Este documento describe los criterios de inclusión para la atención domiciliaria de pacientes con enfermedades crónicas en atención primaria. Se incluirán pacientes que no puedan acudir al centro de salud debido a su enfermedad o condición, así como aquellos con dificultades para desplazarse. El objetivo es proporcionar atención continuada que permita a los pacientes permanecer en sus hogares con la máxima calidad de vida posible. La evidencia sugiere que se benefician más los ancianos mod

1. Atención
a
Pacientes
con
enfermedades
Crónicas
en
Atención
Primaria:
Criterios
inclusión
en
Atención
Domiciliaria
Criterios de inclusión en Atención Domiciliaria
La Atención Domiciliaria consiste en la asistencia y cuidados sanitarios y sociales prestados en
el propio domicilio del individuo cuando éste, por padecer un proceso agudo o crónico, no tiene la
capacidad o independencia suficientes para acudir al centro de salud.
Existen dos tipos básicos de Atención Domiciliaria: espontánea/imprevisible (por problemas
agudos a iniciativa del paciente que solicita la atención) o programada/previsible (para
seguimiento de patologías crónicas por indicación del profesional). Considerando que en ciertos
casos y de forma puntual las consultas telefónicas pueden constituir una buena estrategia para este
seguimiento y la resolución de problemas en doble sentido (proactivas y/o reactivas), siempre y
cuando se garantice el cumplimiento de aborde las distintas esferas del sujeto desde las diversas
perspectivas de la intervención: prevención y promoción de salud, asistencial, rehabilitadora y
valoración multidimensional en otras visitas presenciales.
Objetivos generales
Para cubrir las necesidades sociosanitarias del colectivo de pacientes que va ha constituir la
"población diana", el EAP debe plantearse unos objetivos comunes generales. Los objetivos
generales que se pretenden asumir el equipo son:
1. Proporcionar los medios sociosanitarios precisos para que las personas dependientes puedan
permanecer en sus domicilios con el máximo nivel de calidad de vida posible, evitando, o
retrasando la hospitalización o instuticionalización.
2. Proporcionar una atención continuada e integrada (prevención, promoción, asistencia y
rehabilitación) para conseguir mantener el mejor nivel funcional de las personas incapacitadas.
3. Proporcionar los cuidados necesarios para una vida y muerte digna en este grupo de pacientes.
Estos objetivos darán lugar a unos objetivos operativos que el EAP formulará en función del
grado de cumplimiento de funciones o condiciones que se desean alcanzar en un tiempo
determinado.
Sistema de captación:
La inclusión puede ser por indicación desde unidades hospitalarias de referencia, a demanda
del propio paciente o cuidador, servicios sociales de base y lo más frecuente, la captación desde el
propio equipo asistencial (médico-enfermero-trabajador social). Siendo aconsejable una actitud
“proactiva” de los miembros del equipo ante cualquier consulta que realicen los cuidadores estén
en situación de riesgo (tabla 1), o bien revisando los ficheros de edad y sexo, grupos de riesgo o
las historias clínicas, a través de alguna visita domiciliaria a demanda.
Debemos considerar según los siguientes criterios y estas situaciones de riesgo que un paciente
puede pasar de una situación en la que precisa atención domiciliaria a otra en la que su atención o
seguimiento puede realizarse en el centro de salud, para pasar en otras ocasiones a precisar
ingresos hospitalarios y/o inclusión en la Unidad de Hospitalización a Domicilio. Convertir la
Atención Domiciliaria en una actividad prioritaria implicará que nuestro modelo se acerque al
“Continuing Care System” (sistema de cuidados continuos) y cumplir el aforismo del “paciente
adecuado, en el sitio adecuado, el tiempo adecuado”. De manera que el sistema esté
verdaderamente centrado en el paciente, en
sus necesidades y en sus posibles soluciones. Para lograrlo necesitamos que el equipo de salud
trabaje de forma coordinada y multiprofesional.
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Crónicas
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Criterios
inclusión
en
Atención
Domiciliaria
Criterios de inclusión
1. El equipo de salud incluirá en este programa a aquellos pacientes cuyos motivos de salud les
impida acudir al centro de atención primaria.
2. Se incluirán por un lado aquellos pacientes que padezcan una enfermedad crónica invalidante,
o bien estén diagnosticados de otras patologías de larga evolución (AVC, posthospitalizados,
politraumatizados, terminales,...) que requieren controles y supervisión periódicos por parte
del equipo.
3. También se incluirán aquellos pacientes que presenten dificultad de desplazamiento por
motivo de edad, condición física o de condiciones de vivienda, que les impida acudir al Centro
de Salud.
Criterios de exclusión:
1. El equipo debe evitar la inclusión en el programa de aquellos casos en los que la AD tenga
sólo un papel de complacencia.
