El paciente crónico complejo o pluripatológico (PCC) es aquel que presenta mayor complejidad en su manejo por presentar necesidades cambiantes que obligan a revalorizaciones continuas y hacen necesaria la utilización de diversos niveles asistenciales, así como en algunos casos otros servicios sanitarios y sociales. Las enfermedades más comunes en estos pacientes son hipertensión, bronquitis crónica, diabetes, enfermedades del corazón o del riñón. En esta circunstancia, es posible que recomendaciones o medicamentos apropiados para un problema resulten perjudiciales para otro.

1. ATENCIÓN AL PACIENTE
CRÓNICO COMPLEJO
DEFINICIÓN
El paciente crónico complejo o pluripatológico (PCC) es aquel que presenta
mayor complejidad en su manejo por presentar necesidades cambiantes que
obligan a revalorizaciones continuas y hacen necesaria la utilización de
diversos niveles asistenciales, así como en algunos casos otros servicios
sanitarios y sociales.
Las enfermedades más comunes en estos pacientes son hipertensión,
bronquitis crónica, diabetes, enfermedades del corazón o del riñón. En esta
circunstancia, es posible que recomendaciones o medicamentos apropiados
para un problema resulten perjudiciales para otro. (6)
Dentro del PCC tenemos al paciente crónico avanzado (PCA) que se
caracteriza por:
- Presencia de enfermedades progresivas, evolutivas e irreversibles con
un pronóstico de vida limitado
- Reconocimiento por parte del EAP de una afectación clínica de mayor
gravedad
- Necesidades de atención paliativa (Escala NECPAL +)
- Ser diagnosticados correctamente y no requerir nuevas exploraciones
sofisticadas ni tratamientos agresivos de sus enfermedades de base o
ante nuevas complicaciones.

2. El tratamiento de estos pacientes se basa en:
• Seguir unos hábitos de vida saludables
• Tomar la medicación pautada
• Manejar los síntomas, aprender a interpretarlos y conocer cómo actuar
en cada circunstancia.
Contar con un plan individualizado de atención puede favorecer en el
autocuidado.
INFOGRAFIAS SOBRE CUIDADO DE PACIENTES CRONICOS COMPLEJOS:
https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_osaesk_kronik
_paciente/es_def/adjuntos/Osakidetza.KronikOn.Habitos-de-vida-saludable.pdf
En 2012 se aprobó en el Consejo Interterritorial del SNS la estrategia de
abordaje a la cronicidad (EAC). A la hora de implantar dicha estratega en
Aragón, e Departamento de Sanidad crea en 2019 el Proyecto de atención al
Paciente Crónico Complejo, que tiene como objetivo identificar en cada
paciente su nivel de necesidad y facilitar la provisión de intervenciones
específicas adecuadas a cada necesidad.
El desarrollo tendrá como eje a atención primaria, como responsable del
seguimiento longitudinal del paciente, en coordinación con las unidades
asistenciales del hospital, para la cual Aragón creó las “Unidades de Atención a
Pacientes Crónicos Complejos” (UCC). Estas unidades tenían papel asesor y
coordinador con AP y otros servicios hospitalarios a través de las figuras de
enfermería y medicina responsables de la UCC. Gracias a estas unidades se
podían evitar la saturación del servicio de Urgencias del centro, pues a través
de una atención precoz y global al PCC a su posible descompensación se
disminuían el número de ingresos hospitalarios, favoreciendo un seguimiento
posterior a través del EAP.
NO obstante, dichas UCC desaparecieron y actualmente la atención al PCC
queda entre el EAP y servicios de urgencias.
1. IDENTIFICACIÓN E INCLUSIÓN EN EL PROGRAMA
La identificación se realizará desde cualquier dispositivo sanitario, pero la
inclusión al Programa solo podrá hacerse efectiva por el equipo de atención
primaria de referencia, la cual será de dos formas:
• Automática poblacional
• Clínica: detección de pacientes susceptibles de ser incluidos, pero no
detectados de forma automática.

