II Curso de Actualización en el Tratamiento Quirúrgico
de Pacientes Politraumatizados
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● M.I.G.R.
● Mujer, 38 años
● Dislipemia
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En el lugar del accidente
 Glasgow 4
● Ojos: 1
● Verbal: 2
● Motor: 1
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Urgencias – HUVH: Sala de politrauma
A: Vía aérea permeable con TOT a 22cm AD.
B:
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clínico de
neumotórax
izquierdo.
● Se Procede a
Drenaje Pleural
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C:
 FC 120x’. TA: 80/40
 Evaluación de fuentes de sangrado:
● No heridas con sangrad...
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D:
● G: 3 (IOT)
● Pupilas isocóricas.
E:
● Tº 35ºC.
● Hematoma en flanco izquierdo que...
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ANEXOS
 Solicitados AG, equilibrios, pruebas cruzadas.
 Monitor EKG sin alteraciones...
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PREGUNTA 1:
 ¿Eran necesarias las RX de huesos en este
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PREGUNTA 2
Paciente politransfundida e inestable con necesidad de
drogas vasoactivas
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Cráneo
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Tórax:
 Fractura tercio medio
de clavícula derecha.
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 Hiato:
● Pequeñas burbujas
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con lesión de tubo
digestivo.
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intraperitoneal.
Hígado:
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Bazo:
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 Múltiples
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sangrado
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Riñón izquierdo:
 Múltiples áreas
hipocaptantes
 Sangrado
activo a vía
urinaria.
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Pelvis:
Fractura ala izquierda sin
afectación del anillo pélvico
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Sobre la TC…
“…este procedimiento requiere tiempo y se usa solamente
en pacientes con ...
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Recordar…
 “El tiempo corre contra el médico que
reanima al paciente.”
 “El paciente...
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APROXIMACION DIAGNOSTICA DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL
CERRADO
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Sudakoff GS, et al. , Expert Panels on Vascular Imaging and Gastrointestinal Imaging. ...
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HALLAZGOS:
 Hemoperitoneo de 3 litros.
 Laceraciones hepáticas
superficiales.
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Cirugía de Control de Daños
 Laparotomía media supra e infraumbilical
 Taponamiento ...
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Ortopedia
 Desbridamiento quirúrgico y lavado profuso de fractura
abierta.
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PREGUNTA 3:
¿QUÉ HABRÍA HECHO DIFERENTE EN
ESTA CIRUGÍA?
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CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
Indicaciones:
 Trauma potencialmente letal
 Acidosis (pH...
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CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
Etapa I: Quirófano
- Control de Hemorragia
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Sd. Compartimental abdominal
Walker et. Al. Pathophysiology and Management of Abdomina...
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 Balance total:
● 20 CCHH
● 10 UPC
● 1 Pool de plaquetas
 Hematocrito. Al final de l...
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Postoperatorio en UCI
 Presenta anemización progresiva y
taquicardia.
 Acidosis y co...
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 Evolución:
● Relaparotomía al 4to. Día:
• Extracción de taponamiento retroperitoneal...
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 Evolución posterior:
● Insuficiencia renal aguda que requirió hemofiltración
● Se ma...
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Presentación de Caso Clínico: Paciente politraumatizado

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Presentación de Caso Clínico para Discusión
Paciente Precipitado
II Curso de Actualización en el Manejo Quirúrgico del Paciente Politraumatizado
Barcelona, 26 de Noviembre 2013

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Presentación de Caso Clínico: Paciente politraumatizado

  1. 1. II Curso de Actualización en el Tratamiento Quirúrgico de Pacientes Politraumatizados PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO - Jorge Vásquez Del Aguila Médico Interno Residente de 5to. Año Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital Universitario Vall d’ Hebron Barcelona, 26 de Noviembre 2013
  2. 2. Hospital Universitari Vall d’Hebron Caso clínico:  Paciente: ● M.I.G.R. ● Mujer, 38 años ● Dislipemia ● Esquizofrenia paranoide.  Mecanismo de lesión: ● Intento de autolisis ● Precipitación de un 2do. Piso (3ro. Real. Aprox. 9 metros de altura).
  3. 3. Hospital Universitari Vall d’Hebron En el lugar del accidente  Glasgow 4 ● Ojos: 1 ● Verbal: 2 ● Motor: 1 • Se procedente a IOT e inmovilización. • Deformidades en extremidades superior. Se procede a inmovilización. • Traslado a HUVH.
  4. 4. Hospital Universitari Vall d’Hebron Urgencias – HUVH: Sala de politrauma A: Vía aérea permeable con TOT a 22cm AD. B: • Cuello no explorado. No se retiró collarín cervical. • Saturación 94% y cayendo a pesar de O2 100%. • Hipoventilación en hemitórax izquierdo. Timpánico. C: TA 74/50 y FC 130.
  5. 5. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Diagnóstico clínico de neumotórax izquierdo. ● Se Procede a Drenaje Pleural Izquierdo. ● Salida de aire y 200mL de líquido hemático.  Mejoría de TA y Sat O2.