2. También serán criterios de exclusión el que el paciente esté domiciliado fuera de la zona
correspondiente al equipo, que presente una problemática exclusivamente de tipo social que
no requiera la programación de visitas a domicilio por parte de los profesionales sanitarios, o
que el paciente o su entorno rechace este tipo de atención.
Tabla 1. Población diana del Programa de Atención a Domicilio
1. Personas que padecen una enfermedad crónica invalidante, o situación de
incapacidad de origen multicausal, que les impide el desplazamiento al Centro de
Salud.
2. Personas afectadas por un problema de salud que requieren asistencia sanitaria
frecuente, pero los condicionantes socio-familiares les imposibilita la asistencia
regular al Centro de Salud.
3. Los ancianos de alto riesgo socio-sanitario determinado por la edad (mayores de 80
años), por las situaciones de soledad, de aislamiento social, de bajo soporte
familiar o situaciones de duelo.
4. Los pacientes con enfermedad en fase terminal, independientemente del tipo de
enfermedad.
5. Personas que de forma temporal, dada la evolución del estado de salud y/o sus
condicionantes socio-familiares, requieran de este tipo de asistencia:
a. Pacientes ancianos que han sido dados de alta del hospital.
b. Pacientes en riesgo sociosanitario tras una valoración domiciliaria
realizadas por el personal de enfermería o por el trabajador social.
Debemos prestar una mención especial al relativo a la realización de pruebas complementarias,
en concreto determinaciones analíticas en domicilio, por parte del profesional de enfermería. Esto
supone una actividad dentro del proceso diagnóstico y de seguimiento del paciente y no constituye
objeto de inclusión en el programa de Atención Continuada a no ser que el paciente cumpla los
criterios antes mencionadas. Sin embargo, existen situaciones de excepción en los que pacientes
que presentan limitación funcional y/o precisan ayuda en sus actividades básicas que les impide el
adecuarse al horario en el que estas actividades son realizadas en el Centro de Salud por lo que
debería valorarse de forma individualizada en cada caso y actuar según las posibilidades de
recursos del centro y unidad familiar.
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Quizás la respuesta a la pregunta de quien y como ha de decidirse si un paciente precisa
atención domiciliaria ha de responderse en virtud de modificar la pregunta ¿obtendría
beneficio de esta atención domiciliaria?, y a esto nos debe responder la evidencia.
En cuanto a la eficacia de la visita domiciliaria todavía no hay suficiente evidencia que nos
demuestre que la implementación de estos programas tiene un claro beneficio para la población
general y nos permita dar respuestas a las siguientes preguntas: ¿Cuál es la población que más
beneficio obtiene de la inclusión en estos programas?, ¿Qué intervenciones son más efectivas? o
¿Cuál es la intensidad con la que se han de aplicar?
De las revisiones sistemáticas hechas en los últimos años algunos autores han mostrado
conclusiones diferentes a partir de revisiones sistemáticas. La primera revisión (Van Hasstregt,
2000) se analizaron 15 estudios, de los cuales en ocho se intervino sobre la población anciana en
general, seis sobre ancianos de 75 años y más y uno sobre ancianos con un factor de riesgo
especifico (caídas). Se obtuvo resultados modestos en la población anciana general para avalar los
beneficios de la visita domiciliaria preventiva en relación con la mejora en la función física y
psicosocial, la disminución en el riesgo de sufrir caídas y de institucionalización y la disminución
de la mortalidad global, y únicamente en el grupo de riesgo de caídas se demostró́ una
disminución en el numero de caídas y de los factores de riesgo de caerse.
La segunda revisión (Elkan, 2001) se analizaron 15 estudios, de los cuales trece eran
canonizados y dos quasiexperimentales. Los quince estudios fueron divididos en dos grupos, un
grupo de nueve sobre la población anciana en general y un segundo grupo de seis sobre ancianos
definidos como de riesgo. El segundo grupo estaba formado por cuatro estudios con población
anciana en la fase de alta hospitalaria inmediata y dos de ancianos frágiles que recibían atención a
domicilio a cargo de agencias de servicios integrales. Este trabajo mostró resultados más
favorables en este segundo grupo en la disminución de la mortalidad global, de hasta un 43%, y de
la institucionalización de estas personas que en el primero.
La tercera revisión (Stuck, 2002) es la que más impacto ha tenido en los últimos años, en la que
se analizaron 18 estudios y se relacionó de manera estadísticamente significativa la disminución
de la mortalidad en poblaciones más jóvenes (entre 72,7 a 77,5 anos) incluyendo cinco estudios en
pacientes de riesgo. La institucionalización disminuyó en un 40% en todos los grupos y se asoció
a la intensidad de las visitas realizadas a domicilio (más de 9 visitas/año paciente). Y el estado
funcional aumentó en pacientes con bajo riesgo de mortalidad solo si se realiza un seguimiento de
la evaluación geriátrica multidimensional que incluya aspectos médicos, funcionales,
psicosociales y ambientales.