3. IDENTIFICACIÓN AUTOMÁTICA
Para la identificación automática se ha empleado la herramienta “Grupos de
Morbilidad Ajustada” (GMA).
Esta herramienta fue creada por el Servicio Catalán de Salud. Actualmente se
emplea en más de 13 comunidades autónomas como herramienta para
estratificar a la población. Emplea la información de AP (diagnósticos CIE y
CIAP) y de especializada (hospitalización, urgencia, consultas externas, salud
mental…) obteniendo así la multimorbilidad y la complejidad de cada usuario
del SNS. La agrupación se lleva a cabo generalmente en un año, teniendo en
cuenta los diagnósticos agudos de ese periodo y los diagnósticos crónicos
independientemente de si han sido diagnosticados durante el período de
estudio o antes. (2)
En Aragón, la inclusión al programa viene determinada por la obtención de un
agrupador por encima del percentil 99 con la GMA. Aparecerán identificados en
el OMI/HCE con un símbolo de color naranja todos los pacientes clasificados
por GMA con un percentil mayor o igual a 99. Posteriormente, el EAP revisará a
todos los pacientes identificados con este color y decidirá si deben ser incluidos
o no. Aquellos que sean incluidos pasarán de color naranja a color rojo.
Además, aparecerán identificados con un símbolo de color verde todos los
pacientes clasificados por GMA en un percentil entre el 97 y el 99.
IDENTIFICACIÓN CLÍNICA:
➢ Si la GMA otorga un percentil de 99 o más (color naranja), es
valorado por el profesional y se decide la inclusión; se crea el
episodio en OMI “Paciente crónico complejo “(PCC) y aparecerá en
color rojo automáticamente
➢ Si el percentil es entre 97 y 99 (color verde), podría ser susceptible
de ser incluido. En ese aso debe verificarse si cumple al menos 3 de
los siguientes criterios:
• El paciente ha presentado 3 o más ingresos hospitalarios en
los últimos 12 meses
• El paciente está tomando cinco o más principios activos
distintos.
• Existe respuesta positiva para las dos primeras preguntas del
cuestionario de Barber
❖ ¿Vive solo?
❖ ¿Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita
ayuda?
• Índice de Barthel ≤ 60
Si cumple 3 de estos criterios se creará el episodio, cambiando el
color a rojo.

4. ➢ Cuando el equipo responsable en una unidad de medicina
interna/geriatría considere que un paciente debe ser incluido en el
Programa, procederá a comprobar que cumple criterios de paciente
pluripatológico. El médico de hospital realizará la propuesta de inclusión
en programa al médico de atención primaria. El EAP revisará todos los
pacientes propuestos desde el hospital y decidirá los que deben ser
incluidos en programa.
Una vez creado el episodio, surge por defecto el “Protocolo de inclusión” y
sólo puede rellenarse por Medicina. En él debe registrarse el criterio por el que
se decide su inclusión y el campo obligatorio de “si/no” para anotar la propia
inclusión”
En la segunda pestaña se muestran los criterios de Ollero para clasificar al
paciente como pluripatológico, escala que debemos emplear cuando valoremos
su inclusión fuera del criterio de estratificación poblacional. Un paciente en dos
categorías o más aconseja la inclusión

5. 2. ACOGIDA
En el momento de la inclusión en el programa, la enfermera programará en
consulta/domicilio la entrevista de acogida en el programa, comunicará al
paciente/cuidador principal la existencia de este proceso, así como sus
características.
Se recogerá información sobre el domicilio, teléfono de contacto, cuidador
principal, persona de referencia ya poyos disponibles.
Se entregará información escrita sobre el programa y teléfono de contacto de
referencia en el centro de salud.

6. En lo que respecta al OMI, el Protocolo de acogida y reclasificación surgen
cuando hemos respondido “sí” a la pregunta de inclusión en servicio y es visible
para medicina y enfermería sin caducar, permaneciendo en color verde durante
toda la atención al paciente, una vez realizado, puede y debe ser ejecutado
nuevamente si precisamos actualizar cualquier dato que se recoge en su
interior.
Este protocolo tiene como objetivo identificar correctamente al cuidador y
enfermera de referencia y por otro, ayudar a clasificar al paciente mediante e
acceso a las escalas de valoración funcional, clínica y pronostica más
utilizadas.

7. En la tercera pestaña de dicho protocolo se pueden obtener los documentos
informativos que contienen los signos y síntomas de alarma para cada una de
las principales enfermedades.
3. VALORACIÓN MULTIDIMENSIONAL/INTEGRAL DEL PACIENTE
La valoración multidimensional requiere un abordaje multidisciplinar desde
atención primaria, incluyendo profesionales de medicina, enfermería, farmacia
de AP y trabajo social. Esta valoración permitirá establecer el Plan de
intervención.
La evaluación multidimensional se actualizará con una periodicidad de 6 meses
o en caso de cambio del estado clínico importante. Los aspectos a valorar son:
• Clínicos
• Funcionales
• Cognitivos

8. • Afectivos
• Sociofamiliares
• Conocimiento de la propia enfermedad
• Voluntades anticipadas.
3.1. ASPECTOS CLÍNICOS Y VALORACIÓN DE NECESIDADES
- Entrevista clínica averiguando la presencia de los grandes síndromes
geriátricos (inmovilidad, caídas, malnutrición, deterioro cognitivo,
depresión, disminución auditiva o de agudeza visual, estreñimiento,
incontinencia, etc)
- Historia farmacológica
- Exploración física
- Solicitud de exploraciones complementarias
- Historia nutricional: Mini nutricional assesment.
- Elaboración de listado de problemas.

9. ÍNDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON
Relaciona la mortalidad a largo plazo con la comorbilidad del paciente. En
general, se considera ausencia de comorbilidad 0-1pto, comorbilidad baja: 2
puntos y alta mayor a 3 puntos.
https://www.samiuc.es/indice-de-comorbilidad-de-charlson-cci/
3.2. VALORACIÓN FUNCIONAL
A) ABVD: índice de Barthel, de Katz, escala de incapacidad física de
Cruz Roja.
B) AIVD: Lawton y Brody

10. Esta escala otorga mucha importancia a las tareas domésticas, algunas de
ellas asociadas aun culturalmente al rol femenino en la edad en la que se están
aplicando actualmente. Este sesgo tiene como consecuencia una menor
puntuación para los hombres. Así pues, se considera hombre independiente
una puntuación de 5 y mujer independiente una puntuación de 8.
C) AAVD: No hay escalas específicas. Están relacionadas con a vida
social, trabajo, ingresos económicos, ocio, viajes etc.
3.3. VALORACIÓN COGNITIVA
Es recomendable usar test breves como el de Pfeiffer. No detecta deterioros
cognitivos leves, ni cambios pequeños en la evolución, por lo que no se
puede emplear como diagnóstico, sino como cribado.

11. De forma complementaria, se pueden usar otros como el Minimental state
de Folstein y Mini-examen cognoscitivo de Lobo (es como el Minimental
pero adaptada y validada en España)
Test de alta sensibilidad, pero de menor especificidad; muchos falsos
positivos en ancianos con bajo nivel cultural, analfabetos, trastorno
sensoriales y/o afásicos. Sirve de cribado para el deterior cognitivo
moderado.
Otro test empleado puede ser el del Reloj. Valora la capacidad cognitiva y
funcional. Sirve de cribado.

12. Otra prueba empleada es el Set-test. Es una prueba breve y generalmente
bien aceptada por los pacientes, con gran utilidad en pacientes analfabetos
o con déficit sensoriales.

13. 3.4. VAORACIÓN AFECTIVA
Debemos explorar:
- Estado anímico
- Labilidad emocional
- Anergia/hipoergia
- Trastorno del apetito
- Trastorno del sueño
- Signos de ansiedad
- Ideación de muerte
- Ideación o tentativas autolíticas
- Quejas somáticas
Para valorar esta esfera contamos con; escala de depresión de Yesavage, que
es específica para el anciano. La versión reducida incluyen 15preguntas y sirve
como cribado para la depresión así como control de la respuesta al tratamiento.
Otra escala empleada y recogida en el OMI es la escala de depresión y
ansiedad de Goldberg. Actúa como cribado de los trastornos psicopatológicos
más frecuentes; ansiedad y depresión.

14. 3.5. VALORACIÓN SITUACIÓN SOCIOFAMILIAR
Se emplearán principalmente el cuestionario Barber y la escala sociofamiliar
de Gijón

15. Dentro del proceso de valoración del PCC se incluirá la identificación del
familiar responsables y/o cuidador directo del paciente. Para valorar la
sobrecarga del familiar/cuidador se propone utilizar el cuestionario de Zarit.
3.6. VALORACIÓN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La valoración del tratamiento farmacológico tendrá como objetivo final
establecer para cada paciente su historia farmacoterapéutica actualizada y
ajustada a su situación clínica en cada momento. Se considerarán aspectos

16. como el pronóstico, la esperanza de vida, el estado funcional y las
preferencias del paciente y/o cuidador, promoviendo la utilización de
tratamiento con una mejor relación beneficio riesgo. Para ello, se realizarán
actividades de revisión y conciliación de la medicación.
Estas actividades se realizarán:
- Cuando el paciente se incluya en el programa.
- Después de cada transición asistencial entendida como el traspaso
de la responsabilidad asistencial del paciente de un equipo a otro.
- Cuando se produzca un cambio en el estado clínico del paciente
- Cuando se programe una revisión periódica del tratamiento
3.7. OTROS ASPECTOS DE LA EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONAL
Se hará constar si el paciente está institucionalizado, el número de ingresos
y visitas a urgencias en los últimos 12 meses y si el paciente ha formulado
voluntades o decisiones anticipadas.
Si el paciente expresa de forma verbal su preferencia o negativa a algún
tipo de tratamiento o actuación se dejará reflejado en la historia clínica
PROTOCOLO VALORACIÓN ENFERMERÍA

17. Se muestra a enfermería y dispone de dos pestañas básicas. No tiene
caducidad, pero puede volverse a ejecutar siempre que se necesite.