  6. 6. Hospital Universitari Vall d’Hebron C:  FC 120x’. TA: 80/40  Evaluación de fuentes de sangrado: ● No heridas con sangrado externo ● Abdomen distendido, a tensión. ● Fractura de pelvis. ● Hematuria  Se colocan más vías venosas: subclavia y femoral izquierdas. Arteria femoral derecha. Politransfusión de hemoconcentrados y sueroterapia. Se inicia adrenalina a 38mL/h.
  7. 7. Hospital Universitari Vall d’Hebron D: ● G: 3 (IOT) ● Pupilas isocóricas. E: ● Tº 35ºC. ● Hematoma en flanco izquierdo que va a fosa lumbar izquierda. ● Deformidad de ambas extremidades superiores. ● Fractura expuesta a nivel de codo. ● Hematoma importante en EEIII
  8. 8. Hospital Universitari Vall d’Hebron ANEXOS  Solicitados AG, equilibrios, pruebas cruzadas.  Monitor EKG sin alteraciones reseñables  Colocada SNG, sonda vesical.  Se realiza RX de tórax, pelvis y extremidades.
  9. 9. Hospital Universitari Vall d’Hebron
  10. 10. Hospital Universitari Vall d’Hebron
  11. 11. Hospital Universitari Vall d’Hebron
  12. 12. Hospital Universitari Vall d’Hebron PREGUNTA 1:  ¿Eran necesarias las RX de huesos en este momento?
  13. 13. Hospital Universitari Vall d’Hebron PREGUNTA 2 Paciente politransfundida e inestable con necesidad de drogas vasoactivas ¿CUÁL SERIA EL SIGUIENTE PASO? a. ¿Cirugía Urgente? b. ¿Tc simple urgente? c. ¿AngioTc urgente +/- embolización?. d. ¿Llevar a Unidad de cuidados intensivos para estabilización hemodinámica?. e. ¿FAST?
  14. 14. Hospital Universitari Vall d’Hebron Se realizó Body - TC Cráneo  Mínima hipodensidad, compatible con edema.  Fractura de cóndilo mandibular.
  15. 15. Hospital Universitari Vall d’Hebron TC Tóraco – abdómino – pélvico. Tórax:  Fractura tercio medio de clavícula derecha.  Fractura de posterior arco costal derecho.  Pequeñas contusiones pulmonares en lóbulos superiores y atelectasia en lóbulos inferiores.
  16. 16. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Hiato: ● Pequeñas burbujas aéreas compatibles con lesión de tubo digestivo. ● Contenido heterogéneo en cámara gástrica
  17. 17. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Abundantes líquido libre intraperitoneal. Hígado:  Múltiples áreas hipodensas a nivel del parénquima compatibles con áreas laceración.  No evidencia de sangrado activo.
  18. 18. Hospital Universitari Vall d’Hebron Bazo:  Estallido esplénico.  Múltiples puntos de sangrado activo.
  19. 19. Hospital Universitari Vall d’Hebron Riñón izquierdo:  Múltiples áreas hipocaptantes  Sangrado activo a vía urinaria.
  20. 20. Hospital Universitari Vall d’Hebron Pelvis: Fractura ala izquierda sin afectación del anillo pélvico
  21. 21. Hospital Universitari Vall d’Hebron Sobre la TC… “…este procedimiento requiere tiempo y se usa solamente en pacientes con parámetros hemodinámicos normales, en los cuales no hay indicación aparente de laparotomía de emergencia.” Manual ATLS. 8va. Edición. ACS. 2008
  22. 22. Hospital Universitari Vall d’Hebron Recordar…  “El tiempo corre contra el médico que reanima al paciente.”  “El paciente inestable debería llegar a quirófano o a la unidad de cuidados intensivos en los primeros 15 minutos tras su llega al departamento de urgencias”  “El paciente estable, en cambio, debería someterse a una TC en los primeros 30 minutos”. Kenneth D. Boffard. Manejo Quirúrgico del Paciente Politraumatizado (DSTC).2da. Edición. Fundamentos.IATSIC y Editorial Médica Panamericana. Enero 2010. Pg. 154.
  23. 23. Hospital Universitari Vall d’Hebron APROXIMACION DIAGNOSTICA DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO and Class III, 49 references. Recommendations were made on the basis of studies included in the evidentiary table (Table 1). III. RECOMMENDATIONS A. Level I 1. Exploratory laparotomy is indicated for patients with a 2. FAST may be considered as the initial modality to exclude hemoperitoneum. B. Level II 1. When DPL is used, clinical decisions shou Fig. 1. Evaluation of BAT: unstable patient. PracticeManagement Guidelinesfor Blunt Abdomin Hoff W et al. Practice Management Guidelines for the Evaluation of Blunt Abdominal Trauma: The EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma. 2002;53:602–615.
  24. 24. Hospital Universitari Vall d’Hebron Hoff W et al. Practice Management Guidelines for the Evaluation of Blunt Abdominal Trauma: The EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma. 2002;53:602–615.
