Presentación de Caso Clínico para Discusión Paciente Precipitado II Curso de Actualización en el Manejo Quirúrgico del Paciente Politraumatizado Barcelona, 26 de Noviembre 2013

1. II Curso de Actualización en el Tratamiento Quirúrgico
de Pacientes Politraumatizados
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
-
Jorge Vásquez Del Aguila
Médico Interno Residente de 5to. Año
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Universitario Vall d’ Hebron
Barcelona, 26 de Noviembre 2013

2. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Caso clínico:
 Paciente:
● M.I.G.R.
● Mujer, 38 años
● Dislipemia
● Esquizofrenia paranoide.
 Mecanismo de lesión:
● Intento de autolisis
● Precipitación de un 2do. Piso (3ro. Real. Aprox. 9 metros de
altura).

3. Hospital Universitari Vall d’Hebron
En el lugar del accidente
 Glasgow 4
● Ojos: 1
● Verbal: 2
● Motor: 1
• Se procedente a
IOT e
inmovilización.
• Deformidades en extremidades superior. Se procede a
inmovilización.
• Traslado a HUVH.

4. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Urgencias – HUVH: Sala de politrauma
A: Vía aérea permeable con TOT a 22cm AD.
B:
• Cuello no explorado. No se retiró collarín cervical.
• Saturación 94% y cayendo a pesar de O2 100%.
• Hipoventilación en hemitórax izquierdo. Timpánico.
C: TA 74/50 y FC 130.

5. Hospital Universitari Vall d’Hebron
 Diagnóstico
clínico de
neumotórax
izquierdo.
● Se Procede a
Drenaje Pleural
Izquierdo.
● Salida de aire y
200mL de líquido
hemático.
 Mejoría de TA y
Sat O2.

6. Hospital Universitari Vall d’Hebron
C:
 FC 120x’. TA: 80/40
 Evaluación de fuentes de sangrado:
● No heridas con sangrado externo
● Abdomen distendido, a tensión.
● Fractura de pelvis.
● Hematuria
 Se colocan más vías venosas: subclavia y femoral izquierdas.
Arteria femoral derecha. Politransfusión de hemoconcentrados y
sueroterapia. Se inicia adrenalina a 38mL/h.

7. Hospital Universitari Vall d’Hebron
D:
● G: 3 (IOT)
● Pupilas isocóricas.
E:
● Tº 35ºC.
● Hematoma en flanco izquierdo que va a fosa lumbar
izquierda.
● Deformidad de ambas extremidades superiores.
● Fractura expuesta a nivel de codo.
● Hematoma importante en EEIII

8. Hospital Universitari Vall d’Hebron
ANEXOS
 Solicitados AG, equilibrios, pruebas cruzadas.
 Monitor EKG sin alteraciones reseñables
 Colocada SNG, sonda vesical.
 Se realiza RX de tórax, pelvis y extremidades.

9. Hospital Universitari Vall d’Hebron

10. Hospital Universitari Vall d’Hebron

11. Hospital Universitari Vall d’Hebron

12. Hospital Universitari Vall d’Hebron
PREGUNTA 1:
 ¿Eran necesarias las RX de huesos en este
momento?

13. Hospital Universitari Vall d’Hebron
PREGUNTA 2
Paciente politransfundida e inestable con necesidad de
drogas vasoactivas
¿CUÁL SERIA EL SIGUIENTE PASO?
a. ¿Cirugía Urgente?
b. ¿Tc simple urgente?
c. ¿AngioTc urgente +/- embolización?.
d. ¿Llevar a Unidad de cuidados intensivos para
estabilización hemodinámica?.
e. ¿FAST?

14. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Se realizó Body - TC
Cráneo
 Mínima
hipodensidad,
compatible con
edema.
 Fractura de cóndilo
mandibular.

