1. programa
de atención
a enfermos
crónicos
dependientes
Anexo V
ENFERMERÍA
DE ATENCIÓN PRIMARIA

2. PROGRAMA DE ATENCIÓN A ENFERMOS CRÓNICOS DEPENDIENTES
ÍNDICE
Objetivos generales ......................................................................................................243
Consideraciones previas ................................................................................................243
Rol de Enfermería de Atención Primaria en el Programa
de Atención a Enfermos Crónicos Dependientes ..............................................................244
Busqueda activa e identificación de población diana ................................244
Cuidados Valoración y seguimiento de los casos registrados ......................245
Flujo de pacientes ......................................................................................................248
Propuesta de Desarrollo ................................................................................................250
242

3. ENFERMERÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA
OBJETIVOS GENERALES
Describir el proceso de atención de la enfermera de Atención Primaria en la gestión de los
pacientes con enfermedad crónica discapacitante y la coordinación con otros profesionales que
intervienen en su cuidado, dentro del marco general de la prestación de cuidados de enfermería
en Atención Primaria.
Para ello se han desarrollado los siguientes puntos:
• Búsqueda activa e identificación de población diana
• Valoración de los casos detectados
• Cartera de servicios
• Flujo de pacientes
CONSIDERACIONES PREVIAS
• El Programa de Atención a Enfermos Crónicos Dependientes es, sobretodo, un programa
interdisciplinar en el que la atención comunitaria al paciente dependiente o en riesgo de
dependencia adquiere gran relevancia y, de forma especial, el papel de la enfermera de
Atención Primaria como gestora de estos casos, facilitando la continuidad de cuidados
entre los diferentes dispositivos asistenciales que intervienen en el programa.
• La valoración de la unidad paciente-familia implica la recogida de información de forma
sistemática con objeto de detectar las necesidades del paciente y su cuidador familiar y
con ello poder realizar los planes de cuidados correspondientes.
• En la Comunidad Autónoma se ha propuesto el Modelo de Virginia Henderson como marco
teórico, y el proceso enfermero como método científico y sistemático para llevarlo a la
práctica y así detectar los problemas de salud y necesidades básicas del paciente y de su
núcleo familiar.
243

4. PROGRAMA DE ATENCIÓN A ENFERMOS CRÓNICOS DEPENDIENTES
ROL DE LA ENFERMERÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA
EN EL PROGRAMA
BÚSQUEDA ACTIVA E IDENTIFICACIÓN DE POBLACIÓN DIANA
Cada enfermera de Atención Primaria elaborará un censo con los pacientes susceptibles de ser
incluidos en el programa tras su valoración, a partir de:
1. PACIENTES YA INCLUIDOS EN OTROS PROGRAMAS DEL CENTRO DE SALUD
• Censo de servicios de atención a pacientes inmovilizados, mayores de 75 años y terminales
• Otros registros: de EPOC, diabetes, …
2. DETECCIÓN DE NUEVOS PACIENTES SUSCEPTIBLES DE SER INCLUIDOS
• Detectados por la enfermera del equipo.
• Captación activa en consulta de demanda, consulta programada y visita domiciliaria de
demanda.
– A todas las personas que son vistas en consulta por primera vez, y de la misma forma
que se les ofrece el programa de actividades preventivas, se les puede preguntar por la
composición del núcleo familiar y detectar si hay algún miembro dependiente o en situación de riesgo, aunque la convivencia sea de forma transitoria y/o intermitente.
– Campaña de vacunación de gripe: acceso a mayores de 65 años y enfermedades de riesgo.
– Informe de continuidad de cuidados en el alta hospitalaria.
– Censo de usuarios del cupo o cupos asignados a cada enfermera (Tarjetas sanitarias):
acceso a mayores de 75 años. Ingresos en residencias.
• Detectados por otros profesionales del equipo y derivados a la enfermera para su inclusión
en el programa (si procede) y seguimiento.
– MÉDICOS.
– Consulta de demanda. Atención especial a los pacientes que cambian con regularidad
de domicilio y de cuidadores.