18. PROTOCOLO VALORACIÓN SOCIO-FAMILIAR
El protocolo se muestra por defecto a enfermería y dispone de dos pestañas
básicas. Tiene caducidad anual.
4. ELABORACIÓN DE UN PLAN DE INTERVENCIÓN
Tras la valoración inicial se establecerá un Plan de intervención
personalizado y consensuado entre profesionales y con paciente/familia.
Este Plan se actualizará cada 3-6 meses y ante cambios en su estado de
salud o de la situación sociofamiliar.
El plan incluirá los siguientes aspectos:
• Definición signos, síntomas y valores guía de alarma de
descompensación de la enfermedad
• Primeras actuaciones ante los signos de alarma
• Seguimientos necesarios y nivel de estos
• Objetivos terapéuticos individualizados
• Plan de cuidados de enfermería (4)
• Revisión estructurada de la medicación
• Recomendaciones sobre hábitos de vida y alimentación
• Métodos de autocontrol de la enfermedad
• Formación de autocuidados y formación del cuidador
• Aceptación del nivel de intervención y de cuidados por el
paciente o su cuidador
• Intervenciones sociales recomendadas
• Nombre del médico y enfermera de Atención Primaria
responsables.
PROTOCOLO DE PLAN DE INTERVENCIÓN

19. Una vez incluido al paciente en el programa, está disponible dicho protocolo
tanto para medicina como para enfermería. Sistematiza el registro que
cualquier profesional debe realizar tras cualquier revisión clínica que suponga
una modificación de plan terapéutico del paciente. A efectos de recordatorio de
su realización, se ha programado una caducidad de 3 meses, aunque puede
ejecutarse siempre que se necesite una actualización del Plan de Intervención.
En la segunda pestaña se realizarán anotaciones de las principales constantes
biológicas del paciente sin necesidad de usar otros protocolos para ello
5. SEGUIMIENTO DEL PLAN DE INTERVENCIÓN
El seguimiento del Plan de Intervención tiene como objetivo fundamental
detectar lo antes posible la descompensación de la situación clínica del
paciente o de la situación familiar. El equipo de atención primaria realizará
seguimiento de estos pacientes de forma programada y/o a demanda, ante
comunicaciones del paciente/cuidador por posibles cambios en los signos y
síntomas guías. El responsable principal del seguimiento será el profesional
enfermero.
Para garantizar al paciente la máxima accesibilidad al EAP, en horario de 8 a
20 horas se establecerá un procedimiento que garantice la comunicación entre

20. paciente/cuidador y EAP (Unidad de admisión, teléfono específico PCC, correo
electrónico específico PCC).
Las revisiones en la UCC de medicina interna/geriatría serán a petición del
médico de atención primaria. El seguimiento programado en la UCC será
excepcional.
PROTOCOLO DE AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO
Aparece por defecto a enfermería cuando se ha valorado la red de apoyo
familiar como inadecuada. Tiene caducidad e 3 meses.
PROTOCOLO DE GESTIÓN INEFICAZ DE LA SALUD
Tiene una caducidad de 3 meses. Surge cuando se ha descrito mala
adherencia en el test de Morisky-Green-Levine.
PROTOCOLO DE RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

21. Aparece cuando el test de Norton se obtiene un valor entre 5 y 14 durante la
valoración de enfermería e incluso, en otros planes personales. Solo se
muestra a enfermería.
PROTOCOLO DE VALORACIÓN DEL DISCONFORT Y DEL TEMOR

22. Aparece cuando se detecta un problema de
“conflicto/preocupación/temor/malestar” en el protocolo de valoración
enfermera. Su caducidad es de 3 meses.

23. PROTOCOLO DE CONOCIMIENTOS DEFICIENTES
Se presenta por defecto a enfermería. Tiene una caducidad a los 3 meses.
BIBLIOGRAFÍA

24. 1. https://www.aragon.es/documents/20127/674325/Proceso_aten_pacient
es_cros_compl.pdf/282762c3-7e7f-89ef-fb2f-c2478f5754f8
2. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656716302104?vi
a%3Dihub
3. https://ceisal.com/blog/2021/06/09/valoracion-geriatrica-integral/
4. https://www.aragon.es/documents/20127/89933908/Plan+de+cuidados+
de+enfermer%C3%ADa+en+el+paciente+cr%C3%B3nico+complejo.pdf/
7b81b088-7db6-4d81-5d65-64c666c19a8f?t=1622017987271
5. https://www.dropbox.com/scl/fi/wapnsu2h562dlrd7x2fw3/Manual-de-OMI-
PCC-en-los-Planes-Personales_Atencion-
Primaria.pdf?rlkey=ujxkb8s4wl3rarhhh2puq00b6&dl=0
6. https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_osaesk
_kronik_paciente/es_def/adjuntos/Osakidetza.KronikOn.Pluripatologia-
resumida.pdf
7. https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_osaesk
_kronik_paciente/es_def/adjuntos/Osakidetza.KronikOn.Pluripatologia.pd
f
8.