15. Hospital Universitari Vall d’Hebron
TC Tóraco – abdómino – pélvico.
Tórax:
 Fractura tercio medio
de clavícula derecha.
 Fractura de posterior
arco costal derecho.
 Pequeñas contusiones
pulmonares en lóbulos
superiores y
atelectasia en lóbulos
inferiores.

16. Hospital Universitari Vall d’Hebron
 Hiato:
● Pequeñas burbujas
aéreas compatibles
con lesión de tubo
digestivo.
● Contenido
heterogéneo en
cámara gástrica

17. Hospital Universitari Vall d’Hebron
 Abundantes
líquido libre
intraperitoneal.
Hígado:
 Múltiples áreas
hipodensas a nivel
del parénquima
compatibles con
áreas laceración.
 No evidencia de
sangrado activo.

18. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Bazo:
 Estallido
esplénico.
 Múltiples
puntos de
sangrado
activo.

19. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Riñón izquierdo:
 Múltiples áreas
hipocaptantes
 Sangrado
activo a vía
urinaria.

20. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Pelvis:
Fractura ala izquierda sin
afectación del anillo pélvico

21. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Sobre la TC…
“…este procedimiento requiere tiempo y se usa solamente
en pacientes con parámetros hemodinámicos normales, en
los cuales no hay indicación aparente de laparotomía de
emergencia.”
Manual ATLS. 8va. Edición. ACS. 2008

22. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Recordar…
 “El tiempo corre contra el médico que
reanima al paciente.”
 “El paciente inestable debería llegar a
quirófano o a la unidad de cuidados
intensivos en los primeros 15 minutos tras
su llega al departamento de urgencias”
 “El paciente estable, en cambio, debería
someterse a una TC en los primeros 30
minutos”.
Kenneth D. Boffard. Manejo
Quirúrgico del Paciente Politraumatizado (DSTC).2da. Edición.
Fundamentos.IATSIC y Editorial Médica Panamericana. Enero 2010. Pg. 154.

23. Hospital Universitari Vall d’Hebron
APROXIMACION DIAGNOSTICA DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL
CERRADO
and Class III, 49 references. Recommendations were made on
the basis of studies included in the evidentiary table (Table 1).
III. RECOMMENDATIONS
A. Level I
1. Exploratory laparotomy is indicated for patients with a
2. FAST may be considered as the initial
modality to exclude hemoperitoneum.
B. Level II
1. When DPL is used, clinical decisions shou
Fig. 1. Evaluation of BAT: unstable patient.
PracticeManagement Guidelinesfor Blunt Abdomin
Hoff W et al. Practice Management Guidelines for the Evaluation of Blunt Abdominal Trauma:
The EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma. 2002;53:602–615.

24. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Hoff W et al. Practice Management Guidelines for the Evaluation of Blunt Abdominal Trauma:
The EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma. 2002;53:602–615.

25. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Sudakoff GS, et al. , Expert Panels on Vascular Imaging and Gastrointestinal Imaging. ACR Appropriateness Criteria® blunt abdominal
trauma.

26. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Sudakoff GS, et al. , Expert Panels on Vascular Imaging and Gastrointestinal Imaging. ACR Appropriateness Criteria® blunt abdominal
trauma.
: American College of Radiology (ACR); 2012. 9 p.

27. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Se decide laparotomía
urgente…

28. Hospital Universitari Vall d’Hebron
HALLAZGOS:
 Hemoperitoneo de 3 litros.
 Laceraciones hepáticas
superficiales.
 Hematoma de curvatura
menor gástrica y
desinserción del esófago al
estómago.
 Estallido esplénico.
 Hematoma retroperitoneal
izquierdo en expansión.
 Estallido renal izquierdo.

29. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Cirugía de Control de Daños
 Laparotomía media supra e infraumbilical
 Taponamiento por cuadrantes y aspiración del hemoperitoneo.
 Esplenectomía total
 Maniobra de Matox. Nefrectomía izquierda.
 Taponamiento retroperitoneal en zona lumbar con gasas por
sangrado persistente.
 Cistostomía para valorar sangrado intravesical y cistorrafia.
 Sección – grapado de esófago distal y vertiente gástrica con 2
cargas de EndoGia.
 Gastrostomía tipo Witzel.
 Cierre de laparotomía monoplano. Colocación de puntos totales.

30. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Ortopedia
 Desbridamiento quirúrgico y lavado profuso de fractura
abierta.
 Estabilización con fijador externo abierta de olécranos.
 Estabilización de fractura transversa de diáfisis del radio
D.
 Tiempo quirúrgico total: 3 horas.

31. Hospital Universitari Vall d’Hebron
PREGUNTA 3:
¿QUÉ HABRÍA HECHO DIFERENTE EN
ESTA CIRUGÍA?

32. Hospital Universitari Vall d’Hebron
CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
Indicaciones:
 Trauma potencialmente letal
 Acidosis (pH menor de 7.2)
 Hipotermia (menos de 35 ºC)
 Shock
 Coagulopatía (TP mayor de 19s/TTP mayor de 60 s)
 Incapacidad para obtener hemostasia directa (pelvis, hígado, etc.).
 4lts de hematíes o 5lts de hematíes más sangre total
 Volumen total administrado supere los 12 lts
 Perdidas transoperatorias mayores de 2000 cc

33. Hospital Universitari Vall d’Hebron
CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
Etapa I: Quirófano
- Control de Hemorragia
- Empaquetamiento
- Control de contaminación
- Cierre temporal
Etapa II: UCI
Homeostasis térmica
Corrección coagulopatía
Estabilización hemodinámica
Apoyo ventilatorio
Identificación de lesiones
Etapa III: Quirófano
Retiro empaquetamiento
Reparación definitiva

34. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Sd. Compartimental abdominal
Walker et. Al. Pathophysiology and Management of Abdominal
Compartment Syndrome. Am J Crit Care July 2003 vol. 12 no. 4 367-
371

35. Hospital Universitari Vall d’Hebron
 Balance total:
● 20 CCHH
● 10 UPC
● 1 Pool de plaquetas
 Hematocrito. Al final de la cirugía: 23, Hb 79.
Se traslada a UCI.

36. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Postoperatorio en UCI
 Presenta anemización progresiva y
taquicardia.
 Acidosis y coagulopatía
 Se realiza angiografía que evidencia:
● Via arteria femoral derecha:
• Ausencia de sangrado pélvico activo.
• Ausencia de sangrado de arteria
lumbar o sus ramas
● Vía arteria iliaca interna izquierda:
• Leve sangrado de arteria iliolumbar
que se emboliza con spongostan,
microcoils y PIVA de 350 – 500 micras.

37. Hospital Universitari Vall d’Hebron
 Evolución:
● Relaparotomía al 4to. Día:
• Extracción de taponamiento retroperitoneal
• Reconstrucción del tránsito digestivo con anastomosis
esófago – gástrica con EEA 25.
• Identificación de microperforación y hematoma en asa
yeyunal que se sutura.

38. Hospital Universitari Vall d’Hebron
 Evolución posterior:
● Insuficiencia renal aguda que requirió hemofiltración
● Se mantuvo collar cervical hasta el 8vo. del ingreso que fue posible
valoración radiológica de la misma.
● Weaning iniciado al 8vo. día del ingreso infructuoso. Requirió de
traqueostomía.
● Retiro del drenaje torácico al 12vo. día
● A la 4ta semana en UCI realizó cuadro de colecistitis alitiásica que
requirió colecistostomía percutánea.
● 6ta. semana: drenaje de hematoma en celda esplénica sobreinfectado.
● 7ma semana: fijación interna de fracturas EESS.

39. Hospital Universitari Vall d’Hebron
Finalmente:
ALTA a Centro Sociosanitario
5 meses después del accidente.