– Atención continuada en consulta y domicilio.
– Informes procedentes de especialistas.
– Altas hospitalarias.
– OTRAS ENFERMERAS DEL EQUIPO.
– Atención continuada.
– ADMINISTRATIVO.
– Pacientes con recetas que precisan sellado (pañales).
– ILT.
– TRABAJADOR SOCIAL. Usuarios que solicitan prestaciones sociales: ayuda domiciliaria, teleasistencia, ingreso en residencia.
• Detectados por asociaciones que trabajan con personas con enfermedades crónicas discapacitantes.
244

5. ENFERMERÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Figura 1. Fuentes de búsqueda y captación de pacientes frágiles y dependientes
FUENTE DE BÚSQUEDA ACTIVA DE CASOS
INCLUIDOS EN OTROS
PROGRAMAS DEL C.S.
DETECCIÓN NUEVOS PACIENTES
SUSCEPTIBLES DE SER INCLUIDOS
CONSULTA: Demanda
Programada
Domiciliaria
INMOVILIZADOS, > 75
AÑOS Y TERMINALES
POR ENFERMERA
DE EQUIPO
OTROS REGISTROS:
EPOC, DIABETES
VACUNACIÓN ANTIGRIPAL
ALTA HOSPITALARIA
CENSO DE USUARIOS,
> 75 AÑOS, RESIDENCIAS
MÉDICOS: Consulta demanda, atención
continuada en consulta y domicilio, informes
de especialistas, alta hospitalaria
OTROS
PROFESIONALES
ADMINISTRATIVO: sellado de recetas, ILT
OTRAS ENFERMERAS DEL EQUIPO:
de atención continuada
TRABAJADOR SOCIAL
ASOCIACIONES
VALORACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DETECTADOS
En el punto 1 se han analizado las diferentes fuentes de búsqueda y captación de pacientes susceptibles de ser incluidos en el programa.
En este punto se van a describir exclusivamente los instrumentos de valoración funcional física
y cognitiva que permitirán al gestor de casos, dentro del marco de la valoración enfermera, identificar y objetivar las situaciones de dependencia y fragilidad del paciente así como detectar la
sobrecarga del cuidador.
Muchas de estas escalas ya se están utilizando en la valoración de enfermería en Atención Primaria, generalmente a ancianos.
En este punto, no se mencionan otros aspectos incluidos en la valoración de enfermería, necesarios para la planificación, seguimiento y evaluación de los cuidados de enfermería, y que deberán ser registrados en la historia clínica.
2.1. INSTRUMENTOS DE APOYO: ESCALAS DE VALORACIÓN
En el grupo de trabajo de enfermería de Atención Primaria se propone la utilización de las siguientes
escalas y cuestionarios. Todos ellos se describen en el Anexo de Escalas de Valoración.
En primer lugar, y con el fin de detectar situaciones de fragilidad:
245

6. PROGRAMA DE ATENCIÓN A ENFERMOS CRÓNICOS DEPENDIENTES
• Cuestionario de Barber
El cuestionario de Barber se realizará a todos los pacientes detectados con el fin de valorar el riesgo psicosocial, que hace al paciente más vulnerable ante problemas de salud.
• Cuestionario de Zarit. Entrevista de sobrecarga del cuidador
El cuestionario de Zarit se realizará al cuidador familiar habitual con el fin de detectar
situaciones de sobrecarga que precisen la actuación de los servicios sociales.
En segundo lugar, con un resultado de la escala de Barber diferente de cero se realizará además
el índice de Barthel y la escala de Pfeiffer que, en caso de detectar deterioro cognitivo, precisará la realización del Mini Examen Cognoscitivo adaptado por Lobo (MEC de Lobo).
2.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN DE PACIENTES EN ATENCIÓN PRIMARIA
• El diagnóstico médico se encontrará entre los apuntados en el programa.
• El paciente será censado según las fuentes de captación descritas en el punto 1 de este
documento.
• Tras la valoración de la enfermera no se incluirán en el programa (Ver figura 3).