  25. 25. Hospital Universitari Vall d’Hebron Sudakoff GS, et al. , Expert Panels on Vascular Imaging and Gastrointestinal Imaging. ACR Appropriateness Criteria® blunt abdominal trauma.
  26. 26. Hospital Universitari Vall d’Hebron Sudakoff GS, et al. , Expert Panels on Vascular Imaging and Gastrointestinal Imaging. ACR Appropriateness Criteria® blunt abdominal trauma. : American College of Radiology (ACR); 2012. 9 p.
  27. 27. Hospital Universitari Vall d’Hebron Se decide laparotomía urgente…
  28. 28. Hospital Universitari Vall d’Hebron HALLAZGOS:  Hemoperitoneo de 3 litros.  Laceraciones hepáticas superficiales.  Hematoma de curvatura menor gástrica y desinserción del esófago al estómago.  Estallido esplénico.  Hematoma retroperitoneal izquierdo en expansión.  Estallido renal izquierdo.
  29. 29. Hospital Universitari Vall d’Hebron Cirugía de Control de Daños  Laparotomía media supra e infraumbilical  Taponamiento por cuadrantes y aspiración del hemoperitoneo.  Esplenectomía total  Maniobra de Matox. Nefrectomía izquierda.  Taponamiento retroperitoneal en zona lumbar con gasas por sangrado persistente.  Cistostomía para valorar sangrado intravesical y cistorrafia.  Sección – grapado de esófago distal y vertiente gástrica con 2 cargas de EndoGia.  Gastrostomía tipo Witzel.  Cierre de laparotomía monoplano. Colocación de puntos totales.
  30. 30. Hospital Universitari Vall d’Hebron Ortopedia  Desbridamiento quirúrgico y lavado profuso de fractura abierta.  Estabilización con fijador externo abierta de olécranos.  Estabilización de fractura transversa de diáfisis del radio D.  Tiempo quirúrgico total: 3 horas.
  31. 31. Hospital Universitari Vall d’Hebron PREGUNTA 3: ¿QUÉ HABRÍA HECHO DIFERENTE EN ESTA CIRUGÍA?
  32. 32. Hospital Universitari Vall d’Hebron CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS Indicaciones:  Trauma potencialmente letal  Acidosis (pH menor de 7.2)  Hipotermia (menos de 35 ºC)  Shock  Coagulopatía (TP mayor de 19s/TTP mayor de 60 s)  Incapacidad para obtener hemostasia directa (pelvis, hígado, etc.).  4lts de hematíes o 5lts de hematíes más sangre total  Volumen total administrado supere los 12 lts  Perdidas transoperatorias mayores de 2000 cc
  33. 33. Hospital Universitari Vall d’Hebron CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS Etapa I: Quirófano - Control de Hemorragia - Empaquetamiento - Control de contaminación - Cierre temporal Etapa II: UCI Homeostasis térmica Corrección coagulopatía Estabilización hemodinámica Apoyo ventilatorio Identificación de lesiones Etapa III: Quirófano Retiro empaquetamiento Reparación definitiva
  34. 34. Hospital Universitari Vall d’Hebron Sd. Compartimental abdominal Walker et. Al. Pathophysiology and Management of Abdominal Compartment Syndrome. Am J Crit Care July 2003 vol. 12 no. 4 367- 371
  35. 35. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Balance total: ● 20 CCHH ● 10 UPC ● 1 Pool de plaquetas  Hematocrito. Al final de la cirugía: 23, Hb 79. Se traslada a UCI.
  36. 36. Hospital Universitari Vall d’Hebron Postoperatorio en UCI  Presenta anemización progresiva y taquicardia.  Acidosis y coagulopatía  Se realiza angiografía que evidencia: ● Via arteria femoral derecha: • Ausencia de sangrado pélvico activo. • Ausencia de sangrado de arteria lumbar o sus ramas ● Vía arteria iliaca interna izquierda: • Leve sangrado de arteria iliolumbar que se emboliza con spongostan, microcoils y PIVA de 350 – 500 micras.
  37. 37. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Evolución: ● Relaparotomía al 4to. Día: • Extracción de taponamiento retroperitoneal • Reconstrucción del tránsito digestivo con anastomosis esófago – gástrica con EEA 25. • Identificación de microperforación y hematoma en asa yeyunal que se sutura.
  38. 38. Hospital Universitari Vall d’Hebron  Evolución posterior: ● Insuficiencia renal aguda que requirió hemofiltración ● Se mantuvo collar cervical hasta el 8vo. del ingreso que fue posible valoración radiológica de la misma. ● Weaning iniciado al 8vo. día del ingreso infructuoso. Requirió de traqueostomía. ● Retiro del drenaje torácico al 12vo. día ● A la 4ta semana en UCI realizó cuadro de colecistitis alitiásica que requirió colecistostomía percutánea. ● 6ta. semana: drenaje de hematoma en celda esplénica sobreinfectado. ● 7ma semana: fijación interna de fracturas EESS.
  39. 39. Hospital Universitari Vall d’Hebron Finalmente: ALTA a Centro Sociosanitario 5 meses después del accidente.

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