Una limitación importante que tienen estos análisis es que no queda claro la actividad que se
realiza con cada persona ni por cada profesional implicado, la intensidad de las intervenciones
realizadas, el grado de cumplimiento de los pacientes de las conductas y hábitos recomendados
por los profesionales ni la selección de la población a intervención. En definitiva no tenemos
evidencia suficiente que demuestre su beneficio en la población anciana en general con lo que se
necesitan más estudios para definir el tipo de población que puede beneficiarse más de estas
intervenciones, así́ como qué intervenciones son las más efectivas y con que intensidad se han de
aplicar. En España la mayoría de los estudios publicados se limitan a describir el perfil de los
pacientes incluidos en los programas y no analizan el impacto de la visita. En Cataluña se ha
iniciado un estudio de seguimiento durante tres anos de una cohortes de pacientes incluidos en los
programas ATDOM mayores de 65 anos con enfermedades crónicas atendidos por los EAP, con el
objetivo de aportar evidencia a la actividad de estos programas (Gené, 2005).
Por tanto la evidencia sugiere que se benefician más de los programas de Atención
Domiciliaria, si estos se realizan según criterios de correcta atención, los ancianos
moderadamente incapacitados que los gravemente deteriorados.
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Bibliografía:
1. Espinosa Almendro JM, Menítez del Rosario MA, Pascual López L, Duque Valencia A. Modelos
de organización de la atención domiciliaria en Atención Primaria. Documentos semFyC Barcelona
2000. Nº 15. semFYC eds.
2. Pascual López L Cuidados paliativos y Atención Primaria: organización de la atención. El
Médico; 2005; Anuario: 52-55.
3. Arnazana Martinez A, Cegrí Lombardo F, Gonzalvo Orero C. Programa d’Atenció Domiciliaria.
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4. Contel JC. La atención a domicilio como modelo de atención compartida. Aten Primaria.
2000;25(8):22-8.
5. De la Revilla L. Espinosa JM. La atención domiciliaria y la atención familiar en el abordaje de las
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6. Benítez MA. ¿Son útiles en la población anciana los programas de prevención y promoción de la salud
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7. Elkan R, Kendrick D, Dewey M, Hewitt M, Robinson J, Blair M et al. Effectiveness of home based support
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8. Stuck A, Egger M, Hammer A, Minder C. Beck J. Home visits to prevent nursing home admission an
functional decline in elderly people: systematic review and meta-regression analysis. JAMA 2002; 287:
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9. Gené J, Hidalgo A, Contel JC, Borràs A, Ortiz J, Martín J et al. Seguimiento de una cohorte de atención
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Textos recomendados:
 Cegri F. Limón E. Burdoy E. Manual d’atenció domiciliària. Barcelona. 2003. Societat Catalana de
Medicina Familiar i Comunitària. EdiDe Eds.
http://www.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/Publicacions/Linea_Editorial/Manual_Atencio_Domiciliaria.aspx
 Contel JC. Gené J. Peya M. Atención domiciliaria, organización y práctica. Barcelona 1999. Spriner-Verlag
Ibérica eds.
http://books.google.es/books?id=x3L5cze04h4C&printsec=titlepage&dq=valoracion+multidimensional&sou
rce=gbs_toc_s&cad=1
 Plan para la mejora de la atención domiciliaria en la Comunidad Valenciana, 2004-2007 [Monografía].
Disponible en: http://www.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.3251-2004.pdf
 Atención domiciliaria integral. Disponible en: http://www.monografias.com/trabajos20/atencion-
domiciliaria/atencion-domiciliaria.shtml
 Metodología de cuidados de enfermería en Atención Domiciliaria. disponible en:
www.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.3784-2004.pdf
 Estrategias de mejora de la atención domiciliaria del servicio Andaluz de salud. disponible:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina=pr_desa_Inno
vacion1
 Actualización PAPPS 2009. Disponible en: http://www.papps.org/suplemento_ap_09.php
 Toral I. Estrategias de mejora de la efectividad de la atención domiciliaria a personas incapacitadas y sus
cuidadoras. La enfermera comunitaria de enlace. Disponible en
www.pacap.net/es/publicaciones/pdf/.../documentos_estrategias.pdf
 Gaspar JI. Programa de atención a enfermos crónicos dependientes. Gobierno de Aragón, Departamento de
Salud y Consumo. 2008 Cometa SA. Eds (D.L. Z. 0856-06).
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