– Pacientes cuyo test de Barber tenga un resultado negativo (cero puntos). Estos pacientes serán valorados nuevamente cada dos años.
– Pacientes que con un test de Barber positivo (1 o más puntos), el índice Barthel sea
normal (100) y el test de Pfeiffer sea normal también. En este caso la valoración se realizará con una periodicidad anual.
• La especificación de la fase de enfermedad permitirá orientar los tipos de cuidados hacia
el objetivo a alcanzar con la atención sanitaria.
2.3. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
El programa identifica diferentes tipos de cuidados que precisarán diversos tipos de seguimiento. En general:
• Pacientes susceptibles, que no reúnen los requisitos de inclusión en el programa, con test
de Barber negativo:
– Valoración cada dos años (Programa de mayores de 75 años).
– En el caso de estar incluido en otro programa (HTA, diabetes, etc) la periodicidad de los
contactos la indicarían las pautas de cada programa específico.
• Pacientes susceptibles, que no reúnen los requisitos de inclusión en el programa, con
Barber positivo:
– Valoración anual (Programa de la persona mayor. Abril 1998, Área 3).
– En el caso de estar incluido en otro programa (HTA, diabetes, etc) la periodicidad de los
contactos la indicarían las pautas de cada programa.
• Pacientes incluidos en Tipo de cuidados básicos de mantenimiento:
– Visita trimestral + contacto telefónico mensual con el cuidador. Además de otros contactos con el cuidador en la consulta. (Guía de atención domiciliaria Distrito Sevilla
Este-Sur).
• Pacientes que requieren Tipo de cuidados continuados de mantenimiento: mínimo una
visita al mes (Manual de procedimientos de enfermería- Área 3).
• Pacientes con enfermedad terminal: mínimo visita quincenal (Programa paciente terminal
Área 3).
246

7. ENFERMERÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Fig. 3 Valoración e inclusión de pacientes crónicos dependientes en Atención Primaria
Negativo
EXCLUSIÓN
EXCLUSIÓN
0 - 2 Normal
100 / 90
PEIFFER
> = 24 / 29
<24 / 29
>=3
INCLUSIÓN
INCLUSIÓN
MEC
0 - 2 Normal
INCLUSIÓN
> = 24 / 29
0 - 2 Normal
Positivo BARTHEL 60 - 40
INCLUSIÓN
MEC
BARBER
>=3
INCLUSIÓN
<24 / 29
100 / 90 - 60 PEIFFER
INCLUSIÓN
PEIFFER
> = 24 / 29
<24 / 29
>=3
INCLUSIÓN
USIÓN
INCLUSIÓN
MEC
INCLUSIÓN
0 - 2 Normal
<40
INCLUSIÓN
USIÓN
PEIFFER
> = 24 / 29
>=3
INCLUSIÓN
<24 / 29
INCLUSIÓN
MEC
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8. PROGRAMA DE ATENCIÓN A ENFERMOS CRÓNICOS DEPENDIENTES
FLUJO DE PACIENTES
En este punto se describen los mecanismos de coordinación interprofesional y derivación de los
pacientes una vez que la enfermera de Atención Primaria ha realizado la captación activa y la
valoración de enfermería que le ha permitido incluir al paciente en el programa. (Ver Figura 4).
Figura 4. Gestión de cuidados en Atención Primaria
BUSQUEDA ACTIVA DE PACIENTES CRÓNICOS DEPENDIENTES
O EN RIESGO DE DEPENDENCIA
Inclusión en otros programas de AP
A TRAVES DE
Captación de otros profesional del EAP
VALORACIÓN DE LA ENFERMERA:
DETECCIÓN DE PROBLEMAS, PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS
INCLUYE ESCALAS DE VALORACIÓN FUNCIONAL FÍSICA Y COGNITIVA
COORDINACIÓN INTERPROFESIONAL
VALORACIÓN INTERPROFESIONAL
PLANIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN
SEGUIMIENTO Y REVISIONES DEL PLAN
INSTRUMENTOS FACILITADORES
• La historia clínica es el documento donde todos los profesionales que intervienen en la
atención sanitaria del paciente recogen la información relevante para su seguimiento. Para
facilitar la recogida de información homogénea en la valoración de enfermería, se incluirá en la historia clínica un modelo común.
