DE HIDRATACION: Aparentemente regular estado de hidratación.
• ESTADO MENTAL: Orientado en tiempo, espacio y persona.
• C. PIEL Y FANERAS: palidez +/+++, conjuntivas normocrómicas, Llc< 2´´
• TCSC: No edemas.
• SISTEMA LINFATICO: No adenopatías.
EXAMEN FISICO

12. II. EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA: Normocéfalo
B. CARA: facies no características
C. OJOS: Isocóricas, pupilas fotorreactivas, conjuntivas normo crómicas.
D. NARIZ: Fosas nasales permeables, no epistaxis, no lesiones.
E. OIDOS: CAE permeable, buena implantación auricular, no presencia de serumen.
F. CAVIDAD ORAL: Mucosas orales semi-secas.
G. CUELLO: simétrico, no se palpan masas ni adenomegalias
H. TORAX Y PULMONES:
Inspección: Tórax amplio, simétrico, no tirajes.
Palpación: vibraciones vocales presentes.
Percusión: sonoridad conservada, no matidez.
Auscultación: MV + en AHT, no se auscultan ruidos agregados.

13. I. CARDIO - VASCULAR
Inspección: No se evidencia choque de punta
Percusión: Matidez cardiaca conservada
Auscultación: RCR, no soplos
J. ABDOMEN:
Inspección: Plano, simétrico, cicatriz umbilical central presente, no lesiones.
Palpación: B/D
Percusión: Timpanismo central.
Auscultación: RHA (+)
K. GENITO, URINARIO:
No globo vesical
PPL (+)
PRU (-)
L. RECTO Y ANO:
Diferido

14. M. SISTEMA NERVIOSO
Orientado en tiempo, espacio y persona, despierta, responde a preguntas, lenguaje conservado.
Función motora: sin alteraciones
Función nerviosa superior: sin alteraciones
Función sensibilidad: responde a estimulo táctil y doloroso.
N. IMPRESIÓN DX:
1. ITU complicada
2. DM2 controlada con complicaciones tardías
3. HTA controlada por HC

15. HOSPITALIZACION MEDICINA INTERNA
• AREG, AREH, AREN, ventilando espontáneamente.
• Piel: Palidez +/+++, normocrómicas, normotérmicas, Llc <2’’.
• Mucosas orales: semi-secas, OJOS: pupilas isocoricas, fotorreactivas.
• AP RESP: Tórax móvil; MV (+) en ACP, no ruidos agregados.
• ACV: Rcp, rítmicos, no soplos, pulsos periféricos presentes.
• ABD: B/D, RHA(+), no doloroso a palpación.
• G-U: PPL (+) bilateral, PRU (-)
• SN: OTEP, EG=15 ptos.
• MMII: Pie izquierdo: lesión cutánea costrosa en 4° dedo, +- 3x3 cm, no dolorosa a la palpación.
Presencia de pulso pedio, tibial, poplíteo, femoral de buena intensidad, rítmico, frecuencia conservada.
FECHA: 18/09/19
60:00 am
SIGNOS VITALES:
PA: 130/90
FR: 18 x’
FC: 85x’
T°:36.5°C
SatO2: 98%
FiO2: 0,21%
BH: -457
Diuresis: 200 cc (9hr).
HGT: 165 mg/dl
(S) Paciente refiere estar tranquila, pasar la noche tranquila, niega nauseas y vómitos (solo ha presenta 2
veces por la mañana); afebril.
1. ITU complicada
2. DM2 complicaciones tardías controlada
3. HTA controlada por antecedente
Dx:

16. 1. Reposo relativo.
2. CSV + BHE
3. Dieta blanda hipoglusida, hiposodica, VT: 1500
4. NaCl 9% -> 30 gts x´
5. Omeprazol 40 mg EV c/24 hr.
6. Ciprofloxacino 200mg EV c/12 hr. (SUSPENDER)
7. Tramadol 50 mg SC PRN a dolor.
8. Paracetamol 1gr VO PRN a T° >38°C
9. HGT c/8hr en hoja aparte
10. MEROPENEN 1g EV C/12hr
11. NaCl 9% 100 cc
tramadol 100mg
dimenhidrinato 50mg
12. Insulina R escala correctiva
13. Captopril 25 mg PRN a PA > 160/100
TRATAMIENTO
FECHA: 18/09/19
09:46 am
HEMOGRAMA COMPLETO
GLOBULOS ROJOS
GLOBULOS BLANCOS
PLAQUETAS
4130000
20660
259000
SEGMENTOS
BASTONADOS
EOSINOFILOS
BASOFILOS
MONOCITOS
LINFOCITOS
HEMATOCRITOS
89%
3%
2%
0%
2%
4%
35%
HEMOGLOBINA 11,7 g/dl
Pasar en 30´ PRN a dolor

17. HOSPITALIZACION MEDICINA INTERNA
• AREG, AREH, AREN, ventilando espontáneamente.
• Piel: Palidez +/+++, normocrómicas, normotérmicas, Llc <2’’.
• Mucosas orales: semi-secas, OJOS: pupilas isocoricas, fotorreactivas.
• AP RESP: Tórax móvil; MV (+) en ACP, no ruidos agregados.
• ACV: Rcp, rítmicos, no soplos, pulsos periféricos presentes.
• ABD: B/D, RHA(+), no doloroso a palpación.
• G-U: PPL (+) bilateral, PRU (-)
• SN: OTEP, EG=15 ptos.
• MMII: Pie izquierdo: lesión cutánea costrosa en 4° dedo, +- 3x3 cm, no dolorosa a la palpación.
Presencia de pulso pedio, tibial, poplíteo, femoral de buena intensidad, rítmico, frecuencia conservada.
FECHA: 19/09/19
60:00 am
SIGNOS VITALES:
PA: 130/70
FR: 20 x’
FC: 83x’
T°:36.4°C
SatO2: 98%
FiO2: 0,21%
BH: +878.5
BH Acum: +421.5
Diuresis: 2200 cc.
HGT: 119 mg/dl
(S) Paciente refiere estar tranquila, pasar la noche tranquila, niega nauseas y vómitos, afebril. Funciones
biológicas conservadas
1. ITU complicada
2. DM2 complicaciones tardías
3. HTA controlada por antecedente
Dx:

18. 1. Reposo relativo.
2. CSV + BHE
3. Dieta blanda hipoglusida, hiposodica, VT: 1500
4. NaCl 9% -> 30 gts x´
5. Paracetamol 1gr VO PRN a T° >38°C
6. HGT c/8hr en hoja aparte
7. Meropenen 1g ev c/12hr
8. NaCl 9% 100 cc 30
tramadol 100mg
dimenhidrinato 50mg
12. Insulina R escala correctiva
13. Captopril 25 mg PRN a PA > 160/100
14. I/C endocrinologia
TRATAMIENTO
FECHA: 19/09/19
09:46 am
Pasar en 30´ PRN a dolor

19. HOSPITALIZACION MEDICINA INTERNA
• AREG, AREH, AREN, ventilando espontáneamente.
• Piel: Palidez +/+++, normocrómicas, normotérmicas, Llc <2’’.
• Mucosas orales: semi-secas, OJOS: pupilas isocoricas, fotorreactivas.
• AP RESP: Tórax móvil; MV (+) en ACP, no ruidos agregados.
• ACV: Rcp, rítmicos, no soplos, pulsos periféricos presentes.
• ABD: B/D, RHA(+), no doloroso a palpación.
• G-U: PPL (-) bilateral, PRU (-)
• SN: OTEP, EG=15 ptos.
• MMII: Pie izquierdo: Se observa lesión costrosa en 4°dedo del pie izquierdo, no dolorosa.
FECHA: 20/09/19
60:00 am
SIGNOS VITALES:
PA: 130/70
FR: 20 x’
FC: 83x’
T°:36.4°C
SatO2: 98%
FiO2: 0,21%
BH: +878.5
BH Acum: +421.5
Diuresis: 2200 cc.
HGT: 119 mg/dl
(S) Paciente refiere estar tranquila, pasar la noche tranquila, niega nauseas y vómitos, afebril. Funciones
biológicas conservadas, Refiere dolor al realizar deposiciones.
1. ITU complicada
2. DM2 complicaciones tardías
3. HTA controlada por antecedente
Dx:

20. 1. Reposo relativo.
2. CSV + BHE
3. Dieta blanda hipoglusida, hiposodica, VT: 1200 Kcal: 1200
4. NaCl 9% -> 15 gts x´
5. Paracetamol 1gr VO PRN a T° >38°C
6. HGT c/8hr en hoja aparte
7. Meropenen 1g ev c/12hr (3)
8. NaCl 9% 100 cc 30
tramadol 100mg
dimenhidrinato 50mg
12. Insulina R escala correctiva
13. Captopril 25 mg PRN a PA > 160/100
14. Enalapril 10 mg VO c/12hr.
15. Lactulosa 30 cc VO c/12hr.
TRATAMIENTO
FECHA: 20/09/19
09:46 am
Pasar en 30´ PRN a dolor
HEMOGRAMA COMPLETO
GLOBULOS ROJOS
GLOBULOS BLANCOS
PLAQUETAS
4180000
10670
270000
SEGMENTOS
BASTONADOS
EOSINOFILOS
BASOFILOS
MONOCITOS
LINFOCITOS
HEMATOCRITOS
82%
0%
1%
0%
3%
14%
38%
HEMOGLOBINA 12,6 g/dl
GLUCOSA 157.9
UREA 24.1 mg/dl
CREATININA 1.0 mg/dl

21. HOSPITALIZACION MEDICINA INTERNA
• AREG, AREH, AREN, ventilando espontáneamente.
• Piel: Palidez +/+++, normocrómicas, normotérmicas, Llc <2’’.
• Mucosas orales: semi-secas, OJOS: pupilas isocoricas, fotorreactivas.
• AP RESP: Tórax móvil; MV (+) en ACP, no ruidos agregados.
• ACV: Rcp, rítmicos, no soplos, pulsos periféricos presentes.
• ABD: B/D, RHA(+), no doloroso a palpación.
• G-U: PPL (-) bilateral, PRU (-)
• SN: OTEP, EG=15 ptos.
FECHA: 21/09/19
60:00 am
SIGNOS VITALES:
PA: 140/90
FR: 19 x’
FC: 85x’
T°:36.4°C
SatO2: 98%
FiO2: 0,21%
BH: +342
Diuresis: 1480 cc.
HGT: 129 mg/dl
(S) Paciente refiere estar tranquila, pasar la noche tranquila, niega nauseas y vómitos, afebril. Funciones
biológicas conservadas.
1. ITU complicada
2. DM2 complicaciones tardías
3. HTA controlada por antecedente
Dx:

22. 1. Reposo relativo.
2. CSV + BHE
3. Dieta blanda hipoglusida, hiposodica, VT: 1200 Kcal: 1200
4. NaCl 9% 1000 -> 15 gts x´
5. Meropenen 1g ev c/12hr (4)
6. Paracetamol 1gr VO PRN a T° >38°C
7. HGT c/8hr en hoja aparte
8. NaCl 9% 100 cc 30
tramadol 100mg
dimenhidrinato 50mg
12. Insulina R escala correctiva
13. Captopril 25 mg PRN a PA > 160/100
14. Enalapril 10 mg VO c/12hr.
15. Lactulosa 30 cc VO c/12hr.
TRATAMIENTO
FECHA: 21/09/19
09:46 am
Pasar en 30´ PRN a dolor
UROCULTIVO
SEDIMENTO URINARIO
Leucocitos: 40-45 x campo
Hematíes: 15 – 18 x campo
RECUENTO DE COLONIAS
RC: 80 000 UFC/ml
GERMEN AISLADO
Germen: E. coli
ANTIBIOGRAMA
Resistente:
Norfloxacino, ciprofloxacino, cefotaxima, ceftriaxona,
ceftazidima, amoxicilina – ac clavulanico, cefuroxima,
cefepime, aztreonam, amikacina, ac nalidixico.
Sensible:
Nitrofurantoina, imipenem