• La interconsulta, verbal o escrita, es el instrumento que hace posible la coordinación entre
los profesionales implicados en la atención sanitaria y seguimiento del paciente.
• El informe de continuidad de cuidados, que acompañará al paciente cuando sea preciso
acceder a otro nivel asistencial (especializada/primaria o primaria/especializada), junto al
informe de alta del hospital o de ingreso respectivamente.
El informe identificará las necesidades detectadas en la valoración de enfermería, el plan de cuidados enfermeros instaurado y una breve descripción de la evolución hasta el momento de la
derivación.
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9. ENFERMERÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA
COLABORACIÓN Y COORDINACIÓN INTERPROFESIONAL
MÉDICO DE FAMILIA
El médico de familia y la enfermera de Atención Primaria constituyen la unidad básica de atención al paciente en la comunidad. La valoración enfermera permitirá detectar la necesidad de
atención médica o de atención especializada.
FISIOTERAPEUTA
En los casos en los que la enfermera detecte en la valoración de los pacientes con gran limitación funcional, la necesidad de tratamiento postural o movilizaciones para el mantenimiento de
su estado físico o calidad de vida, podrá solicitar la colaboración del fisioterapeuta en el domicilio del paciente.
La visita domiciliaria será compartida por fisioterapeuta y enfermera, con la presencia del cuidador principal.
EQUIPO DE SOPORTE DE ATENCIÓN DOMICILIARIA (ESAD)
y UNIDADES DE VALORACIÓN (UVSS)
Se solicitará su colaboración en aquellos casos en los que se requiera mayor especialización en
el manejo de la situación clínica y sociofamiliar, o una valoración más compleja de la situación
del paciente.
TRABAJADOR SOCIAL
La derivación y solicitud de intervención del trabajador social bien del Centro de Salud o bien
del Servicio Social de Base cuando no exista la anterior opción, se podría resumir en:
• Paciente con enfermedad crónica invalidante que viva solo y cuente con escasa o nula red
de apoyo.
• Paciente con enfermedad crónica invalidante que convive en una unidad familiar donde
se detecta:
– Estrés, ansiedad o sobrecarga del cuidador.
– Carencias en las atenciones básicas.
– Sospecha de malos tratos.
• Siempre que algún miembro del EAP considere que la actuación del trabajador social
puede ayudar a mejorar la calidad de vida del paciente.
• Solicitud explícita del paciente, cuidador o familia de información, orientación y gestión
de recursos y servicios sociales tendentes a mejorar la calidad de vida del paciente, así
como la permanencia en su entorno sociofamiliar habitual.
• El uso de los cuestionarios de Zarit (detección de sobrecarga del cuidador) y Barber
(detección de alto riesgo o fragilidad en el paciente) permitirán objetivar la necesidad de
apoyo social y sistematizar la solicitud de intervención social.
• La atención del paciente con enfermedad crónica invalidante va a precisar en muchas ocasiones la intervención de los profesionales descritos, u otros no contemplados hasta el
momento (ejemplo, terapeutas ocupacionales, psicólogos, etc).
• En cada situación, los profesionales que participen en la atención directa del paciente, realizarán la planificación global de la asistencia sanitaria que se vaya a prestar, una vez llevada a cabo la valoración y planificación de los cuidados propios de cada disciplina. La planificación global incluirá los objetivos a alcanzar en un marco temporal dado, las actividades
a desarrollar, cómo se va a realizar el seguimiento del paciente y la evaluación del plan.
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10. PROGRAMA DE ATENCIÓN A ENFERMOS CRÓNICOS DEPENDIENTES
PROPUESTA DE DESARROLLO
• Formación a las enfermeras de Atención Primaria en metodología de valoración de enfermería y utilización de instrumentos de apoyo (escalas).
• Utilización de métodos de valoración enfermera uniformes y homogeneización de los formatos de recogida de información.
• Incluir la información precisa en el Plan de comunicación interna de la organización.
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